心碎綜合征的診治進(jìn)展

關(guān)于心碎綜合征的診治進(jìn)展第1頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述心碎綜合征即應(yīng)激性心肌病，是指由應(yīng)激誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴(kuò)張伴室壁運(yùn)動(dòng)障礙的一類疾病，臨床表現(xiàn)為劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，有心肌生物學(xué)標(biāo)志物的升高，冠狀動(dòng)脈造影正常。第2頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三該類疾病于1990年在日本首次被發(fā)現(xiàn)，因其急性期左室收縮末期形態(tài)像日本漁民捕捉章魚的魚簍而被命名為Tako-Tsubo(章魚瓶)心肌病，又稱Tako-Tsubo綜合征、心尖球形綜合征(apicalballooningsyndrome)。由于大部分患者發(fā)病前曾遭受嚴(yán)重的精神或軀體刺激，故又將其命名為應(yīng)激性心肌病，并作為一種新型心肌病正式列入心肌病的最新分類。第3頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三第4頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容流行病學(xué)B病生學(xué)機(jī)制C實(shí)驗(yàn)室檢杳D臨床特點(diǎn)

治療及預(yù)后AE第5頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)應(yīng)激性心肌病常累及絕經(jīng)期婦女，后者多表現(xiàn)為胸痛或呼吸困難并有應(yīng)激史。通常不存在典型的心血管危險(xiǎn)因素。應(yīng)激性心肌病在日本、歐洲、南美多有報(bào)道，近年在我國(guó)亦有報(bào)道?，F(xiàn)認(rèn)為在以急性ST段抬高型心肌梗死收治的患者中，本病占1.7%～2.2％。第6頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三薈萃分析顯示，20個(gè)研究中僅有2.7％的應(yīng)激性心肌病患者年齡在50歲以下，其中伴有高血壓占43.0％，糖尿病占11.0％，高脂血癥占25.4％，吸煙患者為23.0％。在世界范圍內(nèi)本病發(fā)病率不斷增加，主要在于識(shí)別率的增加，因心肌影像學(xué)的快速發(fā)展使得該病能被準(zhǔn)確診斷第7頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理生理學(xué)機(jī)制迄今為止，心碎綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，存在兒茶酚胺學(xué)說(shuō)、微血管病變學(xué)說(shuō)、冠狀動(dòng)脈痙攣學(xué)說(shuō)和心肌炎癥學(xué)說(shuō)等。大部分學(xué)者認(rèn)為，突發(fā)的情緒應(yīng)激導(dǎo)致高水平的兒茶酚胺可能是極為重要的機(jī)制。該病在絕經(jīng)期婦女中高發(fā)，提示女性激素在其中也起著重要作用。遺傳因素的作用不清，但有報(bào)道說(shuō)多個(gè)病例顯示具有相同基因的中年女性如姐妹倆可先后發(fā)病第8頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三病生學(xué)機(jī)制----兒茶酚胺毒性作用任何導(dǎo)致兒茶酚胺水平增高的疾病均可能引發(fā)應(yīng)激性心肌病，如蛛網(wǎng)膜下隙出血、膿毒血癥、呼吸衰竭等，上述疾病可導(dǎo)致生理性應(yīng)激狀態(tài)引發(fā)該病。變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致組胺水平增高同樣可使兒茶酚胺水平增加。第9頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三病生學(xué)機(jī)制----兒茶酚胺毒性作用已有充分證據(jù)表明，在應(yīng)激性心肌病的發(fā)病環(huán)節(jié)中，兒茶酚胺起著重要作用，但后者是作為疾病的病因還是結(jié)果尚不清楚。應(yīng)激導(dǎo)致的兒茶酚胺分泌紊亂，且心肌的交感神經(jīng)分布情況可通過(guò)SPECT(SinglePhotonEmissionComputedTomography)進(jìn)行判斷。應(yīng)激性心肌病患者心尖部交感神經(jīng)功能不良包括失活和功能亢進(jìn)，并在隨后的數(shù)月內(nèi)逐漸改善。第10頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三病生學(xué)機(jī)制----兒茶酚胺毒性作用少數(shù)病例在低血糖、甲狀腺功能亢進(jìn)、可卡因或乙醇戒斷時(shí)、氣胸或硬膜下血腫時(shí)出現(xiàn)，提示應(yīng)激性心肌病可為高交感活性所驅(qū)動(dòng)。兒茶酚胺（CA）包括去甲腎上腺素（NA或NE）、腎上腺素(Ad或E)和多巴胺（DA）第11頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三病生學(xué)機(jī)制----心肌炎心肌炎也是假定的學(xué)說(shuō)之一，但缺乏組織學(xué)的證據(jù)支持。在心肌組織切片上可見輕度的心肌纖維化和局限性的單核細(xì)胞浸潤(rùn)。心肌炎與情緒應(yīng)激的發(fā)生如此恰巧的同時(shí)出現(xiàn)，很多學(xué)者認(rèn)為不太可能。急性淋巴細(xì)胞性心肌炎的臨床表現(xiàn)也酷似急性心肌梗死，其心電圖表現(xiàn)超出了單支冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域，即使明顯的室壁運(yùn)動(dòng)異常但是恢復(fù)迅速，反映心肌壞死的心臟標(biāo)志物輕至中度升高，但并未發(fā)現(xiàn)心尖部的球形擴(kuò)張。此外，即使少數(shù)患者施行了心內(nèi)膜組織活檢，均未能從組織病理學(xué)角度發(fā)現(xiàn)心肌炎的證據(jù)第12頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三病生學(xué)機(jī)制----腎上腺素能受體高敏腎上腺素能受體高敏也是可能源源之一，如果在心尖部存在高密度高活性的腎上腺素受體，在應(yīng)激時(shí)局部心肌可出現(xiàn)劇烈反應(yīng)，這可能是易感人群發(fā)病的機(jī)制。PET通過(guò)檢查脫氧葡萄糖再攝取(18-F1uorineFluorodeoxyLicose，F(xiàn)DG)可顯示室壁運(yùn)動(dòng)異常和充盈缺損區(qū)域，這可能為腎上腺素受體失活區(qū)第13頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三病生學(xué)機(jī)制----小血管痙攣和微血管功能障礙有研究顯示，精神壓力可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，情緒應(yīng)激可作為啟動(dòng)因子導(dǎo)致應(yīng)激性心肌病。Kurisu等研究發(fā)現(xiàn)1例患者存在彌漫性多支血管痙攣現(xiàn)象，日本患者中，導(dǎo)管室進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)可見高達(dá)15％的患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣。Elesber等評(píng)估了心肌的灌注情況發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激性心肌病患者其左室室壁存在多處灌注不良，其不良程度與心肌損傷程度相關(guān)。Kurisu據(jù)此提出微血管功能障礙可引發(fā)該病的心肌缺血，并在左室心尖部球型擴(kuò)張部位出現(xiàn)的微血管功能障礙可能與心肌細(xì)胞內(nèi)線粒體的p氧化能力減低導(dǎo)致的脂肪酸代謝異常有關(guān)。兒茶酚胺通過(guò)激活p1-受體導(dǎo)致微血管內(nèi)皮損害，引起微血管功能不良第14頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三病生學(xué)機(jī)制----小血管痙攣和微血管功能障礙盡管微血管缺血理論引起了較多學(xué)者的關(guān)注，但是迄今在采用多普勒導(dǎo)絲測(cè)量或是超聲造影技術(shù)均未能證實(shí)該學(xué)說(shuō)的正確性。目前推測(cè)繼發(fā)于心理或是藥物應(yīng)激過(guò)程所導(dǎo)致的交感神經(jīng)過(guò)度興奮可能是其重要的病理生理基礎(chǔ)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，短暫的節(jié)段性左室頓抑可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血和嗜鉻細(xì)胞瘤危象。左室心尖部易于受到兒茶酚胺介導(dǎo)的心臟毒性物質(zhì)的作用而發(fā)生頓抑的現(xiàn)象支持該假說(shuō)第15頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三病生學(xué)機(jī)制----動(dòng)脈粥樣斑塊破裂兒茶酚胺導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈小血管收縮和全身血壓升高，可誘發(fā)罪犯血管上的斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，隨后血栓自溶，早期即出現(xiàn)血管再通，但體內(nèi)仍存在心肌損傷和微量心肌酶的釋放斑塊形成及破裂第16頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三病生學(xué)機(jī)制----雌激素水平減低在14項(xiàng)關(guān)于應(yīng)激性心肌病的研究中，絕經(jīng)期婦女占88.85％，平均年齡58～77歲。在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)由應(yīng)激導(dǎo)致的高雌二醇水平可引發(fā)左室功能障礙。雌激素通過(guò)抑制交感神經(jīng)活性導(dǎo)致微血管功能不良，此外，雌激素還可以降低冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮系統(tǒng)的一氧化氮生成，影響微血管的反應(yīng)能力。雌激素水平下降使絕經(jīng)期婦女的心臟對(duì)兒茶酚胺的敏感性過(guò)度增強(qiáng)，從而產(chǎn)生一系列兒茶酚胺介導(dǎo)的心肌毒性作用，但也有學(xué)者反對(duì)這種說(shuō)法?？傊?，雌激素水平下降在應(yīng)激性心肌病的發(fā)病中起著重要作用，可能是發(fā)病的環(huán)節(jié)之一第17頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三病生學(xué)機(jī)制心碎綜合征不同的發(fā)病理論之間可能并不矛盾，應(yīng)激所導(dǎo)致的交感神經(jīng)活性增強(qiáng)引起大量?jī)翰璺影返目焖籴尫牛斐尚募《拘?、多發(fā)的冠狀動(dòng)脈小血管痙攣和微血管功能障礙。兒茶酚胺強(qiáng)烈的縮血管作用可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，引發(fā)急性心肌缺血。但應(yīng)激性心肌病所導(dǎo)致的室擘運(yùn)動(dòng)障礙與冠狀動(dòng)脈的血供范圍并不一致第18頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查----心電圖特征最常見的心電圖表現(xiàn)為ST段抬高和T波倒置，類似于急性或亞急性心肌梗死。Wittstein等在19例應(yīng)激性心肌病研究中發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期，所有患者心電圖均為竇性心律，平均心率85次／min，26％的患者有PR間期延長(zhǎng)，26％的患者QTc延長(zhǎng)，11％的患者ST段抬高至少1mm，16％的患者T波倒置。37％的患者在V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，26％的患者在aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波。在癥狀起始后48h，所有患者均表現(xiàn)為QTc延長(zhǎng)(平均0．542s)，除1例患者外，其他患者均表現(xiàn)為對(duì)稱性T波深倒置。在絕大多數(shù)患者，QTc會(huì)在1～2d變?yōu)檎?，然而T波倒置恢復(fù)較慢，并且多數(shù)為部分恢復(fù)。胸前導(dǎo)聯(lián)病理性Q波多在出院前消失，R波逐漸恢復(fù)第19頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查----心電圖特征

第20頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查----心電圖特征后期心電圖改變：第21頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查----超聲心動(dòng)圖檢查有10項(xiàng)研究顯示，大部分患者有明顯的左室功能減低，室壁運(yùn)動(dòng)障礙，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值為20％～49％。但數(shù)天至數(shù)周后，所有患者左室功能均有明顯改善，LVEF值升至60％～76％。Wittstein等研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期(住院第1天)，左室平均LVEF為20％(15％～30％)，常表現(xiàn)為基底部收縮功能良好，心室中部中至重度受損，心尖部運(yùn)動(dòng)消失或呈現(xiàn)反向運(yùn)動(dòng)。在住院的第3～7天，左室射血分?jǐn)?shù)逐漸恢復(fù)，住院第4天時(shí)，平均恢復(fù)至45％，心尖部運(yùn)動(dòng)明顯恢復(fù)但仍然較弱。發(fā)病21d后，LVEF恢復(fù)至60％，室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)至正常第22頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查----心臟標(biāo)志物測(cè)定大部分患者有肌鈣蛋白和CK-MB的升高，分別占86.2％和73.9％，但通常僅為輕度升高。Wittstein等在研究發(fā)現(xiàn)：肌鈣蛋白I峰值水平只是中度升高(平均0·18ng／ml，正常值<0.06ng／m1)，有2例患者無(wú)肌鈣蛋白I增高；肌酸激酶峰值133U／L(正常值<170U／L)；肌酸激酶同工酶MB平均值10ng／ml(正常值<7ng／m1)第23頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查----心臟影像學(xué)大多數(shù)患者冠狀動(dòng)脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的阻塞性病變，80．6％的患者冠狀動(dòng)脈正常，其他患者僅僅顯示輕度的冠狀動(dòng)脈狹窄<50％。對(duì)比增強(qiáng)的磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌炎等引發(fā)的左室運(yùn)動(dòng)障礙。通過(guò)應(yīng)用腺苷或其他增強(qiáng)心肌負(fù)荷藥物，有助于心臟磁共振成像發(fā)現(xiàn)微血管病變，后者被認(rèn)為是診斷應(yīng)激性心肌病的有效手段有4項(xiàng)研究顯示，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positrorlemissiorltomograptly，PET)可發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性心肌病的中至重度心肌缺血，也可用于發(fā)現(xiàn)特征性左室功能障礙第24頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查----心臟影像學(xué)大多數(shù)患者冠狀動(dòng)脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的阻塞性病變，80．6％的患者冠狀動(dòng)脈正常，其他患者僅僅顯示輕度的冠狀動(dòng)脈狹窄<50％。對(duì)比增強(qiáng)的磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌炎等引發(fā)的左室運(yùn)動(dòng)障礙。通過(guò)應(yīng)用腺苷或其他增強(qiáng)心肌負(fù)荷藥物，有助于心臟磁共振成像發(fā)現(xiàn)微血管病變，后者被認(rèn)為是診斷應(yīng)激性心肌病的有效手段有4項(xiàng)研究顯示，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positrorlemissiorltomograptly，PET)可發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性心肌病的中至重度心肌缺血，也可用于發(fā)現(xiàn)特征性左室功能障礙第25頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查----心臟影像學(xué)：冠脈造影LAD彌漫斑塊，主支未見明顯狹窄第26頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三A.右前斜收縮期左室造影，示左室前壁、心尖部及下壁運(yùn)動(dòng)減低，如口袋裝，LVEF36.2%。B.1月后復(fù)查，左室前壁、心尖部及下壁運(yùn)動(dòng)較前增強(qiáng)，LVEF63.6%。C.患者無(wú)明顯癥狀，室壁運(yùn)動(dòng)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查----心臟影像學(xué)第27頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查----心臟影像學(xué)：磁共振成像左室心尖部收縮減弱，心尖部動(dòng)脈瘤形成第28頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查----神經(jīng)體液因素測(cè)定在多項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物水平升高，尤其是去甲腎上腺素水平明顯升高，約占74．3％。在應(yīng)激性心肌病患者，住院第1天或第2天，血漿兒茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2～3倍，是正常人的7--34倍。在住院第7～9天，應(yīng)激性心肌病患者中多數(shù)血漿兒茶酚胺、神經(jīng)代謝產(chǎn)物和神經(jīng)肽恢復(fù)至峰值的1／3~1/2，但是仍高于急性心肌梗死患者相應(yīng)的血漿濃度第29頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查----神經(jīng)體液因素測(cè)定心碎綜合征患者發(fā)病早期血漿腦鈉素(brainnatriureticpeptide)水平明顯升高，隨后迅速下降，這與左室收縮功能的快速恢復(fù)相一致；在住院第7～9天便降至急性心肌梗死患者血漿濃度以下第30頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查----心內(nèi)膜心肌活檢在Wittstein等研究的19例心碎綜合征患者中，有5例患者接受了心內(nèi)膜心肌活檢，4例患者在細(xì)胞間質(zhì)見到單核淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，但未見到心肌收縮帶壞死現(xiàn)象；另1例患者除了見到廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性炎癥外，還見到了多個(gè)局灶性心肌收縮帶壞死現(xiàn)象。第31頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床特點(diǎn)絕經(jīng)期女性居多(日本文獻(xiàn)報(bào)道的突出特點(diǎn)是所有患者均為女性)；酷似急性心機(jī)梗死但是冠狀動(dòng)脈沒有固定狹窄；有強(qiáng)烈的心理應(yīng)激作為誘因；康復(fù)迅速，預(yù)后良好。該研究提示，心臟磁共振成像對(duì)于澄清其潛在的病理生理機(jī)制有益，該項(xiàng)檢查可發(fā)現(xiàn)95％的患者異常室壁運(yùn)動(dòng)區(qū)域超出了任何單支血管供血區(qū)域第32頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)疼痛低血壓惡心、嘔吐呼吸困難暈厥、心律失常機(jī)械通氣主動(dòng)脈球囊反搏泵(IABP)第33頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三心碎綜合征治療對(duì)于心碎綜合征的治療包括臨床監(jiān)測(cè)和處理，類似于急性心肌梗死。部分研究者沿用了ST段抬高型急性心肌梗死和急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療指南，