住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范教學課件

住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范幻燈片PPT本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！國家衛(wèi)計委于2021年5月31日下發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量標準：1、住院病案首頁都有三大信息內(nèi)容：〔1〕病人根本情況；〔2〕住院醫(yī)療情況與住院診斷情況；〔3〕住院醫(yī)療經(jīng)費情況。2、整個病案的信息匯總，重要的信息采集點。首頁直接反映病人根本信息、診療信息、經(jīng)費信息，是醫(yī)院進展住院病案登記、疾病分類、編碼、編制索引、審查、統(tǒng)計的主要依據(jù)；也是醫(yī)院管理、決策以及臨床醫(yī)療、臨床教學、臨床科研等方面的重要資料；等級醫(yī)院評審的重要、必備、必查資料。全院所有醫(yī)護及相關(guān)人員必須高度重視病案首頁的填寫。一、修改的工程：1、“醫(yī)院〞名稱修訂為“醫(yī)療機構(gòu)〞名稱，并增加了“組織機構(gòu)代碼〞工程。2、“醫(yī)療付款方式〞修訂為“醫(yī)療付費方式〞。3、“病室〞修訂為“病房〞。4、調(diào)整“出院診斷〞表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷〞的填寫空間；刪除了表格中“出院情況〞欄目，修訂為“入院病情〞有關(guān)工程；“ICD-10〞修訂為“疾病編碼〞。5、將“尸檢〞修訂為“死亡患者尸檢〞，并提前至第一頁。6、將“血型〞、“Rh〞工程調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進展修改。7、將“主〔副主〕任醫(yī)師〞修訂為“主任〔副主任〕醫(yī)師〞，刪除了“研究生實習醫(yī)師〞簽名項。8、對與手術(shù)相關(guān)的工程進展了修訂，并在順序上進展了調(diào)整，“手術(shù)、操作〞均修訂為“手術(shù)及操作〞；增加了“手術(shù)級別〞工程；對“切口愈合等級〞進展了調(diào)整。9、對住院費用統(tǒng)計工程進展了調(diào)整，統(tǒng)一標準，便于統(tǒng)計分析。二、刪除的工程：1、刪除了“入院時情況〞、“入院診斷〞、“入院后確診日期〞。2、刪除了“醫(yī)院感染名稱〞。3、刪除了“HBsAg〞、“HCV-Ab〞、“HIV-Ab〞。4、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例〞、“隨診〞、“隨診期限〞、“示教病例〞、“輸血反響〞、“輸血品種〞等工程。三、增加的工程：1、增加了“安康卡號〞、“新生兒出生體重〞、“新生兒入院體重〞?！艾F(xiàn)住址〞、“電話〞、“郵編〞，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。2、增加了“入院途徑〞。3、增加了門〔急〕診診斷“疾病編碼〞。4、增加了損傷、中毒的“疾病編碼〞。5、增加了“病理診斷〞的填寫空間，增加了“疾病編碼〞、“病理號〞工程。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實際，適當增加“腫瘤形態(tài)學編碼〞等工程。6、“藥物過敏〞增加了“有、無〞選項。7、增加了“責任護士〞工程，以適應責任制護理效勞示范工程的需要。8、增加了“離院方式〞有關(guān)工程。9、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院方案〞。10、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間〞統(tǒng)計工程。住院病案首頁局部工程填寫說明一、根本要求〔一〕凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁一樣的工程，未就工程填寫內(nèi)容進展說明的，仍按照?衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號〕執(zhí)行。即舊版首頁?！捕澈灻植靠捎上鄳t(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名?！踩撤矙谀恐杏小啊酲暤?，應當在“□〞內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-〞。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-〞。首頁工程原那么上盡量填寫完整，不能有漏填，確無填寫內(nèi)容者以“-〞填寫，但一定要正規(guī)，不能潦草?！菜摹臣膊【幋a：指患者所患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行?！参濉巢“甘醉摲疵嬷锌瞻拙植苛艚o各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體工程。二、局部工程填寫說明〔一〕“醫(yī)療機構(gòu)〞指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)〔組織〕分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成?！捕翅t(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應當根據(jù)患者付費方式在“□〞內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。〔三〕安康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民安康卡〞的地區(qū)填寫安康卡號碼，尚未發(fā)放“安康卡〞的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號〞等患者識別碼或暫不填寫?！菜摹场暗贜次住院〞指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)?！参濉巢“柑枺褐副踞t(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設置的唯一性編碼。原那么上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)屢次住院應當使用同一病案號。〔六〕年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡缺乏1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)局部代表實足月齡，分數(shù)局部分母為30，分子為缺乏1個月的天數(shù)，如“215/30月〞代表患兒實足年齡為2個月又15天。七〕從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)科病房產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重〞；新生兒作為患兒住院的應當填寫“新生兒出生體重〞、“新生兒入院體重〞。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求準確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求準確到10克?！舶恕吵錾兀褐富颊叱錾鷷r所在地點?！簿拧臣灒褐富颊咦婢拥鼗蛟??！彩成矸葑C號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號，即第二代身份證號。〔十一〕職業(yè)：按照國家標準?個人根本信息分類與代碼?〔GB/T2261.4〕要求填寫。共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退〔離〕休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。〔十二〕婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□〞內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字?！捌渌暤木幪?，統(tǒng)一編碼的常識。具體的工程是按順序來編的，“其他〞是第九位?！彩超F(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。〔十四〕戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫?！彩濉彻ぷ鲉挝患暗刂罚褐富颊咴诰驮\前的工作單位及地址?！彩陈?lián)系人“關(guān)系〞：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照?家庭關(guān)系代碼?國家標準〔GB/T4761〕填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他〞，并可附加說明，如：同事。〔十七〕入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院?！彩恕侈D(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→〞轉(zhuǎn)接表示?！彩拧硨嶋H住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2021年6月12日入院，2021年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天?！捕抽T〔急〕診診斷：指患者在住院前，由門〔急〕診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門〔急〕診診斷。〔二十一〕出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體安康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院承受手術(shù)進展治療的疾?。环疵娴氖中g(shù)欄目的主要手術(shù)名稱是指主要診斷所對應的手術(shù)。產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：可填22個。除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。填寫的時候先左后右，填完左邊后再填右邊?！捕橙朐翰∏椋褐笇颊呷朐簳r病情評估情況。將“出院診斷〞與入院病情進展比較，按照“出院診斷〞在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。即已經(jīng)確診。例如，患者因“乳腺癌〞入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌〞，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外〞、“乳腺癌？〞或“乳腺腫物〞入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。入院時疑似診斷。3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明確。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期〔入院48小時之內(nèi)發(fā)病的肺炎〕，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。包括院內(nèi)感染?！捕硴p傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，應詳細填寫。如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼?！捕摹巢±碓\斷：指各種活檢、細胞學檢查、組織病理學及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標本編號。外院病理診斷結(jié)果的填寫問題，比方在外院手術(shù)后來我院住院做放化療時，要填寫外院的病理診斷〔屢次住院的第一次必填〕，但不填病理號?！捕濉乘幬镞^敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反響的具體藥物，如：青霉素。紅筆填寫，機打病歷要求加粗?！捕乘劳龌颊呤瑱z：指對死亡患者的機體進展剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“□〞內(nèi)填寫“-〞。〔二十七〕血型：指在本次住院期間進展血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進展血型檢查，那么按照“6.未查〞填寫。“Rh〞根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫?！捕恕澈灻?.醫(yī)師簽名要能表達三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任〞欄簽名需由科主任簽名，如科主任不在醫(yī)院可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。取得執(zhí)業(yè)證書的研究生，可以在住院醫(yī)師欄目簽名，無執(zhí)業(yè)證書的在實習醫(yī)師欄簽名。2.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士?？稍诔鲈寒斕旎蛱崆耙惶旌灻?。3.編碼員：指負責病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進展檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進展檢查的護士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫?！捕拧呈中g(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼?！踩呈中g(shù)級別：指按照?醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理方法?〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2021〕18號〕要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應手術(shù)級別對應的阿拉伯數(shù)字：1.一級手術(shù)〔代碼為1〕：指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)〔代碼為2〕：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)〔代碼為3〕：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)〔代碼為4〕：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。目前我院先根據(jù)手術(shù)收費標準來分級。等衛(wèi)生部下發(fā)手術(shù)分級標準后，再統(tǒng)一要求?！踩弧呈中g(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作〔包括診斷及治療性操作，如介入操作〕名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。診斷名稱及手術(shù)名稱一定要填寫正規(guī)，不能隨意寫?！踩城锌谟系燃?，按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口

有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進展的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)鼻、口腔、直腸、尿道、生殖道等，經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他〞：指出院時切口未到達拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。〔三十三〕麻醉方式：指為患者進展手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等?！踩摹畴x院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院〔代碼為1〕：指患者本次治療完畢后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。完成診療方案，經(jīng)醫(yī)師同意出院。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院〔代碼為2〕：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，為進一步使患者得到更好的治療，將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診〞開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔代碼為3〕：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診〞開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院〔代碼為4〕：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，沒有按照醫(yī)師的診療方案完成診療過程，屬于非醫(yī)囑離院。病歷上應有病人和/或其家屬確認簽名。5.死亡〔代碼為5〕。指患者在住院期間死亡。6.其他〔代碼為9〕：指除上述5種出院去向之外的其他情況?！踩濉呈欠裼谐鲈?1天內(nèi)再住院方案：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院方案，那么需要填寫目的，如：進展二次手術(shù)。明確分期的手術(shù)，如白內(nèi)障左右眼分期做手術(shù)的?！踩筹B腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，連續(xù)昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。強調(diào)僅限于顱腦外傷的患者。請急診、神經(jīng)科醫(yī)師要注意計算顱腦損傷后患者昏迷時間?！踩摺匙≡嘿M用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和。凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。如果信息系統(tǒng)不能提供以下十類費用分類，那么需要在首頁上填清楚。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應當填寫“自付金額〞。住院費用共包括以下10個費用類型：1.綜合醫(yī)療效勞類：各科室共同使用的醫(yī)療效勞工程發(fā)生的費用?！?〕一般醫(yī)療效勞費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用?！?〕一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用?！?〕護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用?！?〕其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療效勞工程發(fā)生的費用〔1〕病理診斷費：患者住院期間進展病理學有關(guān)檢查工程費用?！?〕實驗室診斷費：患者住院期間進展各項實驗室檢驗費用?！?〕影像學診斷費：患者住院期間進展透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。〔4〕臨床診斷工程費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查工程費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等工程費用。3.治療類：〔1〕非手術(shù)治療工程費：臨床利用無創(chuàng)手段進展治療的工程產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進展治療的工程產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等工程產(chǎn)生的費用?！?〕手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進展治療的工程產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。4.康復類：對患者進展康復治療產(chǎn)生的費用。包括康復評定和治療。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進展治療產(chǎn)生的費用。6.西藥類：