寶安臨床輸血治療的理論和實(shí)踐教材課件

寶安臨床輸血治療的理論和實(shí)踐病例討論一:

患者李某，女，因子宮肌瘤入院行子宮全切除術(shù)，術(shù)中失血約400ml,手術(shù)順利。術(shù)后輸血400ml，輸血僅10分鐘患者出現(xiàn)寒顫、腰痛，1.5h后排出醬油色尿，傷口滲血不止，體溫升高至39℃，立即進(jìn)行積極搶救搶救。

2天后患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，第3天轉(zhuǎn)院死于途中。問題:死亡原因是什么?

事故調(diào)查：

1、輸血科配血記錄正常，但復(fù)查死者血型為B型，而配血管的血型為A型，初步認(rèn)定患者的血樣管被更換。

2、真相

28床李×芝，女，39歲，B型（死者）

39床李×蘭，女，×歲，A型

護(hù)士采集血液配血時(shí)，誤將39歲看成39，結(jié)果釀成嚴(yán)重醫(yī)療事故。

需要接受的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：患者術(shù)中失血400ml，不符合臨床輸血指證；沒有嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的基本要求。二、輸血與循證

（Evidence-basedTransfusion）

不輸血可以避免經(jīng)血傳播疾病和其他并發(fā)癥，孕婦對(duì)貧血有很好的耐受力的。

應(yīng)該輸血，臨產(chǎn)前維持Hb不低于80g/L，否則容易引起胎兒宮內(nèi)窘迫，分娩時(shí)候有可能有并發(fā)癥，尤其遇到產(chǎn)后大出血時(shí)處理更困難。三樓：二樓：

暫時(shí)不輸血，產(chǎn)后如果Hb＜70g/L的時(shí)候再輸血為時(shí)不晚。一樓：

我是一名高齡產(chǎn)婦（29）周歲，奧運(yùn)會(huì)前就要臨產(chǎn)了，但血常規(guī)檢查Hb在75g/L，產(chǎn)前是否需要輸血？托朋友詢問了幾位醫(yī)生，但應(yīng)該輸血和不比輸血的回答都有，真是不知所措，請(qǐng)幫忙回答?。?！網(wǎng)名×××：1.引言：來自互聯(lián)網(wǎng)上的一個(gè)咨詢求助網(wǎng)民求助帶來的思考

臨床輸血正處于一個(gè)十分窘迫的地位，由于輸血相關(guān)的臨床觀察無法設(shè)立發(fā)病率、死亡率的對(duì)照組，因此合理用血的權(quán)威性缺失。我國臨床輸血基本沿襲了傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)型處方，一些?？瓶偸菑?qiáng)調(diào)本科室對(duì)血液成分需求的特殊性，名氣越大嗓門越大，爭(zhēng)議長期得不到圓滿的答案。臨床合理用血誰說了算的現(xiàn)象反映了新舊兩種輸血模式的沖突，立足于循證醫(yī)學(xué)的輸血循證（Evidence-basedTransfusion）在臨床合理用血方面發(fā)揮了作用

。建議(Suggest）證據(jù)充分(來自多樣本隨機(jī)分析或meta分析)術(shù)后輸血400ml，輸血僅10分鐘患者出現(xiàn)寒顫、腰痛，1.RBC:Hb＜70g/LBenefit>>>Risk

治療應(yīng)當(dāng)執(zhí)行入院72h擴(kuò)容治療恢復(fù)正常血容量Hb＜90g/L。（1）組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移：失血2000ml，1小時(shí)內(nèi)有500～1000ml組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，部分補(bǔ)償丟失的血漿容量。Risk≥Benefit

治療不應(yīng)當(dāng)執(zhí)行就時(shí)間和替代液的選擇而言，首選晶體還是膠體并不重要，重要的事件。問題：引起患者凝血功能障礙的原因是什么？Hebert（1995）在對(duì)ICU患者輸血需求開創(chuàng)了一項(xiàng)隨機(jī)的輸血策略的研究：2g/L↓、Hct0.所以60分鐘內(nèi)的液體復(fù)蘇稱為黃金時(shí)間。課題組收集資料，標(biāo)準(zhǔn)為：證據(jù)的沖突明顯(來自單一樣本的隨機(jī)分析或非meta-分析)1998年Cochrane國際損傷研究小組報(bào)告：白蛋白的使用增加6%的死亡率。colloidsinfluidresuscitation:Asystematicreview.輸血組10.血液稀釋→血流速度加快，組織供氧加強(qiáng)在預(yù)期有失血時(shí)可適當(dāng)調(diào)整2、循證醫(yī)學(xué)Meta分析舉例提出論題：圍手術(shù)期輸含白細(xì)胞的同種血術(shù)后傷口感染率普遍增加的想象，引起某醫(yī)學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)和行政決策部門的重視，決定立項(xiàng)研究。課題組收集資料，標(biāo)準(zhǔn)為：試驗(yàn)方法為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）內(nèi)容為圍術(shù)期輸RBC（未去白）與預(yù)后呈負(fù)面關(guān)聯(lián)性研究；Meta分析：

對(duì)所有回顧性資料整合分析，借助軟件得出結(jié)果。圖：用相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）定量描述圍術(shù)期患者輸血暴露于同種異體WBCs發(fā)生傷口感染組與非感染組差異。Meta分析結(jié)果，去白R(shí)BC輸注可以顯著減少術(shù)后傷口感染（證據(jù)強(qiáng)度LevelC/ClassⅠ）。OR值＞1，危險(xiǎn)因素OR值=1，不起作用OR值＜1，保護(hù)因素（95%CI，P＜0.5）可疑Equivocal)可疑Equivocal)建議(Suggest）支持(Support)支持(Support)建議(Suggest）支持(Support)建議(Suggest）可疑Equivocal)建議(Suggest）可疑（Equivocal)建議(Suggest）支持(Support)3.證據(jù)的可用度與強(qiáng)度Meta分析資料來自樣本量充足的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，且在臨床干預(yù)與結(jié)果之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著相關(guān)性（P＜0.01）。信息來自于數(shù)個(gè)案例報(bào)道和敘述性研究，由于這類信息不適合統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，只能對(duì)臨床干預(yù)和結(jié)果的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行推斷。定性資料不充分，以至于無法對(duì)臨床干預(yù)和結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析或非差異的回歸分析。水平分級(jí)可用度分類（AvailabilityofEvidence）美國心臟學(xué)會(huì)休克分會(huì)定義的循證水平與推薦類別表GuidelinesfortheEarlyManagementofAdultsWithIschemicStrokeStrokeMay2007：1656GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhageinAdultsStrokeJune2007：2002StrengthofEvidence

推薦類別ClassIClassIIaClassIIbClassIII證據(jù)水平Benefit>>>Risk

治療應(yīng)當(dāng)執(zhí)行Benefit>>Risk

治療有理由執(zhí)行需要補(bǔ)充特定的研究Benefit>>Risk

治療沒有理由不執(zhí)行需要補(bǔ)充廣泛的研究Risk≥Benefit

治療不應(yīng)當(dāng)執(zhí)行因?yàn)闊o益或有害LevelA多(3-5)人群和層面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；認(rèn)識(shí)方向一致并獲得明顯療效。

因治療措施有明確效果而推薦證據(jù)充分(來自多樣本隨機(jī)分析或meta分析)

因治療措施獲有效支持而推薦證據(jù)有沖突(來自多樣本隨機(jī)分析或meta分析)

因治療措施有效而推薦但評(píng)估尚不夠充分.

證據(jù)明顯有沖突(來自多樣本隨機(jī)分析或meta-分析)

本推薦可能無效,甚至可能有害.

證據(jù)充分(來自多樣本隨機(jī)分析或meta分析)LevelB有限(2-3)人群和層面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

因治療措施有明確效果而推薦證據(jù)有限(來自單一樣本的隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究)

因治療措施獲有效支持而推薦證據(jù)有沖突(來自單一樣本的隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究)

因治療措施有效而推薦但評(píng)估尚不夠充分.

證據(jù)的沖突明顯(來自單一樣本的隨機(jī)分析或非meta-分析)

本推薦可能無效,甚至可能有害.

證據(jù)有限(來自單一樣本的隨機(jī)分析或非meta分析)LevelC極有限(1-2)人群和層面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

因治療措施有明確效果而推薦但僅是專家的觀點(diǎn)、病例報(bào)告或首例報(bào)道

因治療措施獲有效支持而推薦僅個(gè)別專家的觀點(diǎn)、病例報(bào)告或首例報(bào)告

因治療措施有效而推薦但評(píng)估尚不夠充分.

僅個(gè)別專家的觀點(diǎn)、病例報(bào)告或首例報(bào)告

本推薦可能無效,甚至可能有害.

證據(jù)的沖突明顯(來自單一樣本的隨機(jī)分析或非meta-分析)

ClassificationSchemeUsedtoSummarizeofClinicalRecommendationsClassificationSchemeUsedtoSummarizeofClinicalRecommendations3、“晶膠之爭(zhēng)”再起波瀾

背景：

1998年Cochrane國際損傷研究小組報(bào)告：白蛋白的使用增加6%的死亡率。新聞媒體迅速反應(yīng)，蘇格蘭等歐洲國家政府表示將認(rèn)真制定相應(yīng)政策臨床迅速修改輸注原則，老年創(chuàng)傷、燒傷等患者膠體白蛋白慎用。不同的意見:Cochrane的研究報(bào)告有片面性,對(duì)ICU患者的選擇不具隨機(jī)性。

——NEJM2004（3）50；22：2247-56晶體液膠體液

斯塔林平衡理論毛細(xì)血管動(dòng)脈端流體靜力壓＞腫脹壓→液體（從動(dòng)脈）漏出毛細(xì)血管靜脈端腫脹壓＞流體靜力壓→

液體重吸收（入靜脈）？不支持斯塔林平衡理論的觀點(diǎn)血漿蛋白：膠體滲透壓晶體滲透壓

0.5%(0.5mOsm)99.5%(311.5mOsm)實(shí)驗(yàn)室：毛細(xì)血管靜脈端重吸收尚無證據(jù)；二戰(zhàn)期間：凍干血漿治療戰(zhàn)傷導(dǎo)致大量肺水腫；限制液體發(fā)生急性腎功能衰竭；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：對(duì)提高存活率無影響。ChoiPT,YipG,QuinonezL,CookDJ.Crystalloidsvs.colloidsinfluidresuscitation:Asystematicreview.CritCareMed1999;27:200–210重癥患者復(fù)蘇與晶膠之爭(zhēng)液

（晶體液VS膠體液）

結(jié)論:

沒有證據(jù)表明，膠體液用于外傷、燒傷、手術(shù)重癥患者失血性休克可以減少死亡率；鑒于膠體液對(duì)改善存活率無關(guān)和價(jià)格比晶體液昂貴，難以預(yù)見膠體液繼續(xù)用于戶外搶救重癥患者時(shí)是合理的。

——July01.2007

實(shí)驗(yàn)組

n/trailsPooledRR95%CIAlb或血漿蛋白7754，231.00.91to1.09羥已基淀粉506，111.050.63to1.75右旋糖苷834,91.24 0.94to1.65高滲晶體Dxtranvs等滲晶體液1283，80.880.74to1.05膠體液替代血液復(fù)蘇更安全嗎?膠體液與死亡率比較的（20組試驗(yàn)分析）：（1994-2002）實(shí)驗(yàn)組合n=RRAlb、PlasmavsHES10291.17vsGelatin5420.99GelatinvsHES9451.00結(jié)論:白蛋白、血漿作為膠體復(fù)蘇液死亡率增加。

——TheCochraneDatabaseofSystemicReviews2007ISSUE4

傳統(tǒng)上，外科將患者圍手術(shù)期允許的貧血下限定為Hb＜10g/dL或HCT＜0.30。當(dāng)患者實(shí)驗(yàn)室指征低于該值，則需要通過輸血予以糾正，即所謂的10/30規(guī)則。經(jīng)追溯，該規(guī)則正式提出時(shí)間為1941年，但沒有任何學(xué)術(shù)團(tuán)體或個(gè)人能夠解釋“病理學(xué)要求病人在接受麻醉之前要保證血紅蛋白在10克（g/dL）以上”的依據(jù)從何而來，因此受到多方質(zhì)疑。1.10/30規(guī)則追溯三、圍術(shù)期輸血指征

貧血患者只要維持血容量正常，心肺功能儲(chǔ)備良好的患者Hb降低至70g/L之前心輸出量的代償并不發(fā)生顯著增加，維持Hb80-100g/L可以耐受手術(shù)；認(rèn)定10/30規(guī)則不合理，建議把無心肺疾患的年輕患者的輸血指征降到Hb80g/L。2.NIH共識(shí)（Consensus,1988）說明：英文常用Transfusiontrigger、

threshold描述貧血的下限必須輸血的值，中文尚無對(duì)應(yīng)詞，可意譯為“允許耐受的下限值”、“輸血觸發(fā)點(diǎn)”或“輸血指征”。

NIH共識(shí)會(huì)議認(rèn)為：貧血患者的輸血指征由單一的Hb的水平作為決策依據(jù)，開始更注重患者心肺功能的代償能力作為輸血的參考依據(jù)。vsGelatin5420.萬汶的最大應(yīng)用量50ml/kg.可疑Equivocal)1998年Cochrane國際損傷研究小組報(bào)告：白蛋白的使用增加6%的死亡率。萬汶的最大應(yīng)用量50ml/kg.本推薦可能無效,甚至可能有害.萬汶的最大應(yīng)用量50ml/kg.病程早期失血，Hb和Hct不能反映失血量。(2)預(yù)計(jì)輸血的手術(shù)預(yù)計(jì)手術(shù)輸血的病例，除ABO、RhD分型和額外抗體篩查外，需要事先完成交叉配血。當(dāng)患者實(shí)驗(yàn)室指征低于該值，則需要通過輸血予以糾正，即所謂的10/30規(guī)則。輸血組10.證據(jù)充分(來自多樣本隨機(jī)分析或meta分析)Benefit>>>Risk

治療應(yīng)當(dāng)執(zhí)行支持(Support)可疑Equivocal)因治療措施有效而推薦但評(píng)估尚不夠充分.膠體液的最大應(yīng)用量：心功能增強(qiáng)→組織供血ClassificationSchemeUsedtoSummarizeofClinicalRecommendations初次晶體液20-30ml/kg或膠體液10-20ml/kg大約在5分鐘內(nèi)快速輸入。

美國麻醉協(xié)會(huì)修訂1995年版《圍術(shù)期輸血及輔助治療實(shí)操指南》指出：SpecialArticals.Anesthesiology2006;105:198-208

ASA證據(jù)水平為支持級(jí)

Hb＜60g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞Hb＞10g/L時(shí)不必輸紅細(xì)胞在預(yù)期有失血時(shí)可適當(dāng)調(diào)整3.美國麻醉師協(xié)會(huì)輸血指征（ASA，2006）CardiacIndexHb的氧解離曲線Hebert（1995）在對(duì)ICU患者輸血需求開創(chuàng)了一項(xiàng)隨機(jī)的輸血策略的研究：目的：觀察限制ICU患者輸血對(duì)死亡率、發(fā)病率的影響方法：隨機(jī)將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組開放性輸血組：輸血維持Hb100-120g/L

限制性輸血組：Hb＜70g/L輸血，維持在70-90g/L結(jié)果：兩組的死亡率與器官衰竭的發(fā)生率均沒有明顯差異。4.

TRICCtrialTRICCtrial多中心研究（1999）ICU4470例患者隨機(jī)分析：

838名重癥患者APACHE評(píng)分Ⅱ≤20入院72h擴(kuò)容治療恢復(fù)正常血容量Hb＜90g/L。觀察對(duì)象輸血觸發(fā)點(diǎn)維持水平限制性輸血組418Hb70g/L70-90g/L開放性輸血組420Hb100g/L100-120g/L——NEJM1999：340；409-417TRICCtrial

（Hebert，1999）表.TRICC實(shí)驗(yàn)限制性和開放性輸血死亡率統(tǒng)計(jì)死亡率*APACHEⅡ≤20分＜55歲心臟病限制性18.7%8.7%5.7%20.5%開放性23.3%16.1%13.022.9%P值0.110.03*0.020.69結(jié)論：維持ICU患者Hb70-90g/L比Hb100-120g/L具有更好的預(yù)后。

*ICU住院30天**統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異受血患者的并發(fā)癥總體發(fā)生率更多。（1994-2002）晶體鹽溶液近似于組織間液,不但可以補(bǔ)充血管容量,還可以補(bǔ)充組織間隙液,有利于減少或避免嚴(yán)重后果（急性腎衰）。寶安臨床輸血治療的理論和實(shí)踐GuidelinesfortheEarlyManagementofAdultsWithIschemicStroke回答：失血性休克病人補(bǔ)液越快越好?！妒中g(shù)及創(chuàng)傷輸血指南》

附件三：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》67kPa，或血漿蛋白＜40g/L，或白蛋白＜25g/L時(shí)，補(bǔ)充白蛋白。因治療措施有效而推薦但評(píng)估尚不夠充分.限制液體發(fā)生急性腎功能衰竭；輸血組10.預(yù)防休克選用乳酸鈉林格氏液。失血量太大危及生命時(shí)，可邊等交叉配合試驗(yàn)的報(bào)告邊輸血，或者選O型紅細(xì)胞（最好Rh陰性）。證據(jù)充分(來自多樣本隨機(jī)分析或meta分析)2g/L↓、Hct0.問題3：液體復(fù)蘇的步驟（怎么補(bǔ)？）問題3：液體復(fù)蘇的步驟（怎么補(bǔ)？）當(dāng)患者實(shí)驗(yàn)室指征低于該值，則需要通過輸血予以糾正，即所謂的10/30規(guī)則。試驗(yàn)方法為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）5.CRITSTUDY（Corwin,2004）目的:定量分析ICU患者貧血與RBC輸注對(duì)臨床預(yù)后影響。觀察對(duì)象:213家醫(yī)院4,892名ICU患者的多中心研究評(píng)估:方法：

APACHEIIscore（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation）

SOFAscores每周續(xù)慣性器官衰竭分析；其他:輸血量、紅細(xì)胞保存時(shí)間、護(hù)理記錄、輸血前Hb水平、死亡率、呼吸機(jī)輔助天數(shù)、住院天數(shù)等。

Corwinetal2004CritCareMed(32:39-54)publishmulticenterstudyin213hospitalICUs(ULHincluded)CRITSTUDY（Corwin,2004）CRITSTUDY（Corwin,2004）CRITSTUDY（Corwin,2004）結(jié)果：

ICU病人30天輸血與死亡風(fēng)險(xiǎn)輸血組10.29%（109/1059）非輸血組9.44%（100/1059）輸血量與基礎(chǔ)Hb有關(guān)，但住院天數(shù)與死亡率無關(guān)。

結(jié)論：受血患者的并發(fā)癥總體發(fā)生率更多。

P＜0.001《手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南》

附件三：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》遵循先晶后膠的原則RBC:Hb＜70g/LHb70～100g/L（高齡、心肺、代謝率）血小板：治療性輸注：＜50×109/L伴出血癥狀預(yù)防性輸注：＜20×109/L血漿：PT或APTT＞中值1.5倍、創(chuàng)面彌漫性滲血三、創(chuàng)傷外科輸血1.原則創(chuàng)傷或手術(shù)急性失血未必需要輸血，首先恢復(fù)有效循環(huán)血量是關(guān)鍵；失血量太大危及生命時(shí)，可邊等交叉配合試驗(yàn)的報(bào)告邊輸血，或者選O型紅細(xì)胞（最好Rh陰性）。2.特點(diǎn)：診斷的難點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；臨床癥狀取決于失血量和速度；臨床大量出血定義：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量＞40%血容量或24小時(shí)失血量為一個(gè)血容量;病程早期失血，Hb和Hct不能反映失血量。目的：觀察限制ICU患者輸血對(duì)死亡率、發(fā)病率的影響信息來自于數(shù)個(gè)案例報(bào)道和敘述性研究，由于這類信息不適合統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，只能對(duì)臨床干預(yù)和結(jié)果的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行推斷。圍手術(shù)期輸含白細(xì)胞的同種血術(shù)后傷口感染率普遍增加的想象，引起某醫(yī)學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)和行政決策部門的重視，決定立項(xiàng)研究。Hb＜60g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞所以60分鐘內(nèi)的液體復(fù)蘇稱為黃金時(shí)間。APACHEIIscore（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation）《手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南》

附件三：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》ICU病人30天輸血與死亡風(fēng)險(xiǎn)Benefit>>>Risk

治療應(yīng)當(dāng)執(zhí)行休克時(shí)兒茶酚胺釋放，血糖升高。限制液體發(fā)生急性腎功能衰竭；Crystalloidsvs.當(dāng)患者實(shí)驗(yàn)室指征低于該值，則需要通過輸血予以糾正，即所謂的10/30規(guī)則。晶體鹽溶液近似于組織間液,不但可以補(bǔ)充血管容量,還可以補(bǔ)充組織間隙液,有利于減少或避免嚴(yán)重后果（急性腎衰）。（2）動(dòng)脈系統(tǒng)通過腹腔器官（腎臟）及皮膚小動(dòng)脈的收縮，血流受血患者的并發(fā)癥總體發(fā)生率更多。萬汶的最大應(yīng)用量50ml/kg.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：對(duì)提高存活率無影響。Cochrane的研究報(bào)告有片面性,對(duì)ICU患者的選擇不具隨機(jī)性。(2)預(yù)計(jì)輸血的手術(shù)預(yù)計(jì)手術(shù)輸血的病例，除ABO、RhD分型和額外抗體篩查外，需要事先完成交叉配血。3.失血性休克的代償機(jī)制及后果

血流從新分布

（1）心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)。（2）動(dòng)脈系統(tǒng)通過腹腔器官（腎臟）及皮膚小動(dòng)脈的收縮，血流轉(zhuǎn)向心、腦等重要器官。（3）靜脈系統(tǒng)的血管收縮使回心血量增加。體液轉(zhuǎn)移

（1）組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移：失血2000ml，1小時(shí)內(nèi)有500～1000ml組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，部分補(bǔ)償丟失的血漿容量。（2）組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：缺氧導(dǎo)致細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性降低所致。

4.液體復(fù)蘇（Fluidresuscitation）意義:急性失血時(shí)血容量↓↓，組織間液↓↓。晶體鹽溶液近似于組織間液,不但可以補(bǔ)充血管容量,還可以補(bǔ)充組織間隙液,有利于減少或避免嚴(yán)重后果（急性腎衰）。（1）復(fù)蘇與替代液晶體液：生理鹽水，平衡鹽溶液（Ringer），高滲鹽水膠體液：白蛋白；右旋糖苷；羥乙基淀粉和明膠維持液：5%葡萄糖為非晶體液；4%葡萄糖鹽水，含0.18%NaCl血漿(5%)組織間隙液(15%)胞內(nèi)液(＞40%)外環(huán)境體液的丟失（呼吸、皮膚、腎）大失血胞外液胞內(nèi)液血漿(5%)組織間隙液(15%)胞內(nèi)液(40%)體液轉(zhuǎn)移組織間隙液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移；組織間隙液向包內(nèi)轉(zhuǎn)移血漿(5%)血漿(5%)血漿(5%)組織間隙液(15%)組織間隙液(＜15%↓)組織間隙液(15%)胞內(nèi)液(40%)胞內(nèi)液(40%)胞內(nèi)液(＞40%)靜脈補(bǔ)液的選擇膠體液晶體液5%葡萄糖葡萄糖液向組織間隙和細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起組織和細(xì)胞水腫。休克時(shí)兒茶酚胺釋放，血糖升高。胞外液胞內(nèi)液4.液體復(fù)蘇的常見問題問題1：液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)（什么時(shí)候補(bǔ)？）失血性休克伴隨著時(shí)間的延長而加重。迅速恢復(fù)循環(huán)血容量，維持器官的灌注與預(yù)后關(guān)系重大。所以60分鐘內(nèi)的液體復(fù)蘇稱為黃金時(shí)間。晶體液兼顧血管內(nèi)、外液的補(bǔ)充，較為合理?；卮穑菏а孕菘瞬∪搜a(bǔ)液越快越好。就時(shí)間和替代液的選擇而言，首選晶體還是膠體并不重要，重要的事件。問題2：如何選擇替代液（補(bǔ)什么）？

原則：采用晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合RBC懸液輸注改善血液的攜氧能力。選擇晶體鹽溶液擴(kuò)容：預(yù)防休克選用乳酸鈉林格氏液。已休克用碳酸氫鈉等滲鹽水。7.5%NaCl的高滲液或7.5%NaCl+6%右旋糖苷，多用于伴有腦外傷患者。不用含葡萄糖的溶液擴(kuò)容，除非別無選擇。選擇膠體液：白蛋白、右旋糖酐、明膠、羥已基淀粉；血漿的輸注的風(fēng)險(xiǎn)最大，不宜作為膠體液常規(guī)使用。問題3：液體復(fù)蘇的步驟（怎么補(bǔ)？）初次晶體液20-30ml/kg或膠體液10-20ml/kg大約在5分鐘內(nèi)快速輸入。根據(jù)臨床反應(yīng)，對(duì)失血量進(jìn)行初次評(píng)估。糾正血容量不足按照失血量與晶體液比例至少1:3以上。嚴(yán)重失血（＞血容量的50%）可以按失血量1:1的比例并用膠體液。對(duì)于心肺功能儲(chǔ)備良好、失血量≤30%的患者，恢復(fù)有效血容量后通常不需要輸血。在任何時(shí)候，即使失血量超過允許范圍而暫時(shí)無血可輸時(shí)，都必須通過輸注晶體液或膠體液保持血容量正常。首先2000ml晶體液擴(kuò)容！

急性失血性休克病人失血量判斷生命體征恢復(fù)正常短暫反應(yīng)無反應(yīng)估計(jì)失血量＜20%20～30%＞30%措施

晶體液晶體液輸血

需要急需問題4：如何掌握液體復(fù)蘇的終點(diǎn)？限制性液體復(fù)蘇：血壓控制在90/60mmHg膠體液的最大應(yīng)用量：

706、賀斯最大劑量≯1500ml(33ml/kg.d)

萬汶的最大應(yīng)用量50ml/kg.d當(dāng)膠體滲透壓＜2.67kPa，或血漿蛋白＜40g/L，或白蛋白＜25g/L時(shí)，補(bǔ)充白蛋白。

1.大量輸血的概念定義：急性大失血患者在

3小時(shí)內(nèi)替換循環(huán)血量的一半以上24小時(shí)之內(nèi)替換患者一個(gè)或以上的循環(huán)血量。關(guān)注要點(diǎn)：血液稀釋導(dǎo)致的凝血障礙:

維持正常的血容量：注意循環(huán)負(fù)荷過重導(dǎo)致的左心衰其他并發(fā)癥：低體溫、枸櫞酸中毒、血鉀改變、溶血。四、急性失血與成分輸血入院72h擴(kuò)容治療恢復(fù)正常血容量Hb＜90g/L。患者術(shù)中失血400ml，不符合臨床輸血指證；(2)預(yù)計(jì)輸血的手術(shù)預(yù)計(jì)手術(shù)輸血的病例，除ABO、RhD分型和額外抗體篩查外，需要事先完成交叉配血。開放性輸血組420Hb100g/L100-120g/L已休克用碳酸氫鈉等滲鹽水。證據(jù)的沖突明顯(來自單一樣本的隨機(jī)分析或非meta-分析)＜70g/L，代償能力出現(xiàn)拐點(diǎn)輸血組10.當(dāng)患者實(shí)驗(yàn)室指征低于該值，則需要通過輸血予以糾正，即所謂的10/30規(guī)則。限制性輸血組418Hb70g/L70-90g/L在預(yù)期有失血時(shí)可適當(dāng)調(diào)整液體（從動(dòng)脈）漏出證據(jù)有限(來自單一樣本的隨機(jī)分析或非meta分析)證據(jù)明顯有沖突(來自多樣本隨機(jī)分析或meta-分析)ASA證據(jù)水平為支持級(jí)支持(Support)預(yù)防性輸注：＜20×109/L67kPa，或血漿蛋白＜40g/L，或白蛋白＜25g/L時(shí)，補(bǔ)充白蛋白。因治療措施有明確效果而推薦限制液體發(fā)生急性腎功能衰竭；2.緊急輸血預(yù)案（補(bǔ)充）(1)常規(guī)手術(shù)術(shù)前提前1-3天進(jìn)行常規(guī)的ABO、RhD分型和額外抗體篩查，但不做交叉配血實(shí)驗(yàn)。(2)預(yù)計(jì)輸血的手術(shù)預(yù)計(jì)手術(shù)輸血的病例，除ABO、RhD分型和額外抗體篩查外，需要事先完成交叉配血。需要時(shí)可在10分鐘之內(nèi)完成發(fā)血。(3)緊急發(fā)血不知血型：O型紅細(xì)胞2u（最好RhD-）已知血型：同型紅細(xì)胞2u3.緊急發(fā)血的注意事項(xiàng)緊急輸血預(yù)案需經(jīng)主治醫(yī)師簽字后啟動(dòng)，限定在10分鐘之內(nèi)完成發(fā)血；發(fā)血后繼續(xù)完成交叉配血，發(fā)現(xiàn)問題立即停輸。風(fēng)險(xiǎn)：沒有輸血或妊娠史，輸血風(fēng)險(xiǎn)為0.01～0.1%；有輸血或妊娠史，輸血風(fēng)險(xiǎn)為1～2%。緊急發(fā)血必須嚴(yán)格遵照一定的程序處理，RBC的用量控制在2單位。4.成分輸血(1)新鮮冰凍血漿

凝血因子下降至正常水平的30-5