心絞痛的分類診斷及治療

關(guān)于心絞痛的分類診斷及治療第1頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三一、冠心病、心絞痛分類及概述

第2頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三冠心病診斷（WHO的分型標(biāo)準(zhǔn)）

原發(fā)性心臟停博心絞痛（勞力、自發(fā)）心肌梗死（急性心肌梗死；陳舊性心肌梗死）心力衰竭心律失常第3頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三CHD的病理生理（本質(zhì)）穩(wěn)定斑塊冠脈慢性狹窄或閉塞

勞力性AP、心衰

（機(jī)械堵塞）（70%-100%）冠脈粥樣硬化（冠脈斑塊）不穩(wěn)定斑塊

斑塊破裂

冠脈“急性”

ACS

（易損斑塊）

（血栓形成）

狹窄或閉塞第4頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三ACS的定義、臨床表現(xiàn)和分類是指由于冠脈動(dòng)脈病變的急性變化（冠脈急性病變）

所產(chǎn)生的臨床綜合癥（表現(xiàn)形式），包括： 心源性猝死（SCD） 急性心肌梗死:ST段上抬型--------STE-ACS

非ST段上抬型

NSTE-ACS

不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）第5頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三斑塊破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞動(dòng)脈引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動(dòng)脈引起STEMIACS發(fā)病機(jī)制AdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.第6頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗第7頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.第8頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三冠心病的習(xí)用分型隱性冠心病

無癥狀心肌缺血

缺血性心肌病第9頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三心絞痛的習(xí)用分型穩(wěn)定性心絞痛

不穩(wěn)定性心絞痛

變異型心絞痛第10頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三以WHO心絞痛分型為框架的新的分型勞力型心絞痛

（1）穩(wěn)定勞力型心絞痛（2）初發(fā)勞力型心絞痛（3）惡化勞力型心絞痛（4）臥位型心絞痛自發(fā)型心絞痛

（1）單純自發(fā)型心絞痛（2）變異型心絞痛混合型心絞痛梗死后心絞痛第11頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三心絞痛（anginia）分型

WHO分型 Braunwald分型

初發(fā)（2月內(nèi)）勞力型穩(wěn)定穩(wěn)定型(本質(zhì)：冠脈病變穩(wěn)定）惡化自發(fā)型不穩(wěn)定型（本質(zhì)：病變不穩(wěn)定）混合型變異型變異型（冠脈痙攣性閉塞）

微血管型微血管型（X-Syndrom）第12頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛?？杀憩F(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上。惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)[CCSI-IV]至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)）。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)自行緩解。多數(shù)不演變?yōu)樾募」Ｋ溃贁?shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈２环€(wěn)定性心絞痛的主要表現(xiàn)第13頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三不穩(wěn)定性心絞痛（Unstableangina）

(Braunwald分類)

Ⅰ型：初發(fā)或惡化勞力型心絞痛，無自發(fā)

嚴(yán)重程度

Ⅱ型：亞急性(<1月)自發(fā)型UA,48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作(severity)

III型：急性(<48小時(shí))自發(fā)型UA

另：治療強(qiáng)度（intensityoftreatment）

1、未治療或未標(biāo)準(zhǔn)治療

2、標(biāo)準(zhǔn)治療

3、加強(qiáng)治療第14頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)增加的臨床指征病史

年齡>70歲糖尿病梗死后心絞痛既往外周血管疾病既往腦血管疾病臨床表現(xiàn)

BraunwaldII型或III型（急性或亞急性休息心絞痛）心衰或低血壓；室性心律失常心電圖

ST段偏移≥0.05mV；T波倒置≥0.3mV；左束支阻滯心臟標(biāo)志物

TNT或TNI或CK-MB升高

C－RP或全血細(xì)胞計(jì)數(shù)升高

BNP升高

CD40配體升高血糖或糖化血紅蛋白升高，肌酐升高造影

血栓；三支病變；EF降低

第15頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三二、心絞痛的診斷第16頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三診斷

勞力型心絞痛均由勞力因素（運(yùn)動(dòng)、負(fù)重或用力）而誘發(fā)；心絞痛癥狀多樣,但呈‘一過性’。

輕：“

一過性”胸悶不適，或胃部不適感；中：“

一過性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā)重：心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射，一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白停止用力或含TNG1-2#后能迅速（3-5’）緩解；第17頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三持續(xù)時(shí)間3-10分鐘（一過性），不>30’，否則AMI或非心絞痛；臨床特點(diǎn)是“心絞痛癥狀”呈一過性；是由于冠脈固定狹窄（>70%）所致；發(fā)作時(shí)可有ECGST段，緩解后ST段迅速恢復(fù)等電位線，這有確診價(jià)值；無心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG多正常，這不能除外勞力性心絞痛的診斷。心肌酶（-），TnT（-）；運(yùn)動(dòng)ECG和/或同位素試驗(yàn)多（＋），即可確診。第18頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）對(duì)勞力型心絞痛的分級(jí)分級(jí)

標(biāo)準(zhǔn)I

一般日?；顒?dòng)不引起心絞痛，只有走路快、費(fèi)

力、

騎車方誘發(fā)；II日常體力活動(dòng)稍受限，飽餐后、遇冷、情緒激動(dòng)

時(shí)受限更明顯；III日常體力活動(dòng)明顯受限，一般速度步行1里路或

上一層樓即可引起發(fā)作；IIII輕微活動(dòng)即可引起心絞痛，甚至休息時(shí)亦有。

反應(yīng)了冠脈儲(chǔ)備受損的程度，或能反應(yīng)冠脈狹窄病變的

嚴(yán)重和彌漫程度

第19頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層組別加拿大心臟病學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)發(fā)作時(shí)心電圖心絞痛分類（I－IV）（Bruce或MET方法）低危險(xiǎn)組I、IIIII級(jí)或6METS(代謝當(dāng)量）以上ST段壓低≤1mm中危險(xiǎn)組II、III低于III級(jí)或6METS心率>130次ST段壓低>1mm高危險(xiǎn)組III、IV低于II級(jí)或4METS心率>130次ST段壓低>1mm第20頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三初發(fā)勞力型心絞痛病史在一月內(nèi)（多在2周內(nèi)）；典型勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)；多由冠脈斑塊破裂所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛；極易發(fā)生AMI（8－20％）。第21頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定勞力型心絞痛穩(wěn)定：發(fā)作誘因、頻度、程度、持續(xù)時(shí)間等均在一段時(shí)間內(nèi)（如數(shù)月）相對(duì)穩(wěn)定，如劇烈運(yùn)動(dòng)則誘發(fā)，不做該運(yùn)動(dòng)不發(fā)作；勞力型：典型勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)；多為單支或多支病變固定狹窄和穩(wěn)定斑塊；治療效果好，突發(fā)為AMI少；穩(wěn)定是相對(duì)的?？砷L期穩(wěn)定，也可變化成惡化勞力型心絞痛，產(chǎn)生AMI。第22頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三惡化勞力型心絞痛原有勞力型心絞痛的基礎(chǔ)；近期惡化、即發(fā)作頻繁、程度重、持續(xù)時(shí)間長；由于冠脈固定狹窄基礎(chǔ)上并發(fā)斑塊破裂，致狹窄突然加重；或一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，另一支冠脈斑塊破裂所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛,8-12%發(fā)生AMI第23頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三臥位型心絞痛平臥位時(shí)即發(fā)生心絞痛（包括中午、夜間）；心絞痛發(fā)作時(shí)需坐起、甚至站起即可減輕或緩解；過去有多年勞力性心絞痛病史（>10年），并有冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備受損加重的過程，最終發(fā)展到嚴(yán)重受損，冠脈病變多為多支和嚴(yán)重狹窄病變；機(jī)制：由冠脈供血嚴(yán)重減少和左室收縮功能相對(duì)好，這一矛盾所決定，冠脈儲(chǔ)備極低，故在平臥后，回心血量增加即可引起心臟作功增加，而誘發(fā)心絞痛；也與舒張功能異常有關(guān)。這是勞力型心絞痛中的“極型”即極度勞力型心絞痛。

第24頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三自發(fā)型心絞痛心絞痛發(fā)作與勞力（運(yùn)動(dòng)、劇烈活動(dòng)、用力）因素?zé)o關(guān)；常在靜息情況下發(fā)作心絞痛或夜間發(fā)作痛醒；癥狀同勞力型心絞痛，癥狀重些；需含NTG方可緩解，也可自行緩解；可出汗、面色蒼白；持續(xù)時(shí)間長短不等（5-15分鐘），不>30分鐘，呈一過性；心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG有ST段下移，緩解后多數(shù)迅速回到等電位線，少數(shù)可遺留ST-T改變；第25頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三無心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG多正常，也可有ST-T改變；心肌酶學(xué)一般不高，但TnT可（＋）。由于冠脈固定狹窄不重（<50％）的基礎(chǔ)上發(fā)生了斑塊破裂,血小板聚集、血栓形成致急性狹窄，或血管嚴(yán)重狹窄+痙攣，引起冠脈供血減少所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛，易致AMI；ECG、同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以陰性，這不能否定自發(fā)性心絞痛的存在；典型的心絞痛發(fā)作癥狀伴ECGST段一過性下移即可確診。第26頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三變異型心絞痛（Prizmetal’sVariantAngina）是一種特殊類型的自發(fā)型心絞痛；多在凌晨（3-6點(diǎn)）發(fā)作，也有到7-8點(diǎn)發(fā)作者；心絞痛癥狀重，可有出汗、面色蒼白、惡心、嘔吐，甚至瀕死感；需含NTG可緩解，也可自行緩解；持續(xù)時(shí)間10-20’，不>30’，也呈“一過性”否則AMI；發(fā)作時(shí)伴ECG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過性ST段上抬，胸痛緩解后ST段迅速回至等電位線，即有確診價(jià)值；第27頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）產(chǎn)生暈厥；ECG監(jiān)測(cè)或Holter若發(fā)現(xiàn)一過性ST段上抬，方能診斷為變異型心絞痛；由于冠脈有或無固定性狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生了冠脈痙攣性閉塞所致；若以后發(fā)生AMI，則部位與以往ST段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，嚴(yán)重時(shí)可升高，TnT可以（＋）；ECG、同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)一般均為（-），可有少數(shù)為（＋）。第28頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

微血管型心絞痛（x綜合征）典型的勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)伴ECGST段一過性下移；

運(yùn)動(dòng)ECG（＋）；冠脈造影正常、麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)（-）（除外冠脈痙攣）；同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以（-），也可（＋），前者居多；可能是微血管痙攣或功能失調(diào)所致；臨床預(yù)后好。第29頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三混合型心絞痛（勞力＋自發(fā)型心絞痛）在有勞力型心絞痛病史的基礎(chǔ)上，又有自發(fā)發(fā)作；并有勞力和自發(fā)型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)；由于冠脈固定狹窄病變的基礎(chǔ)上斑塊破裂，血小板聚集、血栓形成和痙攣，致急性狹窄所致；或固定狹窄嚴(yán)重，張力稍增加即瀕臨閉塞而引起心絞痛發(fā)作；也可由于一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，另一支冠脈斑塊破裂，血小板聚集、血栓形成和痙攣，致急性狹窄所致；屬于不穩(wěn)定性心絞痛。第30頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三梗死后心絞痛梗死后自發(fā)型心絞痛；最常見，占43.9%梗死后混合型心絞痛：25.7%梗死后勞力型心絞痛：16.7%梗死后變異型心絞痛：13.6%第31頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三非心絞痛胸痛特點(diǎn)短暫幾秒的刺痛或持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的隱痛或悶痛胸痛部位不是一片，而是一點(diǎn)疼痛多在勞力后出現(xiàn)，而不是在勞力當(dāng)時(shí)胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān)胸痛癥狀可被其他因素所轉(zhuǎn)移口含硝酸甘油在10分鐘以后才見緩解的發(fā)作第32頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三典型AP發(fā)作+發(fā)作時(shí)一過性ST段下移反復(fù)發(fā)作胸痛，癥狀典型，口含NTG3-5分鐘均有效同位素運(yùn)動(dòng)心肌顯象---缺血再充填（準(zhǔn)確性95%）運(yùn)動(dòng)心電圖+伴典型AP發(fā)作（準(zhǔn)確性90%）運(yùn)動(dòng)（藥物）負(fù)荷echo---一過性RWMA（準(zhǔn)確性80—90%）典型心絞痛發(fā)作史---------臨床準(zhǔn)確性90%診斷CHD最有意義的證據(jù)第33頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三三、心絞痛的治療急救治療

控制發(fā)作常規(guī)治療

預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈血管重建治療－－徹底根治第34頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三(一)心絞痛的急救處理臨床上不同類型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不同，但緩解心絞痛的急救措施則相似。程序如下：心絞痛發(fā)作除去誘因立即含服NTG、硝苯地平

NTGIV

監(jiān)護(hù)嗎啡IV吸氧不緩解（>30’）考慮AMI第35頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三去除誘因若心絞痛由于勞力（劇烈活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、用力）因素誘發(fā)，則去除勞力誘因后，心絞痛能隨之迅速緩解?？诤琋TG：NTG0.6-1.2mg(1-2#）S.LISDN5mgS.L5分鐘后可重復(fù)使用絕大多數(shù)心絞痛均能在3-5’左右緩解第36頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三NTG緩解心絞痛的作用機(jī)制：

擴(kuò)張V左心前負(fù)荷室壁張力心肌耗氧量（心內(nèi)膜下供血）

擴(kuò)張A左室后負(fù)荷

擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán)心肌供血第37頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三口含鈣拮抗劑硝苯地平5mgS.L可重復(fù)2-3次；對(duì)NTGSL反應(yīng)欠佳、或伴BP、或冠脈痙攣為主的心絞痛一般都能湊效-受體阻滯劑或鈣拮抗劑靜脈注射機(jī)制：擴(kuò)冠增加冠脈供血；降血壓使左室后負(fù)荷心肌耗氧量。第38頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三嗎啡：對(duì)上述處理仍未緩解的心絞痛提示心肌缺血嚴(yán)重而廣泛（CAD病史長，冠脈病變嚴(yán)重，ST段0.2mv）；若長時(shí)間缺血（>30’）多會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的結(jié)果（AMI、低血壓或心源性休克，甚至死亡）；應(yīng)建立V通道，給予NTGIV10-20g/min可漸加量（每3-5’遞增5g/min），至SBP降低10-20mmHg；立即給予嗎啡3-5mgIV,3-5’可重復(fù)，總量10mg;多數(shù)患者在3-5’后會(huì)明顯減輕，10-15’左右會(huì)完全緩解伴ECG缺血減輕或漸消失的證據(jù)（ST段漸回到基礎(chǔ)狀態(tài)）第39頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三嗎啡是目前緩解心絞痛和心肌缺血的最有效、作用最強(qiáng)的藥物；機(jī)制不清楚，可能與中樞性交感神經(jīng)傳出抑制，擴(kuò)張了外周小A、小V，降低心肌耗氧量，以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等綜合作用；同時(shí)應(yīng)給予吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。密切觀察病情變化（胸痛、HR、BP、ECGST段）。第40頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三(二)心絞痛的常規(guī)治療－預(yù)防復(fù)發(fā)－

原則：降低心肌耗氧量＋增加冠脈供血+穩(wěn)定斑塊－心肌耗氧量的決定因素：

HRSBp

心肌收縮力

室壁張力第41頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療目的預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量第42頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定勞力型心絞痛

重要是：使心肌耗氧量，使HR、SBP和心肌收縮力、室

壁張力用藥：①改善預(yù)后的藥物,②減輕癥狀、改善缺血藥物

目標(biāo)：HR控制在60次/min左右，血壓控制在110/70mmHg

左右勞力型心絞痛其心絞痛發(fā)作都集中在白天并與活動(dòng)有關(guān)，因此用藥也應(yīng)集中在白天，如消心痛３次或４次／日，同樣原則也適用與短效鈣拮抗劑第43頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定勞力型心絞痛改善預(yù)后的藥物阿司匹林：最佳劑劑量范圍75-150mg/d氯吡格雷:主要用于支架術(shù)后和阿司匹林禁忌證-受體阻滯劑調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全者應(yīng)使用。所有冠心病患者均能從ACEI獲益，但低危者獲益可能較小

第44頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

ASA抗血小板治療對(duì)血管事件的療效肯定1.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.*血管事件=心肌梗死、腦卒中或者血管性死亡類別 %比值下降急性心肌梗死 急性腦卒中 先前的心肌梗死 先前的腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作 其他高度危險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈疾病

(如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰)

外周動(dòng)脈疾病

(如間歇跛行)

栓塞高度危險(xiǎn)(如房顫)

其他(如糖尿病)

所有試驗(yàn) 22%±21.00.50.01.52.0對(duì)照更好抗血小板更好第45頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三改善預(yù)后的藥物治療建議I類：無用藥禁忌者口服阿司匹林（Ａ）所有穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療,LDL-C<2.6mmol/dl所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI。心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用-受體阻滯劑第46頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三改善預(yù)后的藥物治療建議IIa類：有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI（Ｂ）對(duì)不能使用阿司匹林的患者，使用氯吡格雷替代治療（Ｂ）有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高危患者（年心血管死亡率>2%）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療LDL-C<2.07mmol/dl(A)IIb類:糖尿病或代謝綜合征合并HDL-C和高甘油三脂血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（Ｂ）第47頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定勞力型心絞痛減輕癥狀、改善缺血藥物-受體阻滯劑：靜息心率55-60bpm,嚴(yán)重者如無心動(dòng)過緩癥狀，可降至50bpm嚴(yán)重心動(dòng)過緩，高度房室傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)功能紊亂，明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘禁用。外周血管疾病和嚴(yán)重抑郁相對(duì)禁忌2.硝酸酯類：聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑時(shí)，其抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥３.鈣拮抗劑:在緩解心絞痛癥狀方面，β受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效。而在改善運(yùn)動(dòng)耐量和心肌缺血方面與β受體阻滯劑療效相當(dāng)。當(dāng)合并高血壓，或β受體阻滯劑效果不滿意時(shí)，可使用鈣離子拮抗劑或長效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。當(dāng)合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣離子拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。４.其他藥物：曲美他嗪；尼可地爾第48頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三減輕癥狀、改善缺血藥物治療建議I類：使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（Ｂ）應(yīng)用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能２４小時(shí)抗心肌缺血當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療效果不滿意時(shí)，可使用鈣離子拮抗劑（Ａ）、長效硝酸酯類（Ｃ）或尼可地爾（Ｃ）作為減輕癥狀的治療藥物當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯類（Ｂ）合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（Ｂ）第49頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三減輕癥狀、改善缺血藥物治療建議IIa類當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生（Ｃ）IIb類可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療（Ｂ）第50頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三臥位型心絞痛治療原則：降低心肌耗氧量＋增加冠脈供血用藥：聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯＋-受體阻滯劑＋鈣拮抗劑-受體阻滯劑：首選硝酸酯類鈣拮抗劑：單用地爾硫卓也有部分療效利尿劑：對(duì)有明顯左心室舒張功能不全者，與-受體阻滯劑合用療效增強(qiáng)多數(shù)需外科治療，介入治療可能性較少第51頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三變異型心絞痛治療原則：抗痙攣＋穩(wěn)定斑塊用藥：硝酸酯＋鈣拮抗劑+他汀類急性發(fā)作時(shí)：口含硝酸甘油和硝苯地平粉短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作者：硝酸甘油持續(xù)靜滴２４－４８小時(shí)預(yù)防發(fā)作：鈣拮抗劑首選，并可配合使用硝酸酯。反復(fù)發(fā)作者可同時(shí)并用二種鈣拮抗劑夜間和清晨頻繁發(fā)作者：每６小時(shí)給藥。不頻繁者可睡前給予長效鈣拮抗劑如拜心同，或長效硝酸酯類，對(duì)單純變異型心絞痛者，一般不主張單用-受體阻滯劑，合并勞力型型心絞痛者可酌情給予適量初期：阿司匹林，低分子肝素第52頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三自發(fā)型心絞痛主要是穩(wěn)定斑塊＋增加冠脈供血抗血小板：ASA、抵克力得，或氯吡格雷抗凝：肝素、低分子肝素抗痙攣（增加冠脈供血）：硝酸酯＋鈣拮抗劑他汀類混合型心絞痛治則降低心肌耗氧量＋穩(wěn)定斑塊＋增加冠脈供血措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯＋-受體阻滯劑＋

鈣拮抗劑+他汀類第53頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三變異型心絞痛治則：抗痙攣＋穩(wěn)定斑塊用藥：硝酸酯＋鈣拮抗劑+他汀類臥位型心絞痛治則：降低心肌耗氧量＋增加冠脈供血用藥：聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯＋-受體阻滯劑＋鈣拮抗劑微血管型心絞痛按勞力型心絞痛處理初發(fā)勞力、惡化勞力型心絞痛降低心肌耗氧量＋穩(wěn)定斑塊?？寡“濉⒖鼓?，硝酸酯＋-受體阻滯劑+他汀類第54頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三(三)冠脈血管重建治療PCI

根據(jù)病變情況選擇

（至少要有一支70％

狹窄病變）CABG第55頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三四、非Ｓ－Ｔ段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療目標(biāo)：

1、穩(wěn)定和減輕急性冠狀動(dòng)脈病變

2、治療心肌缺血

3、遠(yuǎn)期二級(jí)預(yù)防第56頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三ACS患者的評(píng)估與處理流程**2007年中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南第57頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險(xiǎn)分層（TIMI、GRACE評(píng)分）高危有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性治療(PCI/CABG)NSTEMI的治療：

2007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)

—基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療第58頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三危險(xiǎn)評(píng)分比較TIMIGRACE病史年齡高血壓糖尿病吸煙高膽固醇家族史冠心病史年齡表現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛7天內(nèi)服用阿司匹林心肌標(biāo)記物升高ST段改變心率收縮壓肌酐升高心衰心跳停搏心肌標(biāo)記物升高ST段改變AntmanEM,etal.JAMA2000;284:835–42.EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33.GRACE=GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents;TIMI=ThrombolysisinMyocardialInfarction.第59頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三TIMI

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分年齡>65歲;>3冠心病的危險(xiǎn)因子(糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙)

已知患冠心病(血管造影>50%阻塞；以前有PTCA/CABG史）入院前7天內(nèi)使用阿司匹林24小時(shí)內(nèi)心絞痛發(fā)作≥

2次ST偏離

≥0.5mm心肌標(biāo)記物升高AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835–42.第60頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三TIMI

評(píng)分與預(yù)后事件發(fā)生率*(%)TIMI評(píng)分（第14天）*死亡,MI,急性血運(yùn)重建AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835–42.低危中危高危第61頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三ＵＡ患者死亡或非致死性ＭＩ的短期風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目高度危險(xiǎn)性中度危險(xiǎn)性低度危險(xiǎn)（至少具備下列一條）（無高危特征但具備下列任何一條）（無中，高危特征但具備下列任何一條）病史缺血性癥狀在４８小時(shí)內(nèi)既往心梗，或腦血管病，或惡化CABG,或服阿司匹林疼痛特點(diǎn)長時(shí)間（>20min）時(shí)間（>20min）靜息性過去２周內(nèi)新發(fā)ＣＣＳ分級(jí)III級(jí)或IV級(jí)靜息性胸痛時(shí)發(fā)作胸痛目前緩解，并有高度或心絞痛，但無長時(shí)間（>20min）靜息中度冠心病可能．靜息胸痛＜２０分性胸痛，有中度或高度冠心病可能或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解

臨床表現(xiàn)：缺血引起的肺水腫，年齡＞７０歲新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或加重，Ｓ３或新出現(xiàn)羅音或原羅音加重低血壓，心動(dòng)過速，過緩，年齡＞７５歲

心電圖靜息性心絞痛伴一過性Ｔ波倒置＞0.2mv,病理Ｑ波胸痛期間心電圖正?；驘o變化ＳＴ段改變(>0.05mv)

新出現(xiàn)束支阻滯或新出現(xiàn)的心動(dòng)過速心臟標(biāo)志物明顯升高（TnT＞0.1ng）輕度升高正常

第62頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間TNI或TNTST幅度低危初發(fā)、惡化勞力型，≤1mm<20min正常無靜息時(shí)發(fā)作中危A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息>1mm<20min正?；蛐慕g痛，但48小時(shí)內(nèi)輕度升高無發(fā)作（多數(shù)由勞力型心絞痛進(jìn)展而來）

B：梗死后心絞痛高危A：48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息>1mm

>20min升高

心絞痛

B：梗死后心絞痛

第63頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三不穩(wěn)定性心絞痛的治療措施抗栓治療：阿司匹林；氯吡格雷；肝素或低分子肝素；GPIIb/IIIa抑制劑抗缺血治療：β－阻滯劑，硝酸脂類，鈣拮抗劑，ACEI冠狀動(dòng)脈血管重建控制危險(xiǎn)因素：降壓，降脂，戒煙第64頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三UA/NSTEMI的抗血小板治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類第65頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRate氯吡格雷+阿司匹林*369MonthsofFollow-upP<.001N=12,56201220%RRR

氯吡格雷應(yīng)用于不穩(wěn)定心絞痛患者

以預(yù)防缺血事件的再發(fā)

*Inadditiontootherstandardtherapies.YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.心梗/中風(fēng)/心血管死亡獲益在用藥數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加安慰劑+阿司匹林*（非ST段抬高ACS患者）第66頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三2009年中國PCI治療指南GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑推薦I IIa IIb IIIUA/NSTEMI行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，應(yīng)給予一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，在實(shí)施診斷性CAG前或PCI術(shù)前即刻給藥均可UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同時(shí)給予一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑STEMI行PCI的患者，可盡早應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑接受擇期PCI并置入支架的高?；颊呋蚋呶２∽儯ㄈ鏏CS、近期MI、橋血管狹窄、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變及CAG可見的血栓病變等），可應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險(xiǎn)BABB第67頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三保守治療策略緊急介入策略普通肝素IAIA依諾肝素IAIA戊聚糖鈉IBIB比伐盧定IB依諾肝素（克賽）是唯一被指南推薦使用的低分子肝素，并且是最高級(jí)別的推薦。2007ACC/AHA對(duì)UA/NSTEMI指南更新

抗凝治療第68頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三ESC指南ACC/AHA指南UFHICIA依諾肝素IIa-BIA磺達(dá)肝癸鈉IAIB保守治療的抗凝治療推薦

ACC/AHA指南和ESC指南第69頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三UA/NSTEMI的抗缺血治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受體拮抗劑抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類第70頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三抗缺血藥物推薦Ｉ類舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（I-C

）硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)肺充血時(shí)，靜脈注射嗎啡（I-C

）如無禁忌癥，受體阻滯劑推薦使用，尤其對(duì)于高血壓或心動(dòng)過速患者（I-B）頻發(fā)性心肌缺血并且受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心功能受損或其他禁忌時(shí)，可以開始非二氫吡啶鈣拮抗劑（如維拉帕米或地爾硫卓）治療（I-B）ＡＣＥＩ用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者．如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療

（I-B）

已經(jīng)接受硝酸酯藥物和受體阻滯劑的患者使用鈣拮抗劑可進(jìn)一步緩解癥狀；對(duì)于存在受體阻滯劑使用禁忌的患者或血管痙攣性心絞痛患者，鈣拮抗劑有益（I-B）第71頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三抗缺血藥物推薦IIa類沒有禁忌證，并且受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血者，口服長效鈣拮抗劑（Ｃ）所有ＡＣＳ患者使用ACEI(B)在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)和在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)。IIb類非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代受體阻滯劑（IIb-B）二氫吡啶類短效制劑與受體阻滯劑合用（IIb-B）第72頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三抗缺血藥物推薦III類使用西地那非２４小時(shí)內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物（C）沒有受體阻滯劑時(shí)使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外（Ａ）第73頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三UA/NSTEMI的調(diào)脂治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受體拮抗劑抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類第74頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三MIRACL結(jié)果：立普妥強(qiáng)化治療僅

16周即顯著減少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時(shí)間(