低血容量性休克復(fù)蘇指南與進(jìn)展課件

低血容量性休克1編輯版ppt授課內(nèi)容概述病理生理組織氧輸送與氧消耗病因與早期診斷監(jiān)測(cè)治療復(fù)蘇終點(diǎn)與評(píng)估延遲復(fù)蘇

2編輯版ppt概述3編輯版ppt低血容量性休克概述有效循環(huán)血量與心排血量減少；組織灌注不足，無(wú)氧代謝增多；細(xì)胞代謝紊亂和功能受損。4編輯版ppt低血容量性休克概述乳酸性酸中毒+再灌注損傷+細(xì)菌及內(nèi)毒素易位5編輯版ppt多器官功能障礙（MODS）6編輯版ppt推薦意見1：應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害(E級(jí))

7編輯版ppt低血容量休克的病理生理8編輯版ppt低血容量休克的病理生理交感神經(jīng)-腎上腺軸興奮，兒茶酚胺類激素釋放增加；興奮腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增加，同時(shí)刺激壓力感受器促使垂體后葉分泌抗利尿激素。以保存體液，維持灌注壓，保證心、腦等重要器官的血液灌流。

9編輯版ppt風(fēng)險(xiǎn)：

1、使血壓下降在休克病程中表現(xiàn)相對(duì)遲鈍和不敏感；2、對(duì)心、腦血供的保護(hù)是以犧牲其他臟器血供為代價(jià)的；3、機(jī)體對(duì)低血容量休克的反應(yīng)還涉及代謝、免疫、凝血等系統(tǒng)，同樣也存在對(duì)后續(xù)病程的不利影響。10編輯版ppt

休克的本質(zhì)是？

11編輯版ppt組織細(xì)胞缺氧12編輯版ppt

組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)

休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌注和細(xì)胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無(wú)氧酵解增強(qiáng)，三磷酸腺苷(ATP)生成顯著減少，乳酸生成顯著增多并組織蓄積，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而造成組織細(xì)胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生MODS。13編輯版ppt推薦意見4：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧(E級(jí))。

14編輯版ppt組織氧輸送與氧消耗15編輯版ppt組織氧輸送與氧消耗氧輸送下降心輸出量血紅蛋白氧分壓氧消耗未知

氧攝?。ㄑ鯏z取率和動(dòng)靜脈氧分壓差）血紅蛋白下降時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)對(duì)血氧含量的影響增加，進(jìn)而影響D02。通過(guò)氧療增加血氧分壓應(yīng)該對(duì)提高氧輸送有效。

氧含量16編輯版ppt推薦意見5：低血容量休克早期復(fù)蘇過(guò)程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送(C級(jí))

17編輯版ppt病因與早期診斷18編輯版ppt病因顯性丟失是指循環(huán)容量丟失至體外，失血、嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。非顯性丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，血管外滲出、進(jìn)入體腔內(nèi)以及其他方式的不顯性體外丟失。19編輯版ppt容量的概念血容量是指全身有效循環(huán)血量血液相當(dāng)于體重的7—8%，即每公斤體重有70—80ml血液，因此，體重為60公斤的人血量為4.2—4.8L.20編輯版ppt體液分布60%體液100%體重血漿細(xì)胞內(nèi)液組織間液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液5%15%40%20%40%21編輯版ppt全血容量5000ml血漿3/5紅細(xì)胞2/53000mlHct=40%2000ml22編輯版ppt維持血容量的重要意義膠體滲透壓是保持血管內(nèi)容量有效因素之一傳統(tǒng)觀念認(rèn)為要保證組織氧供應(yīng)積極提高病人Hb濃度，但過(guò)分提高Hb濃度必然導(dǎo)致血液粘度升高，導(dǎo)致微循環(huán)不暢，反而影響組織代謝。中等程度血液稀釋（Hct在30％左右），心輸出量代償性增加，可使氧輸送能力明顯提高。23編輯版ppt容量不足的臨床表現(xiàn)心率增快，脈搏細(xì)弱血壓的下降少尿甚至無(wú)尿微循環(huán)不足的表現(xiàn)：皮膚、四肢組織灌注不足：pO2下降等24編輯版ppt早期診斷早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要；傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降、脈壓差減少、尿量、心率、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓等指標(biāo)(局限性)；氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)低血容量休克早期診斷有更重要參考價(jià)值：血乳酸和堿剩余；低血容量休克的發(fā)生與否及其程度，取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。25編輯版ppt推薦意見2：傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對(duì)低血容量休克的早期診斷有一定的局限性(C級(jí))。

推薦意見3：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(cè)(E級(jí))。

26編輯版ppt低血容量休克的監(jiān)測(cè)27編輯版ppt一般臨床監(jiān)測(cè)皮溫與色澤心率、血壓尿量精神狀態(tài)休克早期階段往往難以表現(xiàn)出明顯的變化

這些癥狀并不是低血容量休克的特異性癥狀這些癥狀與低血容量休克的嚴(yán)重程度不一定匹配28編輯版ppt有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)MAP（平均動(dòng)脈壓）監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓）和PAWP（肺動(dòng)脈嵌契壓）監(jiān)測(cè)CO（心輸出量）和SV（每搏輸出量）監(jiān)測(cè)

29編輯版ppt有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)推薦意見6：低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察其變化(E級(jí))推薦意見7：對(duì)于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)(E級(jí))。

30編輯版ppt氧代謝監(jiān)測(cè)脈搏氧飽合度(Sp02)動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

DO2、ScvO2的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)phi和PgCO2的監(jiān)測(cè)

31編輯版ppt氧代謝監(jiān)測(cè)推薦意見8：對(duì)低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間(C級(jí))。

32編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血常規(guī)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)

33編輯版ppt低血容量休克的治療34編輯版ppt治療：病因治療推薦意見9：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級(jí))。

推薦意見10：對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D級(jí))。

推薦意見11：應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人(D級(jí))。35編輯版ppt治療：液體復(fù)蘇晶體液膠體液復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇復(fù)蘇液體的輸注

36編輯版ppt治療：液體復(fù)蘇推薦意見12：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題(C級(jí))。推薦意見13：目前，尚無(wú)足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級(jí))。推薦意見14：為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路(E級(jí))。37編輯版ppt容量負(fù)荷試驗(yàn)液體的選擇輸液速度的選擇時(shí)機(jī)和目標(biāo)的選擇和安全性限制

38編輯版ppt治療：輸血治療濃縮紅細(xì)胞血小板新鮮冰凍血漿冷沉淀39編輯版ppt治療：輸血治療推薦意見15：對(duì)于血紅蛋白<70g／L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療(C級(jí))。

推薦意見16：大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充(C級(jí))。40編輯版ppt治療：血管活性藥與正性肌力藥多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林推薦意見17：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對(duì)于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物(E級(jí))。

41編輯版ppt治療：腸黏膜屏障功能的保護(hù)失血性休克時(shí)，胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重；細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位，該過(guò)程在復(fù)蘇的整個(gè)過(guò)程持續(xù)存在；保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素易位，是低血容量休克治療和研究工作重要內(nèi)容。42編輯版ppt治療：酸中毒其嚴(yán)重程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重性及休克持續(xù)時(shí)間相關(guān)；臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒，但不主張常規(guī)使用，只用于緊急情況或pH<7.20

推薦意見18：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級(jí))。

43編輯版ppt治療：體溫控制“創(chuàng)傷致命三聯(lián)征”：頑固性低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙；低體溫增加創(chuàng)傷病人嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，是出血和病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；在合并顱腦損傷的病人控制性降溫和正常體溫相比顯示出一定的積極效果。推薦意見19：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常(D級(jí))。44編輯版ppt復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)45編輯版ppt復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)

臨床指標(biāo)氧輸送與氧消耗Sv02血乳酸堿缺失其他皮膚、皮下組織和肌肉血管床可用來(lái)更直接地測(cè)定局部細(xì)胞水平的灌注

46編輯版ppt推薦意見20：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)(D級(jí))推薦意見21：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級(jí))。推薦意見22：堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(B級(jí))47編輯版ppt未控制出血的失血性休克復(fù)蘇推薦意見23：對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇(D級(jí))。

推薦意見24：對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇(E級(jí))。48編輯版ppt“允許性低血壓”有研究支持對(duì)未控制出血的失血性休克維持“允許性低血壓”(permissivehypotention)。對(duì)于允許性低血壓究