心房顫動的抗凝治療策略與出血的防治課件

心房顫動的抗凝治療策略與出血的防治心房顫動是最常見的心律失常之一發(fā)病率隨年齡而增長我國目前約有1500萬房顫患者卒中是心房顫動最嚴重的并發(fā)癥非瓣膜病者增加5倍瓣膜病增加20倍腦卒中風險房顫的分類房顫的治療策略

房顫一旦確診抗凝/抗血小板治療貫穿全程心臟瓣膜病合并房顫心臟瓣膜病風濕性二尖瓣狹窄

二尖瓣置換術(shù)后(機械瓣和生物瓣)

二尖瓣關(guān)閉不全修補術(shù)后體循環(huán)栓塞的主要危險因素是抗凝治療的絕對適應證非瓣膜病性房顫根據(jù)體循環(huán)栓塞的風險確定抗凝治療or抗血小板治療CHADS2評分

CHA2DS2-VASc評分

非瓣膜病性房顫CHADS2評分

危險因素積分CongestiveHeartfailure(心力衰竭)1Hypertension(高血壓)1Age(年齡)≥751Diabetes(糖尿病)1Stroke(腦梗塞病史)2非瓣膜病性房顫CHADS2評分

CHADS2評分治療策略≥2口服抗凝藥物1口服抗凝藥物或抗血小板藥物均可推薦抗凝藥物0不用或僅使用抗血小板藥物非瓣膜病性房顫危險因素積分CongestiveHeartfailure(心力衰竭)/左室功能障礙

1Hypertension(高血壓)1Age(年齡)≥65但＜75歲1≥752Diabetes(糖尿病)1Stroke(腦梗塞病史)2Vasculardisease(血管疾病)1Sexcategory(女性)1CHA2DS2-VASc評分

非瓣膜病性房顫CHA2DS2-VASc評分治療策略≥2口服抗凝藥物1口服抗凝藥物或抗血小板藥物均可推薦抗凝藥物0不用或僅使用抗血小板藥物CHA2DS2-VASc評分

CHADS2評分

CHA2DS2-VASc評分

VS擴大了房顫患者抗凝治療的指征阿司匹林的地位進一步削弱CHA2DS2-VASc評分僅來源于一項RCT

有效性需進一步驗證HAS-BLED評分系統(tǒng)危險因素積分H

高血壓SBP＞160mmHg1A

肝功能或腎功能異常(各1分)1或2S

卒中1B

出血史或出血傾向1L

INR波動大1E

老年(≥65歲)1D

藥物或酗酒1或2慢性肝病膽紅素＞2ULN轉(zhuǎn)氨酶＞3ULN長期透析或腎移植Cr≥200μmol/L抗血小板藥物NSAIDs皮質(zhì)激素INR變化大達標值時間＜60%HAS-BLED≥3分為高出血風險高風險人群的抗凝治療原則

不應成為抗凝治療的禁忌證；糾正可逆的出血風險因素，如高血壓；減少抗凝藥物的劑量；INR控制在低限(INR2.0左右)，注意監(jiān)測；使用新型口服抗凝藥物抗凝治療是預防心房顫動相關(guān)卒中的主要措施傳統(tǒng)藥物華法林

需監(jiān)測INR

易受飲食及藥物影響

依從性差新型抗凝藥物

無需監(jiān)測INR

價格昂貴遠期療效不確定

療效≥華法林

出血風險≤華法林阿哌沙班

利伐沙班

達比加群

抗凝治療是預防心房顫動相關(guān)卒中的主要措施傳統(tǒng)藥物華法林針對VitK依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ

起始劑量1～3mg/d，0.5～1mg/d遞增

維持INR2.0～3.0

監(jiān)測頻率：初始3～5天一次

穩(wěn)定后1個月一次

長期穩(wěn)定3個月一次抗凝治療是預防心房顫動相關(guān)卒中的主要措施傳統(tǒng)藥物華法林以下情況慎用：

圍術(shù)期或外傷；

顯著肝腎功能損害；

血壓控制不良(≥160/100mmHg)；

凝血功能障礙伴出血傾向；

活動性消化性潰瘍2周內(nèi)發(fā)生過大面積缺血性腦卒中；

妊娠

其他出血性疾病服用華法林過程中INR增高的處理新型口服抗凝藥物(OAC)

有抗凝適應證的非瓣膜病房顫；

尚無用于瓣膜病房顫的證據(jù)

尤其達比加群。不用于嚴重腎功能不全者；

用法：達比加群110mg/150mgbid

利伐沙班20mgqd

阿哌沙班5mgbidAPTT＞2ULN出血風險增加PT＞2ULN出血風險增加下列情況減量應用-高齡(≥80歲)；-肝腎功能不全；

-高出血風險者；-需聯(lián)合應用抗血小板藥物。新型口服抗凝藥物(OAC)

發(fā)生出血時的處理策略

-小出血，暫停1次或延遲服藥并觀察出血；

-非致命性大出血，壓迫或外科止血并輸血；

-致命性大出血，輸血或凝血酶原復合物；-新型口服抗凝藥物沒有直接的拮抗劑；-致命性大出血為抗凝治療禁忌證。新型口服抗凝藥物(OAC)

其他抗栓/抗凝藥物→新型口服抗凝藥物抗血小板藥物直接換用肝素或低分子肝素停用，下次應用時換用華法林INR＜2.0時換用·阿司匹林在房顫腦卒中預防方面凈獲益差·大出血風險不比華法林少，尤在老年人·對瓣膜性房顫，應選抗凝藥物，不宜用抗血小板藥·對非瓣膜性房顫，CHA2DS2-VASc

1分時，可考慮用阿司匹林·對出血風險低者，阿司匹林（75-150mg/日）加氯吡格雷75mg/日·對出血風險高者，單用阿司匹林75-325mg/日圍術(shù)期抗凝治療-術(shù)前5天停華法林，使INR＜1.5-需要盡早手術(shù)者，口服/肌注/靜脈用VitK-換瓣者或血栓高危者，停華法林，使用低分子肝素-術(shù)前24h停LMWH，術(shù)后12-72h重新開始橋接-術(shù)后起始可用LMWH與華法林重疊至INR達標后停LMWH冠心病或PCI術(shù)后

-穩(wěn)定型冠心病或外周動脈疾病，使用華法林

-ACS三聯(lián)抗栓治療3-6個月雙聯(lián)（華法林+阿司匹林或氯吡格雷）至12個月單用華法林（12個月后病情穩(wěn)定者）冠心病或PCI術(shù)后

-PCI術(shù)，盡量選裸支架三聯(lián)抗栓1月藥物支架：三聯(lián)抗栓3-6月雙聯(lián)抗栓至12個月單用華法林（12個月后）-加強監(jiān)測INR：2-2.5急性缺血性腦卒中

-發(fā)病2周后若無禁忌開始抗栓治療

治療原則與一般房顫患者相同心房撲動

-發(fā)生血栓栓塞的風險與房顫相同

治療原則與房顫患者相同房顫發(fā)生≥48h且伴血流動力學不穩(wěn)定者-緊急電復律，復律前應用肝