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關于意識障礙的評估及護理第1頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三我們常用的“六查”體溫(T)脈搏(P)呼吸(R)血壓(BP)瞳孔意識第2頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三意識的概念意識:大腦功能活動的綜合表現(xiàn)是指對外界環(huán)境和自身狀態(tài)的識別及觀察能力正常

意識清晰、反應敏銳準確、定向力正常力正常第3頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三意識障礙的概念意識障礙:意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力出現(xiàn)障礙。意識障礙是中樞神經系統(tǒng)損害的重要標志。第4頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三意識障礙的病因1.重癥急性感染如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。

2.顱腦非感染性疾病如①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等;②腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫;③顱腦損傷:腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內血腫、顱骨骨折等;④癲癇。3.內分泌與代謝障礙如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。第5頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三意識障礙病因4.心血管疾病如重度休克、心律失常引起

5.水、電解質平衡紊亂如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。6.外源性中毒如安眠藥、有機磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。7.物理性及缺氧性損害如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。tokes綜合征等。第6頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三意識障礙的分類意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙第7頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三意識內容改變?yōu)橹鞯恼系K意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙多屬于大腦皮層病損或抑制所致,分為:譫妄狀態(tài)(delirium)又稱急性神經錯亂狀態(tài),表現(xiàn)為意識清晰度降低,對客觀環(huán)境的意識能力及反應能力均有輕度下降,注意力渙散,記憶力減退,對周圍環(huán)境理解和判斷失常,常產生錯覺或幻覺,多種伴有緊張、恐懼的情緒。醒狀昏迷(vigilcoma)屬于特殊類型的意識障礙。表現(xiàn)為雙目睜開,眼瞼開閉自如,但思維、情感、記憶、意識及語言活動均完全消失,對外界環(huán)境不能理解,毫無反應,肢體無自主運動,呈現(xiàn)意識內容消失第8頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三覺醒性意識障礙分類嗜睡昏睡意識模糊昏迷:淺昏迷、中度昏迷、深昏迷第9頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三覺醒性意識障礙1.嗜睡:是一種病理性倦睡。是程度最淺的一種意識障礙,患者經常處于睡眠狀態(tài),給予較輕微的刺激即可被喚醒,醒后意識活動接近正常,但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差,反應遲鈍,刺激停止又復入睡。第10頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三覺醒意識障礙2.昏睡:較嗜睡更深的意識障礙,表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小,精神活動極遲鈍,對較強刺激有反應。不易喚醒,醒時睜眼,但缺乏表情,對反復問話僅難作簡單回答,回答時含混不清,常答非所問,各種反射活動存在。清醒,有正確的言語行為第11頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三覺醒意識障礙意識模糊(cloudingofconsciousness)屬輕度意識障礙,主要表現(xiàn)為覺醒與認識功能方面障礙以及嗜睡、眼球活動及眨眼減少,注意力不集中思維遲鈍且不清晰第12頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三覺醒意識障礙3.昏迷:(1)淺昏迷:隨意活動消失,對疼痛刺激有反應,各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等)存在,體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變,可伴譫妄或躁動。第13頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三覺醒意識障礙(2)中度昏迷:抑制水平達橋腦,橋腦以上的反射減弱或消失,對外界各種刺激均無反應。角膜反射減弱或消失,呼吸節(jié)律紊亂,可見到周期性呼吸及中樞神經性過度換氣第14頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三覺醒意識障礙(3)深度昏迷:抑制水平達到延髓,延髓功能受損生命中隨意活動完全消失,對各種刺激皆無反應,各種生理反射消失,可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強直等各種反應紊亂第15頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三格拉斯哥Glasgow昏迷評分法:評定睜眼,語言及運動反應。

睜眼反應語言反應運功反應自動睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2不能睜眼1

回答正確5

回答錯誤4

吐詞不清3

有音無語2

不能發(fā)音1

遵囑動作6

刺痛定位5

刺痛躲避4

異常屈曲3

異常伸直2

無動作1

三者得分相加表示意識障礙程度,最高分15分,表示意識清醒,13~15分者為輕度顱腦損傷;9~12分者為中度顱腦損傷;3~8分者為重度顱腦損傷。當總分低于8分即表示病人處于昏迷狀態(tài)。分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。。第16頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三病史摘要:邱某,男,77歲,神志不清、鼾睡4小時。昨晚20時許病人自述勞累,立即睡下,凌晨0:10保姆發(fā)現(xiàn)其鼾睡,呼之不應,痛覺刺激也不醒,出汗多,小便失禁,急送醫(yī)院救治。病人于1991年患腦卒中、高血壓、糖尿病

請問病人的意識是?第17頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三意識障礙的診斷1.病史詢問2.體格檢查(1)一般檢查(2)NS檢查3.實驗室檢查4.影像學檢查第18頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三意識障礙的判斷呼喚是否能睜眼是否有持久的追隨和注視翻動眼瞼是否有抵抗疼痛刺激是否有躲避反應反射是否存在臨床中根據個人的經驗的不同對于意識障礙的有一定的偏差,但迅速的判斷意識障礙,對于疾病診治預后及護理有著很重要的作用第19頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三意識障礙的護理意識障礙的身體反應定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征,觀察瞳孔變化,評估營養(yǎng)狀態(tài),有無排便、排尿失禁,有無口腔炎、角膜炎、角膜潰瘍、結膜炎,有無壓瘡形成,有無肢體肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、肢體畸形及活動受限第20頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三意識障礙的護理癥狀護理(對于不同癥狀的患者予以護理)1.當病人出現(xiàn)意識模糊,嗜睡等意識障礙時,嚴密觀察以防其加深而進人昏迷。2.昏迷者要絕對臥床休息,保持環(huán)境安靜,避免各種刺激,并酌情加床擋或保護性約束,一般取平臥位,應將頭偏向一側,取下義齒。舌后墜者應用舌鉗。3.呼吸困難者給吸氧,如呼吸道不暢、缺氧嚴重時可做氣管切開術或使用人工呼吸機,并給予相應的護理。第21頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三意識障礙的護理4.癲癰發(fā)作者要防止跌傷、咬破唇舌。5.發(fā)熱者給予物理降溫第22頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三意識障礙的護理一般護理(可與患者家屬一同進行并做指導)1.病室環(huán)境清潔、通風,床單位整潔舒適。2.專人護理,密觀意識瞳孔變化及生命體征,準確及時記錄,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥,準確記錄24小時出人量。3.保持呼吸道通暢,要將衣領扣子解開,如果病人口腔有分泌物要及時吸出。4.保護眼睛,如果病人眼睛不能閉合,應涂上眼藥膏,用消毒的紗布濕敷于眼睛上,防止角膜干燥。第23頁,講稿共26頁,2023年5月2日,星期三意識障礙的護理5.預防肺炎和壓瘡,定時翻身、拍背、吸痰,口腔護理一日兩次,保持床鋪的清潔衛(wèi)生,尿濕的床單及時更換,每日于床上擦浴一次,注意保暖??捎弥Z頓評分對病人發(fā)生壓瘡的危險因素進行量化評估。6.預防泌尿系感染,沖洗會陰每日一次,留置導尿者每日沖洗膀朧、消毒尿道口兩次。保護肛周皮膚,做好便秘和大便失禁的護理。7.給予營養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質鼻

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