兒科講課-課件

兒科急診

常用搶救技術及常見病2020/12/21內容提要兒科解剖生理特點常用急救技術和操作心肺復蘇術海氏急救法洗胃常見兒科癥狀及疾病驚厥重癥手足口病麻疹暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎中毒性痢疾2020/12/22精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”4兒科解剖生理特點2020/12/25兒童解剖生理特點及與臨床關系神經系統(tǒng)顱縫、囟門未閉合—顱內高壓表現輕腦：激動易泛化—抽搐常見脊髓：相對較長（L3）—注意腰椎穿刺位置呼吸系統(tǒng)管腔狹窄枕突大，頸肌無力，常因體位不當引起氣道梗阻易鼻塞—張口呼吸，新生兒不會張口呼吸可致窒息喉為漏斗形，最狹窄部位為聲門下—容易喉梗阻容易因炎癥、痰或異物阻塞—肺不張等2020/12/26兒童解剖生理特點及與臨床關系呼吸系統(tǒng)咽鼓管平直—易患中耳炎扁桃體4~10歲最大—年長兒易患扁桃體炎右側支氣管短粗，為氣管延伸—右側異物多見潮氣量相對低—呼吸頻率快肺泡數量少、胸廓呈桶狀—易發(fā)呼吸衰竭消化系統(tǒng)胃呈水平位、賁門松、幽門緊—易溢乳、嘔吐生長發(fā)育快、消化吸收相對差—易腹瀉腸系膜移動度大—易發(fā)腸套疊肝相對較大、解毒能力低、有代償造血功能—易肝腫大2020/12/27兒童解剖生理特點及與臨床關系循環(huán)系統(tǒng)心臟呈橫位每搏輸出量低—心率快心室舒張期容積代償能力低—主要靠心率心臟代償功能差—容易心力衰竭血壓隨年齡變化—年齡增大、血壓逐漸增高2020/12/28兒童不同年齡段生命體征正常值年齡心率呼吸血壓新生兒120～14040～4545～60／25～35～1歲110～13030～4074～100／50～80～3歲100～12025～3080～112／50～78～7歲80～10020～2584～120／50～80～14歲70～9018～2094～140／62～88足月新生兒收縮壓60mmHg，1歲以內的嬰兒收縮壓80mmHg2歲以后小兒收縮壓=年齡×2+80mmHg2020/12/29常用急救技術和操作2020/12/210呼吸心跳驟停和心肺復蘇2020/12/211兒童心肺復蘇2020/12/212PediatricBasicLifeSupport(PBLS)Circulation2010;122;S862-S875PediatricAdvancedLifeSupport(PALS)Circulation2010;122;S876-S908NeonatalResuscitationCirculation2010;122;S909-S9192010AmericanHeartAssociationGuidelines

forCardiopulmonaryresuscitationandEmergencycardiovascularcare2020/12/213兒童生存鏈2010AHAGuidelinesforCardiopulmonaryresuscitationandEmergencycardiovascularcare2020/12/214KeyChanges

inthe2010AHAGuidelinesforCPRandECC“Look,ListenandFeel”hasbeenremovedfromthealgorithm.EncourageHands-Only(compressiononly)CPRfortheuntrainedlayrescuer.Initiatechestcompressionsbeforegivingrescuebreaths(C-A-BratherthanA-B-C).Thereisanincreasedfocusonmethodstoensurethathigh-qualityCPRisperformed.Manytasksperformedbyhealthcareprovidersduringresuscitationattemptscanbeperformedconcurrentlybyanintegratedteamofhighlytrainedrescuersinappropriatesettings.2020/12/215心跳呼吸驟停的臨床表現突然昏迷瞳孔散大大動脈搏動消失心音消失或心動過緩呼吸停止或嚴重呼吸困難ECG：嚴重竇緩、等電位線、室顫、室速、電機械分離2020/12/216心肺復蘇-評估檢查患兒反應輕拍患兒呼喚患兒，“你好嗎？”有反應：回答、自主活動、呻吟等有無創(chuàng)傷是否需醫(yī)療干預呼吸困難：擺好體位，保持氣道通暢單人在場：呼叫EMS后迅速返回，并反復評估無反應立刻呼叫，尋求幫助2020/12/217心肺復蘇-評估同時評估呼吸呼吸規(guī)則：不需CPR無創(chuàng)傷，讓患兒側臥位有創(chuàng)傷，保護脊柱反復評估無呼吸或僅有嘆氣樣呼吸—開始CPR2020/12/218心肺復蘇-確定優(yōu)先處理無反應、無呼吸或僅有嘆息樣呼吸立即予30次有效胸外按壓開放氣道人工呼吸12~20次/分2分鐘后查脈搏HR<60bpm，繼續(xù)胸外按壓2020/12/219心肺復蘇-胸外心臟按壓背部置于硬性平面按壓部位：兩側乳頭連線和胸骨交界處下方-胸骨下1/3按壓深度：胸廓前后徑的1/2~1/3嬰兒：約4cm兒童：約5cm頻率：最低100次/分2020/12/220心肺復蘇-胸外心臟按壓2020/12/221心肺復蘇-胸外心臟按壓2020/12/222心肺復蘇-開放氣道2020/12/223心肺復蘇-人工呼吸2020/12/224心肺復蘇-人工呼吸2020/12/225心肺復蘇-人工呼吸2020/12/226心肺復蘇-檢查脈搏2020/12/227心肺復蘇-協(xié)調胸外按壓和人工呼吸高質量心肺復蘇按壓頻率：100次/分深度適宜：胸廓前后徑1/3~1/2快速按壓每次按壓后胸廓完全恢復盡量縮短停止胸外按壓的時間胸外按壓:人工呼吸單人復蘇30:2雙人復蘇15:2避免過度通氣2020/12/228心肺復蘇-血管通路和藥物治療盡快建立血管通路靜脈通路(IV)骨髓通路(IO)氣管插管內給藥（ET）2020/12/229心肺復蘇-常用藥物及劑量腎上腺素：各種類型心跳呼吸驟停IV/IO：濃度1:10000；劑量：0.1ml/kg,q3~5min必要時持續(xù)IV/IO：0.1~1μg/(kg·min)ET：濃度1:1000；劑量：0.1ml/kg,q3~5min利多卡因：室速、室顫IV/IO：負荷量1mg/kg，可重復達5mg/kg然后持續(xù)IV/IO:20~50μg/(kg·min)ET：靜脈劑量的2~3倍2020/12/230心肺復蘇-常用藥物及劑量阿托品：有癥狀的心動過緩IV/IO：0.01mg/kg。單次最小劑量0.1mg，最大劑量0.5mgET：靜脈劑量的2~3倍納洛酮：麻醉劑過量或中毒IV/IO：0.1mg/kgET：靜脈劑量的2~3倍2020/12/231心肺復蘇-常用藥物及劑量碳酸氫鈉：僅用于確認的代謝性酸中毒，并保證通氣IV/IO：根據血氣結果決定劑量或1~2mEq/kg葡萄糖：僅用于低血糖IV/IO：0.5~1g/kg然后以4~6mg/(kg·min)持續(xù)IV/IO氯化鈣：僅用于低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鉀血癥IV/IO：0.2ml/kg2020/12/232終止復蘇的指征自主呼吸恢復，心率升至60次/分以上只要有心跳，即應繼續(xù)復蘇心肺復蘇30分鐘后無自主呼吸無自主心跳瞳孔散大固定2020/12/233上氣道異物-海氏急救法2020/12/234上氣道異物上氣道異物表現:突發(fā)呼吸困難，失聲，青紫，可有嗆咳現場處理氣管異物表現：嗆咳、呼吸困難、無失聲，青紫需到醫(yī)院2020/12/235上氣道異物處理嬰兒2020/12/236上氣道異物處理兒童2020/12/237上氣道異物處理2020/12/238洗胃2020/12/239洗胃適應癥急性口服中毒—清除未吸收的毒物排出胃內潴留物—幽門梗阻某些手術術前準備禁忌癥腐蝕性毒物中毒食道靜脈曲張食道閉鎖、狹窄容易誤吸的情況2020/12/240洗胃-胃管的選擇2020/12/241洗胃-胃容量和每次注入液量2020/12/242兒科急診常見急癥2020/12/243驚厥的急診處理2020/12/244驚厥的急診處理驚厥是大腦神經元暫時性功能紊亂，表現：全身或局部骨骼肌群突然陣攣或強直性收縮常伴不同程度意識障礙。小兒最常見神經系統(tǒng)急癥，約5%～6%小兒曾有驚厥史，發(fā)生率為成人的10～15倍。2020/12/245驚厥的急診處理確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現典型發(fā)作意識喪失全身骨骼肌不自主、持續(xù)地強直性收縮乃至角弓反張，或出現不同肌群交替收縮，肢體有節(jié)律的抽動影響呼吸時紫紺明顯口吐沫、尿失禁常見于癲癇大發(fā)作嬰幼兒驚厥多為限局性運動性發(fā)作、肌陣攣或強直發(fā)作等有時僅雙眼上翻、凝視或斜視、屏氣驚厥發(fā)作持續(xù)時間不等，可數秒鐘乃至數分鐘2020/12/246驚厥的急診處理確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現新生兒驚厥：更不典型。輕微驚厥是常見的一種驚厥形式呼吸暫停、雙眼強直偏視，眼瞼抽搐，似頻頻眨眼伴流涎、吸吮和咀嚼動作有時可出現類似游泳或踏自行車樣的復雜動作。驚厥持續(xù)狀態(tài)（convulsivestatus），即驚厥持續(xù)30分鐘以上或反復驚厥在發(fā)作間期仍意識不清。2020/12/247驚厥的急診處理確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現暈厥：是一過性腦缺血缺氧突然意識喪失，跌倒脈弱、慢，血壓下降常有誘發(fā)因素與前驅癥狀，可很快自然蘇醒無肌肉抽搐，EEG亦無異常屏氣發(fā)作：見于嬰幼兒，常由情緒反應誘發(fā)啼哭時突然呼吸停止，屏氣發(fā)紺嚴重時可有短時間肌肉強直或陣攣1-2分鐘后自行緩解，EEG無異常。2020/12/248驚厥的急診處理確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現癔病：多見于年長兒常有情感誘因發(fā)作時常呈強直狀，持續(xù)時久，但不易跌倒受傷無發(fā)紺，眼球活動正常，EEG正常暗示可誘發(fā)或終止發(fā)作。2020/12/249驚厥的急診處理盡快控制驚厥發(fā)作：驚厥持續(xù)狀態(tài)地西泮每次0.3～0.5mg/kg，最大劑量10mg，靜注（每分鐘1～2mg、新生兒0.2mg/min）5‘起效，但作用短暫，必要時15分鐘后可重復一次也可肛門灌腸，肌注因不易吸收很少用。勞拉西泮：為驚厥持續(xù)狀態(tài)的首選藥每次0.05～0.1mg/kg，最大劑量4mg，緩慢靜注必要時間隔15分鐘后重復1～2次維持時間長，呼吸抑制較輕氯硝西泮:用于持續(xù)狀態(tài)劑量0.01～0.1mg/kg，靜脈緩慢注射，劑量個體差異較大米噠唑倫負荷量0.05~0.1mg/kg,維持量1~6μg/kg.min2020/12/250驚厥的急診處理盡快控制驚厥發(fā)作：驚厥持續(xù)狀態(tài)苯巴比妥：負荷量10mg/kg，IM。維持量5mg/kg.d丙戊酸鈉：負荷量50mg/kg，15~30分鐘內IV；10mg/kg.h×5h；1mg/kg.h×8~10h；改口服苯妥英鈉：首次10mg/kg,速度0.5~1mg/(kg.min)，必要時1小時后加用5mg/kg，此后24小時可分次再用10mg/kg，全日總量<25mg/kg保持氣道通暢，糾正缺氧和酸堿平衡、電解質紊亂2020/12/251驚厥的急診處理明確病因無熱驚厥：代謝性因素、原發(fā)或繼發(fā)癲癇發(fā)熱伴驚厥：感染相關性疾病高熱驚厥顱內感染顱外感染2020/12/252驚厥的急診處理病人安置病因已明確，短期內再發(fā)可能性極小，可回家觀察，定期隨診病因明確，有可能再發(fā)，住院或急診室留觀病因初步考慮癲癇或神經系統(tǒng)其他疾病繼發(fā)驚厥，神經科診斷治療顱內占位性病變：神經外科診治顱內或顱外感染：住院治療2020/12/253驚厥的急診處理-護理抽搐發(fā)作時保持氣道通暢防止誤傷：咬傷、摔傷吸氧一般護理保持呼吸道通暢，防止誤吸保持室內空氣新鮮、溫濕度適宜、環(huán)境安靜集中進行各種護理、檢查及治療飲食宜清淡、富有營養(yǎng)適當退熱教育家長2020/12/254手足口病2020/12/255手足口病-概述是由多種腸道病毒引起的急性傳染性疾病以嬰幼兒發(fā)病為主以發(fā)熱、手、足、口腔及臀部出現皮疹或皰疹為主要特征重癥病例：為神經系統(tǒng)受累和急性循環(huán)呼吸衰竭病原體：CoxA16;EV71傳播途徑糞-口途徑接觸傳播飛沫傳播潛伏期：多為2-10天，平均3-5天2020/12/256手足口病-發(fā)病機理EV71病毒血癥侵入中樞神經系統(tǒng)損害腦干交感神經過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進入肺循環(huán)神經源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱顱神經受損2020/12/257手足口病-臨床表現皮疹特點分布：口腔、手足臀部小皰疹，周圍有紅暈不疼不癢不破潰不結痂不留疤2020/12/258手足口病-臨床表現普通病例急性起病發(fā)熱口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹多在一周內痊愈2020/12/259手足口病-臨床表現重癥病例定義：出現CNS受損、肺水腫、循環(huán)障礙。見于少數（尤其<3歲者）病例，多發(fā)于發(fā)病1-5天重型：神經系統(tǒng)受損意識障礙、易驚、肢體抖動嘔吐、頭痛眼球運動障礙、驚厥、遲緩性麻痹腦膜刺激征（+）、病理反射（+）、生理反射（-/++)危重型：循環(huán)、呼吸受損頻繁抽搐、昏迷、腦疝呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等休克等循環(huán)功能不全表現2020/12/260手足口病-臨床表現重癥早期識別持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力外周血白細胞計數明顯增高高血糖呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良高血壓2020/12/261手足口病-治療普通病例重點是觀察病情，主要觀察指標精神狀態(tài)生命體征：心率、呼吸、血壓，有無神經系統(tǒng)受累表現對癥治療做好患兒家長告知工作2020/12/262手足口病-治療重癥病例早發(fā)現、早治療最為關鍵對癥處理內環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持降低顱內壓呼吸支持循環(huán)支持酌情應用激素酌情應用丙球2020/12/263手足口病-護理消毒隔離：物理隔離和個人防護皮膚及黏膜護理仔細觀察病情，及時發(fā)現重癥早期表現危重患兒建立兩條靜脈通路保持氣道通暢需機械通氣者做好人工氣道護理按醫(yī)囑準確及時給予藥物治療做好轉院準備工作2020/12/264麻疹2020/12/265麻疹-概述麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道傳染病有高度的傳染性疾病傳播途徑：呼吸道、冬春多見潛伏期：8~14天麻疹疫苗可有效預防2020/12/266麻疹-臨床表現前驅期3～4天，發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道癥狀雙眼結膜炎，流淚，畏光2～3日起頰粘膜可見麻疹粘膜斑出疹期3～4天出皮疹耳后、發(fā)際及頸部開始約3天后自上而下遍及面部、軀干和四肢皮疹為紅色斑丘疹，大小不等，有融合，疹間皮膚正常皮疹發(fā)作時，全身各種癥狀也達到極點2020/12/267麻疹-臨床表現恢復期皮疹出透后，開始逐漸消退，體溫下降疹退處有麥麩狀脫屑留有色素沉著，經1～2周完全消失并發(fā)癥呼吸道感染：喉炎、肺炎腦炎2020/12/268麻疹-臨床表現2020/12/269麻疹-臨床表現2020/12/270麻疹-治療出疹期清熱解毒透疹盡量不用或少用退熱藥可用溫水擦浴降溫并發(fā)癥肺炎：根據感染細菌種類選擇抗生素喉炎：抗感染、激素腦炎：降顱壓、控制驚厥2020/12/271麻疹-護理隔離：隔離時間為5天，有并發(fā)癥者10天注意口腔和眼部清潔臥床休息避免強光刺激給予清淡、易消化的食物，充足的維生素多飲水2020/12/272暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎（暴腦）2020/12/273暴腦-概述流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型起病急驟，病情兇險，未及時搶救常于24小時之內危及生命，病死率達50%，嬰幼兒可達80%由腦膜炎雙球菌引起冬春季節(jié)多見呼吸道傳播潛伏期：1～7天，一般2～3天

2020/12/274暴腦-臨床表現休克型多見于兒童突起高熱、頭痛、嘔吐，精神極度萎靡皮膚出血點和瘀斑：迅速融合成大片，皮下出血，或繼以大片壞死休克：面色蒼灰，唇周及指端紫紺，四肢厥冷，皮膚花紋，呈脈搏細速，血壓下降腦膜刺激征缺如腦脊液大多清亮，細胞數正?；蜉p度增加血培養(yǎng)常為陽性2020/12/275暴腦-臨床表現腦膜腦炎型多見于兒童嚴重的中毒癥狀頻繁驚厥、迅速陷入昏迷部分病人出現腦疝混合型兼具休克型和腦膜腦炎型特點2020/12/276暴腦-臨床表現2020/12/277暴腦-臨床表現2020/12/278暴腦-臨床表現2020/12/279暴腦-臨床表現皮膚出血點涂片可見革蘭陰性雙球菌自腦脊液或血中培養(yǎng)出腦膜炎雙球菌血清學檢查2020/12/280暴腦-治療抗感染：青霉素、磺胺嘧啶支持治療抗休克呼吸支持控制DIC對癥治療控制驚厥降低顱內壓退熱2020/12/281暴腦-護理隔離：癥狀消失后3日，但不少于發(fā)病后7日保持病房安靜，空氣新鮮密切觀察生命體征保持呼吸道通暢抽搐