抗菌藥物臨床合理應(yīng)用

關(guān)于抗菌藥物臨床合理應(yīng)用第1頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物的概念應(yīng)用藥物對病原體所致疾病進(jìn)行預(yù)防或治療稱為化學(xué)治療簡稱化療；病原體包括了病原微生物、寄生蟲及惡性腫瘤細(xì)胞?；熕幬锇丝刮⑸锼?、搞寄生蟲藥和抗腫瘤藥?？咕?、抗真菌藥和抗病毒藥均屬抗微生物藥；抗菌藥是指能抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌感染的藥物，有此抗菌藥也可用于寄生蟲感染。抗菌藥物包括人工合成抗菌藥和抗生素。抗生素是微生物的代謝產(chǎn)物，包括天然抗生素和人工半合成抗生素?？咕V是抗菌藥抑制或殺滅病原微生物的范圍?？咕V是臨床選用抗菌藥的基礎(chǔ)。第2頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三C抑制蛋白質(zhì)合成（氯抗生素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氨基糖苷類）A抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成（β－內(nèi)酰胺類藥物）B影響胞漿膜通透性（多烯類抗真菌藥，如兩性霉素B和多粘菌素類）抗菌藥物的作用機(jī)制D影響葉酸及核酸代謝（磺胺類、甲氧芐啶、喹諾酮類、利福平）第3頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物應(yīng)用的基本原則治療細(xì)菌感染性疾病時，最佳用藥方案的確定取決于正確的診斷、詳盡的藥理學(xué)知識和患者因素三個方面。同時還應(yīng)采取措施，以增強(qiáng)患者的免疫力。實(shí)際使用率：1、根據(jù)細(xì)菌、患者和藥物三因素選擇抗菌藥。病原菌的判斷：基層醫(yī)院通常根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)概率和臨床經(jīng)驗(yàn)推測可能的致病菌。包括大醫(yī)院作細(xì)菌培養(yǎng)也需要一段時間?；颊咭蛩匕ǎ焊腥静课?、年齡、變態(tài)反應(yīng)、腎功、肝功、消化道功能、其它疾病、合用的藥物、妊娠和哺乳狀況、給藥的途徑要求、患者配合等因素。藥物因素包括：對病原菌的抗菌活性、到達(dá)感染部位的能力、藥代動力學(xué)特點(diǎn)、不良反應(yīng)、可能的藥物作用、可行的給藥途徑、給藥頻率、口感、藥物的穩(wěn)定性、藥源（是否能購買、是否基藥、是否重點(diǎn)監(jiān)控、是否貧困患者）、價格等。2、預(yù)防性使用抗菌素預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥僅限于經(jīng)臨床實(shí)踐證明確實(shí)有效的少數(shù)情況，如預(yù)防結(jié)腸或直腸術(shù)后的多種需氧與厭氧感染；防止閑塞性脈管炎患者因外傷導(dǎo)致的氣性壞疽；預(yù)防流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核病、瘧疾或破傷風(fēng)；預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)或風(fēng)濕病等。第4頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用：目的在于發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用以提高療效，對混合感染或未作細(xì)菌學(xué)診斷的病例擴(kuò)大抗菌范圍，降低藥物的毒副反應(yīng)，延緩或減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。1、聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：（1）對病因不明的嚴(yán)重感染，（2）對單一抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染或混合感染，如胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)的感染、胃腸穿孔所致的腹膜炎、腸球菌或鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎和敗血癥等，聯(lián)合用藥可明顯提高治愈率，縮短療程；（3）長期用藥易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染，如結(jié)核?。唬?）降低藥物毒性；第5頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三第一類是繁殖期殺菌劑，如青霉素類和頭孢菌素類；第二類為靜止期殺菌劑，如氨基糖苷和多粘菌素類；第三類是速效抑菌劑，如四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類和氯霉素等；第四類為慢效抑菌劑，如磺胺類。2、聯(lián)合用藥的可能效果以上兩類抗菌藥在相互聯(lián)合使用時產(chǎn)生不同的效果。（一+二）產(chǎn)生協(xié)同作用、（一+三）產(chǎn)生拮抗、（三+四）產(chǎn)生相加作用、（一+四）無關(guān)或相加。例如：青霉素與慶大霉素可產(chǎn)生協(xié)同抗菌作用。但青霉素與大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素或四環(huán)素合用時，由于速效抑菌劑使細(xì)菌迅速處于靜止?fàn)顟B(tài)，青霉素難以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌作用，而出現(xiàn)拮抗效果。大家還應(yīng)注意作用機(jī)制相同的同類藥合用時，療效并不增強(qiáng)，反而可能增加毒性。如氨基糖苷類合用增加腎毒性及耳毒性。四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素類合用同樣如此?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用第6頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三A病毒感染一般不用抗菌藥B病因或發(fā)熱不明的一般不用，除病情嚴(yán)重或高度懷疑為細(xì)菌感染，以免掩蓋典型的癥狀或難以檢出病原體。C

局部應(yīng)用：皮膚粘膜處應(yīng)用搞菌藥時，易誘發(fā)過敏反應(yīng)和細(xì)菌耐藥。必須局部應(yīng)用時應(yīng)選用桿菌肽和磺胺嘧啶銀等專供局部應(yīng)用的藥物。D抗菌藥劑量過大或過長，療程過短及過長E常規(guī)性使用廣譜抗菌藥或新上市的藥物抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用3、防止抗菌藥物的不合理應(yīng)用第7頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三4、患者自身因素與抗菌藥的應(yīng)用（1）腎功能減退者，應(yīng)避免使用主要經(jīng)腎排泄而且對腎臟有害的藥物。如：兩性霉素B、萬古霉素、氟胞嘧啶、氨基糖苷類等。必須使用時應(yīng)減量或延長間隔時間。（2）肝功能減退者，應(yīng)避免使用主要經(jīng)肝臟代泄的藥物。如：喹諾酮類、克林霉素、林可霉素等應(yīng)減量慎用。而對紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、氯霉素、四環(huán)素、磺胺類、利福平、異煙肼、兩性霉素B、酮康唑和咪康唑等應(yīng)盡量避免使用。（3）其他情況：新生兒禁用氯霉素、呋喃類和磺胺類，以避免造成灰嬰綜合癥、溶血和核黃疸；兒童應(yīng)避免使用對生長發(fā)育影響的藥如四環(huán)素、氟喹諾酮等；孕婦及哺乳期婦女用藥應(yīng)十分謹(jǐn)慎，孕婦應(yīng)禁用四環(huán)素、氯霉素、依托紅霉素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磺胺類等?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用第8頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三各類抗菌藥物簡介一、β－內(nèi)酰胺類抗生素

β－內(nèi)酰胺類抗生素主要是作用于青霉素結(jié)合蛋白，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。（一）青霉素類按抗菌譜和耐藥性再分為4類：1、窄譜青霉素類（青霉素G\V）2、耐酶青霉素類（甲氧西林、氯唑西林）3、廣譜青霉素類（氨芐西林、哌拉西林）4、革蘭陰性菌青霉素類（美西林、匹美西林）第9頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三各類抗菌藥物簡介青霉素類除青霉素G為天然青霉素外其余均為半合成青霉素。青霉素G青霉素V耐酶青霉素類廣譜青霉素類常用其鈉鹽或鉀鹽形式，溶于水后極不穩(wěn)定。在細(xì)菌繁殖期低濃度時抑菌，高濃度時殺菌。適用于大多數(shù)G+球菌及桿菌。對金黃色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、腦膜炎奈瑟菌易耐藥。常見不良反應(yīng)是過敏，對青霉素過敏者禁用，避免局部用藥，不在沒有急救藥物和搶救設(shè)備時使用，注射液需要現(xiàn)配現(xiàn)用，用藥后需觀察30.分鐘，3天以上或換批號進(jìn)者必須重做皮膚過敏試驗(yàn)。抗菌譜同青霉素G，耐酸，口服吸收好。主要用于輕度感染和預(yù)防用藥。如氯唑西林、雙氯西林?？咕钚暂^低，主要用于耐青霉素G金黃色葡萄球菌感染。如氨芐西林。對G+和G-都有殺菌作用，主要物點(diǎn)是對G-桿菌有較強(qiáng)的抗菌作用，但對耐青霉素G金黃色葡萄球菌感染無效。第10頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

1、第一代頭孢菌素：頭孢拉定、頭孢氨芐對G+菌作用較二、三代強(qiáng)，但對G-菌的作用差。主要用于治療敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮膚及軟組織感染。

2、第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克洛對G+菌作用較一代弱，但對G-菌的作用明顯，對厭氧菌有一定作用。

3、第三代頭孢菌素：頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢典松鈉對G+菌作用較一、二代弱，但對G-菌包括腸桿菌類、銅綠假單胞菌及厭氧菌有較強(qiáng)的作用?？捎糜谖＜吧臄⊙Y、腦膜炎、肺炎、骨髓炎及尿路嚴(yán)重感染。（二）頭孢菌素類按抗菌譜、耐藥性和腎毒性分為四代。

4、第四代頭孢菌素頭孢匹羅、頭孢比肟對G+菌、G-菌均有高效，對β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，可用于治療對第三代頭孢菌素耐藥的細(xì)菌感染。

不良反應(yīng)較少，常見的是過敏反應(yīng)，多為皮疹，過敏性休克罕見。第一代頭孢大劑量使用時可損害近曲小管細(xì)胞而出現(xiàn)腎臟毒性；第二代頭孢較之減輕；第三四代頭孢對腎臟基本無毒。頭孢類抗菌素與其他腎毒性藥物合用可加重腎損害。與乙醇同時應(yīng)用可產(chǎn)生醉酒樣反應(yīng)，故本類藥物在治療期間或停藥3天內(nèi)應(yīng)忌酒。各類抗菌藥物簡介第11頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三各類抗菌藥物簡介（三）其他β－內(nèi)酰胺類

如：碳青霉烯類、頭霉素類、氧頭孢烯類、單環(huán)β－內(nèi)酰胺碳青霉烯類因穩(wěn)定性差，臨床基本不用。頭霉素類

如頭孢西丁，與第二代頭孢類同，對厭氧菌有高效，用于治療需氧菌和厭氧菌引起盆腔、腹腔及婦科的混合感染。（四）β－內(nèi)酰胺酶抑制藥

如：克拉維酸鉀、舒巴坦和他唑巴坦。它們自身沒有或只有較弱的抗菌活性，但與β－內(nèi)酰胺類抗生素合用可增強(qiáng)藥效。對不產(chǎn)生酶的細(xì)菌無增強(qiáng)效果。第12頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三各類抗菌藥物簡介二、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素此類藥主要是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。常為抑菌作用，在高濃度時為殺菌作用。常用藥有：14元大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素）；15元大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）；16元大環(huán)內(nèi)酯類（麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素）紅霉素不耐酸，易被破壞。新大環(huán)內(nèi)酯類如克拉霉素和阿奇霉素對胃酸穩(wěn)定易吸收。臨床常用于青霉素過敏者和治療耐青霉素的金葡菌感染，也能用于厭氧菌引起的口腔感染和支原體、衣原體感染。這幾類藥物臨床應(yīng)用區(qū)別：紅霉素胃腸反應(yīng)重；依托紅霉素胃腸反應(yīng)較紅霉素輕但肝損害較強(qiáng)；琥乙紅霉素?zé)o味，對胃酸穩(wěn)定，但能進(jìn)入乳汁及胎盤屏障；克拉霉素抗菌活性強(qiáng)于紅霉素，口服易吸收，但首過消除明顯；阿奇霉素對陰性菌作用明顯強(qiáng)于紅霉素，半衰期長，每日僅需一次，不良反應(yīng)輕，對肝臟影響較小。第13頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三三、林可霉素類抗生素包括林可霉素和克林霉素。作用機(jī)制主要是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成?？肆置顾乇攘挚擅顾乜咕钚詮?qiáng)、口服易吸收、毒性弱、較果好。此類藥是對金葡菌引起的骨髓炎首選。常用于陽性球菌引起的呼吸道、骨、軟組織、膽道等，也可以用于厭氧菌感染引起口腔、腹腔及婦科感染。對陰性菌無作用。各類抗菌藥物簡介第14頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

四、多肽類抗生素(主要作為了解)常見的是萬古霉素。此藥對陽性菌有強(qiáng)大的殺菌作用，特別是對耐甲氧西林金葡球菌和表皮葡球菌。近年來耐萬古霉素腸球菌正在增多。此藥以前稱為最后防線，僅用于嚴(yán)重陽性菌感染。各類抗菌藥物簡介第15頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三五、氨基糖苷類抗生素

此類藥主要是抑制細(xì)菌蛋白合成，還能破壞細(xì)菌胞漿膜。主要用于陰性桿菌，對陰性球菌作用較差，對對耐甲氧西林金葡球菌和表皮葡球菌也有較好作用。因此類藥物口服吸收難，多采用肌內(nèi)注射，為避免血藥濃度過高導(dǎo)致的不良反應(yīng)，通常不主張靜脈注射。主要不良反應(yīng)的耳毒性及腎毒性，此類藥物不能透過血腦屏障。常用藥物有：鏈霉素，對土拉菌病和鼠疫有特效，也用于治療多重耐藥的結(jié)核病。慶大霉素，主要用于陰性桿菌，還可局部用于皮膚、粘膜表面感染和眼、耳、鼻部感染。妥布霉素，作用較慶大霉素強(qiáng)2-4倍?？敲顾兀瑑H與其他抗結(jié)核藥合用，治療對第一線藥物有耐藥的結(jié)核病者。各類抗菌藥物簡介第16頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

六、四環(huán)素類及氯霉素類這兩類藥對革蘭陽性菌和陰性菌均具有快速抑菌作用，對立克次體、支原體、衣原體也有較強(qiáng)的抑制作用。我們主要掌握它們的不良反應(yīng)。AMET

四環(huán)素不良反應(yīng)主要是胃腸反應(yīng)、二重感染和骨骼牙齒生長影響。AMET

氯霉素不良反應(yīng)主要是血液毒性（再生障障性貧血、可逆性血細(xì)胞減少）、灰嬰綜合征。各類抗菌藥物簡介第17頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三七、人工合成抗菌藥（一）喹諾酮類抗菌藥現(xiàn)在所使用的是第三代氟喹諾酮類，作用機(jī)制主要是細(xì)菌的DNA。此類藥具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、口服用藥方便等特點(diǎn)。對淋病、宮頸炎、急慢性前列腺炎、腸道感染、傷寒等有較好效果。因鼻咽療分泌物中濃度高，可用于鼻咽部帶菌者的根除性治療。不良反應(yīng)主要是胃腸反應(yīng)、中樞系統(tǒng)毒性、皮膚反應(yīng)及光敏反應(yīng)。不宜常規(guī)用于兒童、孕婦、哺乳期、精神病及癲癇病者。避免與抗酸藥和金屬離子藥物同服，避免日照下保存，患者用藥期間應(yīng)避免日照。此類藥物區(qū)別：諾氟沙星，只能口服，生物利用度偏低。環(huán)丙沙星，生物利用度略高于諾氟沙星，有局部血管刺激反應(yīng)，可誘發(fā)跟腱炎。氧氟沙星，生物利用度高，除保留環(huán)丙沙星抗菌特點(diǎn)和抗耐藥性外，對結(jié)核分枝桿菌、沙眼衣原體和部分厭氧菌有效。左氧氟沙星，生物利用度百分之百?？咕钚允茄醴承莾杀?。不良反應(yīng)發(fā)生率低。氟羅沙星，具有廣譜、高效和長效的特點(diǎn)。莫西沙星，對大多數(shù)革蘭陽性和陰性菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、衣原體、支原