手足口病臨床診斷和重癥識(shí)別

手足口病

(Hand-foot-mouthdisease,HFMD)楊勇進(jìn)黃山市人民醫(yī)院感染科手足口病流行概況手足口病是全球性傳染病，許多國(guó)家均有此病流行的報(bào)道。1957年新西蘭首次報(bào)道該病，1959年提出手足口病命名。我國(guó)1981年由上海首次報(bào)道了HFMD。在80年代，中國(guó)手足口病的流行主要以CoxA16為主。而近10年來(lái)，EV71成為了引起手足口病爆發(fā)的主要病原體。EV71感染的HFMD患者，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)病率較高。手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病

EV71流行概況

1969年首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標(biāo)本中分離出。1975年保加利亞：705例患兒受到感染,其中149例發(fā)生了急性弛緩性癱瘓,68例死亡。1997年馬來(lái)西亞：5999例發(fā)病,39例急性脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹或無(wú)菌性腦膜炎,31例患兒死亡。1998年我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)：129106例HFMD,其中405例為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,78例死亡,死亡原因主要為由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導(dǎo)致的肺水腫和肺出血。EV71流行概況1999年以來(lái),我國(guó)廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報(bào)告局部流行EV71感染。2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病。2008年安徽阜陽(yáng)、海南、廣州,河北等。2009年河南、山東等多地流行。民權(quán)79例實(shí)驗(yàn)室檢查97.5%為EV71陽(yáng)性。荷澤36例實(shí)驗(yàn)室檢查100%為陽(yáng)性。手足口病---病原體腸道病毒感染引起柯薩奇A、B、C群ECOHEV71型以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起手足口病---病原體腸道病毒：為RNA病毒。臨床上可引起手足口病的腸道病毒有20余種。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對(duì)醋、來(lái)蘇水、乙醚、乙醇無(wú)效，低溫?zé)o意義；對(duì)熱、紫外線及干燥敏感，病毒在50度可被迅速滅活。對(duì)含氯消毒劑、含碘均敏感。流行病學(xué)

流行特征：夏秋季，2-3年暴發(fā)一次。隱性：顯性100：1；受感染后可獲得免疫力，但各型之間無(wú)交叉免疫。傳染源：患者和隱性感染傳播途徑：①糞-口傳播②日常接觸③空氣飛沫④醫(yī)源性易感性：人，主要是兒童；4歲以下兒童占85-95%

為什么要關(guān)注EV71病毒感染？

手足口病為兒童常見(jiàn)病，已有50余年歷史，為什么現(xiàn)在連續(xù)幾年引起廣泛關(guān)注？

EV71在手足口病暴發(fā)流行中占到主要流行株的地位。較其它腸道病毒引起的手足口病病情嚴(yán)重，病死率高。臨床表現(xiàn)有相對(duì)特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認(rèn)識(shí)對(duì)重癥病例的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，影響了救治。

EV71特點(diǎn)

（1）很強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)流行（2）較高的重癥率和病死率（3）較為特殊的發(fā)病機(jī)制：病情突然加重。（4）較難做到重癥病例的早期識(shí)別EV泄71引發(fā)南重癥院的原道因？有嗜母神經(jīng)眨性腦炎腦膜托炎腦干旅腦炎--宵-腦脊聚髓炎中樞鄭性呼制吸、旦循環(huán)份衰竭肺出挪血、困死亡發(fā)病熱機(jī)制病毒汽直接晃侵犯塵：腦乘組織乒、脊竊髓組逃織感染膠后免鴿疫炎主癥反剪應(yīng)神經(jīng)焰源性彩肺水爭(zhēng)腫：遭是指旁在沒(méi)瘋有心傅肺原塘發(fā)性尊疾病股和損杰傷的撓情況農(nóng)下，孩由顱琴腦損劃傷或嗓中樞獨(dú)神經(jīng)籌系統(tǒng)認(rèn)其它蛙疾病箭引起鼠的肺良水腫毀。尤腿其是葉腦干烏與呼護(hù)吸中勻樞和訂血管跨舒縮到有關(guān)激的區(qū)錫域受桐損，醒以及喝腦水蹈腫致形顱內(nèi)悶壓升稠高，嶄均可暖引起探肺水醋腫。EV疲71感染霸重癥庭病例倒臨床腔救治畝專(zhuān)家冬共識(shí)20估11年6月共識(shí)民的主希要內(nèi)揀容臨床逮分期重癥倘病例忘早期羞識(shí)別治療暮要點(diǎn)治療渡措施診療遲流程重癥聰臨床奔分期第一溜期：呆手足險(xiǎn)口出濤疹期第二唐期：附神經(jīng)漠系統(tǒng)課受累精期（彼重型賤）第三功期：懼心肺枯功能堵衰竭部前期爺（危腰重型綢）第四販期：壘心肺短功能艙衰竭第期（午危重股型）第五睬期：催恢復(fù)借期第2期第3期第1期死亡痊愈修或后粉遺癥根據(jù)昌發(fā)病丸機(jī)制捧和臨派床表法現(xiàn)，第將EV綁71感染亡分為5期第4期痊愈痊愈痊愈第5期手足彈口出銷(xiāo)疹期神經(jīng)才系統(tǒng)碧受步累期心肺和功能承衰竭心前期心肺山功能叫衰迫竭期恢復(fù)馳期普通泉型重型危重拍型危重眉型EV悲71引起谷的手導(dǎo)足口窯病都叮是重隸癥嗎?否但容喉易引疲發(fā)重牽癥中國(guó)固大陸>8栽0%重癥車(chē)病例,>9巧0%死亡打病例由EV木71感染隔所致--宅-重癥腹腸道峽病毒71型（EV悠71）感秒染臨然床救易治專(zhuān)鹿家共碼識(shí)EV傻71是重俘癥及詳死亡什病例救的主雄要病爺原類(lèi)型病例數(shù)實(shí)驗(yàn)室確診數(shù)實(shí)驗(yàn)室確診率（%）EV71(%)CoxA16（%）其它腸道病毒（%）普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重癥病9280.604.6114.80死亡病例35422262.7292.801.365.86臨床功表現(xiàn)潛伏對(duì)期：摘2—7天急性紹起病洲，約瓦半數(shù)撤人發(fā)桌熱手足尺口病斤表現(xiàn)叼：口縫腔出布現(xiàn)較香早，嫌舌下柄、兩綁頰、交唇齒紡側(cè)多能見(jiàn)。川手掌水或腳機(jī)掌出竭現(xiàn)斑畏丘疹距和皰喉疹，適臀部殖或膝茅蓋也譜可出酬現(xiàn)皮標(biāo)疹。臨床練表現(xiàn)皮疹喂特點(diǎn)凍：早率期平牽，皰勸疹周犧圍可忠有炎嚇癥紅稅暈，固皰內(nèi)谷液體遙較少清；5培天左說(shuō)右變尿暗、旅消退有，延負(fù)掌紋剃縱向吸分布搭；離站心性字分布挖，很奔少融冬合，欠疹壁不較厚硬。疹子黨四不現(xiàn)象①個(gè)不象蹄蚊子其叮的欄②不激象藥漲疹③朽不象烏口唇妨皰疹徐④不氣象水岸痘四不罵①不斬疼②隱不癢搶③不徑結(jié)痂勝④不俘留痕★手足說(shuō)口病皮疹的特腐征第1期（鳴手足全口出弄疹期崗）主要鋸表現(xiàn)營(yíng)為發(fā)歪熱，丙手、印足、鍵口、捉臀等聽(tīng)部位輕出疹廟（斑雕丘疹蛋、丘讀疹、背小皰刊疹）均，可腦伴有逝咳嗽章、流師涕、賄食欲死不振到等癥茫狀。部分勺病例資僅表煎現(xiàn)為森皮疹枝或皰丘疹性邪咽峽舒炎，協(xié)個(gè)別才病例蕩可無(wú)沉皮疹映。此期殘病例刮屬于俗手足尾口病慕普通龍病例娘，絕費(fèi)大多丙數(shù)病餡例在銹此期室痊愈鴿。第2期（排神經(jīng)愉系統(tǒng)仰受累至期）少數(shù)EV諷71感染抽病例子可出壤現(xiàn)中哨樞神格經(jīng)系姓統(tǒng)損堆害，重多發(fā)哈生在還病程1-呆5天內(nèi)表現(xiàn)蠟為精埋神差療、嗜澇睡、漫易驚睜、頭裝痛、隆嘔吐乳、煩容躁、記肢體責(zé)抖動(dòng)撒、急染性肢階體無(wú)縱力、鈔頸項(xiàng)辛強(qiáng)直賣(mài)等腦計(jì)膜炎見(jiàn)、腦烈炎、厚脊髓棍灰質(zhì)宋炎樣狡綜合鉆征、火腦脊到髓炎菊癥狀撿體征腦脊愛(ài)液檢塑查為喉無(wú)菌獅性腦因膜炎卡改變腦脊保髓CT掃描騰可無(wú)石陽(yáng)性晨發(fā)現(xiàn)糟，MR灣I檢查弄可見(jiàn)趟異常此期更病例掩屬于需手足岔口病押重癥腎病例肢重型。第3期（爸心肺伍功能示衰竭榜前期超）多發(fā)凝生在胖病程5天內(nèi)。目前螞認(rèn)為腐可能慚與腦鐮干炎碗癥后話植物最神經(jīng)述功能蘿失調(diào)伴或交濃感神士經(jīng)功皇能亢再進(jìn)有賄關(guān)，旋亦有褲認(rèn)為EV左71感染奶后免惕疫性遼損傷晝是發(fā)肝病機(jī)輛制之即一。表現(xiàn)陰為心放率、煙呼吸王增快貞，出室冷汗西、皮它膚發(fā)花、礦四肢忽發(fā)涼旦，血宅壓升晴高，穴血糖冊(cè)升高焰，外歉周血偶白細(xì)笑胞（WB山C）升如高，著心臟犬射血篇分?jǐn)?shù)暗可異巡壽常。此期鋼病例們屬于照手足趁口病莊重癥房誠(chéng)病例嘴危重炭型。及時(shí)注發(fā)現(xiàn)細(xì)上述飼表現(xiàn)雞并正做確治映療，授是降關(guān)低病款死率件的關(guān)慰鍵。第4期（瞞心肺腎功能深衰竭堂期）可能梁與腦腹干腦快炎所甜致神熔經(jīng)源欲性肺社水腫贏、循抗環(huán)功絲式能衰爆竭有倦關(guān)。多發(fā)剃生在亮病程5天內(nèi)豬，年述齡以0-自3歲為崖主。心動(dòng)矩過(guò)速咽（個(gè)坊別患滲兒心辦動(dòng)過(guò)藝緩）,呼吸線急促軟，口蝦唇紫船紺，張咳粉該紅色通泡沫任痰或似血性默液體炮，持冊(cè)續(xù)血紗壓降循低或員休克學(xué)。亦有禁病例欺以嚴(yán)憂(yōu)重腦學(xué)功能彩衰竭舌為主沾要表遺現(xiàn)，治肺水剖腫不厚明顯滿(mǎn)，出案現(xiàn)頻罷繁抽嘆搐、滔嚴(yán)重歌意識(shí)瞇障礙卷及中嘴樞性談呼吸鍋循環(huán)筐衰竭多等。屬于臺(tái)手足露口病芬重癥牌病例漿危重孟型，岔病死供率較闖高。第5期（鼻恢復(fù)爐期）體溫祥逐漸剃恢復(fù)媽正常宇。對(duì)血摔管活盛性藥脂物的轟依賴(lài)悉逐漸濁減少掩。神經(jīng)壟系統(tǒng)沾受累目癥狀撿和心綿肺功那能逐鉆漸恢瘦復(fù)，元少數(shù)督可遺禿留神洞經(jīng)系前統(tǒng)后鞋遺癥睛狀。降低寸病死伐率的粒關(guān)鍵旬？及時(shí)舞準(zhǔn)確層地將重癥和危重剖患者從大腐量普姿通患棒者中甄別出來(lái)斃！重癥砍早期減識(shí)別需是對(duì)基層備醫(yī)生屯培訓(xùn)的要點(diǎn)及早發(fā)現(xiàn)診危重捏癥的腔早期息癥候3歲以錯(cuò)下，5天以碗內(nèi)。高水泉平的蘭救治漲手段重癥旋病例恐早期表現(xiàn)持續(xù)行高熱攻：體摩溫（穩(wěn)腋溫碼）大犁于39℃，印常規(guī)符退熱撕效果競(jìng)不佳學(xué)。神經(jīng)疑系統(tǒng)夜表現(xiàn)材：出樣現(xiàn)精牙神萎翁靡、陣嘔吐聰、易茄驚、替肢體勻抖動(dòng)劑、無(wú)例力、但站立艇或坐托立不吧穩(wěn)等糖，極襲個(gè)別改病例蠢出現(xiàn)遍食欲襖亢進(jìn)嚼。呼吸求異常叔：呼區(qū)吸增妙快、仙減慢項(xiàng)或節(jié)豬律不悔整。墳若安彩靜狀遭態(tài)下憤呼吸暖頻率估超過(guò)30鳥(niǎo)-4胳0次/分（薦按年跳齡）趕，需芹警惕綠神經(jīng)稱(chēng)源性售肺水閱腫。循環(huán)寬功能斷障礙域：出涌冷汗醫(yī)、四基肢發(fā)獅涼、挪皮膚傅花紋經(jīng)，心標(biāo)率增炸快。沫（>1珠40韻-1糠50次/分，訂按年茶齡）服、血但壓升必高、沃毛細(xì)料血管搏再充胳盈時(shí)酷間延都長(zhǎng)（>2秒）篇。外周醉血WB泡C計(jì)數(shù)弓升高絞：外占周血WB徑C超過(guò)15×109/L，除雨外其墓他感富染因策素。血糖朱升高倍：出謠現(xiàn)應(yīng)劫激性森高血增糖，肢血糖聾大于8.卻3m壁mo疼l/父L。及時(shí)杜準(zhǔn)確切地甄沙別2、3期最關(guān)除鍵2期是3、4期發(fā)愁生的稠基礎(chǔ)曬，阻居斷2期向3期、3期向4期發(fā)詳展是穴救治詢(xún)成功惡的關(guān)恒鍵。不能博及時(shí)廉發(fā)現(xiàn)2、3期，斷是目它前我嫩國(guó)重艱癥手版足口按病的嫂最大糊問(wèn)題匙。監(jiān)測(cè)湊指標(biāo)血壓唇、心圓率、滿(mǎn)血氧斤飽和道度、尿血糖膠、四鑒肢皮棚膚循健環(huán)（料重癥辮患者略的循洗環(huán)衰突竭總緒是從免四肢呆末梢苗即腳他趾、生手指潑開(kāi)始敢，要幼及時(shí)其觀察炸到腳枕趾手芝指發(fā)撓涼）勞。體溫敲、精鳥(niǎo)神狀戀態(tài)、挽進(jìn)食攜情況零、頻筍繁嘔麗吐、職肢體互抖動(dòng)預(yù)或無(wú)示力、扮抽搐浮、紫胳紺、爬肺部蓬羅音保。血象盯、胸淹片、登血?dú)馕?。及時(shí)值的監(jiān)的測(cè)與累處理蟻為患潔者病林情的矛改善榜提供伙了機(jī)駛會(huì)。密切很觀察孝是及守時(shí)發(fā)精現(xiàn)重股癥的披關(guān)鍵2014我院捐重癥情手足弦口病悄分析全年飄共報(bào)屠告手熔足口灶病重短癥病晴例23例7月份攻有11例平均頭年齡1.沫6歲重癥泳病例款皮疹局均不格典型重癥貍病例婚主要券死因神經(jīng)企系統(tǒng)惜表現(xiàn)評(píng)：PI亭CU搶救撈病例洽全部轎累及染（以亞腦炎必和腦頓脊髓儀膜炎攤為主青）呼吸烤循環(huán)還系統(tǒng)貫：全大部累秩及主要情死因隊(duì)依次灰為：慮腦疝吵；肺哄水腫幸、肺軟出血執(zhí)；頑誦固性胳休克平均評(píng)死亡骨年齡數(shù)為1譽(yù).5拍歲重癥痛病例害出現(xiàn)夠癥狀低構(gòu)成街比危重備癥狀桶出現(xiàn)玻距起息病時(shí)虎間1慣2h~泰5d劫（平均標(biāo)2.誓1d）危重踢癥狀越包括序神經(jīng)拳系統(tǒng)腰（嗜膏睡或六昏睡搜平均翁2.濟(jì)1天矛、昏兼迷2勺.9膜天、討抽搐抬2.君4天孫）；借呼吸毅系統(tǒng)離（呼漁吸促港或減逆慢平言均2曲天、溝肺部鑼羅音池2.籠5天販、泡懲沫痰嫌或血危性痰既2.懼7天清、肺銳水腫元2.枝7天您）；新心血帽管系洞統(tǒng)（格心率役快>18田0次挽/分輕平均銜2.奔4天她、四健肢末百梢涼肝1.戀9天）。治療清要點(diǎn)根據(jù)葉臨床藍(lán)各期榆不同范病理勤生理賤過(guò)程升，采林取相猾應(yīng)救駐治措氣施。第1期無(wú)須種住院牽治療緩，以鑰對(duì)癥專(zhuān)治療紀(jì)為主晶。門(mén)診消醫(yī)生敞要告惰知患折兒家塵長(zhǎng)細(xì)貨心觀食察，繳一旦亭出現(xiàn)EV帽71感染濤重癥容病例裹的早壟期表陰現(xiàn)，營(yíng)應(yīng)當(dāng)燈立即繁就診。診療要健點(diǎn)門(mén)診幟醫(yī)生卻在接捐診中詠要仔族細(xì)詢(xún)輛問(wèn)病裙史，卵著重豎詢(xún)問(wèn)罰周邊旋有無(wú)吹類(lèi)似鴿病例吼以及檔接觸歲史、舅治療脹經(jīng)過(guò)娘；體百檢時(shí)革注意求皮疹輪、生氧命體慈征、給神經(jīng)義系統(tǒng)座及肺藍(lán)部體件征。臨床梳診斷控病例因和確鼓診病旁例按朽照《歸傳染套病防假治法欲》中宏的丙甜類(lèi)傳述染病父的要蛛求進(jìn)岔行報(bào)采告。普通殲病例旬可門(mén)砍診治虜療，自并告秧知患仍者及帝家屬道在病型情變每化時(shí)擾隨診接。診療要快點(diǎn)3歲驅(qū)以下績(jī)患兒凍，持喬續(xù)發(fā)幣熱、區(qū)精神另差、云嘔吐己，病米程在亮5天炭以?xún)?nèi)澆應(yīng)留氏觀。錫留觀良期間糞密切僚觀察頸病情缺變化紗，尤械其是斯心、薄肺、跌腦等侮重要奏臟器尿功能炮，針漆對(duì)病困情給燭予針迅對(duì)性金的治田療。留觀由期間直出現(xiàn)援符合半住院專(zhuān)病例驕條件鐮，應(yīng)洽立即蝴住院趁治療臨。4脆8小畫(huà)時(shí)內(nèi)妻病情通好轉(zhuǎn)鋼可解夫除留昨觀。具備效以下紋情況棵之一中者應(yīng)迅住院葵治療嗜睡但、易兩驚、布煩躁面不安被、抽述搐肢體辨肌陣短攣、倒無(wú)力韻或癱剪瘓呼吸蓄淺促待、困民難面色應(yīng)蒼白限、出南冷汗撈、心賺率增然快或票減慢番（與棵發(fā)熱刺程度完不相漸稱(chēng)）脂、末嫁梢循省環(huán)不慘良具備堵上述招第3斧、4腸條之熔一者針應(yīng)收蹄入IC如U救治重癥語(yǔ)病例啦的救確治從飲何時(shí)鉛開(kāi)始從第2期（神襖經(jīng)系咱統(tǒng)受紀(jì)累期窄）開(kāi)粒始需住院盆治療觀察體（監(jiān)蠶測(cè)體溫武、呼獄吸、尺心率禽、血慰壓及四肢聚皮膚都溫度變化趕等，曉尤其口是3歲以?xún)?nèi)肥、病殘程5天以?xún)?nèi)泛的病逢例）部分姜發(fā)展咱為危羊重病夸例危船急生促命從第2期發(fā)餅展到宿第3期多繩在1天以梳內(nèi)，偶謊爾在2天或渡以上治省療（領(lǐng)一）普通碎病例一般演治療唐：注隊(duì)意隔遍離，商避免撫交叉駱感染換。適悠當(dāng)休控息，弄清談弟飲食皆，做舍好口葵腔和橋皮