壓瘡教學(xué)查房

病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)

1.姓名：王天生性別：男年齡：78歲床號(hào)：28住院號(hào)2011070232.系“發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，血糖升高5年，胸悶氣促2月加重1周”于2011年4月30日入院3.既往史：高血壓病史10年，糖尿病病史5年，慢性支氣管炎史10余年，冠心病病史1年4.體格檢查：T：36℃P：65次/分R：20次/分BP：124/80mmHg嗜睡，精神差，貧血貌，雙下肢凹陷(āoxiàn)性浮腫，右下肢明顯，（右股靜脈置管敷料干燥妥善固定，外露16㎝，官腔無回血），左側(cè)臀部1*2Ⅰ壓瘡，右側(cè)臀部2*3Ⅱ壓瘡，骶尾部6*7Ⅰ壓瘡，左足外踝1*1Ⅰ壓瘡，右足外踝1*2Ⅰ壓瘡5.其他輔助檢查：外院查肌酐418umol/l,計(jì)算肌酐清除率已達(dá)CKD5期初步診斷：肺部感染慢性腎臟病CKD5期心功能不全慢性支氣管炎6.治療:維持性血液透析，糾正貧血，抗感染，化痰治療7.護(hù)理:加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，氣墊床應(yīng)用，Q2H翻身，減壓貼應(yīng)用8.入院后輔助檢查：5.1糞便培養(yǎng)：真菌呈優(yōu)勢(shì)生長5.2痰涂片：5.4血生化：總蛋白50.5g/l白蛋白25.00g/l葡糖糖3.58mmol/l肌酐329.7umol/l尿素氮14.85mmmol/l5.4血常規(guī)：紅細(xì)胞2.9*10?12/l血紅蛋白86.2g/l5.5糞便常規(guī)：隱血+5.8糞便常規(guī)：隱血+

第一頁，共四十八頁。編輯課件

學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)1、說出壓瘡的概念。2、敘述(xùshù)壓瘡發(fā)生的原因。3、說出壓瘡易發(fā)生的部位。4、說出壓瘡的評(píng)估。5、敘述壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。6、預(yù)防壓瘡的誤區(qū)。第二頁，共四十八頁。編輯課件***壓瘡的概念(gàiniàn)是什么？***

壓瘡（pressureulcer）

是局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)不良而致使皮膚失去正常功能，而引起(yǐnqǐ)的組織破壞和壞死。壓瘡(新概念)是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的損傷(sǔnshāng)，常發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷(sǔnshāng)。第三頁，共四十八頁。編輯課件概述(ɡàishù)皮膚護(hù)理是病人基礎(chǔ)護(hù)理中一個(gè)基本組成部分，壓瘡一直是我們臨床護(hù)理中一個(gè)較為(jiàowéi)棘手的問題第四頁，共四十八頁。編輯課件壓瘡的發(fā)生率

一般住院病人3-14%住院老年人病人發(fā)生率10-25%昏迷.截癱病人發(fā)生率24-48%脊髓損傷(sǔnshāng)病人發(fā)生率25-85%患病未入院在家中治療發(fā)生率50%第五頁，共四十八頁。編輯課件（一）壓瘡的原因(Cause)

1.力學(xué)因素皮膚毛細(xì)血管最大承受(chéngshòu)壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受(chéngshòu)時(shí)間為2h.垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力損傷(sǔnshāng)深層的皮膚造成皮膚(pífū)缺血性損害損傷表皮第六頁，共四十八頁。編輯課件

2、局部皮膚刺激

3、石膏繃帶(bēngdài)和夾板使用不當(dāng)

第七頁，共四十八頁。編輯課件4、全身(quánshēn)營養(yǎng)不良或水腫第八頁，共四十八頁。編輯課件（三）好發(fā)部位(bùwèi)（Sites)

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)(bǎohù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。第九頁，共四十八頁。編輯課件1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第十頁，共四十八頁。編輯課件3、俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）第十一頁，共四十八頁。編輯課件2、側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)第十二頁，共四十八頁。編輯課件

4、坐位(zuòwèi)第十三頁，共四十八頁。編輯課件

（二）壓瘡的評(píng)估(pínɡɡū)患者的一般(yībān)情況（營養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等）壓瘡的臨床分期壓瘡的危險(xiǎn)因素第十四頁，共四十八頁。編輯課件（四）壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估(pínɡɡū)(assessment)老年人

瘦弱(shòuruò)及肥胖者

癱瘓(tānhuàn)和意識(shí)不清者

營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者

水腫及發(fā)熱病人

疼痛

因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者第十五頁，共四十八頁。編輯課件Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險(xiǎn)；13―14分，中度危險(xiǎn)；10―12分，高度(gāodù)危險(xiǎn)；9分以下，極度危險(xiǎn)第十六頁，共四十八頁。編輯課件<14分，則有發(fā)生(fāshēng)壓瘡的危險(xiǎn)Norton量表第十七頁，共四十八頁。編輯課件Waterlow量表第十八頁，共四十八頁。編輯課件1、傷口(shāngkǒu)評(píng)估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)二維面積:長寬測(cè)量最長和最寬處。順著身體縱軸的方向?yàn)殚L，相對(duì)的為寬度使用測(cè)量尺三維面積:長寬深傷口注膜傷口注水工具：探針(tànzhēn)、棉棒、換藥鉗/鑷結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂,才可測(cè)得深度拍照頭腳第十九頁，共四十八頁。編輯課件1、傷口(shāngkǒu)評(píng)估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)

潛行深洞(Undermining)：傷口皮膚邊緣與傷口床之間形成的袋狀空穴，無法用肉眼見到的深部破壞(pòhuài)的組織。用無菌棉簽測(cè)量深度以順時(shí)針方向輕柔地探測(cè)量度(liángdù)最深的水平面深度如：12點(diǎn)方向有2-3CM的潛行第二十頁，共四十八頁。編輯課件1、傷口評(píng)估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失(diūsī)量的估計(jì)

竇道(dòudào):是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端.瘺管:兩個(gè)空腔器官之間或從一個(gè)空腔器官到皮膚之間的通道稱瘺管,用順時(shí)針方向表示所在傷口位置.第二十一頁，共四十八頁。編輯課件1、傷口評(píng)估-創(chuàng)面(chuāngmiàn)的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行(qiánxíng)；四點(diǎn)有3厘米的竇道.第二十二頁，共四十八頁。編輯課件2、傷口(shāngkǒu)評(píng)估-傷口外觀肉芽組織(granulation)：健康肉芽組織牛肉(niúròu)紅樣柔軟發(fā)亮腐肉(slough)：松散、黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色肉壓過長:肉牙過長,高出皮膚水平,描述傷口外觀可用百分之幾表示,25%\50%\75%第二十三頁，共四十八頁。編輯課件3、傷口(shāngkǒu)評(píng)估-傷口感染感染傷口的臨床特征：

異味滲出增多或膿性分泌物缺失/異常/無色的肉芽組織傷口局部疼痛增加

傷口延期愈合傷口邊緣的改變傷口局部紅、腫、熱可能伴有體溫(tǐwēn)、中性粒細(xì)胞的升高可通過傷口細(xì)菌培養(yǎng)來證實(shí)第二十四頁，共四十八頁。編輯課件

壓瘡的臨床(línchuánɡ)分期1.淤血(yūxuè)紅潤期（Ⅰ度壓瘡）紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應(yīng)。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變(gǎibiàn)，及時(shí)去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。第二十五頁，共四十八頁。編輯課件2.炎性浸潤(jìnrùn)期（Ⅱ度壓瘡）損傷達(dá)到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡(shuǐpào)，此時(shí)極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。第二十六頁，共四十八頁。編輯課件

3、潰瘍(kuìyáng)期淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色(huángsè)滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成第二十七頁，共四十八頁。編輯課件壞死(huàisǐ)潰瘍期：重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味(chòuwèi)。感染向周圍及深部擴(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。第二十八頁，共四十八頁。編輯課件壓瘡的敷料(fūliào)選用透明(tòumíng)貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦(mócā)，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。第二十九頁，共四十八頁。編輯課件Ⅰ期壓瘡傷口(shāngkǒu)護(hù)理方案1

-在受影響部位(bùwèi)及其周圍使用皮膚保護(hù)膜或其它液體敷料（賽膚潤）,-每班或需要時(shí)再次使用使用方案2

-用生理鹽水清潔受影響部位的皮膚,待干燥

-將透明薄膜貼上,范圍大出受影響皮膚范圍2CM-必要時(shí)更換(敷料脫落\傷口破潰或水腫)方案3-用生理鹽水清潔,待干燥

-用薄型水膠體敷料覆蓋

-5天左右更換或粘貼不牢時(shí)更換第三十頁，共四十八頁。編輯課件II期壓瘡傷口(shāngkǒu)護(hù)理:小水皰(直徑(zhíjìng)小于5MM)方案1-用生理鹽水清潔,待干燥-用透明薄膜敷料貼上,-5天更換一次,或粘貼不牢時(shí)更換方案2-用生理鹽水清潔,待干燥

-用水膠體敷料覆蓋于傷口上,-5天更換一次,或粘貼不牢時(shí)更換第三十一頁，共四十八頁。編輯課件II期壓瘡傷口(shāngkǒu)護(hù)理:大水庖((直徑小于5MM)

-消毒,在水皰邊緣用注射器抽出庖內(nèi)液體,-用無菌紗布或棉簽壓干液體-粘貼(zhāntiē)透明膜真皮層受損，滲液多的II期壓瘡-可使用厚的水膠體敷料或滲液吸收貼第三十二頁，共四十八頁。編輯課件有壞死組織/腐肉、硬痂徹底清創(chuàng),去除壞死組織,減少感染傷口(shāngkǒu)清創(chuàng)是基本的處理原則壞死組織存在：影響傷口評(píng)估影響肉芽的生長影響傷口收縮影響表皮細(xì)胞的爬行促進(jìn)細(xì)菌的生長產(chǎn)生臭味清除壞死組織在促進(jìn)(cùjìn)傷口愈合的過程中是非常必要的潰瘍(kuìyáng)期壓瘡傷口護(hù)理第三十三頁，共四十八頁。編輯課件潰瘍(kuìyáng)期壓瘡傷口護(hù)理焦痂：黑色或黃色痂皮覆蓋傷口表面(biǎomiàn)，需進(jìn)行清創(chuàng)（可外科清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)）方案1：用生理鹽水清潔傷口,干燥用薄膜敷料蓋于傷口,24-48小時(shí),可使痂皮軟化,每次換藥,用剪刀剪除壞死組織,方案2：用生理鹽水清潔傷口,干燥水凝膠+外敷料，根據(jù)滲液,可隔日更換，每次換藥,用剪刀剪除壞死組織,第三十四頁，共四十八頁。編輯課件潰瘍期壓瘡傷口(shāngkǒu)護(hù)理滲液多，黃色壞死組織覆蓋(fùgài)的傷口方案：用生理鹽水清潔傷口,干燥使用藻酸鹽、美鹽等吸收性敷料覆蓋在傷口每48小時(shí)或根據(jù)滲液情況換藥第三十五頁，共四十八頁。編輯課件潰瘍(kuìyáng)期壓瘡傷口護(hù)理紅色傷口:肉芽新鮮,保護(hù)新鮮肉芽組織,促進(jìn)肉芽生長方案1:用生理鹽水清潔傷口,干燥用生理鹽水紗布換藥qd方案2:用生理鹽水清潔傷口,干燥根據(jù)滲液選擇藻酸鹽、潰瘍(kuìyáng)糊填充傷口用紗布或封閉敷料覆蓋第三十六頁，共四十八頁。編輯課件潰瘍期壓瘡傷口(shāngkǒu)護(hù)理感染(gǎnrǎn)傷口處理:控制感染傷口培養(yǎng)清潔傷口：雙氧水/NS沖洗,清創(chuàng)：機(jī)械清創(chuàng)、外科清創(chuàng)使用抗菌敷料：銀離子、美鹽等更換敷料次數(shù)：根據(jù)選擇的敷料特性和傷口滲液情況而定當(dāng)出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、蜂窩組織炎、骨髓炎需全身使用抗生素第三十七頁，共四十八頁。編輯課件何時(shí)更改治療(zhìliáo)方案？創(chuàng)面加深或加大創(chuàng)面上滲出液變多傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯的改善跡象傷口出現(xiàn)(chūxiàn)感染治療方案執(zhí)行有困難第三十八頁，共四十八頁。編輯課件Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織(zǔzhī)血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。預(yù)防(yùfáng)壓力的誤區(qū)第三十九頁，共四十八頁。編輯課件應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間(shíjiān)？！危重病人是不可行的?。ī?0°﹤30′﹚預(yù)防(yùfáng)剪切力的困惑第四十頁，共四十八頁。編輯課件熱水或酒精(jiǔjīng)等消毒劑擦拭皮膚獨(dú)自搬動(dòng)危重患者頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防(yùfáng)摩擦力的誤區(qū)第四十一頁，共四十八頁。編輯課件使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺穴、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)(yīɡè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防(yùfáng)潮濕的誤區(qū)第四十二頁，共四十八頁。編輯課件現(xiàn)代敷料(fūliào)的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性(shuǐxìng)纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料第四十三頁，共四十八頁。編輯課件現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向(fāngxiàng)——防治結(jié)合