心肺復(fù)蘇和腦死亡的相關(guān)問題

關(guān)于心肺復(fù)蘇和腦死亡的相關(guān)問題第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三心肺復(fù)蘇的病理生理改變?nèi)毖跖c代謝性酸中毒二氧化碳潴留與呼吸性酸中毒能量代謝受累，水電解質(zhì)紊亂腦缺血再灌注損害第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三心、腦等重要臟器對缺氧極其敏感心肌缺血3~10分鐘，ATP減少50%以上，心肌即失去復(fù)蘇可能。1.無氧代謝的腦細(xì)胞只能維持4~5分鐘即開始死亡。2.因此，在常溫下心跳停止4~6分鐘，即存在大腦不可逆性損害，即是復(fù)蘇成功，也必定留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二氧化碳潴留與呼吸性酸中毒呼吸心博停止后人體內(nèi)CO?以0.4~0.8KPa的速度增長。1.CO?可直接抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的傳導(dǎo)和興奮，引起心律不齊、心動過緩，并可興奮心臟抑制中樞，使心肌收縮無力。2.CO?可使腦血管擴(kuò)張，形成腦水腫。濃度過高，還可直接造成CO?麻醉，抑制呼吸中樞。第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三能量代謝受累，水電解質(zhì)紊亂葡萄糖無氧酵解時所產(chǎn)生的能量，僅為有氧時的1/8~1/9，故能量供應(yīng)大量減少。膜泵功能障礙，膜離子通道失活，造成腦細(xì)胞內(nèi)外離子穩(wěn)態(tài)的改變。第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三腦缺血再灌注損害心博停止后，血PH值急劇下降，腦血管的自動調(diào)節(jié)能力喪失，腦血管擴(kuò)張。心臟復(fù)跳后，早期腦血流增多，造成腦過渡灌注，引起腦充血、水腫、顱內(nèi)壓增高。血腦屏障受損，一些毒性代謝產(chǎn)物滲入腦內(nèi)。第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三心臟按壓的有關(guān)問題胸外心臟按壓（ExtrathoracicCardiacMassage,ETCM),又稱心臟胸外按壓（ClosedChestCardiacCompressionCCC)或閉式心臟按壓（ClosedChestCPR,CCCPR)胸內(nèi)心臟按壓(IntrathoracicCardiacMassage,ITCM)或開胸式心肺復(fù)蘇術(shù)（OpenChestCPR,OCCCPR).第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三胸外心臟按壓的指征1.突然昏迷伴大動脈搏動消失或心音消失。2.心動過緩或嚴(yán)重循環(huán)不足：年長兒心率小于30次/分，新生兒心率小于80次/分，產(chǎn)房新生兒心率小于100次/分。第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三胸外按壓的方法AHA1986年規(guī)定按壓次數(shù)為80-100次/分；1992年為80-100次/分，深度為3.75~5cm，按壓占全周期的50%按壓位置在胸骨中下1/3交界處。第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三胸內(nèi)心臟按壓（OCCPR)適應(yīng)癥1.常規(guī)CCCPR2.舒張壓小于40mmHg3.體外除顫不成功OCCPR經(jīng)驗公式：心按壓-注藥-心臟按壓-選擇有利時機(jī)除顫第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三給藥途徑1.靜脈：為首選給藥途徑，以中心靜脈為最佳2.氣管：適用于有氣管插管而無靜脈通道者，腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮等均可，劑量要加大，腎上腺素0.1mg/kg（相當(dāng)于擴(kuò)大十倍）用藥總量嬰兒不超過5ml,成人不超過10ml3.骨髓：美國心臟學(xué)會規(guī)定，靜脈穿刺失敗3次，或時間超過90秒，應(yīng)建立骨髓通路。4.心內(nèi)注射：不得已時用第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三骨髓通路——永不萎陷的靜脈1.操作方法：局麻下，用16或18號針或骨髓穿刺針，在脛骨粗隆內(nèi)下方1~1.5厘米處垂直或呈60度角向下刺入脛骨干，有空陷感，用注射器回抽，觀察到有骨髓流出，即確定進(jìn)入骨髓腔，然后推注10~15毫升生理鹽水，確保通道通暢，再接輸液裝置并調(diào)節(jié)速度。2.優(yōu)點：操作簡單，穿刺成功率高（首次75%），還可用于快速輸液、輸血、采集標(biāo)本3.注意事項：要避開小兒股骺板，否則可影響小兒骨骼發(fā)育4.并發(fā)癥：骨髓炎、骨室筋膜綜合癥、皮下膿腫、脂肪栓塞等第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三心肺復(fù)蘇的藥物治療1.藥物治療的目的2.給藥途徑3.藥物的選擇第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三藥物治療的目的1.提高心、腦灌注壓，增加心、腦血流量2.減輕酸血癥，有利于血管活性藥物發(fā)揮作用，并維持臟器功能3.提高室顫閾值，為除顫創(chuàng)造條件第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三不可缺少的藥物——氧氣復(fù)蘇時許多因素均可導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥，即使復(fù)蘇方法正確，也只能提供正常需氧量的16~17%此時，可不必顧慮氧中毒，給病人吸入純氧擴(kuò)大的瞳孔縮小為氧和作用及血液灌注適宜的最早表現(xiàn)，此后皮膚、粘膜方轉(zhuǎn)紅潤第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三復(fù)蘇的首選藥物——腎上腺素能興奮a、B受體92年美國心臟學(xué)會推薦用法：首次1：10000濃度，每次0.1ml/kg（0.01mg/kg)，靜注；或氣管內(nèi)0.1mg/kg。3~5分鐘無效，任何通道均為0.1~0.2mg/kg(1:1000)最大劑量不超過1mg.2~3次無效后可以20ug/kg.min的速度靜滴，直到心跳恢復(fù)后以每分鐘0.05~2ug/kg.min的速度維持。第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三碳酸氫鈉已經(jīng)不作為一線復(fù)蘇藥物足量通氣、且第一次用腎上腺素后反應(yīng)不佳時考慮使用，5ml/kg稀釋成等滲液注意沖洗管道，以免影響血管活性藥物雙氫醋酸鈉（DCA)——新型糾酸劑,可用于缺氧或其他原因引起的乳酸中毒第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三阿托品能減弱心臟迷走神經(jīng)張力，加快傳導(dǎo)，用于心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯劑量0.01~0.1mg/kg,靜脈注射，5分鐘一次，最大劑量每次1mg,三度房室傳導(dǎo)阻滯可加大劑量治療電機(jī)械分離效果不肯定第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三利多卡因用于缺血缺氧、酸中毒、心肌病變所引起的頻發(fā)室早、室速、室顫劑量：1mg/kg,5~10分鐘重復(fù)一次，總量不超過5mg/kg(5%GS稀釋為10ml,氣管內(nèi)5ml,靜脈、氣管、骨隨劑量同上)中毒表現(xiàn)：惡心嘔吐、嗜睡、定向力消失、昏迷驚厥、室性異常節(jié)律、傳導(dǎo)減慢、阻滯第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三甘露醇復(fù)蘇后常規(guī)使用劑量：0.5~1mg/kg，第一日4~6小時一次，此后酌情給予第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三呼吸興奮劑因缺氧造成呼吸中樞嚴(yán)重受損和抑制時，使用呼吸興奮劑會增加耗氧量，加重中樞神經(jīng)的損害呼吸道不暢時禁止使用第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三其他藥物血管活性藥物維持血壓納洛酮可對抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)，解除呼吸抑制，中華醫(yī)學(xué)會已列入復(fù)蘇藥物腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、能量合劑、苯妥英鈉等均可酌情使用第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三腦死亡的概念腦死亡是指全腦功能不可逆性喪失通過先進(jìn)的生命支持療法，可在一定時間內(nèi)維持心跳和循環(huán)腦死亡實際是一種人們不太熟悉的特殊死亡狀態(tài)1986年南京草擬了第一個成人腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)，1989年丹東制定了第一個小兒腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)試用草案第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三腦死亡的基本臨床表現(xiàn)有原發(fā)或繼發(fā)嚴(yán)重腦損傷，如腦外傷、出血、占位、呼吸心跳停止所致嚴(yán)重腦缺氧持續(xù)深昏迷：Glasgow評分小于等于3分對任何刺激無反應(yīng)無自主呼吸：排除藥物等因素的影響腦干反映消失：瞳孔反射、角膜反射、頭眼反射均消失第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三腦死亡的特殊臨床表現(xiàn)——特納氏三聯(lián)征（Turnertrial）中樞性尿崩癥高血糖：指輸糖速度小于等于4mg/kg.分時，血糖仍高于13.8mmol/L低PaCO?：指接受正?；虻陀谡Ｍ饬康幕純海琍aCO?仍低于25mmHg（1mmHg=0.133KPa）第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三小兒腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)嬰幼兒特別是新生兒、早產(chǎn)兒、對缺氧性腦損傷的耐受性強(qiáng)于成人，年齡越小，預(yù)后越難以判斷有人主張新生兒應(yīng)留觀72小時截至目前，小兒腦死亡診斷尚無統(tǒng)一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三美國PICU多采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)排除任何可治性昏迷無腦皮質(zhì)及腦干活動的臨床跡象經(jīng)腦電圖和（或）腦血流檢查證實至少兩位醫(yī)生，最好是一位神經(jīng)科醫(yī)生檢查結(jié)果相同留觀24h后臨床和輔助檢查仍與初診一致上述5點均符合，方可診斷第27頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三我國兒童腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)試用草案——1989年兒科學(xué)會提出持續(xù)深昏迷，無自主運動，對外界刺激無反應(yīng)經(jīng)反復(fù)停機(jī)實驗證實無自主呼吸瞳孔散大固定，光反射、角膜反射消失心率固定，對刺激（含靜注阿托品）無反應(yīng)排除