成人急診氧療

關于成人急診氧療第1頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

氧療是急診最為廣泛使用的治療方法之一,但因為無人使用氧以外的任何氣體作為安慰劑來進行盲法實驗,也可能是由于涉及到我們每天都在呼吸著的空氣中的一種氣體,人們覺得無所謂的原因,因此氧療也是缺乏有利證據的治療方法之一。針對一些特定疾病的氧療指南(如COPD患者的長期氧療)在既往文獻中已有報道,但往往忽略了氧療在急診中的作用。英國胸科協(xié)會(BTS)出版的急診氧療使用指南填補了這一空白,尤其是對于危重患者的治療。概述第2頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三成人急診氧療新指南

氧氣作為一種藥物（1）主要用來治療低氧血癥，這是文獻中提到的唯一適應證。（2）呼吸困難的患者氧療并不總是必需的，而且治療目標也不明確。（3）因此氧療也常用于呼吸困難(非低氧血癥)或有可能發(fā)展為低氧血癥的患者，但目前尚無證據證明是否有效。（不反對）（4）對于有發(fā)展為高碳酸血癥呼吸功能不全(如COPD)趨勢的患者，盡管低氧血癥引起死亡的速度比高碳酸血癥引起的死亡速度快，但若氧療不當，可能引起的高碳酸血癥昏迷仍是非常危險的。注意在某些情況下組織的高氧狀態(tài)對機體具有潛在的損傷。第3頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三病例1

72歲老年男性COPD患者，有吸煙史，長期接受支氣管舒張藥治療和長期家庭氧療。因為呼吸功能不全(在家發(fā)生呼吸困難，并迅速惡化，以1L／Min氧流量鼻導管吸氧，動脈血氧飽和度Sat02為84％)，由急救車送人急診室。到達時使用的是氧氣袋面罩吸氧，SatO2為95％。第4頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三病例2

81歲老年男性，患有慢性缺血性高血壓性心臟病，因充血性心力衰竭在內科進行治療?；颊咴V呼吸困難，查SatO2為94％。醫(yī)生予以鼻導管氧療，流量2L／min，患者SatO2提高到98％。第5頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三動脈血氧飽和度(SatO2)的價值以及低氧血癥、缺氧、高碳酸血癥和呼吸功能不全的定義

(1)動脈血氧飽和度(SatO2)

①對于70周歲以下的成人患者，正常范圍是96％～98％(70周歲以上患者是95％～98％)。②一些慢性肺部疾病或神經肌肉疾病的患者，盡管他們的臨床情況是穩(wěn)定的，但SatO2值也可在正常范圍以下。③健康人在睡眠狀態(tài)時Sat02也可短暫降至90％。(2)血氧分壓(PaO2)與年齡和海拔有關，因此血氧分壓平均值的參考范圍是(海平面呼吸空氣時)99.9(18歲)～88．8mmHg(64歲以上)。

第6頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三當患者處于仰臥位時(極其常見的體位),血氧分壓會增高大約

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mmHg。二氧化碳分壓(PaCO2)的正常值為34~45mmHg。為了方便描述,當PaO2低于

60mmHg時(SatO2在90%左右)為低氧血癥。若伴有PaCO2正?；虻陀谡Ｖ?稱為Ⅰ型呼吸功能不全。體內氧濃度降低引起組織或肺泡缺氧,根據病因學,可分為低氧血癥性,貧血性和組織中毒性。當低氧血癥伴有高碳酸血癥(PaCO2)45mmHg)時,稱為Ⅱ型呼吸功能不全。第7頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三什么情況下可以懷疑有低氧血癥

呼吸困難和皮膚紫紺是低氧血癥的主要臨床表現，但在患者身上并不會迅速表現出來或者不易發(fā)現(如貧血時)。通?；颊弑憩F為呼吸急促和心動過速或間接征象,如興奮或精神錯亂。低SatO2(低于80％～85％)、低灌注(休克狀態(tài))、貧血和一氧化碳中毒等情況會使靠血氧含量為依據的評價不可靠。在這些情況下，應當進行動脈血氣(ABG)分析，使我們能夠正確地獲得患者的PaCO2和酸堿平衡情況，以及準確PO2值。第8頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三給氧方式的選擇鼻導管：最常用的低流量系統(tǒng)(患者耐受性好，價格便宜)，缺點是供氧濃度不精確，不恒定(約24％為1L／min，40％為5～6L／min)簡易面罩：氧流量為5～10L／min，氧濃度為40％～60％。氧流量不能低于5L／min，以避免患者再次吸入Co2。第9頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三給氧方式的選擇文氏管面罩：空氣和氧氣的混合氣體，精確的氧濃度，以24％～28％～35％～40％～60％的設定值遞增。正是因為有這種設定方式，我們不用通過提高氧濃度來調節(jié)(對呼吸頻率增快的患者很有效)。連接儲存袋的高濃度面罩：氧流量為10～15L／min，氧濃度為60％～90％。第10頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三不同吸氧裝置的用途FiO2吸氧裝置低<0.30鼻導管,Venturi面罩中0.30–0.50普通面罩,Venturi面罩中高0.50–0.60部分重復吸入面罩高0.60–1.00非重復吸入面罩第11頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三不同吸氧裝置的用途

吸氧裝置患者鼻導管生命體征正常(如手術后,氧飽和度輕度下降,家中長期氧療)簡單面罩或帶有儲氣囊的面罩需要較高濃度吸氧,無需可控氧療(例如重癥哮喘,急性左心功能衰竭,肺炎,創(chuàng)傷,或嚴重全身性感染).(應將氧流量設為至少5L/min,因為若不能將呼出氣完全沖走,則將有CO2的重復吸入.)Venturi面罩慢性呼吸功能衰竭(如COPD)患者可控氧療第12頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三非濕化氧氣治療的適應證及連接方式

通常情況下，所有低氧血癥患者或有低氧血癥風險的患者，應該根據所需供氧濃度和氧流量選擇給氧設備。我們特別規(guī)定：（1）急?；颊撸盒枰邼舛妊醑熞贿B接有儲存袋的面罩，15L／min：①心搏驟?；驈吞K后患者；②休克和膿毒癥；③嚴重創(chuàng)傷(嚴重頭部創(chuàng)傷)；④淹溺；⑤過敏反應；⑥肺出血；⑦一氧化碳中毒。第13頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三非濕化氧氣治療的適應證及連接方式（2）重癥患者：需要中等濃度氧療，若有低氧血癥一鼻導管，2～6L／min，或簡易面罩，5～10L／min：①急性低氧血癥(SatO2<85％，則連接有儲存袋的面罩，15L／min)；②哮喘發(fā)作；③肺炎；④肺部腫瘤(原發(fā)性或轉移性)；⑤術后呼吸困難；⑥急性充血性心力衰竭(急性心源性肺水腫時考慮CPAP)；第14頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三非濕化氧氣治療的適應證及連接方式

⑦肺栓塞；⑧胸腔積液；⑨氣胸；⑩間質病變進行性惡化(SatO2<85％，則連接有儲存袋的面罩，15L／min)；⑾嚴重貧血(輸血可使血紅蛋白恢復至7～8g／dl，病情不穩(wěn)或癥狀性心肌缺血患者需至10g／dl；⑿鐮狀細胞貧血危象。第15頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三非濕化氧氣治療的適應證及連接方式

（3）有Ⅱ型呼吸功能不全的風險：需要控制性或低濃度氧療一文氏管面罩(MV)28％，4L／min(院前)或MV24％2～4L／min(院內)，病情穩(wěn)定可更換為鼻導管，1～2L／min。注意，對于呼吸頻率增加的患者，將氧流量增加50％，氧濃度不變：

①COPD；②囊性肺纖維化；③支氣管擴張；④嚴重脊柱后側凸或強直性脊柱炎；⑤廣泛性特異性肺瘢痕(接受過胸廓成形術)和廣泛的胸廓改變；⑥嚴重肥胖；⑦神經肌肉疾病(主要用在家庭氧療時)；⑧抑制呼吸功能藥物的使用(如阿片類或苯二氮卓類藥物)。第16頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三哪些是不需要氧療的急診情況?

在急診過程中，有一些疾病并不是氧療的適應證，除非有低氧血癥存在：①急性冠脈綜合征；②急性發(fā)作的腦功能障礙；③懷孕和產科急癥；妊娠期20周以上的孕婦在急診過程中盡量保持左側臥位(注意，無低氧血癥的產婦在分娩過程中使用氧療對胎兒有害)；④情緒焦慮引起的過度換氣；⑤藥物中毒(注意，百草枯和博萊霉素中毒時，SatO2的目標是88％～92％)；⑥代謝紊亂和腎功能紊亂。第17頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三有一篇關于急性心肌梗死(AMI)患者氧療的綜述。盡管臨床證據有限，作者認為常規(guī)使用高流量氧療來治療沒有并發(fā)癥的AMI，可激發(fā)更大面積的壞死，增加死亡風險?？赡艿纳韺W機制是，氧濃度是冠狀動脈舒縮的重要調節(jié)因素，高血氧狀態(tài)會顯著降低冠狀動脈的血液灌流。另外，高流量吸氧會降低AMI患者的心輸出量(隨體循環(huán)血管阻力和動脈壓增高而增加)。第18頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三急診過程中的目標SatO2

指南作者首先提出了2個前提：一是無法通過一個固定的數值來界定患者的低氧血癥損傷(如慢性肺部疾病的患者病程長，可以耐受SatO280％和PO245mmHg的狀態(tài)；而一些急癥患者即使PO2>60mmHg，也可能造成機體損傷)。二是急癥患者SatO2的理想值在90％以上?；谝陨?個前提，指南提出了一個參考值，因此，氧療的各項指標不應該是固定值，而是根據治療目標來調整。第19頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三急診過程中的目標SatO2（1）患者沒有患高碳酸血癥性呼吸功能不全的風險：SatO294%～98%(可能會有4％的誤差，保證患者Sat02維持在90％以上即可)。另外，70歲以上的患者在正常狀態(tài)下SatO2也可能低于94％。第20頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三急診過程中的目標SatO2

（2）有高碳酸血癥性呼吸功能不全發(fā)作的患者：

院前：MV28％，流速4L／min；院內：MV24％，流速2～4L／min(院內)。目標SatO288％～92％(SatO2高于92％時降低供氧量)。呼吸困難而無低氧血癥，SatO2迅速下降3％(但仍在正常范圍)的患者：仔細觀察，氧飽和度降低可以是某些急癥首先出現的體征(如肺栓塞)?？傊?，急癥患者應首先予以高流量氧療(連接有儲存袋的面罩，15L／min)，至患者病情穩(wěn)定，并達到SatO2參考值。第21頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三氧療時，氧氣濕化是必須的嗎氧氣濕化是為了減少氧療時上呼吸道的干燥感。但是，尚無文獻支持用于未行氣管插管的患者。因此，長期低流量氧療的患者或短期(<24h)高流量氧療的患者無需濕化。不過，濕化能促進有氣道濃稠分泌物的患者排痰，或者鹽水霧化也能達到一樣的效果。對于需要濕化的患者，應避免使用“bubbling”系統(tǒng)，以免增加感染的機會。第22頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三氧療時，氧氣濕化是必須的嗎

研究表明：患者對濕化與未濕化吸氧的感受并無明顯差異。僅有少數患者24h內出現鼻咽部干燥癥狀，其嚴重程度并未隨著持續(xù)吸氧時間的繼續(xù)延長而增加或加重，這說明患者有無鼻咽部干燥癥狀與診斷、病情及吸氧時間的延長無明顯關系。第23頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三回到病歷病例1：有Ⅱ型呼吸功能不全風險的患者，根據指南的理想治療方案，MV28％，氧流量4L／min，患者Sat02上升至88％～92％。病例2患者呼吸困難，但SatO294％，較理想。最好能獲得發(fā)病前的SatO2，這將更有利于診治。因為SatO2突然下降3%提示有急癥。需要注意的是，70歲以上的患者意味著低于94％的SatO2也可能屬于正常。第