全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理課件整理

36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認為勤奮和機會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認識的人，決不會堅韌勤勉。全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認為勤奮和機會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認識的人，決不會堅韌勤勉。全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理全膝置換術(shù)患者圍手術(shù)期疼痛管理背景知識全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TotalKneeAnhmplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)嚴重疾患、解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段，經(jīng)過30多年的臨床實踐，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為一種成熟的技術(shù)。學(xué)校教學(xué)管理是學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和管理者根據(jù)教育政策和教育規(guī)律，通過一系列協(xié)調(diào)性活動，有效地整合，利用校內(nèi)外各種教育資源，以提高學(xué)校辦學(xué)水平和教育教學(xué)質(zhì)量，形成學(xué)校組織文化，促進教師專業(yè)發(fā)展，促進學(xué)生身心全面發(fā)展的創(chuàng)造性實踐過程。而所謂科學(xué)化管理，是指凡是經(jīng)過反復(fù)實踐、證明能夠提高效率的，是合乎客觀規(guī)律的管理，它既包括運用現(xiàn)代管理理論、現(xiàn)代管理技術(shù)，也包括運用成熟的管理經(jīng)驗，講究管理方法而實踐證明是行之有效的管理。一、農(nóng)村中小學(xué)管理現(xiàn)狀教學(xué)是一個動態(tài)過程，包括教和學(xué)兩方面，教學(xué)質(zhì)量的提高要把教的質(zhì)量和學(xué)的質(zhì)量相結(jié)合.部分學(xué)校在教學(xué)管理中對教師的管理太機械、太死板，且不注重時效.一些抓教學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)認為，教學(xué)管理的最佳境界就是整齊劃一，集體備課與教研，強求教學(xué)要求、進度、質(zhì)量、評價整齊劃一.忽視教學(xué)的個性與創(chuàng)造性，怎樣備課、怎樣上課、教師怎么教，學(xué)生怎么學(xué)，都有統(tǒng)一要求，都有固定模式，而且認為這就是科學(xué)管理，但他們沒發(fā)現(xiàn)在這管理過程中老師的工作成效沒見提高，為什么？就是忽略了學(xué)生會學(xué)的管理，也就是所謂的“單相思”，在現(xiàn)在的中小學(xué)中，這又表現(xiàn)為兩個方面：一、對老師規(guī)定教學(xué)任務(wù).在現(xiàn)有的教學(xué)模式中，每門課程都有規(guī)定的課時數(shù)，在相應(yīng)的課時內(nèi)，老師必須把規(guī)定的部分全部講解完，這就使得老師的口中出現(xiàn)了教學(xué)進度這個詞，有些老師為了追趕這個教學(xué)進度，在某些問題上，簡單略過，并不為學(xué)生做詳細的講解，雖然還有一大部分的學(xué)生沒有弄懂.尤其是在有些課程的課時數(shù)被裁短的情況下，一些考試并不作為重點，但學(xué)生應(yīng)該了解的章節(jié)，往往對它不做任何介紹.同時，他們根本不會再去理會自己是否已弄明白這個問題.這樣，作業(yè)即使布置再多，也不能達到讓學(xué)生學(xué)到知識的效果.同時，部分學(xué)校認為學(xué)生的任務(wù)就是學(xué)習(xí)，為了讓學(xué)生升學(xué)順利，他們把思想教育、勞動、班會等課程統(tǒng)統(tǒng)取消，這樣做，即使學(xué)生成績上去了，綜合素質(zhì)卻不能得到全面提高，可謂“拆東墻，補西墻”，得不償失.二、科學(xué)化管理教學(xué)質(zhì)量的提高是以有序管理為基礎(chǔ)的，常規(guī)管理是有序管理的根本.在教學(xué)管理中必須樹立質(zhì)量中心觀念和全面管理觀念，因為提高質(zhì)量是教學(xué)管理的目的，也是教學(xué)管理追求的目標，還是檢驗教學(xué)管理效果的標準，所以質(zhì)量應(yīng)該成為教學(xué)管理的中心.教學(xué)質(zhì)量管理，既是學(xué)校教學(xué)管理的核心內(nèi)容，也是整個學(xué)校管理工作的重要組成部分，教學(xué)質(zhì)量的提高又必須通過全面管理來實現(xiàn)，不是考出來，逼出來的.因此，實行以質(zhì)量為中心的全面管理應(yīng)從以下方面入手：1、建立健全的規(guī)范化管理制度，確保教育質(zhì)量。各所高校，都有一套符合規(guī)范化要求的規(guī)章制度.這就表明實行規(guī)范化、制度化的科學(xué)管理是辦好學(xué)校的重要條件.因為規(guī)范化的規(guī)章制度能使教學(xué)工作的各環(huán)節(jié)有條不紊地運轉(zhuǎn)，保證了教學(xué)的有序和協(xié)調(diào)，同時也避免了管理的盲目性、主觀性和隨意性.2、健全檢查、評價、激勵機制，實行效率管理。管理的有效性是管理的生命線，是實現(xiàn)管理目標，提高管理質(zhì)量的關(guān)鍵.要提高教學(xué)管理的有效性必須健全教學(xué)管理中檢查、評價、激勵互相聯(lián)系的三個環(huán)節(jié).3、科研強師策略，加固教育改革與發(fā)展的支撐點。當我們伴隨著世紀的鐘聲跨入新世紀的一瞬間，新的危機感不禁油然而生.新世紀教育現(xiàn)代化對教師提出了更新、更高的要求，那就是：教師不僅要有相當?shù)膶W(xué)歷和教學(xué)技能，更需要具備前沿的科學(xué)理念和開拓創(chuàng)新的科研能力.這樣才能滿足培養(yǎng)“創(chuàng)新精神和實踐能力”的新世紀人才的要求，才能適應(yīng)大變革大發(fā)展的學(xué)習(xí)革命化和終身化的新世紀需要，才能有效地促進學(xué)校教育改革與發(fā)展.然而，這種急需的重要素質(zhì)也正是當前廣大教師素質(zhì)的缺口.面對這一現(xiàn)實，我們提出了“科研強師，加固教育改革與發(fā)展的支撐點”的行動策略，提出普及科研知識，強化科研意識和科研能力，端正科研態(tài)度，加快科研成果轉(zhuǎn)化等要求.三、科學(xué)化管理的總結(jié)教學(xué)管理是為了提高教學(xué)質(zhì)量，其宗旨是為了把學(xué)校辦得更出色，使學(xué)生在相應(yīng)的時間里能夠獲得更多的知識，能夠更好的適應(yīng)將來的發(fā)展，采用科學(xué)的教學(xué)管理正是其體現(xiàn).同時科學(xué)的教學(xué)管理，可以為中小學(xué)生提供一個更好的進入高等學(xué)校的平臺，讓他們能更好的適應(yīng)社會需求.而以上提出的從教學(xué)的質(zhì)量、規(guī)范的完善、效率的管理、科研的激勵等方面實現(xiàn)科學(xué)化管理的辦法，是可以是作為現(xiàn)各中小學(xué)的參考的.科學(xué)化管理的實行，也需要各中小學(xué)給予足夠的重視，從普及的過程中積累經(jīng)驗進而加以推廣.針對部分中小學(xué)在教學(xué)管理的現(xiàn)狀，就個人了解提出四項觀點，教學(xué)管理的核心是提高質(zhì)量和效益，它們都是以現(xiàn)代教育管理的有關(guān)原理和原則為依據(jù)的.以質(zhì)量以中心，實行全面管理是系統(tǒng)原理、整體性管理的體現(xiàn)；以規(guī)范化為內(nèi)容，實行制度管理是整分合原理、目標價值原則的體現(xiàn)；健全檢查、評價、激勵機制，實行效率管理是控制反饋原理、激勵原理的體現(xiàn)；以民主、科學(xué)為手段實行科學(xué)管理則是“以人為本”的原則、參與性原則的體現(xiàn)和深化改革不斷完善管理的要求.四項管理內(nèi)部又有機地聯(lián)系在一起，全面管理的目標靠規(guī)范化制度來貫徹落實，規(guī)范化制度靠檢查、評價、獎勵來推動，最后教學(xué)管理的目的要靠群眾的參與來實現(xiàn)，管理靠科學(xué)來完善和深化.因而，四項管理是一個比較完整的科學(xué)管理體系，是教學(xué)管理規(guī)律的體現(xiàn).四、結(jié)語總之，教學(xué)管理上沒有“轟轟烈烈”的大事，正如所說：“教育無大事，處處是楷?！?，它需要的是科學(xué)、客觀、理性、扎實、公正、實效、細心、恒心、耐心、精心，一步一個腳印。隨著社會的不斷發(fā)展，時代的需要，我們只有不失時機的，積極主動的，分階段的，腳踏實地地進行管理變革。在動態(tài)中尋找管理辦法，我們的學(xué)校才能真正走向成熟，才有可能在競爭中獲勝?！蹲o理學(xué)基礎(chǔ)》是護理專業(yè)重要的基礎(chǔ)課程，傳統(tǒng)教學(xué)中采用先講授理論后教師完整演示，最后學(xué)生分組練習(xí)，學(xué)生被動接受和機械性練習(xí)，呈現(xiàn)復(fù)制性操作，缺乏對技能的加工整合能力和創(chuàng)造能力。為提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生的創(chuàng)造性，故結(jié)合Orem自護理論中部分補償系統(tǒng)作為教學(xué)模式，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和創(chuàng)造性，教師在教學(xué)中根據(jù)學(xué)生自學(xué)情況適時給予補充或糾正。通過該模式，教學(xué)中取得了明顯的效果?，F(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1對象：2013年3月從本校2011級四年制護理中專隨機抽取2個班91名學(xué)生為本次研究對象，現(xiàn)讀二年級，他們對《護理學(xué)基礎(chǔ)》這門學(xué)科的學(xué)習(xí)積極性較高，再者此前一年半中已經(jīng)完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，正在學(xué)習(xí)外科護理、內(nèi)科護理等課程。隨機分組為對照組46名學(xué)生和試驗班45名學(xué)生，其中2名男生，年齡16～18.5歲。兩組學(xué)生年齡、課程均分、學(xué)習(xí)態(tài)度、授課教師等無明顯差距（P>0.01）。1.2方法：節(jié)選《護理學(xué)基礎(chǔ)》中靜脈輸液為教學(xué)內(nèi)容。對照組按傳統(tǒng)模式進行教學(xué)，即：先據(jù)教學(xué)大綱要求講授理論后教師在實訓(xùn)室按組分別演示，最后學(xué)生在實訓(xùn)室分組練習(xí)并達到熟練。實驗組則按照以下教學(xué)方法進行。列出教學(xué)大綱中靜脈輸液的知識掌握要求，利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)時能有側(cè)重點1.2.2分組討論操作步驟和溝通方法：中職二年級學(xué)生有一定的分析問題和解決問題的能力，故將實驗組45名同學(xué)分為五組，每組挑選一位組長，分組討論后得出靜脈輸液的完整操作流程，包括與病人溝通時的語言和非語言表達。討論結(jié)束后，由分組組長一一發(fā)言，講解每組討論出的完整操作流程。1.2.3教師分析學(xué)生的討論結(jié)果：在操作原則允許范圍內(nèi)，教師針對每組的討論結(jié)果給予分析和補充。針對學(xué)生討論出的亮點給予肯定，對不足給予補充，以提高學(xué)生自發(fā)討論問題積極性。實訓(xùn)室分組嘗試性完成操作流程，且教師在各組間查看學(xué)生操作情況按原5組分組，分組選派1名組員完成操作，其余8名組員對操作中的注意事項和方法給予提示。教師針對每組練習(xí)中出現(xiàn)的明顯差錯給予點評，指出努力的方向。分組得出完整的操作流程后練習(xí)達到熟練1.3評價方法1.3.1他評：兩班均在學(xué)習(xí)后練習(xí)8課時后統(tǒng)一考核學(xué)生的操作程度?？己藰藴拾础督K聯(lián)合職業(yè)技術(shù)學(xué)院南通衛(wèi)生分院護理技能評價-考核體系》，在操作中所表現(xiàn)出來的溝通能力（學(xué)生自己設(shè)計病例與“病人”交流，考核其語言表達能力，以是否流利、交談內(nèi)容是否得當為考試依據(jù)）?？己撕笞寖山M學(xué)生填寫《教學(xué)活動調(diào)查問卷》，采用是、否2級評定，兩班分別以無記名方式填寫。（內(nèi)容見表1）疼痛的危害

其他：焦慮、失眠、血壓升高、免疫力下降等一系列病理、生理和心理的變化。已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。疼痛常見原因一.關(guān)節(jié)內(nèi)因素1.感染：感染有急性感染和慢性感染兩種，其中以慢性感染較為常見。急性感染具有典型“紅、腫、熱、痛”的癥狀，通過實驗室檢查較容易診斷。慢性感染患者癥狀不易發(fā)現(xiàn)，通?？赡苤挥徐o息時疼痛或者關(guān)節(jié)的不適感。疼痛常見原因2.關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定：關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的種類可分為屈曲不穩(wěn)定與軸向不穩(wěn)定。其中屈曲不穩(wěn)定較難診斷。屈曲不穩(wěn)定患者的常見癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)感覺不穩(wěn)定等。而導(dǎo)致屈曲不穩(wěn)定的常見原因通常有股骨后髁部的截骨太多或者脛骨平臺的后傾角度太大。軸向不穩(wěn)定的原因通常是腘肌腱的功能不全或者側(cè)副韌帶功能不全，其診斷也較為容易。疼痛常見原因3.對線不良：對線不良的患者在術(shù)后會感覺膝前部疼痛以及屈曲的不穩(wěn)定，其原因主要是由于股骨和脛骨的假體內(nèi)旋放置不佳。因此應(yīng)該要注意在TKA手術(shù)中的假體旋轉(zhuǎn)對線和軸向?qū)€。4.關(guān)節(jié)線異常：患者若感覺疼痛與出現(xiàn)髕骨半脫位情況，應(yīng)考慮是關(guān)節(jié)線抬高所致。有研究認為，若關(guān)節(jié)線上移超過8mm則更可能出現(xiàn)上述情況。疼痛常見原因5.假體失?。侯愋桶袤w松動、斷裂、骨溶解等，患者可感覺突發(fā)疼痛或者慢性遲發(fā)性疼痛，當關(guān)節(jié)活動時加劇。常見原因可由于手術(shù)異物、假體選擇不當和假體自身設(shè)計存在缺陷等。6.膝關(guān)節(jié)粘連和僵硬：TKA術(shù)后早期由于功能鍛煉不足，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連，使關(guān)節(jié)屈曲受限，長期關(guān)節(jié)受限又導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)纖維增生和關(guān)節(jié)僵硬。此情況通過影像學(xué)分析也較容易診斷。疼痛常見原因二、關(guān)節(jié)外因素1.神經(jīng)問題：包括椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、腰神經(jīng)根病變、椎管狹窄等都是關(guān)節(jié)外因素所導(dǎo)致的TKA術(shù)后疼痛的常見原因，通過問診和體格檢查（Tinel征呈陽性）容易發(fā)現(xiàn)。2.髖關(guān)節(jié)病變：包括滑膜病變和髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎。通過對髖關(guān)節(jié)使用局麻藥物可以有效發(fā)現(xiàn)。疼痛常見原因3.交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良（RSD）又稱為I型局限性復(fù)雜疼痛綜合征。當患者表現(xiàn)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬與局部皮膚改變時，可考慮為是RSD的典型表現(xiàn)，其中以疼痛最為明顯，以局部灼燒樣和深部疼痛為主，當關(guān)節(jié)活動和遇冷時更重。4.其他因素：髕腱炎、下肢血管病、股四頭肌肌腱炎和脛骨應(yīng)力骨折等疾病都可以引起膝關(guān)節(jié)疼痛。如何處理？一、鎮(zhèn)痛理念的發(fā)展1.傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛理念2.術(shù)后鎮(zhèn)痛3.超前鎮(zhèn)痛模式4.多模式鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛理念術(shù)后疼痛難以避免，只在患者不可忍受疼痛時才給予止痛處理缺點：術(shù)后疼痛阻止患者的早期康復(fù)，延緩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥，降低患者對手術(shù)的滿意度。已落伍術(shù)后鎮(zhèn)痛包括硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛

定義：減少傷害性刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化從而減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量。

機理：COX-2抑制劑通過抑制外周環(huán)氧化酶(C0X)來抑制前列腺素合成,抑制外周炎癥反應(yīng),減弱疼痛信號,

防止中樞超敏,亦可通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接抑制炎癥反應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛定義：應(yīng)用2種或2種以上不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥或方法，減少單藥用量，避免單藥過量所致不良反應(yīng)。舉例：洛索洛芬聯(lián)合阿片類藥物。意義：術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向鎮(zhèn)痛方法1.術(shù)前2.術(shù)中3.術(shù)后術(shù)前一、心理輔導(dǎo)和應(yīng)用COX-2抑制劑超前鎮(zhèn)痛1.術(shù)前有效溝通通過圖片介紹讓患者了解什么是關(guān)節(jié)置換手術(shù)并告知手術(shù)的流程和術(shù)后的處理方法，通過交流增強患者對醫(yī)師的信任感和手術(shù)的信心，能有效緩解患者的恐懼和焦慮，提高了患者的心理承受閾，可有效地減少因焦慮而產(chǎn)生對術(shù)后疼痛的放大效應(yīng)，有利于術(shù)后疼痛控制。

心理負擔(dān)較重的患者，還可適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物術(shù)前2.超前鎮(zhèn)痛的理念

術(shù)前應(yīng)用COX-2抑制劑

能有效緩解術(shù)后疼痛術(shù)中一、手術(shù)綜合處理1.盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路，正中切口，切口足夠長，電刀電燙髕骨周圍軟組織去神經(jīng)化術(shù)中2.盡量減少止血帶的使用時間僅在截骨和安裝假體時應(yīng)用,待骨水泥硬化后即松開止血帶，冷鹽水脈沖沖洗術(shù)中二、關(guān)節(jié)周圍多模式藥物注射

優(yōu)點：發(fā)揮了不同鎮(zhèn)痛藥物的協(xié)同作用和多環(huán)節(jié)作用，提高鎮(zhèn)痛特異性，減少藥物的劑量和副作用，有效地緩解術(shù)后疼痛術(shù)中雞尾酒療法

注射藥物：包括鹽酸羅哌卡因、鹽酸嗎啡、得寶松、慶大霉素和腎上腺素術(shù)中注射范圍：包括后內(nèi)外關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕上囊、髕骨周圍、股四頭肌和切口皮下周圍軟組織。注射劑量分配：后關(guān)節(jié)囊和內(nèi)外側(cè)副韌帶20ml，股四頭肌20ml，髕上囊和髕骨周圍10ml，脂肪和皮下組織50ml。

注射的時機：止血帶釋放后10min左右術(shù)后1.硬膜外自控鎮(zhèn)痛2.靜脈自控鎮(zhèn)痛3.股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛4.口服/肌注止痛藥5.其他：耳針鎮(zhèn)痛，護理，心理干預(yù)等硬膜外自控鎮(zhèn)痛方法：

術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵

(0.2%羅哌卡因、2mg/L芬太尼)止痛，至全膝關(guān)節(jié)置換后第5天予以拔除。硬膜外自控鎮(zhèn)痛優(yōu)點：1.減少術(shù)后出血2.減少血栓相關(guān)性并發(fā)癥硬膜外自控鎮(zhèn)痛缺點：1.低血壓2.尿潴留3.皮膚瘙癢4.增加了嚴重中樞神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險（術(shù)后抗凝治療和脊柱退行性變的老年患者）靜脈自控鎮(zhèn)痛1.鎮(zhèn)痛劑量不夠2.效果不佳3.惡心嘔吐發(fā)生率高4.呼吸抑制股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛

原理：使股四頭肌處于放松狀態(tài)，在被動功能鍛煉時操作者感到膝關(guān)節(jié)活動度較好，股四頭肌的阻力較小，能提供更滿意的鎮(zhèn)痛效果。方法:TKA術(shù)后留置股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，從第2天開始每天在進行功能鍛煉前注射配置液(0.2%羅派卡因4mL、復(fù)方倍他米松注射液1mL、生理鹽水5mL)1次，至全膝關(guān)節(jié)置換后第5天予以拔除?？诜?肌注止痛藥

輕度疼痛：

術(shù)前2天開始口服塞來昔布(西樂葆，0.2g，bid)，手術(shù)當天停用，全膝關(guān)節(jié)置換后第1天起恢復(fù)使用，至全膝關(guān)節(jié)置換后2周?？诜?肌注止痛藥重度疼痛：口服氨酚曲馬多37.5mg或肌注哌替啶50mg鎮(zhèn)痛。耳針鎮(zhèn)痛取術(shù)側(cè)神門、肺、皮質(zhì)下及膝關(guān)節(jié)4處耳穴，耳部皮膚嚴密消毒后用無菌止血鉗將4枚撳釘狀皮內(nèi)針依次刺入相應(yīng)的位并用肉色無菌膠布貼牢。全息耳穴圖護理措施1.術(shù)前

盡量保持病房的空氣流通和室內(nèi)溫度適宜，手術(shù)當天采用紫外線照射病房1h。觀察皮膚四周狀況，確保皮膚無破