消化道出血診治進(jìn)展(進(jìn)修班)

消化道出血診治(zhěnzhì)進(jìn)展

湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科

唐麗安

第一頁，共五十一頁。編輯課件

消化道出血

（gastrointestinalhemorrhage）

消化道以Treitz韌帶為界,其上的消化道出血稱上消化道出血，(包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血)

其下的消化道出血稱下消化道出血。

大出血：指在短期內(nèi)失血量超過1000ml(或循環(huán)(xúnhuán)血20％)伴休克。

死亡率：10％60歲以上患者高于中、青年人，約占30～50％。

第二頁，共五十一頁。編輯課件[病因]

一.上消化道

(一)

上胃腸道疾病：

1、食管疾?。菏彻苎?食管癌,食管潰瘍,食管損傷

物理損傷：食管賁門粘膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)，異物，放射損傷

化學(xué)損傷：強(qiáng)酸，強(qiáng)堿等

2、胃十二指腸疾?。合詽?，Zollinger-Ellisosn綜合征，急性胃粘膜損害，胃癌(wèiái)，胃粘膜脫垂，術(shù)后胃病變

胃血管病變：血管瘤，動靜脈畸形，

胃粘膜下恒經(jīng)動脈破裂(Dieulafoy病)

其它：鉤蟲、胃血吸蟲、胃或十二指腸克隆病等

第三頁，共五十一頁。編輯課件(二)

門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂，

門脈高壓性胃病

1、肝硬化：各種原因

2、門脈阻塞：門脈炎,血栓形成,門脈周圍(zhōuwéi)瘤壓迫

3、肝靜脈阻塞：肝靜脈阻塞綜合征(Budd-chiari

綜合征)

4、門脈高壓性胃病第四頁，共五十一頁。編輯課件(三)

上消化道鄰近器官或組織(zǔzhī)的病變

1、膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲癥，膽囊或膽管癌，肝癌，肝膿腫或肝血管病變破裂

2、胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。

3、胸或腹主動脈破入消化道

4、縱膈腫瘤或膿腫破入食管。第五頁，共五十一頁。編輯課件(四)

全身疾病在胃腸道表現(xiàn)出血

1、血液病：白血病、再障、血友病等

2、尿毒癥

3、結(jié)締組織?。篠LE、結(jié)節(jié)性多動脈炎，

血管炎

4、應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重(yánzhòng)疾病引起應(yīng)激狀態(tài)下所

產(chǎn)生

5、急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰幔^體病第六頁，共五十一頁。編輯課件上消化道出血病因中最為常見原因是：

1、消化性潰瘍(kuìyáng)

2、食管胃底靜脈曲張破裂

3、急性胃粘膜病變

4、胃癌

第七頁，共五十一頁。編輯課件二.下消化道出血(一).腸道原發(fā)病1.腫瘤(zhǒngliú)和息肉(癌和息肉多發(fā)生大腸其它較少見的多發(fā)生小腸)惡性腫瘤:癌、類癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、間質(zhì)瘤等良性腫瘤:平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤息肉主要是腺瘤性息肉P-J綜合征第八頁，共五十一頁。編輯課件2.炎性病變：腸結(jié)核、腸傷寒、菌痢、寄生蟲：鉤蟲、阿米巴、血吸蟲、鞭毛蟲非特異性炎癥(yánzhèng)：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病與抗菌素相關(guān)性腸炎、壞死性小腸炎缺血性腸炎放射性腸炎第九頁，共五十一頁。編輯課件3.血管病變：血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管畸形（主要見于老年人）靜脈曲張（可見于門脈高壓）4.腸壁結(jié)構(gòu)性病變：憩室、腸重復(fù)畸形、腸氣囊腫(nángzhǒng)、腸套疊5.肛門病變：痔、肛裂第十頁，共五十一頁。編輯課件[臨床表現(xiàn)]

取決于病變(bìngbiàn)性質(zhì)，部位，出血的量及速度

一、嘔血與黑便(上消化道出血的特征性表現(xiàn))

1、嘔血：一般幽門以上的出血

食管：鮮血

胃：咖啡色(胃酸作用而形成正鐵血紅素)

血塊伴鮮血提示胃內(nèi)大出血第十一頁，共五十一頁。編輯課件2、黑便：幽門以上(yǐshàng)可同時有，幽門以下可單有黑便，下消化道出血部位較高時亦可出現(xiàn)。

典型：黑而發(fā)亮，柏油樣(Hb→腸內(nèi)硫化物→硫化鐵)

3、暗紅色或鮮血便：上消化道出血量大時及下消化道出血

第十二頁，共五十一頁。編輯課件

二、失血性周圍循環(huán)衰竭

1、較大量失血：頭昏，無力，心悸(xīnjì)，口

干，黑朦，皮膚蒼白，P↑，BP↓(早期

可癥狀加重→摔倒，BP<80/50mmHgP>100次/分

第十三頁，共五十一頁。編輯課件三、血象變化

RBC，Hb↓出血3－4小時，與出血成正比，應(yīng)注意出血前情況(qíngkuàng)

WBC↑10～20×109/L

出血后2－5小時↑2－3天恢復(fù)

Pt↑

網(wǎng)織紅細(xì)胞↑，5～15％，24小時內(nèi)發(fā)生，4～7天高峰

如有脾亢，WBC，Pt不高

第十四頁，共五十一頁。編輯課件四、發(fā)熱

37.5～38.50C，持續(xù)3～5天

原因不清

綜合因素：

1、循環(huán)血量↓→周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭→T調(diào)節(jié)中樞障礙

2、貧血第十五頁，共五十一頁。編輯課件

五、

氮質(zhì)血癥：腸性氮質(zhì)血癥

出血數(shù)小時后上升，24～480達(dá)高峰

BUN<14.3mmol/L，3－4天降至正常

原因：1、腸道積血，吸收蛋白產(chǎn)物

2、周圍循環(huán)衰竭→腎血流↓

如BUN持續(xù)↑，可提示繼續(xù)出血，如無出血證據(jù)應(yīng)考慮原有腎臟病或急性腎衰(休克(xiūkè)所致)

第十六頁，共五十一頁。編輯課件[三]診斷

一、

是否上消化道出血

1、排除假性嘔血：來自(láizì)鼻咽，口腔部出血

2、排除假性黑便：食動物血，藥物，鐵劑，

鉍劑

與咯血鑒別：基本疾病出血方式先兆，出血物

性狀，出血情況

3、早期識別：未出現(xiàn)嘔血，黑便，先出現(xiàn)循環(huán)衰竭時，應(yīng)及時肛門指診，觀察未排出的黑便第十七頁，共五十一頁。編輯課件第十八頁，共五十一頁。編輯課件二、出血是否停止的判斷

（一）、繼續(xù)出血：

1、仍嘔血，黑便次數(shù)多，質(zhì)稀薄，腸鳴亢進(jìn)

2、BP↓，P↑

3、Hb↓,網(wǎng)織紅↑BUN↑

4、補(bǔ)充足量的血容量，仍不能維持(wéichí)血壓

第十九頁，共五十一頁。編輯課件（二）、再出血：

1、嘔血量大

2、食管靜脈曲張破裂(pòl(fā)iè)出血

3、急性胃粘膜病變

4、有明顯動脈硬化的老人及高血壓等。

再出血在24～48小時內(nèi)，上述情況可在48小時后。第二十頁，共五十一頁。編輯課件

四、出血病因診斷：

1、病史(bìnɡshǐ)：年齡、出血前病史(bìnɡshǐ)、糞便顏色和性狀、伴隨癥狀

2、體格檢查：皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張、淺淋巴結(jié)大小、腹部體征、肛查

3、胃鏡及腸鏡檢查，多主張24～48小時內(nèi)(急診胃鏡及腸鏡)

可達(dá)診斷，治療，判斷有無活動性大出血

第二十一頁，共五十一頁。編輯課件4.X線鋇劑造影5.核素掃描（出血速度大于0.1ml/min對Mecket憩室出血有重要意義(yìyì)）6.選擇性動脈造影(出血速度大于0.5ml/min,定位較準(zhǔn)確)7.小腸鏡檢查第二十二頁，共五十一頁。編輯課件第二十三頁，共五十一頁。編輯課件第二十四頁，共五十一頁。編輯課件59歲男性(nánxìng)間黑便7年,再發(fā)20天距回盲瓣30-40cm血管(xuèguǎn)畸形經(jīng)肛第二十五頁，共五十一頁。編輯課件44歲男性反復(fù)(fǎnfù)便血16天空腸(kōngcháng)距屈氏韌帶15cm腫塊經(jīng)口第二十六頁，共五十一頁。編輯課件51歲男性(nánxìng)黑便1年回腸(huícháng)中上段腫塊經(jīng)口第二十七頁，共五十一頁。編輯課件61歲男性(nánxìng)間黑便臍周痛10月,再發(fā)7天回腸(huícháng)中下段血管畸形經(jīng)肛第二十八頁，共五十一頁。編輯課件61歲男性(nánxìng)反復(fù)黑便1年空腸中上(zhōnɡshànɡ)段鉤蟲經(jīng)口第二十九頁，共五十一頁。編輯課件42歲男性(nánxìng)便血1周回腸中上段腫塊(zhǒnɡkuài)有潰瘍少量滲血經(jīng)口第三十頁，共五十一頁。編輯課件憩室開口(kāikǒu)旁潰瘍第三十一頁，共五十一頁。編輯課件空腸(kōngcháng)中上段鉤蟲第三十二頁，共五十一頁。編輯課件[治療(zhìliáo)]

主要對大出血

一、

一般治療

1、臥床休息

2、加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察

第三十三頁，共五十一頁。編輯課件3、飲食：大出血在24小時(xiǎoshí)內(nèi)有可能手術(shù)的禁食

一般嘔血停止及早恢復(fù)冷流汁(可中和胃酸)

4、下胃管：觀察止血否，還可注藥，流汁、減壓

第三十四頁，共五十一頁。編輯課件二、補(bǔ)充血容量，糾正休克

補(bǔ)充生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)，立即配血，補(bǔ)中分子右旋糖苷<1000ml/d

輸RBC，保持Hb8～10g

肝硬化輸新鮮血(防肝昏迷，補(bǔ)血小板)維持血壓在90/60mmHg.

輸血指征：

1、暈厥，BP↓，P↑

2、血壓<90mmHg（較基礎(chǔ)壓下降25％）

3、Hb<7g

第三十五頁，共五十一頁。編輯課件三、止血措施：

（一）、局部止血藥物

1、

去甲腎上腺素，4～8mg+N.S100mlQ2h～

Q4h

2、

冰鹽水洗胃

3、

凝血酶2000～4000u口服(kǒufú)，Q2h～Q4h

4、直腸部位出血可用凝血酶灌腸

5、立止血1uiv或im口服(kǒufú)1u/天

6、磷酸鋁凝膠：有良好覆蓋，保護(hù)粘膜作用

20～40g,Tid第三十六頁，共五十一頁。編輯課件（二）、全身止血藥治療(zhìliáo)

1、消化性潰瘍，急性胃粘膜病變

推薦用PPI如：洛賽克40mgIVBid

第三十七頁，共五十一頁。編輯課件SU并發(fā)消化道出血(chūxiě)的治療維持有效(yǒuxiào)血容量（輸血、補(bǔ)液）

迅速提高胃內(nèi)pH，使之6.0

出血停止后繼續(xù)用抗?jié)兯帲?/p>

療程4-6周第三十八頁，共五十一頁。編輯課件胃內(nèi)pH對止血(zhǐxuè)過程的影響

止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白(xiānwéidànbái)血栓溶解第三十九頁，共五十一頁。編輯課件抑制胃酸治療(zhìliáo)上消化道出血使胃內(nèi)pH持續(xù)維持(wéichí)在6以上

恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固(gǒnggù)內(nèi)鏡治療療效第四十頁，共五十一頁。編輯課件要點(diǎn)在重癥病人搶救過程中，應(yīng)警惕SU的發(fā)生SUB的發(fā)生，加重了病情的發(fā)展防止出現(xiàn)SUB,首先要預(yù)防(yùfáng)SU胃內(nèi)pH>4,可預(yù)防SU的發(fā)生胃內(nèi)pH>6,可治療SUBPPI是防治SU的最佳藥物第四十一頁，共五十一頁。編輯課件合理(hélǐ)選擇抑酸治療抑酸的程度消化性潰瘍，胃內(nèi)PH>3或3.5預(yù)防(yùfáng)應(yīng)激性潰瘍和反流性食管炎，胃內(nèi)PH>4根除幽門螺桿菌，胃內(nèi)PH>5上消化道出血，胃內(nèi)PH>6有效抑酸時間：應(yīng)>18小時治療酸相關(guān)性疾病(jíbìng)的決定性因素第四十二頁，共五十一頁。編輯課件②

食管靜脈曲張出血及下消化道出血

a、垂體后葉素0.2～0.4u/min0.2u/min維持

可降低門靜脈壓力，但對高血壓，冠心病，A硬化，妊娠(rènshēn)，老人慎用，必要時加用硝酸甘油

第四十三頁，共五十一頁。編輯課件b、生長抑素－奧曲肽(善寧)

生長抑素及其衍生物，常為人工合成，可使內(nèi)臟血管收縮(shōusuō)→門脈主干血流量↓，25～35％，→門V壓↓，12.5～16.7％，還可以抑制胃，腸道，胰腺的內(nèi)、外分泌，→胃泌素，胃酸↓→保護(hù)胃粘膜細(xì)胞功能→止血

首劑100ugiv繼以25