淺析審理醫(yī)療糾紛案件過程中的鑒定問題

淺析審理醫(yī)療糾紛案件過程中的鑒定問題【摘要】人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件過程中，面臨兩種不同性質(zhì)的鑒定：一是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，二是醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。筆者通過對這兩種鑒定進(jìn)行比較后，提出何種情況下啟動(dòng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，何種情況下啟動(dòng)醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，并提出如何改進(jìn)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故技術(shù)鑒定醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定

【Abstract】Therearetwotypesofidentificationduringthejudgementofmedicalmalpracticecases:theidentificationofmedicalincidentsandjusticeidentificationofmedicalmistakes.Baisedoncompareandanalyseofthetwotypes,thewriterpointsoutwhentostartidentificationofmedicalincidentsorjusticeidentificationofmedicalmistakesandhowtoimprovetheidentificationofmedicalmalpractice.

【Keywords】medicalmalpractice;identificationofmedicalincident;identificationofmedicalmistake

根據(jù)最高人民法院關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知［1］：“人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定”。當(dāng)前存在兩種不同性質(zhì)的鑒定，一是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，二是醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。由于對《通知》理解的偏差，實(shí)際工作中，有的當(dāng)事人直接要求委托醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定；或者，對于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的，不要求再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，而是要求進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。筆者就如何正確理解《通知》的精神，正確區(qū)分醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法鑒定，談一點(diǎn)自己的看法。

1醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定之間的共同點(diǎn)和區(qū)別

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定之間的共同點(diǎn)二者鑒定的核心是一致的，都是圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中是否存在過錯(cuò)以及該過錯(cuò)與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系、責(zé)任程度進(jìn)行的鑒定。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定之間的區(qū)別從鑒定的啟動(dòng)次序上看，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定要先于醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，只有經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的才可以進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。根據(jù)《通知》的精神，最高人民法院民一庭負(fù)責(zé)人就醫(yī)療糾紛處理答記者問時(shí)說［2］：“鑒于人身損害賠償司法解釋對賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)作了一些調(diào)整，賠償?shù)臄?shù)額比《條例》規(guī)定的賠償數(shù)額高，所以因醫(yī)療事故受到損害的患者，可能會(huì)以一般的醫(yī)療糾紛向法院起訴。在這種情況下，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出不構(gòu)成一般醫(yī)療糾紛的抗辯，并且經(jīng)鑒定能夠證明受害人的損害確實(shí)是醫(yī)療事故造成的，那么人民法院應(yīng)當(dāng)按照《條例》的規(guī)定確定賠償?shù)臄?shù)額，而不能按照人身損害賠償司法解釋的規(guī)定確定賠償數(shù)額”，這里所說的鑒定就是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，只有經(jīng)過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定才能確定該糾紛是屬于“一般醫(yī)療糾紛”還是“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”。

從鑒定的委托形式上看，首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定只能委托當(dāng)?shù)卦O(shè)區(qū)的市級醫(yī)學(xué)會(huì)，再次鑒定只能委托所屬省的省級醫(yī)學(xué)會(huì)；必要時(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)可以組織疑難、復(fù)雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的技術(shù)鑒定工作。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有明顯的地域性及層級性。而醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定不受地域范圍的限制，各鑒定機(jī)構(gòu)之間也沒有隸屬關(guān)系。

從鑒定程序上看，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療事故爭議所涉及的學(xué)科專業(yè)，確定專家鑒定組的構(gòu)成和人數(shù)。專家鑒定組進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，實(shí)行合議制。而司法鑒定是由鑒定機(jī)構(gòu)指定或者選擇二名司法鑒定人共同進(jìn)行鑒定；司法鑒定機(jī)構(gòu)在進(jìn)行鑒定的過程中，遇有特別復(fù)雜、疑難、特殊技術(shù)問題的，可以向本機(jī)構(gòu)以外的相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的專家進(jìn)行咨詢，但最終的鑒定意見應(yīng)當(dāng)由本機(jī)構(gòu)的司法鑒定人出具。由于鑒定涉及到25個(gè)學(xué)科60個(gè)專業(yè)，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的程序和辦法顯然更加科學(xué)、更加合理，不但可以保證參加鑒定的成員有一半以上是本專業(yè)的專家，而且還可以保證鑒定結(jié)論代表了多數(shù)人的意見。而司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人，并沒有要求具備高級技術(shù)職稱，而且，嚴(yán)格意義上講，法醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)是兩個(gè)不同的領(lǐng)域，司法鑒定人不是臨床醫(yī)師，不具有臨床醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格，不應(yīng)也不能對臨床醫(yī)學(xué)作出鑒定。我國醫(yī)師法規(guī)定，只有具備臨床醫(yī)師資格，并獲得臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的人才能從事臨床醫(yī)學(xué)工作，法醫(yī)沒有臨床醫(yī)師證，又如何能夠鑒定臨床醫(yī)療過錯(cuò)呢？臨床醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和特定性決定了法醫(yī)是無法勝任醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的［4］。

從證據(jù)的形式上看，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書只蓋醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專用印章，專家鑒定組成員并不在鑒定書上簽字，因此，專家鑒定組成員也不可能出庭接受當(dāng)事人質(zhì)詢，這是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書作為證據(jù)使用的明顯缺陷。而醫(yī)療差錯(cuò)司法鑒定實(shí)行鑒定人負(fù)責(zé)制，司法鑒定文書應(yīng)當(dāng)由司法鑒定人簽名或者蓋章；司法鑒定人經(jīng)人民法院依法通知，應(yīng)當(dāng)出庭作證，回答與鑒定事項(xiàng)有關(guān)的問題。

2審理醫(yī)療糾紛案件過程中有關(guān)鑒定問題的一些思考

經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的，能否再啟動(dòng)醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定程序？只要是患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的，不管是否構(gòu)成醫(yī)療事故，都屬于“醫(yī)療損害賠償糾紛”。法院以“醫(yī)療損害賠償糾紛”受理，經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定構(gòu)成“醫(yī)療事故”的，即根據(jù)《條例》的規(guī)定判決被告承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任［3］；不構(gòu)成“醫(yī)療事故”的，如果當(dāng)事人對鑒定結(jié)論有異議，應(yīng)當(dāng)由省醫(yī)學(xué)會(huì)組織再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，必要時(shí)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織疑難、復(fù)雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的技術(shù)鑒定工作，鑒定結(jié)論仍不構(gòu)成“醫(yī)療事故”的，即應(yīng)駁回原告的請求。鑒于司法鑒定機(jī)構(gòu)從鑒定的內(nèi)容上和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定重合，從鑒定的程序以及鑒定人的專業(yè)素質(zhì)上都不如醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，筆者認(rèn)為完全沒有必要也不應(yīng)該啟動(dòng)醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。

什么情況下啟動(dòng)醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定？醫(yī)療事故以外的原因引起的“其他醫(yī)療賠償糾紛”如：①故意違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)造成患者人身損害后果的；②因醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)療器械存在質(zhì)量缺陷造成患者人身損害后果的；③醫(yī)院設(shè)施有瑕疵導(dǎo)致?lián)p害；④醫(yī)院管理有瑕疵導(dǎo)致?lián)p害，如抱錯(cuò)嬰兒；⑤未經(jīng)患者同意，對其進(jìn)行試驗(yàn)診斷或治療造成損害的；⑥其他醫(yī)療活動(dòng)造成他人人身損害后果的。

對于因“醫(yī)療損害賠償糾紛”，醫(yī)學(xué)會(huì)因其他原因不能進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，可以委托醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。

如何改進(jìn)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定？將四級醫(yī)療事故改稱醫(yī)療過錯(cuò),《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》將原來《醫(yī)療事故處理辦法》中的醫(yī)療差錯(cuò)變成四級醫(yī)療事故，這樣就人為地增加了“醫(yī)療事故”的發(fā)生率，無論是院方還是鑒定專家組都不適應(yīng)這種改變。根據(jù)《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)療事故一級乙等至三級戊等對應(yīng)傷殘等級一至十級，四級醫(yī)療事故根本構(gòu)不成傷殘等級，因此，將四級醫(yī)療事故改稱“醫(yī)療過錯(cuò)”會(huì)產(chǎn)生非常積極的效果。首先，可以大大降低醫(yī)療事故發(fā)生率，院方更容易接受這樣的結(jié)果；其次，專家鑒定組在鑒定過程中不必畏手畏腳，可以明明白白地指出院方存在的過錯(cuò)，便于醫(yī)患糾紛的處理過程中即使不構(gòu)成醫(yī)療事故，患方也能得到應(yīng)有的賠償。

推行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定異地進(jìn)行制度,患方認(rèn)為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不公正，無非是因?yàn)殍b定專家都是本地的，互相認(rèn)識(shí)，難免手下留情，因此，要消除這一弊端，比較可行的辦法是推行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定異地進(jìn)行制度，由異地的醫(yī)學(xué)會(huì)邀請當(dāng)?shù)氐膶＜疫M(jìn)行鑒定，這樣只需要醫(yī)患雙方到異地參加鑒定會(huì)就可以了，既可以節(jié)省當(dāng)事人的費(fèi)用，又可以達(dá)到公正鑒定的目的。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應(yīng)更加透明、更加說理，使醫(yī)患雙方看到后都能一目了然、心服口服，也便于審理法官對于鑒定書的審查?，F(xiàn)在的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，過多地強(qiáng)調(diào)診療過程等客觀事實(shí)，對于為什么是或不是醫(yī)療事故，只有寥寥數(shù)語，缺乏深入細(xì)致的分析，不能以理服人。由于是合議制，鑒定結(jié)論只代表了半數(shù)以上專家鑒定組成員的一致意見，其他成員的不同意見并沒有在鑒定書上反映出來，再加上鑒定組成員不出庭接受質(zhì)詢，當(dāng)事人除了能得到一個(gè)鑒定