護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)

關(guān)于護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)第1頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

臨床護(hù)理文書(shū)的概念

是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀(guān)察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及為患者解決問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。第2頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

護(hù)理文書(shū)范疇反映住院患者病情和治療護(hù)理過(guò)程的各類(lèi)記錄：體溫單、入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單、專(zhuān)科護(hù)理單、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行單、護(hù)理會(huì)診單、知情同意書(shū)等。保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類(lèi)記錄：患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護(hù)理不良事件報(bào)告單第3頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則有利用保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)。第4頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)完整。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)畫(huà)雙線(xiàn)在錯(cuò)字上改正（并簽名），不得采用刮粘涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字。因搶救急危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記第5頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理病歷入院病人評(píng)估表健康教育計(jì)劃單護(hù)理記錄單出院病人評(píng)估表專(zhuān)科護(hù)理單第6頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)代謝排泄活動(dòng)睡眠感知覺(jué)角色關(guān)系健康管理基本資料入院病人評(píng)估單出院病人健康教育表第7頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三健康教育計(jì)劃單出院指導(dǎo)出院：執(zhí)行日期9:00_質(zhì)控日期9：15（注：醫(yī)囑開(kāi)出出院時(shí)間9;15）死亡：執(zhí)行日期9:00_質(zhì)控日期9：00第8頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者由xx科轉(zhuǎn)入，口唇甲床青紫，左手淺靜脈留置針固定通暢，帶入個(gè)引流管均固定通暢，腹部傷口外敷料干潔，骶尾部皮膚潮紅患者煩躁不安，報(bào)告xx醫(yī)生，予藥物鎮(zhèn)靜并約束雙上肢，向家屬做好約束帶使用的解釋?zhuān)浔硎纠斫猓ㄔ斠?jiàn)約束帶使用告知書(shū)）骶尾部皮膚潮紅，予鹽水清洗，水膠體敷料保護(hù)高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房曾兆慧高級(jí)責(zé)任護(hù)士曾兆慧查房示：………護(hù)理記錄單模板第9頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三胃管留置胃管，接負(fù)壓引流出墨綠色胃液尿管留置尿管，引出淡黃色尿液氣管插管協(xié)助醫(yī)生行經(jīng)口（鼻）氣管插管術(shù)接呼吸機(jī)輔助呼吸深靜脈協(xié)助醫(yī)生行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)穿刺點(diǎn)無(wú)滲血危機(jī)值上報(bào)Cvp體溫血糖已告知xx醫(yī)生囑觀(guān)察第10頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三專(zhuān)科評(píng)估單跌倒護(hù)理單Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單Picc維護(hù)單壓瘡（傷口）護(hù)理單第11頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三表格式護(hù)理記錄單危重病人護(hù)理查房要求護(hù)士長(zhǎng)每周查房1-2次并有記錄高級(jí)責(zé)任護(hù)士每周查房1次并有記錄第12頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三表格式護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)描述不準(zhǔn)確、未量化。對(duì)病情變化，治療效果缺乏連續(xù)性動(dòng)態(tài)的追蹤記錄。主觀(guān)判斷無(wú)客觀(guān)依據(jù)。醫(yī)生與護(hù)士的記錄不一致。法律意識(shí)淡薄。記錄缺失，不及時(shí)。護(hù)理記錄內(nèi)容重復(fù)或不全。

第13頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三體溫單不僅記錄患者的體溫，還包括：脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時(shí)間等為便于查看，患者在住院期間放在病歷的最前面。第14頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三體溫單楣欄項(xiàng)目用藍(lán)黑鋼筆填寫(xiě)姓名、年齡、科別、病室、入院日期和住院號(hào)填寫(xiě)入院日期一欄時(shí)，每頁(yè)的第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天只寫(xiě)日，如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開(kāi)始，則應(yīng)填寫(xiě)年、月、日?！白≡喝諗?shù)”從入院第一天開(kāi)始寫(xiě)，直至出院用紅鋼筆填寫(xiě)“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫(xiě)至十天。若在十天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停第一次手術(shù)日期，改寫(xiě)Ⅱ-0，1，2……連續(xù)填寫(xiě)10天止轉(zhuǎn)科：由轉(zhuǎn)入科室護(hù)士在楣欄原病區(qū)后加箭號(hào)“→”并寫(xiě)上轉(zhuǎn)至的病區(qū)。eg：病人從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入Icu（病區(qū)：消化內(nèi)科→Icu），并在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱向頂格填寫(xiě)“轉(zhuǎn)入—幾時(shí)幾分”(12小時(shí)制)。轉(zhuǎn)床：在原床號(hào)后加箭頭“→”如：15→8第15頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三

40℃橫線(xiàn)以上內(nèi)容填寫(xiě)

1.用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫(xiě)：入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時(shí)間

2.轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫(xiě)，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)入時(shí)間之間的豎折號(hào)占一格。

入院——九時(shí)十分出院——十時(shí)十分手術(shù)——二時(shí)三十分轉(zhuǎn)出——四時(shí)十五分轉(zhuǎn)入——十二時(shí)五分死亡——一時(shí)十分體溫單第16頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三體溫單T曲線(xiàn)描繪符號(hào)：口溫為“?”，腋溫為“x”，肛溫為“○”每小格為0.2℃按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于35-42℃之間，相鄰體溫以藍(lán)線(xiàn)相連體溫低于35℃，則在35℃以下用黑（藍(lán)）筆寫(xiě)上“體溫不升”物理降溫半小時(shí)后測(cè)量的體溫以“ο”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用“----”與降溫前溫度相連第17頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三P曲線(xiàn)描繪符號(hào)：以“?

”表示、每小格為2次/分相鄰脈搏以紅線(xiàn)相連脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再在外劃“ο”脈搏短絀時(shí)，心率以“ο”表示，相鄰心率用紅線(xiàn)相連，中間不劃斜線(xiàn)。R曲線(xiàn)描繪

呼吸用數(shù)字表示，用藍(lán)黑鋼筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下，上下均貼線(xiàn)。人工輔助呼吸的病人用藍(lán)黑筆在35℃以下，相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)頂格寫(xiě)上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。第18頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三體溫單下欄內(nèi)容的填寫(xiě)下欄各項(xiàng)除皮試陽(yáng)性用紅筆填寫(xiě)（+）外，其余均用藍(lán)黑筆填寫(xiě)。(病歷夾，臨囑，