中醫(yī)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)課件

醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)??中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院??副主任醫(yī)師醫(yī)療文書(shū)是病人的醫(yī)療檔案,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過(guò)程的客觀記錄與文字見(jiàn)證,是醫(yī)患雙方構(gòu)成醫(yī)療契約的重要證據(jù)■醫(yī)療文書(shū)是醫(yī)生檢查診療疾病、觀察診療效果調(diào)整治療方案和藥物應(yīng)用的重要依據(jù),是體現(xiàn)醫(yī)生專業(yè)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量的法律憑證它既是臨床診療活動(dòng)的原始記錄,又是患者以后保健及后續(xù)治療的參考資料。醫(yī)療文書(shū)是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)由于醫(yī)療文書(shū)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記載了醫(yī)生對(duì)疾病的觀察、診斷、治療方法及療效等醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程。因此,在醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛處理中,醫(yī)療文書(shū)是辨明是非、判明責(zé)任、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定或司法鑒定的重要證據(jù)。書(shū)寫(xiě)完整規(guī)范的醫(yī)療文書(shū),是培養(yǎng)醫(yī)生邏輯思維能力、觀察分析解決問(wèn)題能力、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和提高自身業(yè)務(wù)水平的基本方法,也是提高醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的重要途徑因此,要高度重視醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性和嚴(yán)肅性處方的書(shū)寫(xiě)2019年2月14日衛(wèi)生部頒布了《處方管理辦法》,自2019年5月1日起正式施醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后,方可開(kāi)具處方處方格式處方包括前記、正文、后記三部分前記包括:門(mén)診/住院號(hào)、科室/病區(qū)、床位號(hào)、患者姓名、性別、年齡、開(kāi)具日期費(fèi)別、臨床診斷等項(xiàng)目。■后記包括:醫(yī)師、金額、藥師(審核、校對(duì)、發(fā)藥)、藥師/士(調(diào)配)等項(xiàng)目處方箋(樣式)診/住院號(hào)科室/病區(qū)床位號(hào)性別開(kāi)具日期費(fèi)別醫(yī)師藥師(審核、校對(duì)、發(fā)藥)藥師/士(調(diào)配)(四)藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫(xiě),沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫(xiě);醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱或者使用代號(hào);書(shū)寫(xiě)藥品名稱劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范,藥品用法可用規(guī)范的中