傅健醫(yī)生：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的發(fā)病機(jī)制

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)病機(jī)制北京華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院痿證科傅健1874年，JeanMactinCharcot是一組病因未明，選擇性侵犯運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)或某一部分的進(jìn)行性變性病。病變范圍包括脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、皮質(zhì)錐體束、皮質(zhì)延髓束。臨床表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害及相應(yīng)肌群的萎縮、無力、延髓麻痹和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（錐體束）損害的特征。感覺系統(tǒng)一般不受侵犯。發(fā)病機(jī)理興奮性氨基酸毒性作用基因方面免疫因素神經(jīng)營養(yǎng)因子其它未明因素興奮性氨基酸毒性作用-1非NMDA受體+Glu氯、鈉離子內(nèi)流神經(jīng)原腫脹NMDA受體+Glu

鈣內(nèi)流激活蛋白激酶C等蛋白分解自由基形成、脂質(zhì)超氧化

神經(jīng)元自行溶解興奮性氨基酸毒性作用-2

興奮性氨基酸毒性作用參與ALS發(fā)病的證據(jù)ALS尸檢脊髓頸腰段及腦中谷氨酸減少運(yùn)動(dòng)皮層KA增加，脊髓KA及AMPA增加反映神經(jīng)元的死亡及過量的釋放攝入軟骨藻酸的患者表現(xiàn)為肌無力，肌電圖提示失神經(jīng)改變，致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病及軸突病小鼠鞘內(nèi)注射KA及NMDA致脊髓神經(jīng)元的變性興奮性氨基酸毒性作用-3谷氨酸攝取系統(tǒng)能迅速從突出間隙內(nèi)攝取釋放的谷氨酸，終止其作用ALS的皮層、脊髓此系統(tǒng)減少基因因素-1

與染色體22長臂上的基因連鎖存在神經(jīng)纖維絲重鏈基因，鄰近有白細(xì)胞介素抑制因子，是神經(jīng)元的保護(hù)劑神經(jīng)元軸突及核周體神經(jīng)纖維絲的聚集為一個(gè)重要的病理特點(diǎn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)。正常情況下，NF在胞質(zhì)中合成，沿軸索慢運(yùn)輸，期間發(fā)生磷酸化，在軸索末端被降解。NF蓄積是軸索運(yùn)輸障礙直接原因免疫因素

體液免疫：抗神經(jīng)元抗體，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有免疫球蛋白及其復(fù)合物的沉積細(xì)胞免疫：細(xì)胞浸潤，巨噬細(xì)胞，白細(xì)胞抗原表達(dá)神經(jīng)營養(yǎng)因子如睫狀節(jié)神經(jīng)細(xì)胞誘向因子在正常情況下，尤其是神經(jīng)損傷時(shí)，能減緩神經(jīng)元死亡的過程，其破壞可導(dǎo)致肌萎縮及運(yùn)動(dòng)元的消失。散發(fā)專性運(yùn)負(fù)動(dòng)神湊經(jīng)元叛病病理-1脊髓醋前角件細(xì)胞迫和腦謹(jǐn)干下膛部運(yùn)槳?jiǎng)雍松窠?jīng)行細(xì)胞鴿縮慚小、和皺縮沖、消耍失，按胞漿癢內(nèi)充翠滿紫波褐質(zhì)錯(cuò)，纖講維型龍星型踢細(xì)胞絮增生軟，大吉的神流經(jīng)元償較小宜的神筐經(jīng)元椒受累挽早前根變薄運(yùn)動(dòng)賀神經(jīng)烈中的違有髓范纖維不成沙比例候的喪命失骨骼絮肌典型粉的不手同階血段的協(xié)失神筑經(jīng)支梅配性到肌萎緒縮。病理-2皮質(zhì)喘脊髓撐束變性殲在脊曾髓下撇部最學(xué)為明漫顯，批應(yīng)用斤脂肪晉染色握可追收蹤至杜腦干持和內(nèi)痰囊后超肢甚退至輻麻射冠輝，并拜可見碗髓鞘福退變兩后反辟應(yīng)性丘巨噬擾細(xì)胞停的集峰結(jié)。昏運(yùn)動(dòng)騾區(qū)皮蠟質(zhì)Be堵tz細(xì)胞喪失客，脊蛾髓側(cè)構(gòu)索和桶前索煩中的山非運(yùn)較動(dòng)性腎纖維軟易受雙累。伴有塞癡呆外的肌挺萎縮以性側(cè)焰索硬過化除運(yùn)紗動(dòng)神援經(jīng)之味外，旅見廣振泛（脈包括澆運(yùn)動(dòng)筋前區(qū)潤）神惜經(jīng)元下喪失側(cè)、膠寶質(zhì)增拴生，躺特別蠻是額最上回碧以及皇額葉憐下外著側(cè)皮呼質(zhì)?？畚匆夾l疤zh牽ei補(bǔ)me堤r病和Pi離ck病的么組織魯學(xué)改吵變。矛偶見仍神經(jīng)蓄元纖龍維變參性。臨床態(tài)表現(xiàn)肌萎染縮性盈側(cè)索竹硬化需癥（am貫yo癥tr恥op爪hi依c稍la廉te毯ra毀l扣sc救le富ro巴si牛s,自A帥LS）進(jìn)行單性脊志肌萎良縮（pr淺og共re榜ss綿iv捷e井sp夕in旦al詠m葵us甚cu鞭la芬r誰at然ro地ph慚y，SM醉A）進(jìn)行掠性延仗髓麻棒痹（pr舊og推re聯(lián)ss憶iv山e顆bu箱lb秘ar灘p漲al獎(jiǎng)sy）原發(fā)豬性側(cè)庸索硬悉化（pr輩im揭ar廊y義la少te碗ra炕l咱sc舊le饞ro站si夢s）肌萎破縮性浩側(cè)索遼硬化章癥年發(fā)擋病率熟，00仙0,男性咽略多(3采.6啊:1奧),多50歲起反病起病唇緩慢裂，多錦從一替?zhèn)戎刁w開渴始，垮首發(fā)殃癥狀繼常為掩手指返活動(dòng)凝不靈叫，精座細(xì)操浸作不免準(zhǔn)確符，握壘力減震退，根繼而粥手部差小肌座肉出喪現(xiàn)萎吹縮，伸逐步庫向心支發(fā)展枕至前繞臂、狠上臂抄、肩譽(yù)胛帶拿肌群叛。肌住萎縮品區(qū)肌嚷肉跳激動(dòng)感砌。于上柿肢癥議狀出瘦現(xiàn)同哈時(shí)或頃相距福一段以時(shí)間插，下剃肢也探感到領(lǐng)無力遲、僵王直、科動(dòng)作推不協(xié)勝調(diào)、修行走續(xù)困難扣、但匯無肌細(xì)萎縮訪。晚期核蔓延傅到軀余干、減頸部鞋、面慨肌、適延髓無支配原的肌掉肉，窯雙側(cè)萌胸鎖庫乳突境肌萎短縮、慨臥床劑、呼澇吸肌伶受累洞。肌束臥顫動(dòng)肌萎裁縮性放側(cè)索揀硬化股癥上肢隱：60或%下肢事：20誦%延髓撈：20響%神經(jīng)狡系統(tǒng)飾檢查秒：雙速上肢虎肌肉勤萎縮賄，鷹蟻?zhàn)κ重?zé)，肌宣力減俱退，俱遠(yuǎn)端仍重，紡束顫支，肌毯張力濃不高粱或減估退，央膝跟補(bǔ)反射犬亢進(jìn)蔑，陣燦攣，騰病理槽征陽副性，撐感覺法正常溝。肌萎積縮性當(dāng)側(cè)索勇硬化勾癥出現(xiàn)俊臨床伶癥狀御以后踏，存旗活期咸平均沙為3年。農(nóng)存活省期從31灶-4狼3個(gè)月券，最趙高可該達(dá)86括-9帥6個(gè)月宿，5年生侄存率叨平均曾為25慌%。大多怠數(shù)進(jìn)緊展緩吵慢，淘最后庸出現(xiàn)仰呼吸昂肌麻可痹，鞭呼吸掛衰竭禽而死井亡。起病廚年齡裁越大復(fù)，預(yù)云后越鏟差起病褲部位經(jīng)有關(guān)5年生同存率割、平華均病鍋程葉四肢魔和延候髓分翼別為37或-4庸4%慰9-乒14站%；26揪-3柿8個(gè)月12龍-2蜻6個(gè)月進(jìn)行續(xù)性脊哪肌萎熄縮運(yùn)動(dòng)腔神經(jīng)中元變接性限奇于前菠角，普表現(xiàn)難為下罷運(yùn)動(dòng)?jì)屔窠?jīng)籌元損仆害的宇體征飯。進(jìn)則展慢餡，>1扣5年20當(dāng)-5裝0歲，驕男性毅多首發(fā)眉癥狀蚊為一站側(cè)或賄雙側(cè)(雙側(cè)林多)手肌以無力途，大廚小魚圍際肌畝，骨言間肌碼及蚓歇狀肌畜萎縮冬，再壤發(fā)展湖至前伏臂、魄上臂侮和肩象胛帶聚肌萎膀縮肌束敵震顫概，肌字張力狀和腱巴反射別均減船弱或瓦消失窗。感歷覺正領(lǐng)常，勒病理躲征陰暫性。進(jìn)行夏性延續(xù)髓麻落痹通常元表示蔽晚期花，少同數(shù)發(fā)漁生在來早期敢，表綿現(xiàn)為口（真涌性、盡假性全）延澡髓麻尤痹的糠癥狀板和體撤征。發(fā)展府迅速澇，通呼常在1-察2年內(nèi)首因呼之吸肌疲麻痹距或繼恰發(fā)肺拉部感旬染而賢死亡馳。原發(fā)碰性側(cè)鈔索硬軌化3年內(nèi)煎沒有益下運(yùn)存動(dòng)神期經(jīng)元茄受損艦的體盈征（Pr辭in蠅gl混e）50礙-6鴿0歲一側(cè)技下肢原僵硬臘另一葉側(cè)莖手和殃上肢頸說夸話痙攣懇較無較力明銳顯1/堂2的患御者痙謠攣性母膀胱輔助夏檢查腦電過圖伶腦脊喜液戲肌活主檢CK增高像（特看異性余不強(qiáng)蓮）肌電歪圖揪：失砌神經(jīng)耽支配敬和神肅經(jīng)再跪支配想現(xiàn)象填、復(fù)擠合動(dòng)顯作電亡位波柱幅正牛?；蛎档透?，廣泡泛纖犧顫和疲束顫蹲，(延髓患、頸奴、胸恒、與鉆腰骶冰不同澆區(qū)段踐神經(jīng)典支配炊，如睬肢體芽、面誼肌、殺脊旁爹肌),MC讓V輕度敏減退既，SC忽V正常勝。輔助可檢查-影像束學(xué)CT、MR更I有助盯于鑒召別診裁斷，尾如頸消段脊械髓腫原瘤、禿脊髓扣空洞百癥以丹及脊苗椎關(guān)桑節(jié)病涉變。診斷中年唉以后癥發(fā)病,進(jìn)行將性加破重主要片表現(xiàn)地為上解下運(yùn)利動(dòng)神棟經(jīng)元晨損害蘿之癥懂狀無感躲覺異肺常,肌電療圖呈撈神經(jīng)司元性嘴損害世界閃神經(jīng)餓病學(xué)鐮聯(lián)合頑會(huì)（th虧e醫(yī)wo交rl蝦d例Fe套de那ra糞ti件on憑of疼N活eu貨ro桌lo悼gy酒,縮慧WF頁N）:A熊LS診斷酷標(biāo)準(zhǔn)臨床乳癥狀棚、電奸生理括及神忙經(jīng)病絹理學(xué)醉檢查扎提示掃下運(yùn)傳動(dòng)神餃經(jīng)元籃變性傻的征記象臨床侵癥狀濾提示哪上運(yùn)泊動(dòng)神怪經(jīng)元疼變性拆的征泄象病變句區(qū)的類體征彩呈進(jìn)愿行性挑發(fā)展般或向杏其他貞部位債擴(kuò)展電生得理檢件查排六除可訴以引醉起其及他疾見病神經(jīng)煮影像基學(xué)檢穗查排尤除可收以引累起臨擇床癥壇狀及沙電生問理異嚼常的狹其他燃疾病鑒別鉗診斷:肌萎羅縮性諒側(cè)索東硬化藍(lán)癥頸椎汪病影像煌學(xué)改臭變處頸旁肩痛限頸活側(cè)動(dòng)障你礙蜘感可覺障摧礙岡下運(yùn)任動(dòng)神棄經(jīng)元督損害費(fèi)局限延髓佛和脊吼髓空繭洞癥影像帖學(xué)極節(jié)急段性王分離橋性痛擇溫覺業(yè)缺失脊髓屢腫瘤然和腦缺干腫炕瘤根痛喚傳叮導(dǎo)束閥型感鈴覺障企礙灰交叉夏性癱枯瘓互腦脊鋸液蛋灰白增疫高,可致榆椎管序梗阻駁影散像學(xué)多發(fā)鉤性硬漫化反復(fù)喬發(fā)作書早福期出都現(xiàn)復(fù)登視潑深淺抖感覺本異常繁影侵像學(xué)鑒別宇診斷:進(jìn)展打性脊俗肌萎持縮Ch享ar件co眼t-蛛Ma盞ri榜e-嗽To冤ot打h神經(jīng)湯病膛（感洞覺和皮家族捆史）多發(fā)柜性肌收炎鑒別揉診斷:原發(fā)朽性側(cè)舌索硬犁化腔隙換性腦仔梗塞MS遺傳氧性痙符攣性選截癱視神沖經(jīng)萎洲縮、悶視網(wǎng)充膜色糠素變照性、紹錐體轎外系權(quán)癥狀慢、小經(jīng)腦性伏共濟(jì)扮失調(diào)芬、感啟覺障毀礙、索癡呆韻等。治療支持蠢和癥掘狀治挽療為堤主,預(yù)防嘩并發(fā)羅癥吞咽廢困難侵和營飾養(yǎng)障狗礙：下鼻飼呼吸紗困難勵(lì)：間代歇供某氧、閱氣管定切開理療策、針被灸、嫩運(yùn)動(dòng)客醫(yī)學(xué)痙攣深：ba靈cl登of邁en紙(氯苯譽(yù)氨丁事酸)，5m德g,驗(yàn)2-足3/枯d開始凡，逐自漸增歲加，泊國外30刪-7棟5m桐g/糞d，中炭國30簡-5尤0m禮g/話d,不良辱反應(yīng)積有嗜如睡、臺(tái)頭昏捧、胃韻腸道園不適撿、低爐血壓法、幻檢覺等矩?？古d盛奮毒哪性Ri濤lu綱zo稈le嫂:力如除太谷氨漂酰胺否能神紐奉經(jīng)傳戰(zhàn)導(dǎo)阻幕滯劑菌，阻驕斷谷良氨酸陣能回咳路，拖減緩槐神經(jīng)追元的稍變性渾和死挎亡，浪延緩朝病情員的發(fā)煙展。作用膝機(jī)制舒：阻斷益興奮似性氨塘基酸李受體滅活成鈉離狠子通謊道阻抽斷去捧極化撫引起事的動(dòng)揪作電販位激據(jù)活抑制插突觸岔前膜腰谷氨富酸的濤釋放激活G蛋白擊，影犯響細(xì)廟胞內(nèi)惕信號譜傳遞(1飾99開4聞Be廟ns惹im割an監(jiān)G須)(晃15解5岡ca毒se懸s，1憲ye輔ar倚)病例漸組丸對氣照組存活堅(jiān)率（%）74涂5緊8平均呀存活幼時(shí)間負(fù)（天渡）53霞2獻(xiàn)44嶺9延髓善起病旦者病例陵組敘對殲照組存活個(gè)率（%）73擴(kuò)3蘆5四肢望起病產(chǎn)者病例丹組恥對敲照組存活堤率（%）74悲64遺傳濁性運(yùn)品動(dòng)神歡經(jīng)元楚病特點(diǎn)仁：起挽病早楚，癥縱狀重妙，病憲程短摩，存矩活時(shí)痕間短拒，一申般為頸常隱仁遺傳功；反殿之，徑一般似為常殖顯或X性連悄隱性啦遺傳分類家族刻性AL陵S遺傳堂性進(jìn)統(tǒng)行性適脊肌窮萎縮方癥（SM巷A）（1）SM穗A-漠Ⅰ嬰兒敢型SM課A（We薄rd玻ni懂g-溉Ho漆ff虛ma植n）（2）SM妖A-?、騼和尚蚐M輝AW歲oh擾lf胖ar拉t-膛Ku沉ge歇lb邪er產(chǎn)g-贊We尸la枯nd萬er病）（3）SM付A-寒Ⅲ成年把型SM繩A慢性丹進(jìn)行支性遠(yuǎn)暢端脊雜肌萎項(xiàng)縮癥肩胛交腓骨享肌萎完縮癥脊髓匹延髓稠肌肉赴萎縮方癥家族附性進(jìn)讓行性筑延髓嘆麻痹家族欲性AL紋S常顯男遺傳5-廁10本%較散蠻發(fā)性候起病憑早,男女沖相等,存活眉期短,無力綁常先灘累及拼下肢30步%誓FA造LS暴S嚴(yán)OD活性思降低分子釣遺傳酷學(xué)15姻-2取5%派F匙AL緒S由于眼存在匆銅鋅覆超氧盯歧化振酶SO彩D1基因城的突任變（21柳q2研2.近1），毒導(dǎo)致抬氧自愁由基幻玉聚集歌，細(xì)脾胞損新傷。SO誕D的功杠能：束參與繳有氧陣代謝租，抗加氧化飯，清導(dǎo)除自蜻由基卸。SO賀D突變句：影獸響酶父的穩(wěn)語定性絨，半確衰期幅縮短攀，易終在胞撥內(nèi)蓄韻積；獵影響盒蛋白運(yùn)折疊毛，降令低了利與Cu淚,肅Zn離子瘋結(jié)合概，使Cu離子耍易與鵲其他摟蛋白廳結(jié)合片產(chǎn)生驕毒性弊。遺傳吊性進(jìn)檢行性馬脊肌悟萎縮誰癥嬰幼叨兒常輔見疾扮病，常隱頌遺傳三種算均由5q蛙12遮-q影13茫.3上的結(jié)基因持決定運(yùn)動(dòng)昌神經(jīng)軟元存黑活基貼因（SM淡N），橫缺失城率90裙-9茶8%，是桌發(fā)生PM汽A的先陡決條慨件，I：II飄I型含谷量=2危5%：40妻%。成報(bào)人型蛙可有弱可無揭。AL某S無。神經(jīng)趕元凋富亡抑肝制蛋堪白基佳因（NA且IP），I型66潤%缺失羨，II和II瓶I型缺循失10汽%SM顧A-在Ⅰ嬰兒悄型SM部A（We置rd確ni甘g-確Ho尿ff寇ma描n?。┏Ｈ竞w圍隱性董遺傳喝，父令母常慚有近酬親血君緣關(guān)夏系病變革限于坡脊髓莖前角沃細(xì)胞姐，少勞累及休延髓怨運(yùn)動(dòng)委核兩種奮發(fā)病那形式帥：母體邀內(nèi)發(fā)下?。核幪?dòng)擋減少寶出嚴(yán)生后逗哭聲暗弱杠吮奶石無力哀呼念吸吞鉗咽困販難診四肢歐肌張狹力極培低頁存活稀約數(shù)拐月出生甜后發(fā)鏈?。喝荷髽O數(shù)月-1年內(nèi)腸發(fā)病程。表色現(xiàn)肢詠體無希力，心肌萎工縮，按肌張專力低置下，疊腱反張射消餡失，騾關(guān)節(jié)區(qū)過伸樹位，肆蛙腿挽狀智力沿正常預(yù)后淺：病迫后1-教2年內(nèi)午死亡SM毫A-狹II少年秤型SM譜A（Wo里hl麥fa洗rt過-K待ug吃el浩be虜rg銹-剃We卻la融nd黃er?。┏Ｈ炯樯w旦隱性鑒或顯怕性遺伶?zhèn)鳎?0績%為X性連迅鎖遺仍傳。2-虧17歲發(fā)爬病，搞男性銳略多晃見，田同代尾男重腔于女隱匿酷起病丈，進(jìn)碧展緩音慢對稱贏性四災(zāi)肢近贏端肌誰肉萎敢縮和執(zhí)無力途，向高遠(yuǎn)端釘發(fā)展鴨步蠟，翼犬狀肩沸，Go伙we鑼rs征，燙腱反鉗射減節(jié)弱或走消失50啟%以上隊(duì)肌肉脖跳，梨肌束簽顫動(dòng)部分駁脊柱承側(cè)彎貌或弓駱形足循先天附畸形病情病發(fā)展嫂緩慢跪，病霧程較塘長，儉預(yù)后表較佳50鉗%血清僅肌酶街、肌鈔酸、趟尿肌懇酸增哲高肌肉榜活檢設(shè)：肌士纖維冒壞死夫和增項(xiàng)生鑒別條診斷傾：假從肥大議型、覆肢帶班型進(jìn)蠻行性淡肌營鋼養(yǎng)不且良SM澆A-盤II國I成人括型SM雖A（Wo照hl抱fa叨rt盆-K暴ug昆el懸be敲rg舅-雖We計(jì)la炸nd議er病）常染聲色體文隱性鉗、顯干性、X性連謎鎖遺吵傳20顏-3坐0歲起鐮病兩側(cè)鉆肢體煌近端肆肌力寒減退務(wù)、肌錦肉萎貍縮，規(guī)下肢史明顯濁，50訂%患者鹽有面盤肌及佩舌肌古萎縮病情瓜發(fā)展柏緩慢漏，病撓程較漲長延髓詢脊肌綁萎縮賭癥（Ke忘nn棒ed藏y’膛s間di籌se霜as剖e）20窩-4顛0歲起填病開始繭表現(xiàn)褲為運(yùn)晚動(dòng)后訂肌肉瞧痙攣映，數(shù)桃年后撫出現(xiàn)曾面肌蹲、肩尚帶、談上肢烘遠(yuǎn)端糾肌力著減退絕伴肌纏萎縮液；以歲后下逢肢近勸端無鬧力伴疏肌萎雞縮；中晚期蠢可出紛現(xiàn)吞浮咽障腹礙及患發(fā)音尾困難患者旋及家朗族中泰發(fā)生II型糖鉤尿病做的機(jī)詞會(huì)多才。遠(yuǎn)端支型脊揉肌萎恥縮癥常染癥色體沈隱性柴、顯罷性兒童表起病病者多襖在10歲之權(quán)前出范現(xiàn)癥桑狀，肚成人顏起病塵者在20