臨床微生物實驗室質量控制及質量保證課件

臨床微生物實驗室

質量控制及質量保證7/1/20231微生物實驗室質量控制

為保證檢測結果的準確性、可靠性，臨床細菌室室內質控需要：

對人員進行評估建立質量控制標準、選擇和適的質控物對標本質量進行評價對試劑、培養(yǎng)基、儀器設備進行監(jiān)測對檢測過程進行監(jiān)控對檢測結果和結果的臨床應用進行評估7/1/20232臨床微生物實驗室質量控制環(huán)節(jié)標本合格判定培養(yǎng)基、試劑儀器設備結果報告標本留取運送分析前分析后分析中人員7/1/20233人員具備相關教育背景，每年接受專業(yè)技術及知識培訓，熟悉微生物實驗室操作規(guī)程、消毒滅菌及生物安全知識。..包括新員工培訓、老員工的再培訓以及員工工作能力評估人員能力人員培訓人員資質包括其對諸如分析前、中、后特定階段的專業(yè)經驗和熟練試驗技術。并直接參與質控工作7/1/20234分析前質量控制7/1/20235分析前質量控制建立質量控制標準（SOP)

制定自檢測申請、標本采集開始到發(fā)出檢測結果報告止的全過程的操作和管理程序微生物檢驗標本質量控制實驗室應給標本采集者提供標本采集和運送的指導手冊實驗室應持續(xù)監(jiān)測標本采集和運送過程實驗室應對標本質和量進行評估不合格標本拒收7/1/20236標本采集和運送標本采集和運送是細菌培養(yǎng)成功的最最重要的環(huán)節(jié)但由于標本的采集和運送常有護士或醫(yī)生或病人自己完成,所以也是最不容易控制的環(huán)節(jié)，造成的后果是:標本污染、陽性率低7/1/20237標本收集基本原則1）在抗菌藥物使用前采集標本2）采樣時嚴格執(zhí)行無菌操作3）采樣后立即送檢4）棉拭子標本宜用運送培養(yǎng)基5）標本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑。6）送檢標本應注明來源和檢驗目的7/1/20238

標本收集和運送的質量控制

向臨床提供標本采集說明(sop)不同部位標本的采集方法采集最佳時間、次數(shù)標本采集量正確時間、部位、方法等

對收集和運送標本的容器控制

無菌、無防腐劑、足夠大、安全嚴密、不易破碎、選擇合適的運送培養(yǎng)基

7/1/20239

標本收集和運送的質量控制正確的運送方式

標本因冷藏及pH改變或在氧氣中暴露，可能減少很多種細菌的存活時間

腦膜炎球菌，淋病奈瑟菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，沙門菌，志賀氏菌，霍亂弧菌，空腸彎曲菌及厭養(yǎng)菌定量評價細菌數(shù)量的培養(yǎng)（尿標本）（運送時間）需進行微生物學檢測的所有標本，應在收集后2小時內送到實驗室7/1/202310標本運送貯存溫度血血培養(yǎng)瓶室溫或37膿、腦脊液、胸水、心包積液、腹水、滑液關節(jié)鼻竇分泌物短時間內運送：標本在帶帽的注射器內保證厭氧條件長時間內運送：使用運送培養(yǎng)基室溫避免冷藏支氣管肺泡液、痰、其他分泌物、便等立刻送檢2-3小時冷藏眼、耳、鼻、尿道、生殖道、直腸、傷口拭子用運送培養(yǎng)基>4小時室溫微生物檢驗標本的運送及貯存條件7/1/202311

有可靠的標本質量評價方法分類白細胞鱗狀上皮細胞門診或難以取材可培養(yǎng)6<25<25最好，適于培養(yǎng)5>25<104>2510-25不適于培養(yǎng)，重新留取標本3>25>25210-25>251<10>257/1/202312

有可靠的標本質量評價方法7/1/202313不合格標本拒收除非不能再采集的標本，否則不予檢測；如果培養(yǎng)或檢測，要對結果進行說明。7/1/202314樣本拒收標準1）樣本上無病患標簽或病患標簽與檢驗申請單不符；2）樣本以不當?shù)臏囟取⑦\送培養(yǎng)基及容器運送；3）樣本量不足、已被防腐劑固定或運送時間過長；4）樣本外漏、容器破損及明顯受污染的標本；5）樣本的檢驗項目申請不適合進行；6）特殊的難以再次獲得標本，與臨床醫(yī)師聯(lián)系后再做相應處理7/1/202315分析中質量控制7/1/202316分析中質量控制培養(yǎng)基主要試劑自制生化鑒定試劑染色液細菌、酵母菌鑒定系統(tǒng)藥物敏感試驗儀器設備對臨床微生物實驗室室內質控的基本要求只能滿足分析中對主要培養(yǎng)基、試劑的質控需要是試驗室進行相應操作的應做到或至少要做到7/1/202317培養(yǎng)基的質量控制7/1/202318培養(yǎng)基的質量控制

購買有質量保證標準的商品培養(yǎng)基，保存制造商質量控制性能合格的證明文件購買無質量保證標準的商品或自制培養(yǎng)基，每批號產品檢測相應的性能，如無菌試驗、生長試驗、生長抑制試驗等7/1/202319

最好使用標準菌ATCC美國典型菌株保藏中心

NCTC英國國家典型菌種保藏中心7/1/202320培養(yǎng)基質量控制肉眼檢查培養(yǎng)基的顏色、均一性、厚度、氣泡等無菌試驗<100塊隨機選取5%的量，>100塊則任意選取10塊平板或管裝培養(yǎng)基35℃，培養(yǎng)24小時，無菌生長為合格。生長試驗生長抑制試驗（必要時）7/1/202321常用培養(yǎng)基已知菌生長試驗孵育條件已知菌株（ATCC)預期結果血瓊脂需氧或CO2，24小時化膿鏈球菌19615肺炎鏈球菌6035大腸埃希菌25922生長，?溶血生長，α溶血生長巧克力瓊脂需氧或CO2，48小時淋病奈瑟菌43069流感嗜血桿菌10211生長生長SS瓊脂需氧，24小時鼠傷寒沙門菌14028福氏志賀菌12022糞腸球菌29212大腸埃希菌25922生長生長部分生長或抑制部分生長或抑制7/1/202322常用培養(yǎng)基已知菌生長試驗孵育條件已知菌株（ATCC)預期結果麥康凱瓊脂

需氧，24小時大腸埃希菌25922福氏志賀菌12022金黃色葡萄球菌25923分解乳糖，菌落紅色不分解乳糖，菌落無色透明不生長中國藍瓊脂需氧，24小時大腸埃希菌25922福氏志賀菌12022金黃色葡萄球菌25923分解乳糖，菌落藍色不分解乳糖，菌落無色不生長

營養(yǎng)瓊脂需氧，24小時金黃色葡萄球菌25923生長沙保羅瓊脂需氧，24小時大腸埃希菌25922白色假絲酵母菌生長不生長7/1/202323常用生化反應培養(yǎng)基的質量控制標準

生化管陽性質控菌株陰性質控菌株陽性質控結果靛基質大腸埃希菌肺炎克雷伯菌加入吲哚試劑后兩者液面接觸處由無色變?yōu)榧t色枸櫞酸鹽培養(yǎng)基弗勞地枸櫞酸桿菌大腸埃希菌培養(yǎng)基由淡綠色變?yōu)樯钏{色硝酸鹽培養(yǎng)基大腸埃希菌鮑曼不動桿菌將甲液和乙液等量加入后培養(yǎng)基由淡灰色變?yōu)榧t色

V-P培養(yǎng)基肺炎克雷伯菌大腸埃希菌將甲液和乙液按3：1加入后培養(yǎng)基由無色變?yōu)榧t色質控要求：每批試劑使用前應使用相應陰性和陽性反應（標準）菌株做質控7/1/202324試劑質量控制具體要求：每批次或使用當天用相應的標準菌株作陰、陽性對照控。氧化酶試驗血漿凝固酶試驗過氧化氫酶試驗β-內酰胺酶7/1/202325

過氧化氫酶（H2O2）陽性對照：金黃色葡萄球菌ATCC25923陰性對照：糞腸球菌ATCC29212區(qū)別鏈球菌屬/葡萄球菌屬，少見G-菌、G+菌7/1/202326血漿凝固酶試驗

陽性對照：金黃色葡萄球菌ATCC25923陰性對照：表皮葡萄球菌ATCC12228區(qū)別金黃色葡萄球菌/凝固酶陰性葡萄球菌7/1/202327氧化酶陽性對照：綠膿假單胞菌ATCC27853陰性對照：大腸桿菌ATCC25922氧化酶試驗G-菌區(qū)別，腸桿菌科/非發(fā)酵菌/弧菌科/少見G-菌等7/1/202328β內酰胺酶陽性對照：金黃色葡萄球菌ATCC25923陰性對照：流感嗜血桿菌ATCC29247判斷苛養(yǎng)菌流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌和淋病奈瑟菌對青霉素、阿莫西林和氨芐西林的敏感性。7/1/202329染色液質控革蘭染色：G+:金黃色葡萄球菌ATCC25923G-:大腸埃希菌ATCC25922抗酸染色:陽性:Mube.trculosisATCC25177陰性:大腸埃希菌ATCC25922要求:每批試劑并每周7/1/202330照片革蘭氏抗酸7/1/202331設備質量控制新設備的檢查，包括如安全性、配件、有無破損等新設備比對實驗（與舊設備比對或與參考設備或方法比對）設備運行記錄、維護保養(yǎng)記錄、維修記錄制定和執(zhí)行標準操作規(guī)程培訓操作人員7/1/202332手工、半自動、自動鑒定系統(tǒng)使用廠家規(guī)定的標準菌株對相應試劑進行質控，每批試劑至少1次使用廠家規(guī)定的標準菌株做質控，應符合預期結果當新儀器啟用時、新批號試劑啟用時、結果出現(xiàn)問題時都需要做質控7/1/202333設備質量控制天平、pH計、離心機、加樣槍、溫度計、生物安全柜、高壓鍋等需進行校準冷藏和培養(yǎng)等設備應進行溫度監(jiān)控并記錄7/1/202334藥物敏感試驗質量控制紙片擴散法：每周至少1次；更換藥物或培養(yǎng)基時要做質控。常見菌：大腸埃希菌ATCC25922,金黃色葡萄球菌25923,綠膿假單胞菌27853質控手工法（稀釋法）：每周至少1次，最好每次試驗做控。解釋：常規(guī)試驗通常使用微量肉湯稀釋法，標準做法是每批試驗標準菌株與臨床分離株同時做。金黃色葡萄球菌29213,大腸埃希菌ATCC25922綠膿假單胞菌27853質控7/1/202335藥物敏感試驗質量控制藥物敏感試驗（儀器法）使用廠家規(guī)定的標準菌株對相應試劑進行質控?每批試劑至少1次?當試驗結果異常、不穩(wěn)定，或缺少經驗的人員操作時，應增加質控的頻率。7/1/202336紙片擴散法藥敏試驗質量控制條件及質控菌株細菌類別質控菌株試驗條件腸桿菌科大腸埃希菌ATCC25922大腸埃希菌ATCC35218(用于β-內酰胺類藥/β-內酰胺酶抑制劑）培養(yǎng)基：Mueller-Hinton瓊脂接種液：生長法或直接菌落懸液孵育：35℃；空氣；16-18h銅綠假單胞及不動桿菌屬銅綠假單胞ATCC27853大腸埃希菌ATCC35218(用于β-內酰胺類藥/β-內酰胺酶抑制劑）同上葡萄球菌屬金黃色葡萄球菌ATCC25923大腸埃希菌ATCC35218(用于β-內酰胺類藥/β-內酰胺酶抑制劑）培養(yǎng)基：Mueller-Hinton瓊脂接種液：生長法或直接菌落懸液孵育：35℃；空氣；16-18h如測試苯唑西林、甲氧西林時，孵育時間應增至24h7/1/202337紙片擴散法藥物敏感試驗質量控制連續(xù)質控檢測1次/天共30天，獲30個檢測值如：1、≤3個值超出范圍，可行每周一次質控2、≥4個值超出范圍，繼續(xù)做每天一次質控3、每當試劑、藥敏紙片、培養(yǎng)基改變時，應重新行30天的質控4、每周一次質控時如某周出現(xiàn)一次失控，則應連續(xù)做5次質控。零失控時作每周一次質控，否則行連續(xù)30次質控7/1/202338藥物敏感試驗質量控制

藥敏紙片保存：藥敏紙片應在有干燥劑的容器內低溫（-20℃）保存。少量日常工作用紙片4℃保存。藥敏紙片從冰箱取出后，應平衡至室溫，從而減少暖空氣與冷的紙片接觸產生的冷凝。紙片應在有效期內使用，過期應該丟棄。7/1/202339藥物敏感試驗的規(guī)則

目前，我國絕大多數(shù)臨床微生物實驗室均參考美國國家臨床實驗室標準委員會(CLSI)出版的對各類細菌進行常規(guī)藥敏試驗和報告時的選藥指南7/1/202340CLSICLSI(clinicalandlaboratorystandardsinstitute)-美國臨床實驗室標準化研究所-已被我國衛(wèi)生部指定為部頒標準-每年有新版7/1/202341

實驗室應該認真瀏覽CLSIM100內容，將新的推薦內容融入到實驗室的常規(guī)測試中，使之形成可行的操作規(guī)范M100每年更新一次M02,M07每三年更新一次7/1/2023422011年CLSI主要變化修正-腸桿菌科—頭孢唑啉折點-腸桿菌科—碳青霉烯類折點-銅綠—氨曲南和頭孢菌素折點（再評價）-附錄A—罕見AST結果的核實增加-表格—β溶血鏈球菌組可誘導克林霉素耐藥-厭氧菌表格-腸桿菌科細菌天然耐藥7/1/202343腸桿菌科-頭孢唑林折點的修訂

藥物紙片擴散法（mm）MIC法（ug/ml)SIRSIR頭孢唑林2009>=1815-17<=14<=816>=32頭孢唑林2010---<=12>=4頭孢唑林2011*>=2320-22<=19<=24>=8*頭孢唑啉的新折點是建立在每8小時2克的給藥劑量上7/1/202344腸桿菌科-碳青霉烯類折點的修訂

藥物紙片擴散法（mm）CLSIM100S-19(2009)CLSIM100S-21(2011)SIRSIR多利培南--->=2320-22<=19厄他培南>=1916-18<=15>=2320-22<=19美洛培南>=1614-15<=13>=2320-22<=19亞胺培南>=1614-15<=13>=2320-22<=197/1/202345腸桿菌科-碳青霉烯類折點的修訂

藥物MIC法（ug/ml)CLSIM100S19(2009)CLSIM100S-21(2011)SIRSIR多利培南---<=12>=4厄他培南<=24>=8<=0.250.5>=1亞胺培南<=48>=16<=12>=4美洛培南<=48>=16<=12>=47/1/202346分析后質量控制7/1/202347分析后質量控制報告的核對與審核分級報告報告結果的保存加強與臨床的溝通交流7/1/202348報告的核對與審核

在發(fā)出報告前確保所有室內質控在控。一般檢驗的審核：檢測項目與申請單內容是否一致。病人基本信息、檢測項目與申請單內容是否一致。細菌的分離和鑒定流程是否符合標準。鑒定的細菌和臨床標本是否相符。細菌的耐藥情況是否合理？對于連續(xù)送檢的患者，結果是否有變化？7/1/202349報告的核對與審核

異常檢驗結果的審核：如細菌鑒定結果與藥敏實驗結果相矛盾，與臨床基本信息及診斷有矛盾，檢驗結果之間關系不合理，此次結果與近期測定結果不相符，應作如下分析：對檢驗過程進行審核，如標本編號是否正確、結果錄入是否準確。分析是否可能存在標本采集、運輸及保存中的問題，并及時與臨床聯(lián)系；分析是否可能存在與治療及病程進展有關的問題，并及時與臨床聯(lián)系。如對以上情況無法確認應對標本進行必要的復檢，所有重復或特殊處理均應在備注欄中標明。7/1/202350分級報告一級報告：血液骨髓標本培養(yǎng)瓶發(fā)現(xiàn)報警后，立即涂片做革蘭染色，將涂片結果電話通知臨床醫(yī)生，并詢問醫(yī)生用藥情況。詳細填寫《危機報告單》，包括陽性報警時間、革蘭染色結果，記錄報告具體時間、報告者及接收者等。二級報告：報告直接藥敏結果及初步鑒定結果。三級報告：書面報告細菌鑒定結果（種屬）、正式藥敏試驗、結果解釋或建議等7/1/202351報告結果的保存

應保留所有檢驗申請單及檢驗流程單備查。檢驗申請單及檢驗流程單保留2年；原始結果的電子數(shù)據(jù)在指定電腦中保存，期限3年。7/1/202352加強與臨床的溝通交流

1）提高自身能力，加強與臨床醫(yī)師、護士的溝通交流，做好標本的質量控制。2）加強與臨床醫(yī)生聯(lián)系，提供良好的解釋和咨詢服務。使臨床醫(yī)生能正確理解和解釋報告并用于臨床診治。3）加強與臨床醫(yī)生聯(lián)系，傾聽意見和建議7/1/202353什么時候需要與臨床溝通7/1/202354標本不好（不符、不合格）時；特殊標本、特殊病原菌、特殊藥敏時；出現(xiàn)危急值時；同一病人同一部位多次培養(yǎng)結果不同時；結果難以判斷時。7/1/202355小結

質量控制是保證臨床微生物實驗室是否能提供準確、可靠、可重復和具有臨床意義的檢測信息，依靠評價臨床標本的質量，監(jiān)控試驗步驟、儀器、培養(yǎng)基、試劑和人員操作，復核試驗結果，記錄試驗方法的有效性來實現(xiàn)。7/1/202356謝謝！7/1/202357如果