彌漫性軸索損傷

關(guān)于彌漫性軸索損傷第1頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三是一種原發(fā)性腦損傷。只發(fā)生于頭部成角和/或旋轉(zhuǎn)加（減）速過(guò)程中不必有任何物體打擊頭部或頭部撞擊任何物體第2頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦內(nèi)各組織質(zhì)量不同，運(yùn)動(dòng)的加速度和慣性不同周?chē)X組織與中央腦組織之間產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)腦組織內(nèi)產(chǎn)生剪切力和牽張力軸索的剪切傷或牽拉傷。第3頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三軸索損傷嚴(yán)重程度及分布范圍相關(guān)因素：加（減）速度的大小持續(xù)時(shí)間頭部運(yùn)動(dòng)的方向有密切的關(guān)系。加（減）速度小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（10-20ms）的加/減速運(yùn)動(dòng)容易產(chǎn)生DAI。不同旋轉(zhuǎn)方向造成的DAI輕重不同。第4頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床的實(shí)際情況與DAI的生物力學(xué)原理相吻合。DAI常見(jiàn)于交通事故傷中。臨床和病理研究發(fā)現(xiàn)DAI較少合并顱骨骨折，與腦挫裂傷多伴有顱骨骨折形成鮮明對(duì)照，說(shuō)明兩者的致傷機(jī)制不同。第5頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三廣泛的軸索損害：累計(jì)大腦、腦干和小腦的白質(zhì)和大腦深部核質(zhì)，包括中線(xiàn)旁皮質(zhì)下白質(zhì)、胼胝體、穹窿柱、內(nèi)囊、基底節(jié)及丘腦、齒狀核背側(cè)小腦葉、皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)側(cè)丘腦束、內(nèi)側(cè)縱束等。胼胝體局限性出血灶：病變多位于中線(xiàn)一側(cè)，常見(jiàn)于胼胝體下部，室間隔可受累甚至斷裂。上腦干背外側(cè)局限性出血灶：病變位于中腦和橋腦上部，單側(cè)或雙側(cè)，常常累計(jì)小腦上角。第6頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三主要見(jiàn)于交通事故傷，墜落傷少見(jiàn)一般無(wú)中間清醒期顱骨骨折發(fā)生率低一般無(wú)顱內(nèi)壓增高較少合并腦表面挫裂傷和常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫，可有深部灰質(zhì)小血腫。第7頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷后立即陷入持續(xù)性昏迷去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直瞳孔不等大，或雙側(cè)散大，但與腦疝無(wú)關(guān)高血壓、多汗、高熱，呼吸心率增快持續(xù)植物生存狀態(tài)第8頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三影像學(xué)檢查CT表現(xiàn)：CT表現(xiàn)與臨床病情輕重相關(guān)性不高大腦半球白質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小出血灶，直徑<2mm胼胝體出血腦室內(nèi)出血第三腦室周?chē)〕鲅睿睆?lt;2mm腦干出血急性期合并腦腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔出血后期彌漫性腦萎縮，腦室代償性擴(kuò)大第9頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三MRI表現(xiàn)：非出血灶：T2相顯示大腦白質(zhì)、胼胝體、小腦和腦干背側(cè)圓形、橢圓形或線(xiàn)條狀高信號(hào)影，T1相呈等或低信號(hào)，T2優(yōu)于T1出血灶：傷后4天內(nèi)，T2相顯示大腦白質(zhì)、胼胝體、腦干背側(cè)低信號(hào)影，4天后在T1相上顯示高信號(hào)影，T1優(yōu)于T2相后期彌漫性腦萎縮，腦室代償性擴(kuò)大第10頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三第11頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三第12頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三第13頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三第14頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查NFs參與構(gòu)成神經(jīng)元細(xì)胞骨架成分，主要在軸索表達(dá)。傷后鈣調(diào)蛋白酶激活，NF降解增多，其降解產(chǎn)物能夠在腦脊液即血液中檢測(cè)到。Tau蛋白也是神經(jīng)元的一種細(xì)胞骨架成分，參與構(gòu)成軸索微管束的形成并在順行性軸漿運(yùn)輸中發(fā)揮作用，軸索損傷后，tau蛋白被分解成多肽。DAI患者腦脊液中tau蛋白多肽在傷后1h可增加500-1000倍。第15頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理根據(jù)患者存活時(shí)間的不同病理表現(xiàn)亦不同：①短期（幾天）存活病人，在大腦半球、小腦和腦干的白質(zhì)可見(jiàn)到大量的軸索收縮球（Axomalretractionball，ARB）是診斷DAI的病理形態(tài)學(xué)依據(jù)。一般HE染色及銀染即可看到。②中期（幾天至幾周）存活病人用甲酚紫染色，在同一部位可見(jiàn)成簇的小膠質(zhì)細(xì)胞（Microgliaclusters）。③長(zhǎng)期（幾個(gè)月）存活病人用Marchi制劑染色，在大腦半球，腦干和脊髓長(zhǎng)傳導(dǎo)束可見(jiàn)到神經(jīng)纖維的非特異性退行性變（Wallerian型）。并導(dǎo)致腦萎縮。第16頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三外傷后會(huì)導(dǎo)致軸索內(nèi)的軸漿流動(dòng)障礙，使軸索局部腫脹，呈遠(yuǎn)端軸索與神經(jīng)胞體聯(lián)系中斷，并發(fā)生退變，但軸索的解剖形態(tài)早期可保存。隨著軸索腫脹的加重，軸索斷裂軸漿外溢，另外，由于外力致使軸索受到牽拉，軸索的鈣通道受到破壞，通透性增加，致鈣離子內(nèi)流，使神經(jīng)絲溶解或斷裂，細(xì)胞結(jié)構(gòu)崩解導(dǎo)致軸索腫脹，最終形成ARB。第17頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、經(jīng)典學(xué)說(shuō)：認(rèn)為不同傷情顱腦外傷瞬時(shí)產(chǎn)生剪應(yīng)力和張力撕斷腦神經(jīng)元，使神經(jīng)元軸索回縮，軸漿聚積成球狀，軸索反應(yīng)性腫脹，形成軸索回縮球。但近十年來(lái)大量顱腦傷實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果并不支持經(jīng)典學(xué)說(shuō)，其主要證據(jù)包括：①實(shí)驗(yàn)性顱腦傷后立即做病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)軸索撕裂和中斷；②嚴(yán)重顱腦傷后數(shù)小時(shí)軸索回縮球形成時(shí)，軸索髓鞘通常保持完整；③顱腦傷后嚴(yán)重腦挫裂傷部位（最大剪應(yīng)力和張力部位），與軸索損傷部位不一致，提示顱腦傷時(shí)剪應(yīng)力和張力不是造成彌漫性軸索損傷的根本原因。第18頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、沃勒變性（Waller’sdegeneration）學(xué)說(shuō)：顱腦外傷瞬時(shí)產(chǎn)生剪應(yīng)力和張力會(huì)導(dǎo)致軸漿流動(dòng)障礙，軸索局部腫脹。軸索局部腫脹的近端仍與神經(jīng)元細(xì)胞保持整體聯(lián)系，而其遠(yuǎn)端與神經(jīng)元細(xì)胞體中斷聯(lián)系，發(fā)生沃勒變性；此時(shí)軸索髓鞘仍保持完整，隨后軸索局部腫脹的遠(yuǎn)端與近端軸索及神經(jīng)元細(xì)胞體分離；此時(shí)神經(jīng)元細(xì)胞體內(nèi)產(chǎn)生的軸漿成分流至軸索腫脹分離部位再返流至細(xì)胞體，從而進(jìn)一步加重軸索局部腫脹，繼而形成軸索回縮球。軸索回縮球形成通常需要6～24h，傷情越重，軸索回縮球形成時(shí)間越短。第19頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、鈣離子學(xué)說(shuō)：在正常生理情況下，神經(jīng)細(xì)胞外鈣離子不能通過(guò)軸索膜進(jìn)入軸索軸內(nèi)。顱腦外傷瞬時(shí)產(chǎn)生剪應(yīng)力和張力會(huì)導(dǎo)致軸索膜牽拉使軸索膜通透性增加。細(xì)胞外鈣離子流入軸索內(nèi)，軸索內(nèi)鈣離子濃度明顯升高，繼而激活中性蛋白酶使核溶解、細(xì)胞結(jié)構(gòu)崩解、軸索運(yùn)轉(zhuǎn)中斷、軸索腫脹以及軸索回縮球形成。支持鈣離子學(xué)說(shuō)的主要依據(jù)：①腦外傷后軸索膜通透性增加，細(xì)胞外大分子物質(zhì)如辣根過(guò)氧化物酶能透過(guò)軸索膜進(jìn)入軸索內(nèi)，細(xì)胞外鈣離子更易通過(guò)軸索膜進(jìn)入軸索內(nèi)；②軸索損傷時(shí)鈣離子能激活中性蛋白酶，造成神經(jīng)核絲變性分解；③顱腦損傷后腦組織細(xì)胞外鈣含量明顯降低，細(xì)胞內(nèi)含量明顯升高；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)直接注入鈣離子完全可以解釋顱腦傷后彌漫性軸索損傷的發(fā)病機(jī)理，如采用電鉸超微結(jié)構(gòu)檢查，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)性腦外傷早期并無(wú)神經(jīng)核絲分解現(xiàn)象。第20頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三第21頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三第22頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷1、有明確外傷史，尤其是車(chē)禍傷；2、傷后持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間昏迷（>6小時(shí)）；3、頭顱CT、MRI有DAI的影像學(xué)依據(jù)；4、ICP與病情嚴(yán)重程度不符；5、臨床狀況差，而頭顱CT未見(jiàn)明顯結(jié)構(gòu)異常，或顱內(nèi)病變不能解釋臨床癥狀；6、創(chuàng)傷后晚期彌漫性腦萎縮；7、尸檢可見(jiàn)DAI病理改變。第23頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理分級(jí)Ⅰ級(jí)只有廣泛的軸索損害—輕型DAIⅡ級(jí)Ⅰ級(jí)+胼胝體局限性出血灶—中型DAIⅢ級(jí)Ⅱ級(jí)+上腦干背外側(cè)局限性出血灶—重型DAi第24頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三第25頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三第26頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三傳統(tǒng)綜合方式。采用過(guò)度換氣、低溫、吸氧、巴比妥藥物、脫水、腦疝危象時(shí)行減壓手術(shù)，并發(fā)癥防治及腦功能恢復(fù)藥物的應(yīng)用等第27頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三GM1：對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜有保護(hù)作用，并能促進(jìn)軸突生長(zhǎng)鎂離子：是天然的鈣離子受體拮抗劑，能有效的減少鈣離子內(nèi)流而無(wú)明顯的副作用尼莫通：是否能防止鈣離子流入軸突內(nèi)需進(jìn)一步觀(guān)察