急診科創(chuàng)傷急診常見疾病診療規(guī)范與外科常用診療技術(shù)操作規(guī)范2022版

急診科創(chuàng)傷急診常見疾病診療規(guī)范外科常用診療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)創(chuàng)傷急救基本技術(shù)第二節(jié)腦損傷第三節(jié)胸部損傷 外傷性氣胸 第四節(jié)腹腔內(nèi)臟器損傷 腹部創(chuàng)傷的診斷和治療原則 第五節(jié) 泌尿系損傷 第六節(jié)燒（燙）傷 外科常用診療技術(shù)操作常規(guī)

第一節(jié)創(chuàng)傷急救基本技術(shù)止血常用的止血方法有以下幾種：1．加壓包扎法：用敷料蓋住傷口，再用繃帶加壓包扎。這種方法急救中最常用。2．填塞止血法：用消毒的紗布，棉墊等敷料填塞在傷口內(nèi)，再用繃帶，三角巾成四頭帶加壓包，松緊度以達(dá)到止血為宜，常用于頸部、臂部等較深傷口。3．指壓止血法：用手指壓迫出血的血管上端，即近心端，使血管閉合阻斷血流達(dá)到止血目的。適用于頭面頸部及四肢的動(dòng)脈出血急救。4．屈曲加墊止血法：當(dāng)前臂或小腿出血時(shí)，可在肘窩、窩內(nèi)放置綿紗墊、毛巾或衣服等物品，屈曲關(guān)節(jié)，用三角巾或布帶作“8”字固定。注意有骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)不能使用，因此法傷員痛苦較大，不宜首選。止血帶止血：適用于四肢大血管破裂出血多或經(jīng)其它急救止血無效者。常用氣囊止血帶或三尺左右長的橡皮管；急救時(shí)可用布帶、繩索、三角巾或毛巾替代，稱絞緊止血法。使用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1．止血帶必須上在傷口的近心端，肘關(guān)節(jié)以下的傷口，應(yīng)將止血帶扎在上臂，膝關(guān)節(jié)以下傷口應(yīng)將止血帶扎在大腿。2．在上止血帶前先包一層布或單衣。3．上止血帶之前應(yīng)抬高患肢2～3分鐘，以增加靜脈回心血流量。4．應(yīng)標(biāo)記、注明上止血帶的時(shí)間，并每隔45～60分鐘放松止血帶一次，每次放松時(shí)間為3～5分鐘；松開止血帶之前用手壓迫動(dòng)脈于近端。5．扎止血帶松緊要適宜，以出血停止、遠(yuǎn)端摸不到動(dòng)脈搏動(dòng)為好。6．不可用電線、鐵絲等作止血帶用。具體操作方法：橡皮帶止血法：先在止血帶部位墊一層布或單衣，再左手拇食中指持止血帶頭端，另一手拉緊止血繞肢體纏2～3圈，并將橡皮帶未端壓在緊纏的橡皮管下固定。絞緊止血法：先墊襯墊，再將帶系在墊上繞肢體一圈打結(jié)，在結(jié)下穿一棒，旋轉(zhuǎn)此棒使帶絞緊，至不流血為止，最后將棒固定在肢體上。包扎包扎在急救中應(yīng)用廣泛，其主要目的是壓迫止血，保護(hù)傷口，固定敷料減少污染，固定骨折與關(guān)節(jié)，減少疼痛。常用的材料有三角巾、多頭帶、繃帶，亦可用毛巾、手絹、布單、衣物等替代。1．一般傷口包扎時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：迅速暴露傷口并檢查，采用急救措施。有條件者應(yīng)對傷口妥善處理，如清除傷口周圍油污，碘酒、酒精消毒皮膚等。包扎材料，尤其是直接覆蓋傷口的紗布應(yīng)嚴(yán)格無菌，沒有時(shí)亦應(yīng)盡量用相對干凈的材料覆蓋，如清潔毛巾、衣服、布類等。包扎不能過緊過松。包扎打結(jié)或用別針固定的位置，應(yīng)在肢體外側(cè)面或前面。2．特殊損傷的包扎：開放性顱腦損傷的包扎：用干凈的碗扣在傷口上，或者有敷料或其它布類做成大于傷口的圓環(huán)；放在傷口周圍，然后包扎，以免包扎時(shí)骨折片陷入顱內(nèi)；同時(shí)保護(hù)膨出的腦組織。開放性氣胸的包扎：如果胸部外傷且伴有氣胸（傷口有氣體進(jìn)出），要緊密包扎，阻斷氣體從傷口進(jìn)出，傷口先用厚敷料或塑料布覆蓋，再用紗布?jí)|或毛巾墊加壓包扎。多根肋骨骨折：胸部外傷伴有多根肋骨骨折，則胸壁失去支持而出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)?？捎靡挛?、枕頭等加壓包扎傷側(cè)以遏制胸壁浮動(dòng)；必要時(shí)（無適當(dāng)物品可用）將傷員側(cè)臥在傷側(cè)。開放性骨折并骨端外露：包扎時(shí)外露的骨折端不要還納者若自行還納者應(yīng)該注明。腹部外傷并內(nèi)臟脫出：脫出的內(nèi)臟不要還納，包扎時(shí)屈曲雙腿，放松腹肌，將脫出的內(nèi)臟用大塊無菌紗布蓋好，再用干凈飯碗、木杓、鋼盔等凹形物扣上，或用紗布、布卷、毛巾等作成圓狀，以保護(hù)內(nèi)臟，再包扎固定。有異物插入身體內(nèi)和傷口包扎：不要移動(dòng)異物，周圍用物體如保護(hù)環(huán)等支持，再包扎固定。骨折的固定【診斷】骨折后常有下列專科體征：1．畸形：由于骨折移位，使得受傷肢體的形狀發(fā)生改變。2．反常活動(dòng)：在肢體沒有關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。3．骨擦音或骨擦感：由骨折兩斷端的相互磨擦引起。只要傷員有上述三體征之一，即可診斷骨折，除此以外，骨折還有一般表現(xiàn)，即骨折部位出現(xiàn)疼痛和壓痛，局部有腫脹、瘀斑，骨折部位出現(xiàn)功能障礙。故有上述表現(xiàn)者，應(yīng)診斷骨折或懷疑有骨折存在，均應(yīng)固定。【骨折固定的目的】急救時(shí)的固定主要是對骨折的臨時(shí)固定，其主要目的不是整復(fù)，而是為了防止骨折端活動(dòng)刺傷血管、神經(jīng)等周圍組織造成繼發(fā)性損傷，減少疼痛，便于搬動(dòng)。【固定材料及注意事項(xiàng)】1．固定的材料：常用的有木質(zhì)、鐵質(zhì)、塑料制作的夾板或固定架。急救時(shí)常就地取材，選用長短寬窄合適木板、竹竿、樹枝、紙板等簡便材料，有時(shí)亦可利用傷員的身體，健肢將傷肢固定，如將受傷的上肢固定于胸前，用健肢來固定受傷下肢等。2．注意事項(xiàng)：有創(chuàng)口者應(yīng)先止血、消毒、包扎，再固定，傷員出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)同時(shí)搶救。對大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜隨意搬動(dòng)，應(yīng)就地臨時(shí)固定。固定前應(yīng)先用布料、棉花、毛巾等鋪墊在夾板上，以免損傷皮膚。夾板應(yīng)放在骨折部位的下方或兩側(cè)，最好固定上下各一個(gè)關(guān)節(jié)。用繃帶固定夾板時(shí)，應(yīng)先從骨折下部纏起，以減少傷肢充血水腫。固定松緊應(yīng)適宜?！境Ｒ姽钦鄣呐R時(shí)固定方法】1．頸椎骨折：頸托固定：在頸部前、后方分別放一塊固定材料或頸托半托圍繞頸部。頭頸臨時(shí)固定：急救時(shí)可在頸部兩側(cè)用枕頭或沙袋暫時(shí)固定，頸后墊軟枕，將頭部用繃帶固定。上臂骨折固定：將夾板放在骨折上臂的外側(cè)，用繃帶固定；再固定肩時(shí)關(guān)節(jié)，用一條三角巾折疊成燕尾式懸吊前臂于胸前，另一條三角巾圍繞患肢于健側(cè)腋下打結(jié)。前臂骨折固定：將夾板置于前臂外側(cè)，然后固定腕、時(shí)關(guān)節(jié)，用三角巾將前臂屈曲懸吊胸前，用另一三角巾將傷肢固定于胸廊。2．股骨骨折：健肢固定法：用繃帶或三角巾將雙下肢（患肢和健肢）綁在一起，在膝、踝關(guān)節(jié)及兩腿內(nèi)的空隙處加棉墊。股骨骨折軀干固定法：用長夾板從足跟至腋下，短夾板從足跟至大腿根部，分別置于患腿的外、內(nèi)側(cè)，用繃帶或三角巾捆綁固定。3.小腿骨折：用長度由足跟至大腿中部的兩塊夾板，分別置于小腿內(nèi)外側(cè)，再用三角巾或繃帶固定（圖5～7），亦可采用健肢固定法。4．脊椎骨折固定法：將傷員仰臥于木板床上，用繃帶將胸、腹、髂、脖、踝等固定于木板上。傷員的搬運(yùn)危重傷員經(jīng)過初步處理后，要根據(jù)傷情選擇適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法和工具。其主要目的為：及時(shí)、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)傷員、防止再次受傷、有利于安全運(yùn)送。【常用的搬運(yùn)法】1．單人搬運(yùn)法：抱持法：傷者一手搭在急救者肩上，急救者一手抱信住傷員腰背部，另一手肘部托部大腿。背法：將傷者雙上肢拉向急救者胸部，前胸緊貼后背，傷者屈髖屈脖，急救者雙手得前臂托住傷者大腿中部。馱法：將傷員掮在肩上，其軀干繞頸部，同時(shí)牽住其下垂之上肢。2．雙人搬運(yùn)法：椅托式：急救者二人手臂交叉，呈坐椅狀。轎杠式：急救者二人四手臂交叉。拉車式：一急救者抱住傷員雙脖，另一則雙手從腋下抱住傷員。椅式搬運(yùn)法：將傷員放在坐椅以搬運(yùn)。平抬法：兩位急救者雙手平抱傷員胸背部及臀部、下肢?！緭?dān)架搬運(yùn)法】將傷員足前頭后放在擔(dān)架上?！咎厥鈸p傷的搬運(yùn)】1．顱腦損傷：患者應(yīng)取側(cè)臥或半俯臥位，以保持呼吸道通暢，固定頭部以防震動(dòng)。2．脊柱損傷的搬運(yùn)：頸椎骨折：應(yīng)先行頸椎固定后再搬運(yùn)。胸腰椎搬運(yùn)：應(yīng)有3～4人在場時(shí)同時(shí)搬運(yùn)，搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作要一致，傷員的胸腰部要墊一薄枕，以保持胸腰椎部過伸位，搬運(yùn)時(shí)整個(gè)身體要維持在一條線上。常用的搬運(yùn)方法有滾動(dòng)法和平托法兩種。第二節(jié)腦損傷腦震蕩【病史采集】1．受傷時(shí)間、原因、外力的大小、著力部位、傷后表現(xiàn)及其變化（負(fù)傷當(dāng)時(shí)能否講話？能否坐起或行走？傷后有無昏迷，時(shí)間有多久？有無“中間清醒期”等？）。2．傷后曾作過何種處理，如脫水藥物、鎮(zhèn)靜劑等，應(yīng)問明藥名、劑量和給予時(shí)間，借以幫助判斷意識(shí)的變化或體征變化與藥物作用的關(guān)系。3．傷前健康情況，有無高血壓病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、排尿性暈厥、心臟病、精神病、癲癇等病史?！緳z查】1．呼吸、血壓、脈搏。2．頭皮傷部位，有無眼、耳、口、鼻出血，有無胸腹腔臟器損傷以及肢體、骨盆和脊柱骨折。3．意識(shí)障礙程度，瞳孔大小和對光反應(yīng)，有無面癱及肢體癱，有無病理反射。4．腰椎穿刺可除外腦挫裂傷，但非十分必要，對有腦疝或疑有顱內(nèi)血腫時(shí)均禁忌。5．頭顱X線攝片以了解有無顱骨骨折。6．頭顱CT掃描以除外顱內(nèi)有無出血?！驹\斷】1．頭部外傷后立即發(fā)生意識(shí)障礙，一般不超過半小時(shí)；2．清醒后常有逆行性健忘（近事遺忘）；3．可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、耳鳴、失眠等癥狀；4．神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征；5．腰椎穿刺顯示顱內(nèi)壓力及腦脊液常規(guī)正常；6．頭顱X線攝片及頭顱CT掃描顱骨及顱內(nèi)無外傷性病理改變。【治療原則】1．院前急救措施：（1）讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，保侍呼吸通暢；（2）觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征；（3）有頭部傷口者給予包扎。2．院內(nèi)治療原則：（1）可留觀，觀察意識(shí)及生命體征，直至病情穩(wěn)定；（2）對癥治療，如止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、理療、中藥等；（3）臥床休息一周，加強(qiáng)心理治療，使傷員建立康復(fù)信心，注意體育鍛煉及生活規(guī)律化；（4）如病情變化及時(shí)復(fù)診。腦挫裂傷【病史采集】同腦震蕩病史采集部分?！緳z查】同腦震蕩檢查部分?！驹\斷】1．有頭部外傷史,多發(fā)生在直接打擊及對沖部位。2．意識(shí)障礙多在半小時(shí)以上，其程度及時(shí)間與傷情有關(guān)。3．可有嘔吐、癲癇癥狀，清醒者可出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心等癥狀。4．可有血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化。5．可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)糸統(tǒng)體征，如瞳孔改變、失語、癱瘓、一側(cè)或兩側(cè)錐體束征、腦膜剌激征等。6．腰椎穿剌顱內(nèi)壓多增高，腦脊液常呈血性。疑有顱內(nèi)血腫時(shí)禁做此檢查。7．頭顱X線片有或無顱骨骨折，CT掃描顯示腦挫裂傷的范圍及程度，表現(xiàn)為不規(guī)則低密區(qū)，混有點(diǎn)片狀高密度區(qū)，周圍有水腫，腦室多變小或有移位，腦池可變窄或有蛛網(wǎng)膜下腔出血征象。必要時(shí)可重復(fù)檢查，以排除外繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生。【治療原則】1．院前急救措施：（1）簡明扼要詢問病史，觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化。（2）保持呼吸道通暢，吸氧?；杳圆∪耍韧衅鹣骂M，吸出口、鼻、氣管內(nèi)的分泌物及嘔吐物，使頭側(cè)位；呼吸功能障礙者，可行氣管插管。（3）如有失血性休克，應(yīng)先抗休克，不可將頭位過低，可將雙下肢抬高。（4）有頭部傷口者給予包扎；有胸、腹、脊柱，骨盆和肢體復(fù)合傷者，按有關(guān)部位傷處理。（5）原發(fā)性腦損傷伴有顱內(nèi)高壓者或有腦疝征者,立即給甘露醇脫水及激素治療，并盡快轉(zhuǎn)送至有神經(jīng)外科醫(yī)院處理。2．院內(nèi)急診治療原則：（1）繼續(xù)保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，有呼吸功能障礙者可行氣管插管，人工或呼吸機(jī)輔助呼吸。（2）了解外傷原因,受傷時(shí)間,傷后昏迷時(shí)間及變化。（3）檢查神志、瞳孔；測量血壓、脈搏、呼吸；有胸、腹、骨盆、脊柱以及肢體合并傷者或休克者；按有關(guān)章節(jié)處理。（4）躁動(dòng)不安者應(yīng)查明原因,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，有癲癇發(fā)作者，抗癇治療。（5）有顱內(nèi)壓增高者或腦疝形成者，應(yīng)給予脫水、激素治療。（6）病情許可,盡快頭顱CT掃描,明確診斷后收入院。原發(fā)腦干損傷【病史采集】同腦挫裂傷部分?！緳z查】同腦挫裂傷部分?！驹\斷】1．頭部外傷后立即出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙，且持續(xù)時(shí)間長。2．常有去大腦強(qiáng)直，陣發(fā)性或持續(xù)性四肢過度伸直，頭部后仰，甚至呈角弓反張狀。3．瞳孔不等大，多變，雙側(cè)瞳孔可極度縮小或擴(kuò)大，并可出現(xiàn)兩眼球位置不一。4．可出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，抽泣樣呼吸，心率加快，心律不齊，脈搏細(xì)弱，甚至呼吸停止。5．一側(cè)或兩側(cè)錐體束征陽性，可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，典型者出現(xiàn)交叉性麻痹。6．CT、MRI顯示腦干水腫或可有小出血灶征象。繼發(fā)性腦干傷多發(fā)生于腦疝后，有上述臨床體征外，而且有顱內(nèi)壓顯著增高，CT、MRI顯示腦干水腫，顱內(nèi)有出血或血腫或腦水腫征象。【治療原則】1．院前急救措施：（1）同腦挫裂傷；（2）特別注意病人呼吸，保持呼吸通暢，吸氧；必要時(shí)應(yīng)行氣管插管，人工輔助呼吸。2．院內(nèi)急診治療原則：（1）同腦挫裂傷。（2）原發(fā)性腦干傷采用非手術(shù)治療，繼發(fā)性腦干傷，著重于及時(shí)解除顱內(nèi)血腫、腦水腫等引起的急性腦干受壓的因素，包括手術(shù)與脫水降壓綜合治療。（3）盡早行氣管切開，保持呼吸道通暢。（4）重癥者早期進(jìn)行人工冬眠療法。（5）短期大劑量使用激素和脫水藥物。（6）昏迷時(shí)間久者要鼻飼。（7）積極防治各種并發(fā)癥，如肺炎，消化道出血，泌尿系感受染等。外傷性顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫按血腫出現(xiàn)時(shí)間分為：特急性（傷后3小時(shí)內(nèi)）、急性（3天內(nèi)）、亞急性（3周內(nèi)）、慢性（超過3周）。按解剖層次分：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)、腦室內(nèi)和多發(fā)性血腫。顱腔容積與內(nèi)容物體積有一定比例關(guān)糸，以保持正常顱內(nèi)壓，如顱內(nèi)容物體積急性增加超過顱腔容積的3.5%，如幕上血腫量超過30ml，幕下血腫量超過10ml，即出現(xiàn)腦受壓表現(xiàn)?！静∈凡杉?．同腦挫裂傷部分。2．特別注意傷后意識(shí)改變，如意識(shí)障礙加深或有“中間清醒期”等。【檢查】同腦挫裂傷部分?！驹\斷】1．頭部有外傷史，多有頭皮損傷或伴有不同類型顱骨骨折。2．傷后可有原發(fā)昏迷，然后意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)（即“中間清醒期”），繼則再昏迷；也可能無原發(fā)昏迷而表現(xiàn)為傷后意識(shí)障礙進(jìn)行性加重；也可為持繼昏迷。3．出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦受壓癥狀，早期有劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、昏迷加深，呼吸、脈搏減慢、血壓升高。幕上血腫可出現(xiàn)顳葉鉤回疝綜合征；幕下血腫可突然昏迷,呼吸停止。4．顱骨X線片：常有骨折線跨過腦膜血管溝，特別是硬腦中動(dòng)脈搏或靜脈竇溝，正位片有時(shí)可見到松果體鈣化向血腫對側(cè)移位。5．CT或MRI可顯示血腫部位、血腫的類型及大小。6．必要時(shí)顱骨鉆孔探查可直接發(fā)現(xiàn)血腫。【治療原則】1．院前急救措施：（1）按腦挫裂傷部分處理。（2）如有腦疝出現(xiàn)，應(yīng)給予脫水治療，并盡快送至有手術(shù)條件醫(yī)院。2．院內(nèi)急救原則：（1）按腦挫裂傷部分處理；（2）明確診斷后，應(yīng)急診開顱清除血腫。自應(yīng)用CT掃描后，常發(fā)現(xiàn)小的硬外血腫。如病人神志清楚，無顱內(nèi)壓增高癥狀，無定位體征，或有輕微體征但無惡化，CT掃描中線輕度移位，且無腦室受壓者，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療。如病情惡化，應(yīng)盡快復(fù)查CT掃描，確定下一步治療。3．如血腫較大，或有腦疝征象，應(yīng)盡快手術(shù)。急診科可根椐情況配血400ml或更多備術(shù)中應(yīng)用。開放性顱腦損傷【病史采集】同腦挫裂傷，但頭局部損傷嚴(yán)重?！緳z查】1．同腦挫裂傷。2．頭顱X線正、側(cè)位片，必要時(shí)攝切線位片，了解顱骨骨折及傷道內(nèi)異物情況。3．頭顱CT掃描，必要時(shí)腦血管造影?！驹\斷】1．頭皮、顱骨和腦膜均破損，腦組織與外界相通。2．常有昏迷，少數(shù)可無昏迷。3．有相應(yīng)腦挫裂傷征象，如偏癱、偏側(cè)感覺障礙、失語等癥狀。部病人可出現(xiàn)進(jìn)行顱內(nèi)壓增高。4．傷口可有血性腦脊液或破碎的腦組織溢出，或有活動(dòng)血?！局委熢瓌t】1．院前急救措施：創(chuàng)口止血、用無菌敷料包扎，保護(hù)腦組織不再受污染。對于插入顱內(nèi)的致傷物，不可拔除或撼動(dòng)，以免引起突然顱內(nèi)出血。腦膨出時(shí)，應(yīng)用消毒棉圈或碗狀物保護(hù)。有癲癇發(fā)作者，抗癇治療。按腦挫裂傷部分處理。2．院內(nèi)急診治療原則：按腦損傷部分處理。明確診斷后，盡快早期清創(chuàng)術(shù)?；鹌黠B腦損傷【病史采集】1．頭顱有火器傷史，注意詢問火器性質(zhì)及威力。2．同腦挫裂傷部分?！緳z查】1．同開放性顱腦傷部分。2．注意有無全身合并傷，并做相應(yīng)檢查。【診斷】1．頭顱有火器外傷史，可為非穿透和穿透性腦損傷。2．頭皮、顱骨、腦組織有不同程度的損傷。3．穿透性腦損傷常會(huì)并有顱內(nèi)血腫，尤其是傷道內(nèi)血腫機(jī)會(huì)較多。4．有相應(yīng)的腦挫裂傷征象，早期可出現(xiàn)顱內(nèi)感染。5．入口和出口內(nèi)常有碎骨片或破碎腦組織及活動(dòng)性出血。如有全身合并傷，并判斷其嚴(yán)重程度，是否需緊急處理?！局委熢瓌t】1．院前急救措施：（1）同開放性顱腦損傷；（2）有合并傷，或伴有休克者，應(yīng)給予相應(yīng)處理。2．院內(nèi)急診治療原則：（1）同開放性顱腦損傷；（2）根據(jù)傷情的輕、重、緩、急，分別處理全身的合并傷。第三節(jié)胸部損傷胸壁挫傷【病史采集】胸壁挫傷為外力直接撞擊胸部所致。重點(diǎn)了解受傷時(shí)的情況，包括何物所傷及撞擊力度等?！緳z查】胸片或胸透未見異常。【診斷】1．胸部受傷處疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重。2．傷處軟組織腫脹，可有皮下淤血或血腫。3．傷處軟組織明顯壓痛，但無胸廓擠壓痛。4．胸透未見異常。【治療】1．給予止痛，止咳對癥治療。2．外敷，可用傷濕止痛膏，活絡(luò)油等。3．局部理療，熱敷?！局斡鷺?biāo)準(zhǔn)】1．胸痛明顯減輕或消失，皮下淤血吸收。3．局部無壓痛。肋骨骨折【病史采集】詢問受傷部位，撞擊力量，了解有無呼吸困難及咳血等?！緳z查】正斜位胸片，可了解肋骨骨折數(shù)量及部位?！局委煛?．胸廓固定，可用膠布或胸帶外固定，嚴(yán)重者用牽引固定法或肋骨內(nèi)固定。2．止痛治療，包括口服或注射止痛藥，外用止痛膏、活絡(luò)油等，也可做肋間神經(jīng)封閉。3．防治肺部感染、吸氧、使用抗菌素、霧化吸入、鼓勵(lì)排痰等。4．開放性肋骨骨折應(yīng)盡早行清創(chuàng)術(shù)，取出碎骨片，縫合傷口。5．后期可做理療?！驹呵凹本取繉τ诙喟l(fā)肋骨骨折有反常呼吸者，應(yīng)做胸部加壓包括，危重者做氣管插管輔助呼吸?！驹\斷】1．有胸部創(chuàng)傷史。2．骨折處肋骨明顯壓痛，有時(shí)可觸及骨擦感或聽到骨擦音。3．骨折部位明顯疼痛，在深呼吸、咳嗽或翻身時(shí)加劇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，紫紺等。4．胸廓擠壓試驗(yàn)陽性。5．有反常呼吸時(shí)表明有多根多處肋骨骨折。6．胸部正斜位Ｘ線片可確定肋骨骨折數(shù)量及部位。【療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：傷后2個(gè)月，骨折處骨痂生長愈合，包括輕度的畸形愈合。外傷性氣胸【病史采集】詢問受傷時(shí)情況，了解呼吸困難的發(fā)生、發(fā)展過程。【檢查】1．查體。2．胸透或胸片。3．試驗(yàn)性胸穿?！驹\斷】1．輕者可無癥狀或僅有胸悶氣促。2．查體傷側(cè)胸廓飽滿，叩診鼓音，呼吸音消失。3．呼吸時(shí)傷口處有氣泡排出或有氣體進(jìn)出的響聲，應(yīng)考慮有開放性氣胸存在。4．如有進(jìn)行性呼吸困難、紫紺，脈細(xì)弱甚至休克應(yīng)考慮張力性氣胸的可能，此時(shí)可并有廣泛皮下氣腫及頸靜脈怒張，氣管偏向健側(cè)等。5．拍胸片可確診氣胸，及了解氣胸的嚴(yán)重程度。6．胸穿時(shí)胸膜腔內(nèi)抽出氣體。【治療】1．院前急救：對于開放性氣胸立即用多層無菌紗布覆蓋傷口，并用膠布或繃帶扎緊。有張力性氣胸者，應(yīng)立即于第二肋間刺入粗針頭排出氣體。2．院內(nèi)治療：（1）肺壓縮30％以下，癥狀輕者可臥床休息，1～2周后氣體可自行吸收。（2）有呼吸困難者應(yīng)做胸穿抽氣，如胸穿后氣胸仍存在應(yīng)放胸腔閉式引流。（3）開放性氣胸應(yīng)及早行清創(chuàng)術(shù)，縫合傷口，同時(shí)做胸腔閉式引流。（4）診斷張力性氣胸者應(yīng)立即做胸腔閉式引流。（5）吸氧，使用抗菌素，止咳、止痛等治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈：氣胸吸收，撥管后復(fù)查胸片未見復(fù)發(fā)。外傷性血胸【病史采集】詢問受傷時(shí)情況?！緳z查】胸片、B超?！驹\斷】1．少量出血（＜500ml），可無明顯癥狀。2．中量（500～1000ml）或大量出血（1000ml以上），可出現(xiàn)面色蒼白，脈快而弱，血壓下降，氣急等休克征。癥狀的輕重還與出血速度有關(guān)。3．氣管偏向健側(cè)，患側(cè)肋間隙飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。如果合并氣胸時(shí)，上胸部叩診鼓音，下胸部叩診濁音。4．胸片見傷側(cè)積液陰影，縱隔移向健側(cè)。5．胸穿可抽出不凝血?！局委煛?．較少量的出血可自行吸收。2．有休克者應(yīng)積極抗休克，主要是快速輸液，估計(jì)出血量并輸血。3．估計(jì)出血量少，并已停止出血者可做胸穿，每次抽吸不宜超過100ml。4．出血量多或合并氣胸者多選擇胸腔閉式引流術(shù)。如果每小時(shí)出血量＞150ml，連續(xù)2~3小時(shí)引流液Hgb＞7g%時(shí)，已抗休克、輸血同時(shí)行剖胸探查?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈：經(jīng)引流或手術(shù)后1周，撥除胸引管，傷口拆線復(fù)查胸內(nèi)無積血。創(chuàng)傷性窒息【病史采集】了解擠壓情況，有無昏迷，合并傷?！緳z查】胸片?！驹\斷】1．有胸部擠壓傷病史。2．上胸部，頸面部皮膚青紫，皮下出血點(diǎn)。3．眼結(jié)膜明顯充血及出血。4．嚴(yán)重者可因腦缺氧而發(fā)生昏迷?！局委煛?．半臥位休息，吸氧，呼吸困難者可用機(jī)械輔助呼吸。2．昏迷者應(yīng)給予脫水劑，可用20％甘露醇或白蛋白，以防止缺氧引起的腦水腫；要控制輸液量及輸液速度，以防止急性肺水腫及左心衰；液體內(nèi)可加入維生素C及地塞米松，以改變血管通透性，減輕組織間隙水腫。3．同時(shí)處理合并傷。【療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：清醒，呼吸正常，皮下出血吸收，眼結(jié)膜出血吸收。肺爆震傷【診斷】1．有被氣浪波或水浪沖擊病史。2．有胸痛、咳嗽、咳血性泡沫痰及呼吸困難。3．有煩燥不安、紫紺及休克征象，肺部聽診遍布濕羅音。4．胸片見肺內(nèi)斑片狀陰影?！局委煛?．輸液、輸血速度宜慢，避免輸入晶體溶液，首日總輸液量避免超過1000ml，以防加重肺水腫。2．安靜休息、吸氧，使用抗菌素。鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，必要時(shí)應(yīng)吸氧痰氣管切開。3．如合并傷需手術(shù)時(shí)，應(yīng)避免吸入性麻醉，以保護(hù)肺功能。氣管支氣管破裂【病史采集】胸部創(chuàng)傷情況，了解呼吸困難及咳血情況。【檢查】胸片及纖支鏡?！驹\斷】1．有嚴(yán)重的頸胸部創(chuàng)傷史，多合并第一、二肋骨骨折。2．有呼吸困難、紫紺、胸痛、咯血等。3．有氣胸體征及皮下氣腫。4．胸腔閉式引流持續(xù)有大量氣體排出。5．胸片示肺萎陷，縱隔及皮下氣腫，血?dú)庑?，特別是心膈角處陰影有診斷意義。6．纖維支氣管鏡檢查若發(fā)現(xiàn)氣管軟骨環(huán)中斷式間隙明顯增大可確診?！局委煛看_診者均應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后注意排除呼吸道分泌物及抗感染?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈：術(shù)后傷口拆線，胸片無肺不張。食管破裂【病史采集】了解受傷時(shí)情況，傷后有否進(jìn)食?！緳z查】胸片或食道碘油造影?！驹\斷】1．頸部有唾液及食物從傷口流出。2．食管破裂口與縱隔相通，可繼發(fā)急性縱隔炎，縱隔氣腫或膿腫，出現(xiàn)高熱，肩背或胸骨后劇熱疼痛，易發(fā)生中毒性休克。3．食管裂口與胸腔相通，可引起液氣胸、膿胸?？诜捞m液可從引流管中引出藍(lán)色液體。4．胸片可見縱隔增寬，有氣帶影或液平面，口服碘油可看到食管破裂部位?！局委煛?．經(jīng)確診者應(yīng)立即禁食，爭取早期（24～48小時(shí)內(nèi)）手術(shù)修補(bǔ)食管裂口。2．如食管破裂發(fā)現(xiàn)較晚，已有感染者，則不能做修補(bǔ)術(shù)，應(yīng)積極做引流，同時(shí)給予胃腸減壓，胃或空腸造瘺，加強(qiáng)營支持，使用大劑量抗菌素，待病情好轉(zhuǎn)再考慮行食裂口根治手術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈：術(shù)后傷口拆線患者能正常進(jìn)食。心臟損傷【檢查】胸片及B超?！驹\斷】1．任何胸壁“心臟危險(xiǎn)區(qū)”（上界為鎖骨，下界至肋緣，兩側(cè)外界為乳頭線）的損傷均可傷及心臟。2．心臟損傷后，出血易積聚在心包腔內(nèi)，產(chǎn)生急性心包填塞，而出現(xiàn)周身出冷汗，面唇紫紺，呼吸困難。3．檢查可見頸靜脈怒張，脈搏細(xì)弱，血壓下降，脈壓差縮小，中心靜脈壓升高大于1.47kpu（15cmH20），心臟濁音界擴(kuò)大，心音減弱及出現(xiàn)奇脈。典型者出現(xiàn)Beck三聯(lián)征，即心音遙遠(yuǎn)，動(dòng)脈壓降低和靜脈壓升高。4．胸片顯示心影擴(kuò)大或心包內(nèi)有液平，有助于診斷。同時(shí)可了解有無血?dú)庑?。但不能過分依賴Ｘ線檢查。5．Ｂ超檢查有助于診斷。6．心包穿刺對診斷和治療有意義，但要注意誤穿其它部位。【治療】1．靜脈快速輸血、輸液、補(bǔ)充血容量。2．昏迷或呼吸道不通者，應(yīng)迅速氣管插管行人工呼吸。3．合并血?dú)庑貢r(shí)宜放胸腔閉式引流。4．心包穿刺術(shù)可解除急性心包填塞，也可心包內(nèi)置管引流。5．經(jīng)處理后病情逐漸穩(wěn)定（收縮壓上升，中心靜脈壓下降）者，可進(jìn)一步嚴(yán)重觀察。6．心包填塞癥狀體征明顯者或并有明顯內(nèi)出血癥狀者，應(yīng)立即手術(shù)進(jìn)行心包減壓及出血口修補(bǔ)。即使頻死狀態(tài)也應(yīng)手術(shù)。【療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：術(shù)后心律正常，對活動(dòng)及生活無影響。第四節(jié)腹腔內(nèi)臟器損傷腹部創(chuàng)傷的診斷和治療原則【病史采集】1．詢問受傷原因及傷時(shí)姿勢。2．腹痛：受傷部位和疼痛最重部位，往往是內(nèi)臟受傷的相應(yīng)器官。但昏迷、截癱、合并全身多發(fā)傷時(shí)，傷員不能主訴腹痛，易漏診?！倔w格檢查】1．腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內(nèi)臟器損傷的重要體征。壓痛最明顯的部位常是受傷所在的部位。2．腸鳴音減弱或消失。3．叩診：空腔臟器破裂，叩診呈鼓音。實(shí)質(zhì)性臟器破裂，可有移動(dòng)性濁音。4．直腸指檢：腹膜外直腸傷，可觸及直腸破孔或指套上有血液?！据o助檢查】1.腹部平片：可觀察腹內(nèi)有無游離氣體，有無脊柱、骨盆骨折。2.胸片：可觀察有無血、氣胸。3.動(dòng)脈造影：少數(shù)病人肝、脾、胰腺損傷不能確診，而病人全身情況較好，條件允許時(shí)可作選擇性腹腔動(dòng)脈造影，以協(xié)助診斷。4.診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)：是一種比較簡便、可靠、安全，能迅速確定有無內(nèi)臟傷的方法。但陰性結(jié)果不能除外內(nèi)臟傷。如果多象損傷，多次穿刺均為陰性，可行腹腔灌洗術(shù)。5.超聲檢查：可明確肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；脾包膜下破裂；內(nèi)臟穿孔腹膜炎；腹內(nèi)膿腫等。6.CT掃描：可確診有無實(shí)質(zhì)性臟器損傷和出血。【治療原則】1.迅速全身檢查，判斷有無腹部內(nèi)臟傷和全身其它部位多發(fā)傷，并緊急處理呼吸循環(huán)紊亂，給氧或氣管內(nèi)插管。2.補(bǔ)充血容量：如疑有內(nèi)臟傷者，應(yīng)迅速抽血作血型交叉試驗(yàn)配血，并用粗針頭維持2條靜脈通道輸入平衡溶液。3.休克病人應(yīng)迅速輸入全血，收縮壓到12Kpa以上并可移動(dòng)者收入普外科；如血壓不升或升而復(fù)降，傷情危重不能移動(dòng)者，應(yīng)邊抗休克，邊行剖腹探查手術(shù)，病情穩(wěn)定后收入病室住院治療。4.放置導(dǎo)尿管，記錄尿量。5.放置胃管，持續(xù)胃腸減壓。6.開放性創(chuàng)傷或大腸傷，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。腹內(nèi)各種內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理原則肝臟損傷【病史采集】1.詢問受傷的時(shí)間，受傷時(shí)的情況。2.腹痛：右上腹持續(xù)性劇痛，向右肩部放射，后全腹痛?！緳z查】1.腹膜刺激征：膽汁刺激腹膜，有明顯的腹部壓痛、肌緊張和反跳痛。2.腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝血液?！局委熢瓌t】1.止血：大出血可先用指壓法或橡皮管止血帶作肝門阻斷，以間歇阻斷入肝血液，每次不超過15分鐘。迅速結(jié)扎肝臟創(chuàng)傷處肝動(dòng)脈、門靜脈分支和膽管。2.對無生機(jī)的肝組織應(yīng)先清創(chuàng)，不留壞死組織與死腔，以免術(shù)后感染，發(fā)生膽道出血或肝膿腫，然后縫合。3.用圓針穿腸線或7號(hào)絲線創(chuàng)面作間斷縫合，縫合完畢后分別打結(jié)，不宜結(jié)扎過緊。4.廣泛的肝實(shí)質(zhì)損傷，可作肝葉切除性清創(chuàng)或不規(guī)則肝葉切除術(shù)。5.肝靜脈或肝后下腔靜脈傷，肝門阻斷不能止住出血者，可作下腔靜脈內(nèi)導(dǎo)管法止血并切除粉碎部分肝裂傷，縫合肝靜脈和下腔靜脈。脾臟損傷【病史采集】腹痛：傷后開始左上腹疼痛逐漸延及下腹，以至全腹部鈍痛。有左肩部疼痛。包膜下破裂可發(fā)生于傷后數(shù)天到數(shù)十天。【檢查】1.左上腹、下腹甚至全腹均有壓痛，輕度肌緊張和反跳痛。常伴有左側(cè)低位肋骨骨折。2.腹穿可抽出不凝血。對難以肯定的小數(shù)病例，全身情況好者，可作B超、CT檢查幫助診斷?！局委熢瓌t】1.脾切除術(shù)：適用于脾臟粉碎性破裂、脾破裂合并全身多發(fā)傷等客觀條件和技術(shù)不允許作細(xì)致的脾臟修補(bǔ)術(shù)時(shí)。2.脾臟修補(bǔ)術(shù)：適用于脾破裂傷，創(chuàng)面較整齊者。手術(shù)要求細(xì)致，止血徹底，術(shù)后嚴(yán)密觀察，防止內(nèi)出血。3.部分脾切除術(shù)：適用于脾的一端破裂者。4.脾臟移植術(shù)：脾臟粉碎性破裂行脾切除后，把切除的脾臟切成薄片，移植于大網(wǎng)膜內(nèi)或腹膜后肌肉內(nèi)。胰腺損傷【病史采集】腹痛：傷后開始臍部疼痛或上腹痛，并向腰背部放射，后為全腹疼痛?！緳z查】1.上腹部或全腹均有壓痛，并有全腹部肌緊張和反跳痛。2.血清淀粉酶和尿淀粉升高，有助于診斷。3.B超和CT有助于診斷?！局委熢瓌t】1.胰腺撕裂傷：可作胰腺裂傷處縫合及引流術(shù)。2.胰腺體尾部斷裂者：可采用下列治療措施。遠(yuǎn)斷端胰腺切除加脾切除術(shù)。近斷端胰腺—空腸Y型吻合術(shù)加胰尾、脾切除術(shù)。遠(yuǎn)斷端胰腺—空腸Y型吻合術(shù)及近端吻合術(shù)。奧狄氏括約肌切開、胰管引流及胰管一期修復(fù)術(shù)。3.胰十二指腸損傷：嚴(yán)重者，可作胰頭十二指腸切除術(shù)；損傷較輕者作胰十二指腸縫合及造瘺術(shù)，胃部分切除、胃空腸吻合術(shù)。并置T管作膽道減壓和胰頭部雙套管引流。胃損傷【病史采集】有外傷史和腹痛，不能彎腰。【檢查】1.具有腹內(nèi)臟器損傷的內(nèi)出血及腹膜炎的臨床表現(xiàn)。2.可有嘔血。3.休克發(fā)生率較高?！局委熢瓌t】1.胃破裂行修補(bǔ)術(shù)，除幽門環(huán)部外，不作胃切除。修補(bǔ)時(shí)應(yīng)注意保持術(shù)后管腔的暢通，因幽門部縱形裂傷，應(yīng)作橫向縫合，可防止幽門管的狹窄。在處理前壁創(chuàng)傷時(shí)，心須探查胃后壁有無破裂。2.胃幽門部橫斷傷，行胃部分切除術(shù)。十二指腸損傷【病史采集】下胸部、上腹部或腰背受傷史；駕駛員急剎車方向盤挫傷易于發(fā)生?！緳z查】1.腹痛或腰背部劇痛，伴有嘔吐，嘔出物內(nèi)有血液、胃液和膽汁。2.檢查時(shí)，上腹部有壓痛，但反跳痛或肌緊張?jiān)诟鼓ず笫改c損傷時(shí)不明顯，有合并傷時(shí)明顯。3.腹膜后十二指腸損傷時(shí)腹腔穿刺或灌洗為陰性。4.手術(shù)中探查后腹膜，如見：十二指腸周圍腹膜隆起并有水腫、血腫；腹膜后蜂窩織炎；腹膜后脂肪壞死；腹膜后組織變黃綠色；腹膜后組織間氣腫，有時(shí)右腎周圍有空氣、腫脹等，均提示有十二指腸損傷，應(yīng)把后腹膜切開探查?！局委熢瓌t】1.第一類：單純十二指腸漿膜裂傷和腸壁血腫。絲線縫合漿膜，防止全層破裂，術(shù)后持續(xù)胃腸減壓。腸壁較大血腫，壓迫腸腔，發(fā)生十二指腸梗阻時(shí)，可先保守治療。若病情發(fā)展為完全梗阻時(shí)，可行剖腹探查。2.第二類：十二指腸穿孔和腸壁斷裂。大多數(shù)位于第二、三段。用絲線雙層縫合，防止狹窄。如腸壁水腫嚴(yán)重或狹窄，縫合修補(bǔ)后可能發(fā)生腸內(nèi)容物通過困難，易并發(fā)十二指腸瘺，可作十二指腸空腸Y型吻合術(shù)。3.第三類：十二指腸破裂合并胰腺損傷。此類損傷最為嚴(yán)重，既要處理十二指腸，又要按不同傷情處理胰腺損傷。合并胰腺挫裂傷和包膜下血腫：對挫裂傷應(yīng)放置橡皮管或軟膠管引流，防止胰液溢出引起腹膜炎。在處理胰腺十二指腸傷后，為防止胰液外溢，可采用雙套管引流，即便形成胰瘺，也易治愈。對包膜下血腫，應(yīng)切開包膜引流，以防胰腺假性腫。合并胰頭部斷裂傷者：可作胰頭十二指腸一期切除或改道手術(shù)。一期切除手術(shù)較大，如傷員情況差，以作改道手術(shù)為宜，手術(shù)本身形成了有利于十二指腸引流的Y型胃腸結(jié)構(gòu)，即便術(shù)后十二指腸外傷縫合失敗，形成腸瘺也易治療。十二指腸如合并胃或肝等內(nèi)臟傷，應(yīng)按胃及肝臟損傷進(jìn)行處理。小腸損傷【病史采集】腹痛：根據(jù)穿孔大小、多少、腸內(nèi)容物流入腹腔多少，先于受傷部位疼痛，后為全腹痛?！緳z查】1.腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內(nèi)臟器傷的重要體征。壓痛最明顯的部位常是受傷所在部位。2.腸鳴音減弱或消失。3.腹穿：可抽出血性混沌腹內(nèi)滲液?！局委熢瓌t】1.小腸穿孔或斷裂；需清創(chuàng)后縫合。2.如短距離多個(gè)穿孔或腸壁廣泛挫傷，腸系膜血腫致小腸血運(yùn)障礙者，可作該小腸切除吻合術(shù)。大腸（結(jié)、直腸）損傷【病史采集】外傷史和腹痛：大腸損傷后，腸內(nèi)容物流入腹腔，引起腹膜炎。出現(xiàn)腹痛及腹膜刺激征，嚴(yán)重者發(fā)生中毒性休克?！倔w格檢查】1.便血或肛門指檢有血跡。2.腹膜外結(jié)腸損傷，如腸內(nèi)容物流入后腹膜，可發(fā)生嚴(yán)重的腹膜后峰窩織炎，而腹膜炎并不嚴(yán)重；腹膜反折以下直腸損傷，則坐骨直腸窩或骨盆直腸窩嚴(yán)重感染。3.腹穿：有糞臭味混沌滲液?！据o助檢查】X線檢查：膈下有游離氣體，而腹膜外結(jié)腸損傷或直腸中下段損傷則膈下無游離氣體，腹膜后有氣腫。【治療原則】平時(shí)結(jié)腸損傷，如傷員全身情況尚好，多主張一期縫合；戰(zhàn)傷可分二期處理。1.一期縫合：穿孔縫合術(shù)或離斷腸管清創(chuàng)后吻合術(shù)。2.二期處理：傷后早期作損傷腸袢外置或暫時(shí)造口術(shù)，待一定時(shí)間后再二期手術(shù)，把外置、造口結(jié)腸放回腹腔。其術(shù)式有：損傷腸袢外置術(shù)：適合橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸損傷。結(jié)腸或直腸傷口縫合修補(bǔ)加近端造口術(shù)：適用于結(jié)固定部段（升、降結(jié)腸）傷或直腸傷。傷口縫合外置術(shù)。泌尿系損傷腎臟損傷【病史采集】1.有上腹部或腰部火器傷、戳刺傷、直接暴力或由高處跌落間接暴力外傷史。2.傷側(cè)腰部或上腹部疼痛。3.有肉眼或鏡下血尿，重者可伴有出血性休克。4.復(fù)合傷癥狀?！倔w格檢查】1.傷側(cè)腎區(qū)腫脹，皮下出血，有壓痛和叩擊痛，腹部壓痛，反跳痛及腹肌緊張。上腹部深部可觸腫塊，應(yīng)注意此腫塊有否繼續(xù)增大。2.嚴(yán)重腎損傷或合并其他臟器損傷，可有休克發(fā)生。3.檢查時(shí)注意有無合并腹腔內(nèi)臟損傷，必要時(shí)行腹腔穿刺?！据o助檢查】1.血、尿常規(guī)：血紅蛋白與紅細(xì)胞下降，尿中有數(shù)量不等的紅細(xì)胞。2.Ｂ超檢查：腎破裂的超聲圖因傷情不同而有變化，如表現(xiàn)包膜下低回聲區(qū)，腎包膜斷裂，腎實(shí)質(zhì)有裂口，血腫、形態(tài)模糊或失常等。腎周血腫表現(xiàn)為腎旁有低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。腎盂積血時(shí)呈腎盂分離，出現(xiàn)低回聲區(qū)。除有腎臟的超聲圖改變外，同時(shí)有合并傷器官的異常圖像。3.腹部平片、靜脈尿路造影：平片上見膈肌抬高，腎輪廊增大或腎區(qū)出現(xiàn)腫塊影。采用大劑量，造影片上見有造影劑向腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或腎周滲出，或患腎不顯影。4.ＣＴ檢查：對估計(jì)腎損傷的程度、范圍、尿外滲情況很有幫助?！驹\斷】1.根據(jù)受傷病史，全身及局部檢查，血、尿檢查，大部分都可確定有無腎臟損傷，但肯定診斷或進(jìn)一步確定損傷程度，決定處理方案，需進(jìn)行Ｘ線，Ｂ超或ＣＴ檢查。放射性核素主要提供功能情況，參考意義有限。2.腹腔臟器損傷，可與腎損傷并發(fā)，表現(xiàn)出血、休克等危急癥狀，且有明顯的腹膜刺激癥狀，腹腔穿刺抽出血性液體，而尿液中無紅細(xì)胞，腎臟影像學(xué)檢查正常，可與腎臟損傷鑒別?！局委熢瓌t】1.非手術(shù)治療：大多數(shù)腎臟損傷的病人可用非手術(shù)治療治愈，非手術(shù)治療過程中，要嚴(yán)密觀察病情變化。臥床休息２周，肉眼血尿消失后，亦要限制活動(dòng)。鎮(zhèn)靜、止痛及對癥處理。輸液、輸血、抗休克治療。應(yīng)用止血藥物如止血芳酸、止血敏等。應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。密切注意病情變化，監(jiān)測血壓、脈搏、體溫、呼吸，注意腰部腫塊范圍、硬度，隨時(shí)復(fù)查血常規(guī)，記錄尿量、顏色。2.手術(shù)治療：手術(shù)指征：腎碎裂傷，腎蒂傷，靜脈尿路造影傷腎不顯影，腎盂破裂大量尿外滲，開放性腎損傷，合并腹腔臟器損傷，中度腎損傷保守治療過程中出現(xiàn)下列情況者：休克糾正后再度出現(xiàn)；肉眼血尿持續(xù)存在；血紅蛋白及紅細(xì)胞進(jìn)行性下降；腎區(qū)腫塊不斷擴(kuò)大；腰痛加重，體溫升高，疑有感染者。手術(shù)方法：多采用經(jīng)腹切口，可同時(shí)探查腹腔臟器，先控制腎蒂后再打開后腹膜，清除血腫，根據(jù)腎損傷的程度采取腎部分切除術(shù)、腎修補(bǔ)術(shù)、腎切除術(shù)、腎血管修復(fù)術(shù)等?！警熜Ъ俺鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對穩(wěn)定者可出院。1.治愈標(biāo)準(zhǔn)：疼痛消失，尿液正常。傷口愈合良好，無尿瘺形成，無反復(fù)出現(xiàn)尿路感染。2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)或間歇性鏡下血尿。傷口未愈合或有尿瘺形成，或反復(fù)尿路感染。膀胱損傷【病史采集】1.下腹部、臀部或會(huì)陰部有創(chuàng)傷史、手術(shù)史、器械檢查史。2.下腹部或恥骨后疼痛。3.排尿困難伴有血尿。4.休克。5.發(fā)燒在尿液外滲合并感染時(shí)發(fā)生?！倔w格檢查】1.恥骨上壓痛，膀胱濁音界不清。肛門指檢直腸前壁飽滿、有觸痛，考慮為腹膜外膀胱破裂，常伴有骨盆骨折體征。2.有全腹壓痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音考慮為腹膜內(nèi)膀胱破裂。3.開放性損傷有尿液自傷口流出。休克由創(chuàng)傷和出血引起，尤其是合并其他臟器的損傷時(shí)可導(dǎo)致休克。【輔助檢查】1.導(dǎo)尿及注水試驗(yàn)：凡疑為膀胱損傷者，可經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，如導(dǎo)出少量血性尿液，可能膀胱有損傷，向膀胱內(nèi)注入無菌生理鹽水200ml，隨即抽出，如抽出量少于注入量時(shí)，可能有尿外滲。2.膀胱造影：作為診斷膀胱破裂的首選方法，可見到造影劑外滲。【診斷】首先要根據(jù)病史，體征以及其他檢查結(jié)果判定，但在早期如果伴有嚴(yán)重骨盆骨折或多處損傷者，因休克、出血等，膀胱損傷的癥狀和體征往往被掩蓋。凡下腹部會(huì)陰部損傷，特別是火器傷病人，傷后感下腹部疼痛、有尿意而卻不能排尿或僅排出少量血尿者，應(yīng)懷疑有膀胱損傷，需做進(jìn)一步檢查確診。自發(fā)性膀胱破裂具有發(fā)病急，病情復(fù)雜多變的特點(diǎn)，因而易誤診為其他急腹癥，腹腔穿刺抽液化驗(yàn)，注水試驗(yàn)及Ｘ線檢查有助于診斷。經(jīng)檢查證實(shí)或高度懷疑有膀胱破裂時(shí)應(yīng)盡早施行手術(shù)探查。【鑒別診斷】1.尿道損傷：常發(fā)生在骨盆骨折或騎跨傷，病人有排尿困難，尿道口流血，導(dǎo)尿管插入多有困難。2.急性腹膜炎：兩者均有腹痛、腹肌緊張、壓痛、觸痛，但無外傷史，多由胃、十二指穿孔、急性闌尾炎、急性膽囊炎穿孔所引起，一般先有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)以后再發(fā)展成腹膜炎，無排尿困難和尿外滲臨床表現(xiàn)，導(dǎo)尿、膀胱造影可以鑒別?！局委熢瓌t】1.膀胱損傷需休息，多飲水，較重者可留置導(dǎo)尿管，予抗感染藥物。2.膀胱裂口小受傷時(shí)間短，病人癥狀輕可采用大口徑尿管持續(xù)引流，使用抗生素并嚴(yán)密觀察。3.嚴(yán)重的膀胱破裂首先要防治休克，積極準(zhǔn)備手術(shù)探查，根據(jù)損傷的部位程度，修補(bǔ)裂口，充分引流尿外液，恥骨上膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿，積極防治感染。【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情穩(wěn)定者可出院。1.治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失，傷口愈合，排尿通暢，尿液正常。2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：傷口未完全愈合，有尿頻及尿痛等膀胱刺激癥狀，尿液檢查仍不正常。尿道損傷【病史采集】1.有騎跨傷，骨盆骨折或尿道器械檢查致閉合傷或有尿道外暴力銳器致開放性傷史。2.尿道疼痛，排尿時(shí)加劇。3.尿道出血，尿道口滴血多見于前尿道損傷，后尿道損傷可于排尿后或排尿時(shí)有鮮血滴血。4.血腫與淤斑，騎跨傷局部可見到淤血斑及血腫，并可延至?xí)?、陰囊，皮膚腫脹，色呈青紫。5.排尿障礙甚至尿潴留。6.骨盆骨折者常伴有出血性休克?！倔w格檢查】1.會(huì)陰部恥骨上區(qū)腫脹、壓痛、有尿外滲時(shí)，局部體征加重。2.膜部尿道破裂在肛門指檢時(shí)，直腸前壁飽滿，有觸痛，前列腺上移，動(dòng)度加大。3.尿外滲：是否發(fā)生及尿外滲部位取決于尿道損傷的程度與部位。前尿道破裂，陰莖深筋膜完整時(shí)尿外滲限于陰莖本身；如陰莖深筋膜破損尿外滲在陰莖、會(huì)陰、陰囊及下腹壁。后尿道破裂常在尿生殖膈以上，膀胱后腹膜外間隙出現(xiàn)尿外滲。【輔助檢查】1.試插入導(dǎo)尿管，多不能進(jìn)入膀胱，即可明確診斷，若能插入導(dǎo)出清亮尿液，說明膀胱未受損傷。2.骨盆Ｘ線平片可了解骨盆骨折情況。3.必要時(shí)可作尿道造影明確尿道損傷的部位?！驹\斷】依據(jù)外傷史，癥狀和體征，不難診斷，上述輔助檢查有助于明確診斷，尿道損傷的診斷應(yīng)注意以下問題：1.確定尿道損傷部位。2.估計(jì)尿道損傷的程度。3.有無其他臟器合并傷，特別是有休克者，以免漏診威脅生命的重要組織器官損傷?！捐b別診斷】腹膜外膀胱破裂，可合并于骨盆骨折，或與后尿道斷裂同時(shí)發(fā)生，有尿外滲、排尿障礙，無尿等癥狀，但往往無膀胱充盈，導(dǎo)尿管插入順利，而無尿液或僅少許血尿引出，肛門指檢前列腺無移位，膀胱尿道造影顯示膀胱破口造影劑外溢?！局委熢瓌t】1.尿道損傷的處理原則：防治休克及感染；引流尿液及尿外滲；恢復(fù)尿道的連續(xù)性；預(yù)防尿道狹窄的發(fā)生。2.首先防止休克，輸液輸血及對癥處理，骨盆骨折合并尿道斷裂的病人多伴休克。3.應(yīng)用抗生素防治感染。4.有尿外滲應(yīng)在外滲處作多個(gè)切口引流。5.尿道挫傷或不完全斷裂，若能插入導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管2～3周。6.前尿道斷裂常為騎跨傷所致，應(yīng)急診手術(shù)，清除血腫，尿道修補(bǔ)端端吻合術(shù)，并作恥骨上膀胱造瘺使尿流改道，保留導(dǎo)尿管2～4周。但對伴有復(fù)合性損傷的危重病人，以及合并廣泛尿外滲及感染者，則應(yīng)先作膀胱造瘺術(shù)，暫不修補(bǔ)尿道。7.后尿道斷裂，應(yīng)根據(jù)病人全身情況選擇手術(shù)方式。尿道會(huì)師牽引者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管4周，后期需行尿道擴(kuò)張，擴(kuò)張不成功則作第二期尿道吻合術(shù)或尿道內(nèi)切術(shù)等。膀胱造瘺者待術(shù)后3～6個(gè)月行尿道端端吻合術(shù)。受傷在72小時(shí)內(nèi)，傷情比較穩(wěn)定，無法插入導(dǎo)尿管者也可行后尿道吻合術(shù)?！警熜Ъ俺鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情穩(wěn)定者可出院。1.治愈標(biāo)準(zhǔn)：傷口愈合，排尿通暢，尿常規(guī)正常。2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：排尿不暢或有尿瘺形成，或尚需定期作尿道擴(kuò)張。第六節(jié)燒（燙）傷【病史采集】有熱力、化學(xué)物質(zhì)及放射線接觸損傷病史?！緳z查】皮膚及深部組織存在創(chuàng)面，面積估計(jì)及深度判斷如下：1.面積估計(jì)；常用手掌法和九分法：手掌法，適用小面積計(jì)算，以傷員本人單側(cè)手掌五指并擾面積為1%。九分法，將人體各部分成11個(gè)九（9%），會(huì)陰部1%，即頭面頸1ⅹ9%，雙上肢2ⅹ9%，軀干3ⅹ9%，雙下肢5ⅹ9%，不足12歲，頭頸為[9+（12-年齡）]%，雙下肢[5ⅹ9-（12-年齡）]%。2.深度判斷；沿用三度四分法。Ⅰ°（紅斑型）---燒傷表皮層，創(chuàng)面紅色斑塊狀。面積不作病情分類統(tǒng)計(jì)。Ⅱ°淺（水泡型）---水泡皮薄，基底紅潤，痛覺敏銳。Ⅱ°深（水泡型）---水泡皮厚，基底白或紅白相間，痛覺不敏感。Ⅲ°（焦痂型）---創(chuàng)面厚如皮革，毛發(fā)脫落，無感覺。2.病情分類：參考面積、深度、并發(fā)癥。輕度燒傷---Ⅱ°面積＜9%。中度燒傷---Ⅱ°面積10～29%,其中Ⅲ°＜9%。重度燒傷---Ⅱ°面積30～49%，Ⅲ°10～19%，或中度有休克等并發(fā)癥。特重?zé)齻?--Ⅱ°面積＜50%,或Ⅲ°＞20%,或有吸入性損傷?！驹\斷】完整的診斷要包括致傷原因、部位、面積、深度。【治療原則】1.院外急救：保護(hù)創(chuàng)面，避免污染，以干凈毛巾或床單包裹，盡量避免移去表皮，化學(xué)燒傷需及時(shí)大量清水沖洗或浸泡幾分鐘。穩(wěn)定情緒，肌注曲馬多或度冷丁。處理復(fù)合傷，對昏迷及有吸入性損傷注意保持呼吸道通暢。2.院內(nèi)治療：中面積以上早期抗休克補(bǔ)液、輸血或血漿，首選糖鹽水，收住院。復(fù)合小面積燒傷，盡快在嚴(yán)密消毒下清創(chuàng)，可選包扎或暴露療法，化學(xué)燒傷創(chuàng)面清洗后暴露。傷及吸入性損傷處理，重視呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。早期預(yù)防感染，肌注TAT1500U，并視情況使用抗生素。有深度創(chuàng)面收入院盡早分期、分批、有計(jì)劃手術(shù)去痂植皮?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：所有燒傷創(chuàng)面都有新生皮膚或瘢痕。2.好轉(zhuǎn)：大部分創(chuàng)面成痂能痂下愈合或植皮基本愈合。3.未愈：沒達(dá)到上述水準(zhǔn)。4.凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。外科常用診療技術(shù)操作規(guī)范腹膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1．診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血，或抽液作化驗(yàn)和病理檢查。2．大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。3．行人工氣腹作為診斷和治療手段。4．腹腔內(nèi)注射藥物?！窘勺C】1．嚴(yán)重腸脹氣。2．妊娠。3．因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4．躁動(dòng)、不能合作或肝昏迷先兆?！静僮鳌?．囑患者排尿，以免刺傷膀胱。2．取平臥位或斜臥位；如放腹水，背部先墊好腹帶。3．穿刺點(diǎn)的選擇：（1）臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)；放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。（2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左和右1～1.5cm處。（3）若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。4．常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者帶無菌手套，鋪無菌孔巾，并用1%～2%普魯卡因2ml作局麻，須深達(dá)腹膜。5．作診斷性抽液時(shí)，可用17～18號(hào)長針頭連接注射器，穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。6．腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛有500～1000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中液體作檢驗(yàn)；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。7．腹腔放液減壓時(shí)，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點(diǎn)自下向上斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)；放液不宜過多、過快，一般每次不超過3000ml；放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。中心靜脈壓測量【適應(yīng)證】1．測量中心靜脈壓。2．利用其進(jìn)行輸液或靜脈高營養(yǎng)（TPN）?！窘勺C】1．出血素質(zhì)。2．穿刺或切開部位感染?！静僮鳌?．頸內(nèi)靜脈插管術(shù)：（1）常用的有前入路、后入路、中間入路、高位及超高位入路等途徑。中間入路的插管技術(shù)如下：置病人于頭低腳高仰臥位（15～30°Trendelenburg氏位），使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生。去除枕頭，肩下墊一布卷使頭頸后仰，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。（2）穿刺點(diǎn)首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因?yàn)橛覀?cè)肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不會(huì)損傷胸導(dǎo)管，且右側(cè)頸內(nèi)靜脈到右房的距離最短，幾乎呈一直線。（3）確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，先頂角處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒局麻后，先用一個(gè)20或21號(hào)針頭（與10ml注射器相連接）進(jìn)行定位穿刺。針頭與皮膚呈45°角，針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣，方向指向同側(cè)乳頭。邊進(jìn)針，邊抽吸。持續(xù)保持空針內(nèi)負(fù)壓；試穿成功后，再按此穿刺方向及深度進(jìn)行正式插管穿刺。一般多用Seldinger導(dǎo)絲法。（4）穿刺及插管成功后將導(dǎo)管與輸液裝置相接，縫合固定導(dǎo)管，無菌敷料復(fù)蓋穿刺點(diǎn)。2．鎖骨下靜脈插管術(shù)：（1）病人仰臥，頭低腳高15～30°Trendelenburg氏位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。（2）于鎖骨中1/3段同外1/3段交界處下1cm處進(jìn)行穿刺，針頭與胸部平面平行，方向?qū)χ瑐?cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)入鎖骨與第一肋骨之間。（3）穿刺成功后，經(jīng)針頭放引導(dǎo)鋼絲，其它步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。【并發(fā)癥】1．血、氣胸，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈。2．導(dǎo)管置于靜脈外，輸入液體進(jìn)入縱隔或胸膜腔。3．頸內(nèi)靜脈或頸總動(dòng)脈損傷出血，形成頸部血腫；如兩側(cè)穿刺均形成血腫，可壓迫氣管造成上呼吸道梗阻。4．嚴(yán)重?fù)p傷頸總動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈可造成縱隔血腫、心包填塞。5．損傷左側(cè)胸導(dǎo)管，造成乳糜胸。6．操作過程或?qū)Ч芙宇^脫落造成空氣栓塞、肺梗塞。7．血栓形成，上肢靜脈回流受阻。8．導(dǎo)管置入過深，進(jìn)入右房或右室，引起心律紊亂。9．全身及局部感染，特別是經(jīng)導(dǎo)管輸入營養(yǎng)液更易發(fā)生，嚴(yán)重者可發(fā)展為敗血癥。【導(dǎo)管的管理及并發(fā)癥預(yù)防】1．置管時(shí)的操作及對導(dǎo)管的護(hù)理應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則。2．插管成功后常規(guī)拍胸部X光片以除外血、氣胸等并發(fā)癥，并明確導(dǎo)管的位置，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)處理。3．頸部雙側(cè)血腫者應(yīng)注意病人的呼吸情況，必要時(shí)建立人工氣道（氣管內(nèi)插管或氣管切開）。4．輸液及測中心靜脈壓時(shí)避免導(dǎo)管對大氣開放。5．每24h更換穿刺部位敷料，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，并截取導(dǎo)管的頂端做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。中心靜脈保留的時(shí)間長短同感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡早去除導(dǎo)管；通常留置時(shí)間為一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的導(dǎo)管?！局行撵o脈壓的測定】1．經(jīng)換能器監(jiān)測儀測定。2．經(jīng)玻璃水柱測定中心靜脈壓，這是最簡便的一種測壓方法，無需復(fù)雜昂貴的儀器；如果操作正確，可測得準(zhǔn)確的壓力數(shù)值。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈導(dǎo)管連接，柱內(nèi)充滿輸液液體；將水柱零點(diǎn)同右房水平對齊，水柱向中心靜脈開放；水柱逐漸下降，其平面隨呼吸上下波動(dòng)；當(dāng)水柱停止下降，在呼氣終末時(shí)讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值（cmH2O）；如有終末正壓（PEEP）則按一定比例減去一定數(shù)值（約每4cmH2OPEEP=1mmHg）。體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)【適應(yīng)證】體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等均可穿刺?！窘勺C】1．凝血機(jī)制障礙。2．非炎性腫塊局部有感染。3．穿刺有可能損傷重要結(jié)構(gòu)。【術(shù)前準(zhǔn)備】1．穿刺部位皮膚準(zhǔn)備。2．器械準(zhǔn)備消毒的穿刺針及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥及標(biāo)本處理器皿等；穿刺針分為粗針和細(xì)針兩類；粗針有Vim～Silverman針、Tru-cut針、Jamshidi針；細(xì)針有22～23號(hào)Chiba針、20～23號(hào)腰穿針、7～8號(hào)普通注射針。【操作】1．粗針穿刺：（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。（2）穿刺點(diǎn)用2％普魯卡因作局部浸潤麻醉。（3）術(shù)者左手拇指和食指固定腫塊。（4）將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面，將切割針芯刺入腫塊1.5～2cm，然后推進(jìn)套管針使之達(dá)到或超過切割針尖端，兩針一起反復(fù)旋轉(zhuǎn)后拔出。（5）除去套管針，將切割針前端葉片間或取物槽內(nèi)的腫塊組織取出，用10％福爾馬林液固定，送組織學(xué)檢查。2．細(xì)針穿刺：（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。（2）術(shù)者左手拇指與食指固定腫塊，將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面。（3）連接20～30ml注射器，用力持續(xù)抽吸，穿刺針在腫塊內(nèi)向不同方向快速進(jìn)退（約1cm范圍）數(shù)次。（4）常壓下拔針，取下針頭，注射器抽滿空氣后用力將穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min，送細(xì)胞病理學(xué)檢查；囊性病變則將抽出液置試管離心后，取沉渣檢查。胃插管術(shù)【適應(yīng)證】1．胃擴(kuò)張，幽門狹窄及食物中毒等。2．鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。3．昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。4．口腔及喉手術(shù)需保持手術(shù)部位清潔者。5．胃液檢查?！窘勺C】1．嚴(yán)重的食道靜脈曲張。2．腐蝕性胃炎。3．鼻腔阻塞。4．食管或賁門狹窄或梗阻。5．嚴(yán)重呼吸困難。【術(shù)前準(zhǔn)備】1．訓(xùn)練病人插管時(shí)的配合動(dòng)作，以保證插管順利進(jìn)行。2．器械準(zhǔn)備，備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。3．檢查胃管是否通暢，長度標(biāo)記是否清晰。4．插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管?！静僮鳌?．病人取坐位或臥位。2．用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部（14～16cm），囑病人作吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃管送下，插入深度為45～55cm（相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長度），然后用膠布固定胃管于鼻翼處。3．檢查胃管是否在胃內(nèi)：（1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。（2）用注射器向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)。（3）將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應(yīng)無氣體逸出，若出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致，表示誤入氣管內(nèi)。4．證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人枕旁備用。氣管切開術(shù)【適應(yīng)證】1．各種原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困難。2．各種原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。3．某些咽喉、口腔、下頜及頸部手術(shù)前，為方便操作或預(yù)防血液及分泌物下咽，可先行氣管切開術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．嚴(yán)重呼吸困難者，準(zhǔn)備氣管插管，若氣管切開過程中出現(xiàn)呼吸停止時(shí)立即插管，或氣管切開前先插管，以免術(shù)中出現(xiàn)意外。2．器械準(zhǔn)備，氣管切開包、手套、治療盤（碘酒、酒精、棉簽、2％普魯卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮導(dǎo)尿管、頭燈和氧氣等?！静僮鳌?．體位：（1）患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。（2）不能仰臥位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸，若頭后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。2．術(shù)野常規(guī)消毒。3．2％普魯卡因加腎上腺素少許，自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側(cè)也可注射少量麻醉劑；若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。4．切口：術(shù)者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉結(jié)以定中線；自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。5．分離氣管前軟組織，用止血鉗自白線處分離兩側(cè)胸骨舌骨及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側(cè)，暴露氣管；甲狀腺峽部通常位于2和3氣管環(huán)前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術(shù)操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管；將氣管前筋膜稍加分離，氣管環(huán)即清晰可見（注意分離過程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織）。6．確認(rèn)氣管：（1）視診，分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。（2）觸診，手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。（3）穿刺，用空針穿刺可抽到氣體。7．切開氣管，切開氣管前，氣管內(nèi)注入1％地卡因0.5ml，以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽；用尖刀于第2～3環(huán)正中自下向上挑開前壁；注意刀刃不宜插太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。8．插入套管，氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內(nèi)管；暫用手指固定套管；若分泌物較多立即用接有吸引器的導(dǎo)尿管自套管內(nèi)抽吸。9．切口處理：（1）分別檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣是否內(nèi)翻，尤其是小孩；若內(nèi)翻應(yīng)用蚊齒鉗向外挑起。（2）仔細(xì)檢查傷口有無活動(dòng)性出血，并予以妥善處理。（3）固定氣管套管，系帶打死結(jié)。（4）皮膚切口中端縫合1～2針。（5）正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護(hù)傷口。10．術(shù)后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫等，若發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)作相應(yīng)處理。靜脈切開術(shù)【適應(yīng)證】1．急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難。2．需要長時(shí)間輸液，估計(jì)靜脈穿刺不能維持過久。3．作某些特殊檢查者，如心導(dǎo)管、中心靜脈壓測定以及深靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管。【禁忌證】1．下腔靜脈及下肢靜脈栓塞。2．切開部位有感染灶。【操作】1．病人仰臥，選好切開部位；臨床上，多采用內(nèi)踝上方的大隱靜脈。2．皮膚常規(guī)消毒：打開靜脈切開包，戴無菌手套，檢查包內(nèi)器械，鋪無菌巾。3．以2%普魯卡因2ml作局部浸潤麻醉，在所選的靜脈切開處作橫行皮膚切口，約1.5～2cm；用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露1～2cm；用小彎針在靜脈下面引兩根絲線，并將遠(yuǎn)端一根絲線結(jié)扎靜脈，而近端絲線暫不結(jié)扎；牽引提起遠(yuǎn)端結(jié)扎線，用小剪刀在結(jié)扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器（內(nèi)有注射鹽水），排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見血后，再緩緩注入鹽水；后結(jié)扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹及血管有無穿破現(xiàn)象，如有漏液，應(yīng)加線結(jié)扎；縫合切口并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫，覆蓋無菌紗布，膠布固定，必要時(shí)用繃帶及夾板固定肢體。膿腫切開引流術(shù)【適應(yīng)證】1．淺表膿腫已有明顯波動(dòng)。2．深部膿腫經(jīng)穿刺證實(shí)有膿液。3．口底蜂窩組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)于膿液尚未聚成明顯膿腫前施行手術(shù)?！窘勺C】結(jié)核性冷膿腫無混合性感染?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．洗凈局部皮膚，需要時(shí)應(yīng)剃毛。2．器械準(zhǔn)備：膿腫切開引流包、手套、治療盤（碘酒、酒精、棉簽、局部麻醉藥等）。【操作】1．局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套和鋪無菌巾。2．淺部膿腫：（1）一般不用麻醉。（2）用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長切口，如膿腫不大，切口最好達(dá)膿腔邊緣。（3）切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿；如膿腔大，可在膿腫兩側(cè)處切開作對口引流。（4）松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。3．深部膿腫：（1）先適當(dāng)有效地麻醉。（2）切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標(biāo)志。（3）先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達(dá)膿腔后，將其充分打開，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。（4）手術(shù)后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。（5）若膿腫切開后，腔內(nèi)有多量出血時(shí)，可用碘仿紗條按順序緊緊地填塞整個(gè)膿腔，以壓迫止血，術(shù)后2天，用無菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。胃腸減壓術(shù)【適應(yīng)證】1．急性胃擴(kuò)張。2．胃、十二指腸穿孔。3．腹部較大型手術(shù)后。4．機(jī)械性及麻痹性腸梗阻?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。2．備減壓抽吸裝置，手提式或電動(dòng)低壓抽吸器；如無上述裝置，可用注射器代替。3．其它用具同“胃插管術(shù)”?！静僮鳌?．病人取坐位或臥位。2．按常規(guī)方法插胃管，插入深度依病情而定。3．將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。清創(chuàng)縫合術(shù)【適應(yīng)證】8小時(shí)以內(nèi)的開放性傷口；8小時(shí)以上無明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運(yùn)好，傷后十二小時(shí)內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)?！窘勺C】污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。2．如顱腦、胸、腹有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢開放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝Ｘ線片協(xié)助診斷。3．應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。4．如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。5．注射破傷風(fēng)抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U。【麻醉】上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復(fù)雜、嚴(yán)重的則可選用全麻?！臼中g(shù)步驟】1．清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。（1）清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。（2）清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。2．清理傷口：（1）施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。（2）對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時(shí)用無菌鹽水沖洗。（3）對深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。（4）如同時(shí)有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。