生殖內(nèi)分泌疾病培訓(xùn)課件

青春前生育期絕經(jīng)后青春發(fā)育(11～13歲)絕經(jīng)(48歲)卵巢

女性性腺周期性排卵分泌性激素女性一生與雌激素第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

功能失調(diào)性子宮出血簡稱：功血（dysfunctionaluterinebleeding,DUB）內(nèi)外生殖器官及全身無器質(zhì)性病變調(diào)節(jié)生殖神經(jīng)內(nèi)分泌功能的機制失常引起異常子宮出血第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

［分類］無排卵性功能失調(diào)性子宮出血（70-80%）(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)

多見于青春期和絕經(jīng)過渡期婦女排卵性月經(jīng)失調(diào)（20-30%）

(ovulatorymenstrualdysfunction)

多見于育齡婦女第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)靶細胞效應(yīng)異常卵巢不排卵無排卵性功能失調(diào)性子宮出血第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

青春期功血在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷FSH呈持續(xù)低水平無促排卵性LH高峰形成不排卵第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

絕經(jīng)過渡期功血在絕經(jīng)過渡期：卵巢功能不斷衰退卵巢對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下卵泡發(fā)育受阻不能排卵第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖高水平雌激素且維持在有效濃度雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

子宮內(nèi)膜出血自限機制缺陷組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

子宮內(nèi)膜病理改變子宮內(nèi)膜增生癥（endometrialhyperplasia）（1）單純型增生（simplehyperplasia）（2）復(fù)雜型增生（complexhyperplasia）（3）不典型增生（atypicalhyperplasia）第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

子宮內(nèi)膜單純型增生子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生子宮內(nèi)膜不典型增生

［病理生理］增生期子宮內(nèi)膜

(proliferativephaseendometrium)萎縮型子宮內(nèi)膜

(atrophicendometrium)

第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

［臨床表現(xiàn)］子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導(dǎo)致休克第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

異常子宮出血分類月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長（>7日）或經(jīng)量過多（>80ml）經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血過多：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量正常月經(jīng)過頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

診斷 病史 體格檢查 輔助檢查［病史］異常子宮出血類型、發(fā)病時間出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過患者年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

［體格檢查］婦科檢查：排除生殖器官器質(zhì)性病變?nèi)頇z查：排除全身性器質(zhì)性病變第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

[輔助檢查]（1）子宮內(nèi)膜取樣診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷適應(yīng)證：年齡>40歲異常子宮出血病程超過半年子宮內(nèi)膜厚度>12mm藥物治療無效具有子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮內(nèi)膜活組織檢查第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

[輔助檢查]（2）盆腔B型超聲（3）宮腔鏡（4）基礎(chǔ)體溫呈單相型（5）激素測定血孕酮值，若其濃度≥15.6nmol/l提示近期有排卵（經(jīng)前7天）測定血FSH、LH、E2、T、PRL甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

[輔助檢查]（6）妊娠試驗（7）宮頸細胞學檢查（8）陰道脫落細胞涂片（9）宮頸粘液結(jié)晶檢查（10）血紅細胞計數(shù)及血細胞比容（11）凝血功能第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

［鑒別診斷］異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染生殖道損傷激素類藥物使用不當宮內(nèi)節(jié)育器全身性疾病血液病肝腎功能衰竭甲狀腺功能亢進或減退第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

［一般治療］預(yù)防感染糾正貧血加強營養(yǎng)保證休息第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

藥物治療-功血一線治療［治療原則］青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

1.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：性激素治療8小時內(nèi)見效24～48小時內(nèi)出血基本停止96小時以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

(1）聯(lián)合用藥口服避孕藥———青春期和生育年齡無排卵性功血復(fù)方低劑量避孕藥：

-出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)3～6個周期復(fù)方單相口服避孕藥

-急性大出血，且病情穩(wěn)定可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎(chǔ)上，加用雄激素，可加速止血第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

(2）雌激素適應(yīng)證：

-急性大量出血者：大劑量

-間斷性少量長期出血者：生理替代劑量禁忌證：

-血液高凝狀態(tài)者

-血栓性疾病史患者第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

(3）孕激素作用機制：

-

子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期

-起藥物性刮宮作用適應(yīng)證：

-體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

(4）雄激素：

-絕經(jīng)過渡期功血(5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：

-嚴重月經(jīng)過多-通過在宮腔內(nèi)放置含孕酮或左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器，使孕激素在局部直接作用于子宮內(nèi)膜(6）其他：

-非甾體類抗炎藥物

-止血藥物第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

2.調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者

-恢復(fù)正常內(nèi)分泌功能

-建立正常月經(jīng)周期對絕經(jīng)過渡期患者

-控制出血

-預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

(1）雌、孕激素序貫法：模擬自然月經(jīng)周期中卵巢內(nèi)分泌變化雌、孕激素序貫應(yīng)用子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

(2）雌、孕激素聯(lián)合法：生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者絕經(jīng)過渡期低劑量給藥，連服21日，連續(xù)3個周期為一個療程。對停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復(fù)上述聯(lián)合療法第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

(3）后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

3.促排卵青春期：不提倡使用促排卵藥物有生育要求無排卵不孕患者：針對病因促排卵第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

絕經(jīng)過渡期功血 先排除子宮內(nèi)膜其他病變，主要采用孕激素止血?？蛇x炔諾酮（婦康片）止血、調(diào)周期手術(shù)治療刮宮術(shù)：

-急性大出血

-子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)：

-經(jīng)量多絕經(jīng)過渡期

-經(jīng)激素治療無效且無生育要求的功血

-術(shù)前必須有明確的病理學診斷子宮切除術(shù)：

-無生育要求且經(jīng)各種治療效果不佳第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

子宮內(nèi)膜去除術(shù)適應(yīng)證全身或血液系統(tǒng)疾病有排卵型月經(jīng)過多藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴重子宮出血不愿行子宮切除術(shù)子宮＜12周，宮腔＜14cm必要條件：無生育要求除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

全子宮切除術(shù)藥物治療療效不佳或不宜用藥無生育要求年齡較大、不易隨訪。病理診斷為癌前期病變或癌變者第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

排卵性功能失調(diào)性出血經(jīng)間出血黃體功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（irregularsheddingofendometrium)月經(jīng)過多第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

黃體功能異常引起黃體發(fā)育不全或過早萎縮—黃體功能不足黃體發(fā)育尚好，萎縮延長—內(nèi)膜不規(guī)則脫落第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

黃體功能不足發(fā)病機制

FSH不足，卵泡發(fā)育不良，LH峰值不高；排卵后黃體發(fā)育不全，孕酮↓子宮內(nèi)膜腺體分泌不足或過早萎縮。臨床表現(xiàn)

月經(jīng)周期短，月經(jīng)頻發(fā)，不孕或流產(chǎn)診斷：月經(jīng)周期短，不孕或流產(chǎn)內(nèi)診正常BBT雙相，但升溫緩慢，幅度偏低，升溫期小于11天子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)欠佳，分泌反應(yīng)至少落后2日黃體不健治療促進卵泡發(fā)育卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進優(yōu)勢卵泡發(fā)育氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競爭性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH促進月經(jīng)中期LH峰形成

在監(jiān)測到卵泡成熟時，使用絨促性素，以加強月經(jīng)中期LH排卵峰第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

黃體不健治療黃體功能刺激療法

-基礎(chǔ)體溫上升后隔日肌注HCG1000～2000U，共5次。黃體功能替代療法

-自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血癥的治療：

-溴隱亭第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫發(fā)病機制

內(nèi)分泌軸紊亂或溶黃體機制異常引起萎縮不全，內(nèi)膜不能完整剝脫，月經(jīng)5-6天除有增生期內(nèi)膜仍可見分泌期內(nèi)膜。臨床表現(xiàn)

經(jīng)期延長

黃體萎縮不全診斷月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長，且出血量多?；A(chǔ)體溫雙相型，但下降緩慢。在月經(jīng)第5～6日行診斷性刮宮，病理檢查能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，與增生期內(nèi)膜并存。第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

黃體萎縮不全治療孕激素無生