危重病人的營養(yǎng)

危重病人的營養(yǎng)

上海中山醫(yī)院(yīyuàn)外科監(jiān)護(hù)室諸杜明第一頁，共七十二頁。編輯課件危重病人營養(yǎng)(yíngyǎng)代謝的改變危重病人的代謝特點(diǎn)：可以呈高代謝狀態(tài)，也可呈低代謝狀態(tài)，但是大多數(shù)病人(bìngrén)為高代謝狀態(tài)。危重病人的分解代謝高于合成代謝。第二頁，共七十二頁。編輯課件原因各種炎性介質(zhì)的作用，使機(jī)體出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸、心率加快等炎性反應(yīng)。在應(yīng)急狀態(tài)下，體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰高血糖素等分解(fēnjiě)激素的分泌量大量增加，導(dǎo)致機(jī)體處于高分解(fēnjiě)代謝狀態(tài)。機(jī)體對(duì)胰島素產(chǎn)生耐受性，葡萄糖耐量下降。第三頁，共七十二頁。編輯課件從而導(dǎo)致：肌肉甚至臟器蛋白質(zhì)大量丟失，氮喪失增加，機(jī)體出現(xiàn)(chūxiàn)負(fù)氮平衡，臟器功能減退。大量脂肪組織消耗，如原有糖尿病，則可能出現(xiàn)酮癥酸中毒。肝糖原、肌糖原利用貽盡第四頁，共七十二頁。編輯課件營養(yǎng)狀態(tài)的常用評(píng)估(pínɡɡū)指標(biāo)—體測(cè)學(xué)指標(biāo)1、身高體重，病情危重并不影響患者的身高，但患者身高作為測(cè)算其能量需要的重要指標(biāo)也要了解，體重指標(biāo)在計(jì)算熱量供應(yīng)時(shí)也是一個(gè)極重要的指標(biāo)。2、肱三頭肌皮膚(pífū)皺折厚度（TSF)：反映機(jī)體脂肪儲(chǔ)存情況。3、上臂中點(diǎn)肌肉周徑(AMC):反映機(jī)體肌肉儲(chǔ)存情況。AMC=上臂中點(diǎn)周徑(cm)-0.314*TSF(mm)第五頁，共七十二頁。編輯課件實(shí)驗(yàn)室參數(shù)(cānshù)1、內(nèi)臟(nèizàng)蛋白質(zhì):是主要的營養(yǎng)指標(biāo)之一,半衰期長(zhǎng)的蛋白質(zhì)代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)情況如白蛋白,半衰期為21天.半衰期短的蛋白質(zhì)在營養(yǎng)支持的短期內(nèi)即可發(fā)生變化如轉(zhuǎn)鐵蛋白,半衰期為8天.2、免疫功能指標(biāo),主要為淋巴細(xì)胞記數(shù),正常值為1.5-3.0*109/L.其他尚有免疫球蛋白滴度測(cè)定第六頁，共七十二頁。編輯課件實(shí)驗(yàn)室參數(shù)(cānshù)氮平衡測(cè)定：可以了解機(jī)體代謝情況，和估算營養(yǎng)支持效果，氮平衡=氮攝入量（1克氮等于(děngyú)口服蛋白質(zhì)6.25克；或按靜脈輸入氮量）-氮排出量。（24小時(shí)尿中尿素氮+4克，或3克)。第七頁，共七十二頁。編輯課件危重病人營養(yǎng)支持(zhīchí)的原則進(jìn)行營養(yǎng)支持之前應(yīng)對(duì)病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。給予的能量要適當(dāng)(shìdàng)計(jì)算，（見后）對(duì)胃腸功能良好，胃腸道完整性完好的病人應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)伴有不同臟器損害的病人可給予不同的營養(yǎng)制劑。第八頁，共七十二頁。編輯課件常用(chánɡyònɡ)營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物：最常用的碳水化合物為糖，但在應(yīng)急病人(bìngrén)，糖耐量下降，血糖可升高，在疾病的晚期，血糖可以下降。脂肪乳劑：是以大豆油或紅花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳劑。特點(diǎn)：1、能提供較高的熱卡和必需脂肪酸。2、本身不產(chǎn)生滲透壓，可以在周圍靜脈使用。3、可以替代葡萄糖使用于應(yīng)急而不能耐受葡萄糖的病人，第九頁，共七十二頁。編輯課件常用(chánɡyònɡ)營養(yǎng)物質(zhì)

中鏈脂肪酸不需要肉毒鹼即可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)為細(xì)胞所用，在應(yīng)急狀態(tài)下肉毒鹼產(chǎn)生(chǎnshēng)較少，可以使用中鏈脂肪酸，但中鏈脂肪酸中不含有必需脂肪酸，故臨床上將中鏈和長(zhǎng)鏈脂肪酸合用。第十頁，共七十二頁。編輯課件常用(chánɡyònɡ)營養(yǎng)物質(zhì)氨基酸：為蛋白質(zhì)最簡(jiǎn)單的結(jié)構(gòu)，以左旋氨基酸按照某種模式配置而成。支鏈氨基酸：包括亮氨酸、異亮氨酸和頡氨酸，是一組能在肝外氧化代謝的氨基酸，當(dāng)病人處于(chǔyú)應(yīng)急狀態(tài)時(shí)，肝臟功能受到抑制，增加支鏈氨基酸，既可以增加氨基酸的供應(yīng)量，又可以改變支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例。第十一頁，共七十二頁。編輯課件危重(wēizhòng)患者營養(yǎng)物質(zhì)的需要量

基礎(chǔ)能量消耗(BEE)：又稱基礎(chǔ)代謝率，是指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時(shí)的能量代謝率。危重(wēizhòng)患者營養(yǎng)物質(zhì)的需要量。第十二頁，共七十二頁。編輯課件危重(wēizhòng)患者營養(yǎng)物質(zhì)的需要量靜息能量消耗(REE)：指人體餐后2小時(shí)以上，在合適的溫度(wēndù)下，安靜平臥或安坐30分鐘以上所測(cè)的人體能量消耗。一般比基礎(chǔ)代謝率高10％。第十三頁，共七十二頁。編輯課件危重(wēizhòng)患者營養(yǎng)物質(zhì)的需要量

如果以計(jì)算的方法(fāngfǎ)獲得能量的需要量，可使用Harris-Benedict公式(簡(jiǎn)稱HB公式)計(jì)算：以BEE乘以應(yīng)急系數(shù)和活動(dòng)系數(shù)就可大致獲得不同疾病時(shí)能量的需要量。第十四頁，共七十二頁。編輯課件不同(bùtónɡ)疾病時(shí)的應(yīng)急系數(shù)

疾病 應(yīng)急系數(shù) 中等程度饑餓0.85-1.00 術(shù)后（無并發(fā)癥）1.00-1.05 癌癥 1.10-1.45 腹膜炎 1.05-1.25 長(zhǎng)骨骨折1.15-1.30 嚴(yán)重感染或多發(fā)創(chuàng)傷1.30-1.55 燒傷(shāoshāng)(10%－30%體表面積)1.50 燒傷(30%－50%體表面積)1.75 燒傷(50%－100%體表面積)2.00 第十五頁，共七十二頁。編輯課件活動(dòng)系數(shù)：臥床(wòchuánɡ)：1.2少量活動(dòng)：1.25正?；顒?dòng)：1.3公式：能量需要＝BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)急系數(shù)第十六頁，共七十二頁。編輯課件增加體重的能量需要為:維持(wéichí)體重能量需要＋1000cal/d.在這種能量供給時(shí),每周可望增加體重900克。第十七頁，共七十二頁。編輯課件一些(yīxiē)特殊的氨基酸精氨酸:可用于糾正代謝性堿中毒,更是機(jī)體免疫功能的調(diào)理劑.谷氨酰胺:在機(jī)體中含量最多,使機(jī)體中重要的蛋白質(zhì),有利于改善氮平衡,改善免疫功能,是腸粘膜細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等生長(zhǎng)迅速(xùnsù)細(xì)胞所需要的能量底物,在危重病人中使用,有利于降低腸道粘膜通透性,提高腸道粘膜的機(jī)械屏障功能和免疫屏障功能.降低腸道源性敗血癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。第十八頁，共七十二頁。編輯課件其他(qítā)營養(yǎng)物質(zhì)維生素，水溶性維生素和脂溶性維生素電解質(zhì)，氯化鈉，氯化鉀微量元素.第十九頁，共七十二頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑要素(yàosù)飲食:早期為開發(fā)宇航員的腸內(nèi)營養(yǎng)所研制的食物,它是單體物質(zhì)-----氨基酸,葡萄糖,脂肪,礦物質(zhì),和維生素的混合物.并經(jīng)胃腸道供給.既能為人體提供必需的熱卡和營養(yǎng)素,又毋須消化即可直接吸收和利用。第二十頁，共七十二頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑非要素制劑:該類腸內(nèi)制劑以整蛋白或蛋白游離物為氮源,滲透壓接近于等滲,口感好,適合于口服,管飼,用于胃腸道功能(gōngnéng)較好的病人。第二十一頁，共七十二頁。編輯課件非要素飲食(yǐnshí)包括均漿飲食:采用天然食物經(jīng)搗碎攪拌后制成其成份需經(jīng)腸道消化后才能被人體吸收和利用,且殘?jiān)枯^大,故適用于胃腸道功能正常的病人.以整蛋白如牛奶為氮源的非要素飲食,口感好,生理價(jià)值高,但含有乳糖,不宜(bùyí)用于又乳糖不耐受者不含乳糖配方如安素以大豆蛋白或蛋清固體為蛋白質(zhì)來源含膳食纖維配方.添加水果,蔬菜的均槳制劑第二十二頁，共七十二頁。編輯課件應(yīng)用(yìngyòng)全腸外營養(yǎng)(TPN)的準(zhǔn)則一、TPN作為常規(guī)治療的一部分患者不能從胃腸道吸收營養(yǎng),如小腸被廣泛切除,腸粘膜廣泛病變,頑固性嘔吐以及嚴(yán)重腹瀉中度或重度急性胰腺炎胃腸道功能障礙引起的營養(yǎng)不良重度分解代謝的患者,胃腸道功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù),如大面積燒傷(shāoshāng),大手術(shù),膿毒血癥

第二十三頁，共七十二頁。編輯課件二、TPN對(duì)治療(zhìliáo)有益大手術(shù)，估計(jì)7-10天患者不能從胃腸道進(jìn)食中等度應(yīng)急，7-10天內(nèi)不能進(jìn)食腸外瘺腸道炎性疾病需進(jìn)行大手術(shù)，大劑量(jìliàng)化療或其他處理的中等度營養(yǎng)不良患者在治療開始前7-10天給予TPN……..第二十四頁，共七十二頁。編輯課件腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的缺點(diǎn)大多數(shù)腸外營養(yǎng)需放置深靜脈導(dǎo)管.放置過程中可出現(xiàn):氣胸,血腫,下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥.在以后的使用過程中會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管感染,敗血癥.霉菌感染等并發(fā)癥.對(duì)某些靜脈營養(yǎng)制劑有部分(bùfen)患者使用后可出現(xiàn)惡心嘔吐腹痛皮疹等副反應(yīng).長(zhǎng)期使用尚可出現(xiàn)一些代謝性并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)制劑價(jià)格昂貴.第二十五頁，共七十二頁。編輯課件

腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的發(fā)展歷史

(HistoryofEN)

公元前數(shù)世紀(jì)－直腸喂養(yǎng)1790年，Hunter經(jīng)鼻胃途徑(tújìng)喂養(yǎng)吞咽麻痹病人1910年，Einhorn首次進(jìn)行十二指腸喂養(yǎng)1942年，Bisgard通過胃造口放置空腸喂養(yǎng)管1952年，Boles空腸造口術(shù)空腸喂養(yǎng)管第二十六頁，共七十二頁。編輯課件1959年，Pareina專著?用管飼的治療性營養(yǎng)?Greenstein(1957-1965)–要素膳開發(fā)成功1980‘’s管飼技術(shù)突飛猛進(jìn)(tūfēiměngjìn)：1980年P(guān)onsky經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)1987年Shike經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造1980’s，商業(yè)生產(chǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展(fāzhǎn)歷史

(HistoryofEN)

第二十七頁，共七十二頁。編輯課件國際學(xué)術(shù)組織，期刊(qīkān)及年會(huì)1977年，美國腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)成立，?腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志?（JPEN〕創(chuàng)刊1979年，歐洲腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)成立，?臨床營養(yǎng)雜志?（CLINICALNUTRITION〕創(chuàng)刊1979年，日本?輸注與營養(yǎng)雜志?（JJPEN〕創(chuàng)刊年會(huì)：ESPEN，ASPEN

腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展(fāzhǎn)歷史

(HistoryofEN)

第二十八頁，共七十二頁。編輯課件國內(nèi)學(xué)術(shù)組織，期刊及年會(huì)1985年起，全國外科營養(yǎng)(yíngyǎng)支持學(xué)會(huì)會(huì)議1990年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)外科營養(yǎng)支持學(xué)組1993年，?中國臨床營養(yǎng)雜志?1994年，?腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)?

腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的發(fā)展歷史

(HistoryofEN)

第二十九頁，共七十二頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的分類

(ClassificationofEN)要素制劑(zhìjì)－是各種單體營養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物非要素制劑(Non-elementalDiet)組件制劑（ModuleDiet)特殊應(yīng)用制劑第三十頁，共七十二頁。編輯課件要素制劑的組成氮源：L－氨基酸、蛋白質(zhì)完全水解活部分水解物1）標(biāo)準(zhǔn)含氮量（STD〕：熱量比例8％2）高含氮量（HN〕：熱量比例大于17％脂肪：紅花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油低脂肪型：熱量比例0.9％-2%高脂肪型：熱量比例9％-31%中鏈甘油三脂（mediumchaintriglyceride,MCT)型糖類(tánɡlèi)：葡萄糖、雙糖、葡萄糖低聚糖或糊精維生素和礦物質(zhì)：腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的分類－要素制劑

(ClassificationofEN)第三十一頁，共七十二頁。編輯課件要素制劑的特點(diǎn)營養(yǎng)全面無需消化或稍加消化即可直接或接近直接吸收，不依賴胃、腸、胰液成分明確(míngquè)，并可根據(jù)病情調(diào)節(jié)某些營養(yǎng)成分的量或比例不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少不含乳糖適口性差，氨基酸或短肽的氣味，含糖過多的甜膩腸內(nèi)營養(yǎng)的分類－要素(yàosù)制劑

(ClassificationofEN)第三十二頁，共七十二頁。編輯課件常見的商品要素制劑復(fù)方(fùfāng)營養(yǎng)要素－中國青島高氮要素合劑－中國天津要素合劑-中國上海VivonexT.E.N維沃–Novartis諾華百普素－NutriciaSurvimedOPD–費(fèi)森尤斯卡比腸內(nèi)營養(yǎng)的分類(fēnlèi)－要素制劑

第三十三頁，共七十二頁。編輯課件常見的商業(yè)要素制劑(zhìjì)Fresubin-瑞素Fresubin750MCT-瑞高NutrisonFibre-能全力Nutrison-能全素Resource-力攝Nutren-紐純素Nutren1.0-紐纖素腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的分類

(ClassificationofEN)第三十四頁，共七十二頁。編輯課件勻漿制劑－采用天然食物經(jīng)搗碎(dǎosuì)并攪拌后制成，其成分需經(jīng)腸道消化后才能被利用商品勻漿制劑－無菌即用，成分明確，可以通過細(xì)孔徑喂養(yǎng)管，但營養(yǎng)成分不能調(diào)整，價(jià)格較高自制勻漿制劑－可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整營養(yǎng)成分，價(jià)格便宜，但維生素和微量元素含量不確定，粘度高，不易通過細(xì)孔徑喂養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)的分類(fēnlèi)－非要素制劑

(ClassificationofEN)第三十五頁，共七十二頁。編輯課件勻漿制劑的特點(diǎn)適用于腸道功能正常的病人殘?jiān)枯^大，不適于便秘及長(zhǎng)期臥床及腸道準(zhǔn)備病人營養(yǎng)成分不易調(diào)整維生素和礦物質(zhì)的含量不明確固體成分易于沉降(chénjiàng)黏度高，易堵塞腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的分類－非要素制劑－勻漿制劑

(ClassificationofEN)第三十六頁，共七十二頁。編輯課件整蛋白為氮源的非要素制劑（Intactprotein-basednon-elementaldiet)組成計(jì)有：含牛奶(niúnǎi)配方－氮源為牛奶(niúnǎi)、脫脂奶等生理價(jià)值高，口感好，但含有乳糖不含乳糖配方－可溶酪蛋白、大豆蛋白或雞蛋清固體，不含乳糖，－安素含膳食纖維配方－添加水果、蔬菜的勻漿制劑或大豆多糖纖維，適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭和便秘腹瀉患者腸內(nèi)營養(yǎng)的分類(fēnlèi)－非要素制劑－以整蛋白為氮源

第三十七頁，共七十二頁。編輯課件亦稱不完全制劑，是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。它可對(duì)完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充(bǔchōng)或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全制劑在適應(yīng)個(gè)體差異方面的欠缺靈活的不足

蛋白質(zhì)組件脂肪組件糖類組件維生素及礦物質(zhì)組件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的分類－組件制劑

第三十八頁，共七十二頁。編輯課件

特殊(tèshū)應(yīng)用制劑

(SpecificDiet)

嬰兒應(yīng)用制劑－仿造母乳設(shè)計(jì)肝功能衰竭用制劑－支鏈氨基酸含量較高，減輕肝性腦病同時(shí)給予營養(yǎng)支持腎功能衰竭用制劑－重新利用體內(nèi)分解的尿素氮以資合成非必需氨基酸，減輕氮質(zhì)血癥又有助于合成蛋白肺疾患者專用(zhuānyòng)制劑－脂肪含量較高，產(chǎn)熱比例達(dá)到40％－55％，糖類含量很低創(chuàng)傷用制劑－含高支鏈氨基酸營養(yǎng)制劑先天性氨基酸代謝缺陷癥用制劑－苯丙酮尿癥－不含苯丙氨酸，組氨酸血癥等第三十九頁，共七十二頁。編輯課件基本原則-Nutritiontherapyshouldbeconsideredbeforeweightlossoccurs營養(yǎng)支持應(yīng)在體重(tǐzhòng)下降前開始Usethesimplestandmostpracticalmethod用最簡(jiǎn)單/最實(shí)際的方法 Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃腸道功能，請(qǐng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)Mostappropriateroutewilldependonthepresentingindication最適合的方法應(yīng)該由病人的情況決定

臨床營養(yǎng)支持(zhīchí)路途的選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

第四十頁，共七十二頁。編輯課件能量(néngliàng)/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能(gōngnéng)有無腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)腸外營養(yǎng)長(zhǎng)期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受不足PN補(bǔ)充正常飲食完全EN足夠短期長(zhǎng)期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無

臨床營養(yǎng)支持路途的選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

第四十一頁，共七十二頁。編輯課件EN路經(jīng)選擇 經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸(shíèrzhǐcháng)

經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口

臨床營養(yǎng)支持路途(lùtú)的選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

第四十二頁，共七十二頁。編輯課件有/無內(nèi)鏡輔助長(zhǎng)期內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸(shíèrzhǐcháng)/空腸管胃造口喂養(yǎng)(wèiyǎng)胃造口十二(shíèr)指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)管飼途徑選擇

需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管第四十三頁，共七十二頁。編輯課件當(dāng)胃腸道有功能(gōngnéng)但是僅靠EN還不夠滿足對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需求，這時(shí)應(yīng)將PN與EN結(jié)合起來使用

臨床(línchuánɡ)營養(yǎng)支持路途的選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

第四十四頁，共七十二頁。編輯課件

臨床(línchuánɡ)營養(yǎng)支持路途的選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

聯(lián)合(liánhé)營養(yǎng)(CombinedNutrition)-舉例PNEN經(jīng)口能量(néngliàng)

Kcal術(shù)后天數(shù)200015001000500第四十五頁，共七十二頁。編輯課件長(zhǎng)期(chángqī)腸內(nèi)營養(yǎng)的有效途徑適應(yīng)癥用于需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者老年病、神經(jīng)科疾病腫瘤兒科疾病咽下困難如中風(fēng)廢用性肌萎縮如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)疾患頭部損傷煩躁、神志不清（有拔出胃管的可能）惡液質(zhì)：如吞咽困難、放射性粘膜損傷營養(yǎng)攝入不足者的夜間連續(xù)喂養(yǎng)囊性纖維化優(yōu)點(diǎn)直接進(jìn)入胃腸道、避免鼻咽部刺激減少對(duì)呼吸的影響利于吞咽功能的恢復(fù)減少了因煩躁、神志不清而拔出管道的可能性便于日常護(hù)理改善營養(yǎng)狀況，避免了鼻胃管帶來的不適補(bǔ)充喂養(yǎng)改善營養(yǎng)狀態(tài)

第四十六頁，共七十二頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥第四十七頁，共七十二頁。編輯課件概述相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為5個(gè)方面：胃腸道、代謝(dàixiè)、感染、機(jī)械以及精神第四十八頁，共七十二頁。編輯課件胃腸道并發(fā)癥：最常見(chánɡjiàn)惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉(fùxiè)：一般10%-20%腹脹、便秘第四十九頁，共七十二頁。編輯課件惡心(ěxīn)、嘔吐：10%-20%A：與病人情況相關(guān)：①胃排空功能障礙—胃潴留②胃腸道缺血、腸麻痹③胃十二指腸周圍炎癥④乳糖不耐受(naishòu)B：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關(guān)：①氣味難聞②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④滲透壓高——胃潴留⑤溫度過低C：與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān)：①輸注速度過快②推注③滴注失去控制第五十頁，共七十二頁。編輯課件定義很重要，但模糊，一般(yībān)指應(yīng)用EN后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便

——BlissDZ等(1992))引用8種定義，從每日一次稀軟、不成形或水樣便到每日4次水樣便，追蹤所有管飼病人3個(gè)月,“腹瀉”發(fā)生率：20.7%-72.4%;時(shí)間(日)發(fā)生率為：1.7%-26.6%腸道對(duì)水份吸收障礙或分泌過多：——小腸吸收水12L/d左右，結(jié)腸4-6L/d腸腔滲透壓大于血管內(nèi)血漿滲透壓腹瀉第五十一頁，共七十二頁。編輯課件A：與EN配方(pèifāng)高滲透壓相關(guān)：①高滲液致腸道分泌增加②高滲液致腸道血流不足B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：①乳糖性高滲②乳糖被細(xì)菌分解——有機(jī)酸C：與脂肪相關(guān)：①脂肪酶不足：如胰腺疾?、谥疚詹涣迹喝缒懙拦Ｗ琛⒛c道病變/切除

第五十二頁，共七十二頁。編輯課件D：營養(yǎng)液溫度過低：低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人、中國人①熱水袋②熱水瓶③加熱器E：營養(yǎng)不良——低白蛋白血癥：血漿(xuèjiāng)白蛋白<30g/L→腸水腫?腸萎縮?F：其它因素①感染發(fā)熱②抗生素菌群失調(diào)③營養(yǎng)液污染第五十三頁，共七十二頁。編輯課件腹脹、便秘(biànmì)A、脫水B、糞塊干結(jié)C、腸麻痹(mábì)、梗阻第五十四頁，共七十二頁。編輯課件代謝(dàixiè)并發(fā)癥輸入水份(shuǐfèn)過多多見于心、腎、肝功能障礙病人加強(qiáng)監(jiān)測(cè)液體出入平衡必要時(shí)應(yīng)用利尿劑第五十五頁，共七十二頁。編輯課件脫水常見高滲性脫水，約5%~10%高危人群：氣管切開病人(bìngrén)、昏迷病人(bìngrén)、虛弱病人(bìngrén)（老年、幼童）、糖尿病病人(bìngrén)處理：注意口渴癥狀及程度、液體出入量的平衡、血生化：電解質(zhì)監(jiān)測(cè)非酮癥性高糖、高滲性昏迷高血糖現(xiàn)象約10%~30%，昏迷約1%主要見于糖尿病或相對(duì)胰島素不足：監(jiān)測(cè)血、尿糖、靜脈輸注生理鹽水、應(yīng)用適量胰島素、降糖藥物第五十六頁，共七十二頁。編輯課件電解質(zhì)、微量元素異常高鉀血癥，如腎功能障礙時(shí)低鉀血癥低鈉血癥微量元素鎂、銅、鋅缺乏等肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高并存(bìnɡcún)的肝膽病變EN中的某些氨基酸在肝內(nèi)代謝肝酶系統(tǒng)的激活

第五十七頁，共七十二頁。編輯課件管飼綜合征(tubefeedingsyndrome)

——低磷血癥嚴(yán)重低磷血癥可引起下肢(xiàzhī)感覺消失、語言障礙、精神癥狀發(fā)作、昏迷、心肺衰竭等，嚴(yán)重營養(yǎng)不良是高危因素，厭食病人再喂養(yǎng)時(shí)也常有此癥的報(bào)告強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重營養(yǎng)不良時(shí)EN的初期，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血磷第五十八頁，共七十二頁。編輯課件感染(gǎnrǎn)并發(fā)癥吸入性肺炎指在EN過程中，因嘔吐誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線片有肺下葉斑點(diǎn)狀陰影；或在氣管切開或插管的病人或精神異常的病人，可以無明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部浸潤影，停EN后癥狀消退腸道細(xì)菌逆向擴(kuò)散可能是另一個(gè)(yīɡè)原因。插管抑制了咳嗽、纖毛運(yùn)動(dòng)等正常的肺部防衛(wèi)機(jī)制，促進(jìn)了鼻咽部分泌物的吸入第五十九頁，共七十二頁。編輯課件一般發(fā)生率為1%左右；氣管(qìguǎn)切開或插管病人可高達(dá)3%；也有報(bào)告ICU病人連用EN3天以上,肺炎高達(dá)54%!鼻胃管>胃造口>空腸造口鼻胃管>鼻空腸管均速>推注？吸入性肺炎的嚴(yán)重程度取決于pH、顆粒大小、滲透壓高低、量的多少病理改變：肺不張水腫、出血炎癥細(xì)胞浸潤氣管粘膜脫落肉芽腫形成第六十頁，共七十二頁。編輯課件預(yù)防：頭抬高半臥位床傾斜30°重力(zhònglì)滴注/蠕動(dòng)泵控制持續(xù)均勻輸注JacobsS等(1990)、LeeB等(1990)認(rèn)為持續(xù)24h輸注肺炎發(fā)生率和死亡率高于有一段時(shí)間停止EN的病人；LeeB等報(bào)告EN16h，停8h，肺炎發(fā)生率從54%→12%，與EN時(shí)pH升高有關(guān)；但AmstrangD認(rèn)為持續(xù)EN并不升高pH應(yīng)稀釋開始，逐步適應(yīng)檢查有無胃潴留表現(xiàn)上腹圍測(cè)定：比基礎(chǔ)>8-10cm第六十一頁，共七十二頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)依據(jù)：①EN時(shí)，突發(fā)肺水腫的癥狀，檢查有胃潴留②EN時(shí)，突然發(fā)熱，肺部X線片上有無法解釋的浸潤影③染料證實(shí)④測(cè)定肺內(nèi)分泌物中含糖量治療：①停止EN②吸除胃內(nèi)容物③鼓勵(lì)咳嗽④如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗⑤支持療法，特別是機(jī)械通氣⑥激素⑦抗生素等第六十二頁，共七十二頁。編輯課件胃腸營養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題有作者提出，EN已是膿毒血癥(septicemia)和胃腸炎(gastroenteritis)的一個(gè)重要原因E