根本原因進行順序

根本原因分析進行步驟根本原因分析

(RootCauseAnalysis；RCA)為回溯性之失誤分析,已於工業(yè)界運用近20年，特別是在高風險產(chǎn)業(yè)如核電、飛安界等以往醫(yī)療界仰賴用醫(yī)療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997年才引用至醫(yī)調(diào)查不良事件行為模式與犯錯理論

進行RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設計上的風險或缺點，並採取正確的行動。藉由組織間經(jīng)驗分享，使分析後得到的資訊、經(jīng)驗及知識生。分析過程中可瞭獻探討及資料蒐集，以建構完整的資料庫。

進行RCA的主要目標是要發(fā)掘

發(fā)生什麼事?事情為什麼會進行到此地步?如何可預防再發(fā)生類似事件?進行RCA的時機

-異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞

結

果

死亡極重度傷害

重度傷害

中度傷害

無傷害或輕度傷害頻率

數(shù)週11

2

3

3

一年數(shù)次112

3

41-2年一次12

2

3

4

2-5年一次12

3

44

5年以上

2

3

3

44

嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-3第四嗚階段發(fā)展年改善封行動(De譽ve胖lo摟p紙an倉a濕ct固io垮n元pl客an勞)ＲＣ金Ａ進中行階秩段第三聽階段根本撐原因革的確布認問為什授麼/如何引起第二偉階段尋找邀所有糟和事葛件可味能的脅原因時間謊及流熟程確鄰認操作暢人為護設備渠等因猾子分她析因應卸的時拋效第一嶺階段組RC工A小組定義頂要解彼決的沒問題資料屢收集第一誰階段園：進啞行RC然A前的肢準備步驟盛一:組織薯一個宵小組(O朽rg領an傭iz畫e業(yè)a平te保am）相關干流程薪之一峰線工層作人毛員審慎中考量尺是否紀納入集與事牲件最求直接鎮(zhèn)的關珍係人最好靠不超巾過十召人,必要齡時可貨多加聞開放成員銜的特樣質(zhì)－胖具批潔判性芳觀點疏，並榮有優(yōu)坦秀的后分析緣瑞技巧Fa姑ci畜li遇ta順to愿r:秒RC摟A運作編的主張要負墻責人Te義am佛l淡ea喚de但r:具與倡事件只相關億之專間業(yè)知乞識且梳能主根導團境隊運母作第一雨階段扣：進陪行RC斃A前的毛準備步驟航二：稍情境損簡述幫助滿小組央在分章析問黨題及躲制訂壯改善健措施牧時能劇清楚禿的聚雪焦好的供定義查問題介是要大呈現(xiàn)貪「做錯緒了什誼麼事」及乞「造成礎的結果果」，佳而不彎是直翻接放改在「霸為什糠麼會脂發(fā)生斬」。第一填階段誦：進評行RC蔽A前的論準備步驟詠三：駐事件直相關雨資訊永收集作為衡之後筋分析匠的佐行證。覆事件疑相關牢資訊表最好樸是能濕盡快辦收集閉，以蘇免重臣要的梢細節(jié)叫隨著桂時間淹就淡都忘了呆。資訊差收集松包括目擊跌者說修明與觀察法資料似、物限證及書面雞文件享證明三大黃部分必須椅收集哪些悼資料方法流程記錄人員設備地點如何飛讓事脹實重斯現(xiàn)－RC掏A地圖帆工具TabularTimeline時序法Ca墨us宇e設&撕Ef掉fe腿ct要因單圖Ti守me嚼/P堅er湖so敢n或Gr女id容s人事岡表格Na以rr撲at謙iv籍e畜Ch棋ro蟻no框lo攜gy記事竹法要因杠圖記事?lián)浞嵨髋淇?1多7歲墨劈燕裔小束女生,因先聯(lián)天性粱心臟凍病,心肺柏移植永為唯騎一的箭希望入境US管,等候滅移植花三年,動員伯多方報愛心2/妄6某一豈大人織的器掉捐個沈案出嶄來,幾經(jīng)辜輾轉,最後激找上博潔西窄卡,經(jīng)手怨的所蜜有相幫關人脂員後瞞來回味想起岸來沒慌有人諒曾留落意去衫查捐膠贈者學及接軟受者渣的血評型2/釋7-移植刺手術辨直到筐最後西才發(fā)霸現(xiàn)她飾的血夫型為?。闲蜏锠钯浾呔転椋羶葱?/艙22希-二週陸後潔炭西卡辯病逝時序辱法第二卸階段清：找宜出近良端原職因步驟麥四：常以更狂細節(jié)租具體壓的方唐式敘圍述事倆情的腎發(fā)生盼始末加（包貴括人臟、時黃、地扒、如殺何發(fā)序生）錢，並壤確認烘事件說發(fā)生侵的順爺序先橡後?？山逖河僧嫲绯鰰r間券線及流程無圖，來療確認裁事件暫發(fā)生廈的順芬序先貓後，煌協(xié)助摘小組追成員惠將焦趴點放瘡在事螺件的塵事實陸上，名而不庫是一現(xiàn)下子蝦就跳拿到結魯論。第二腫階段疤：找氏出近黃端原誤因步驟耗五：貓列出辜可能油造成換事件唇的病摧人照短護程賢序柿及比股對執(zhí)濫行過壺程是深否符顧合規(guī)蔥範,茫醫(yī)院差也許浪有制規(guī)訂執(zhí)薦行與煤此事咬件相忠關照蹈護技革術的笛作業(yè)物流程旗。需報評估（1）當賠時執(zhí)承行的縮慧步驟勉是跟匆設計危的一醬樣嗎長？（2）當銀時執(zhí)偵行的艱步驟閑跟平吃常做共的一版樣嗎攝？藉筆此確常認操僚作程午序有散無問踢題。如何志找到權問題評所在它－RC儲A問題務確認勒工具BrainwritingBr犁ai啄ns溪to聰rm溝in袖gCh劣an俯ge瘡a站na形ly洋si鴨s差異抱分析No猴mi與na晉l住gr菠ou害p無記付名團演體法近端甲原因(P拋ro俯xi隱ma紫te親c裁au欺se丘)與挺根本世原因(R毀oo歷t瞞ca羊us揮e)之差號異近端院（直嬌接）架原因劍指造烈成事鑰件中而較明藍顯或鑼較易唯聯(lián)想尼到（肺最接豈近）打的原尺因。根本溜原因族則是廊找出洪事件暫的潛薯在錯妖誤，搜也可趣說是臨造成劈燕近端確原因皇的原鐘因，司即是鼻組織煎中系魂統(tǒng)的閘問題決。第二斷階段姻：找已出近講端原暫因步驟杯六：弊列出答事件裁的近演端原貢因近端樹原因先可分利為幾權類，吩如下纏：人為答因子設備開因子可控允制及季不可姐控制桌之外冰在環(huán)號境因剩子有無煉其他凳因子袋直接軟影響釣結果第二巾階段顏：找朗出近島端原村因步驟拼七：再收集啟資料新以佐偶證近鹽端原條因可由物資料鄙中的心指標即了解幕近端究原因肯的趨毫勢及悶現(xiàn)況閥，指悶標也袍可作無為未墊來評闊值改羨善行扛動介赴入後摧的成塘效。由資盼料中訊找出茅的指憤標，疾需具害備：穩(wěn)定殊性：帝資料惡可持皺續(xù)收遮集，灘不會逐中斷小?？闪繉脺y性太：測霧量的征單位惜容易雹表達欣，醫(yī)推院容綱易使路用。可靠柜性：扛可精寒確完幣整的私識別怨事件路。對過淡程或關結果繳的測羨量：申測量乞活動飼或執(zhí)命行結褲果是杰否符轉合目蹄標第二鄰階段用：找勤出近角端原掩因步驟耀八：過針對笑近端穩(wěn)原因澤做即時選的介酒入措魂施即使顫是在涉分析艙過程訓未完卵成，鍋若已涉先找合出近揮端原塘因，窗便可肢針對皇近端衡原因偽快速浮或馬祖上地鬧做一逗些處巨理及展反應沉，減弄少事印件造挪成的資影響甩。Pr綁o:未及襪時安增排回頓診…Ch淘ec欄k:CR班表人力紐奉配置Pr竄o:醫(yī)師接未及梳時訪桿視病吩人Ch如ec受k:門診惑預約箱系統(tǒng)病人限初診恨病歷門診餃追蹤呼流程羅太蓄太至蜻醫(yī)院押回診經(jīng)報到亡，櫃辰臺人禁員告策知電敢腦顯范示與危醫(yī)師中預約蓮最快換的日擇期是7/辦12。在敢向羅尤氏夫計婦說曾明後序，便亞幫羅索太太遠約7/況12看診貢。6/泰18於產(chǎn)輸房，級護士J分身歉乏術勒，只捷得將報病人接交給員另一票名護輕士B。羅毯先生姑想找校醫(yī)師哨，人愚員告賺知醫(yī)允師有互空會單過來蛾看。護士B為羅角太太罩作完祥身體必評估楚後，擋請新維來的握產(chǎn)科別護士P幫病蜓人打掠靜脈稼輸液勞。護士P過了40分鐘桌靜脈瓦針仍粘未打撐上，混病人夾可能在有脫輸水現(xiàn)恰象，倦護士B接手性。此逗時宮沸縮圖蛋仍顯田示為板平線禿。羅太玩太有木宮縮筋現(xiàn)象壟。CR剛結表束今糖天的冠第4臺刀處，護痕士B請CR去看蔬看羅托太太釘，並巷告知傻胎兒世有心蒜跳減稱速現(xiàn)絕象。穴此時做同時桑亦有軋其他充床病棕人有邁問題怕需請CR處理玩，CR告知甘護士B自己塵已24小時川未休康息，忠分身哄乏術看，請矩他找蛋醫(yī)學拉生處皂理，閘護士B對此編有些資意見葬，但CR表示猶太忙喚了，轟故仍細由醫(yī)毒學生潛診視貿(mào)。7/拖718鏈:0民07/遺720最:5慶0羅太擋太因秘背部袍疼痛飼入院作，櫃江臺人槍員請緊其先泡至候床診區(qū)銳等候吩並填費寫資號料表偏格。羅太庭太至A醫(yī)師麻產(chǎn)科盾門診崖看診進，羅獄氏夫授婦是蟲外國號人，跪在英劃文溝嬸通上錘有些鴿許障烘礙。透超音省波顯遭示羅榆太太頑比很揉緊張幕，醫(yī)尸師請?zhí)伊_太列太一快週後竊回診比。6/夏237/京720泄:2將3病人見紀錄39週，經(jīng)但超銀音波儉顯示名為42週，序見紅米，但爐子宮歲頸緊爺閉，子且胎左兒頭牽位高冶，子扎宮收撒縮不參正常壯。護購士J將羅扁太太哪移至匯產(chǎn)房。7/秒721諷:3擱07/漿722啞:3乏0範都例第三敏階段角：確朋認根宋本原萌因步驟溫九：蓮列出典與事嶄件相好關的厘組織倦及系層統(tǒng)分祝類人力寧資源色系統(tǒng)資訊術管理不系統(tǒng)環(huán)境寬設備蓄管理眾系統(tǒng)組織穩(wěn)領導腫及溝貪通系單統(tǒng)其他如何綱尋找險近端溪原因旋與根濱本原盒因－RC志A工具RC藍A血To小ol因sFi隊ve序W捕hy彎s業(yè)Te畫ch閉ni臣qu辜e問題晶樹Br植ai臘ns脾to刃rm毫in聾g/騰Br姓ai是nw頑ri籌ti閃ng為&組N非GTRu爭n殊Ch召ar托ts推移僑圖Fi臨sh個bo禾neDia婆gr糾am貧s魚骨迫圖第三看階段腐：確男認根糊本原噸因步驟脫十：輕從系餓統(tǒng)因陰子中驚篩選敗出根外本原徑因篩選筑標準迅：可魯問以兩一下識問題隙，辨萄別是調(diào)根本衡原因殲還是扎近端搬原因章：當此創(chuàng)原因角不存嚇在時敗，問究題還腳會發(fā)蒙生嗎份？若原宏因被釀矯正炎或排述除，闖此問防題還責會因碰相同壘因子春而再跨發(fā)生埋？原因斑矯正士或排鎖除後柿還會釋導致信類似隊事件捐發(fā)生橋？答「否」者穗為根撓本原筑因，繁答「互是」宵者為釋近端著原因匠。(J恥CA帖HO鬼,眾20烤03貸)確認辱根本僑原因騙之秘纏訣能清折楚看貼出與莫錯誤控的”因果螺關係”儘量說不要陳用負惠面的以字眼,而是刺客觀懶地描黎述人為覆的因統(tǒng)素應陰可再條進一隨步追有溯原貍因流程鐘的差拿異亦惑可再桂進一鴉步追辦溯原寧因流程售執(zhí)行乏的失礎敗,可進炮一步閘探討妨是否淚原來姿的設考計造霜成的比結果(V怒HA腰H完an鳳db宋oo頌k陡10恐50語.1賴,孔Ja晶n.鬼2擔00晌2)異常斗事件圍決策嫂樹(I規(guī)DT答)ID利T是根敗據(jù)流獲程圖,公平嘴且一本致的鴨檢視柜相關甩的個擔人，所把焦揉點集滔中於邪組織悶系統(tǒng)黨而非汽指責室個人消，其欄中包熟含四忙個te栗st球s:1.孤T步he棉d爺el動ib個er棒at熔e票te輪st中–是指僵此傷掠害是菌否為顫蓄意否造成2.握T簡he紡i尸nc變ap率ac界it米y里te源st關–是否哭因個善人健欠康或戀其他盒原因爛而造劈燕成病凍人傷為害3.丈T呀he材f叢or刻es副ig撞ht暖t果es盡t–是否肢違反筑安全善規(guī)範鍵或標廟準作串業(yè)規(guī)懼範而淘造成膛錯誤4.爭T罩he首s仰ub杯st床it減ut之io鋸n扛te翼st囑–換成爬另ㄧ賓個人決是否芝會犯尤同樣熱的錯概誤.確認迫根本源原因步驟黎十一陵：確正認根烘本原敬因間丹的關備係避免隙只排棍除其訂中一堪個根擾本原館因，兄而其殖他原繞因交燃互作愧用反待而造燦成不賣同類獻型，鑼但嚴蒸重度娛相當缸的事考件發(fā)住生。未及滑時安沃排回察診人員罷:判斷誤未以正病人錦安全撐為優(yōu)沉先、杯缺乏棉相關誤教育烈訓練資訊限:未有縣以病鐵人安準全為擾核心鎮(zhèn)之資凝訊溝煩通設備詠:電腦處預約躬門診殖系統(tǒng)罵彈性寧不足RC怨A尋因藍示範RC坑A尋因磁示範未及昆時安宣排回蝕診櫃臺氏人員梳掛號走未能肺依病遣人情禍況調(diào)幼整櫃臺繳人員蜂掛號未以姜病人鬼安全晌為考磨量醫(yī)院珍未提澤供給等所有噴人員舍以病脂人安圖全為笑主之蘇服務教育類訓練輕不足蒐集辰資料門診外預約永系統(tǒng)餓、門杜診追煮蹤流騰程醫(yī)院要病人脂安全廣教育勁訓練派資料Wh作y?Wh咽y?Wh奸y?Wh盛y?掛號慕規(guī)範房誠、有無輔提供賣病人椒安全物教育姥訓練掛號苦規(guī)範鄰無相狹關規(guī)資定掛號虜規(guī)範亞未以山病人信安全勢為考奔量掛號鏡規(guī)範叛不完洪善、斷掛號傻系統(tǒng)搶彈性罷不足團隊正及社松交因測素工作貫狀況亞因素病人冶因素個人牌因素溝通踐因素工作巾因素教育孝訓練壤因素要因溫分析卵圖（魚匙骨圖肚）問題Organizeateamthatknowstheprocess.Clarifycurrentknowledgeoftheprocess.nderstandcausesofprocessvariation.USelecttheprocessimprovement.Findaprocesstoimprove.(尋找可改善的流程)(組泛織一親個了吃解該去流程以的團衫隊)(闡明狠對該飄流程楊的認絲式知)(了參解該嬌流程袋產(chǎn)生結變數(shù)致的原事因)(選寨擇改矛善流永程)第四育階段途：設斥計及聞執(zhí)行值行動自計畫Plantheimprovementandcontinueddatacollection.Dotheimprovement,datacollectionandanalysis.Checktheresultsandlessonslearnedfromtheteameffort.Acttoholdthegainandtocontinuetoimprovetheprocess.擬訂氧改善暗計畫桑並進旅行持到續(xù)性耗的資雜料收屋集進行雖改善劈燕，繼判續(xù)資潤料收衛(wèi)集及濱分析檢查只成果隱及由吹團隊亮中學斑習建立淹措施揮以保晝持好盜的部緣瑞分，淡並繼邪續(xù)做白流程敵改善第四鄉(xiāng)豐階段閘：設巾計及碌執(zhí)行由行動托計畫RC鬼A之應用單一質(zhì)事件RC王A案例警訊伙事件開刀場房發(fā)缺生手設術部孝位錯腫誤事佛件單一序事件RC泥A案例RC爽A前準秋備小組叮成員：臨挖床風誘險管挽理者役、諮邊詢的鏈產(chǎn)科螞醫(yī)師問題吧定義：「啞一名市應開饑右側匙膝關蘿節(jié)置兄換術跪的病蘆人，膝被開牙成左謎側。亞」資料沙蒐集原始雙病歷病人爐異常蜂事件用報告氏單檢查州記錄開刀爭房記視錄目前料醫(yī)院疫已有器與事洞件相削關的思指引擠、政急策及到原則開刀測房配傘置圖人員法輪班艦表訪談熔對象主刀拴醫(yī)師?？拼_醫(yī)師II會診難麻醉而師開刀旗房護捎士I開刀灣房醫(yī)頸師醫(yī)師煩助理病房蠟護理沖長病人A病人隊背景擁介紹19伏75年10月24日出崇生幼年雞即被瓣診斷啟為風沉濕性淘關節(jié)禍炎，揀長時隸間由擺同一際位醫(yī)塵師看熔診，汗彼此輔間有蝴信任邁感。19竊92年做左膝TK賓R、19輔93要-1姐99裁6年右役膝做悲過3次TK暫R及成疼形術，之桂後用頑其他烏方法迅都不君穩(wěn)定材。20鉗00年11月依傻據(jù)醫(yī)曲師報牛告建須議，默病人然同意僻右膝逮做更董進一跡步的冒手術揉治療降，而禁排入肚等候伙名單該。事件揚流程壘時間僅表（食一）事件形流程鬧時間泊表（鍬二）事件蜓流程研時間枝表（幕三）事件視流程擦時間歡表（副四）找出詢近端賀原因（1）在耳術前冰主刀疫醫(yī)師扒沒有御在巡醉房時疼探視移病人（2）主損刀醫(yī)筒師及化助理婚將止育血帶址綁在津錯誤泊側的茫腿上（3）開蓬刀部撒位的之辨識耕錯誤工具運用運用素工具As魔ki最ng總“蘿Wh關ys書”Ba夫rr頑ie扮r符An瓣al著ys搶isFi浩sh數(shù)bo冷ne炸D牢ia舌gr嘴am坡s問題冰一：揪在術遲前主舊刀醫(yī)飽師沒鞏有在槳巡房都時探凳視此耗病人為什墊麼？病房陷護士嗚因幾坑位急恨診病堡人而爐分身弟乏術深。為什寨麼？送進鵝病房呼的急稈癥病丑患皆嚴需一碌對一瞧的照籌顧，叔只剩1位護倒士照棵顧其避他18床的家病人腰，其沸中還緣瑞包括碗預約租手術鍛，需委做術全前準葉備的誼病人還。為什鹿麼？高工鵲作負秩荷是晝此病乏房的宋常態(tài)稿，使京得士豈氣不屠振，貨也因駕此常千有病冰人延翁誤入峰院手餓續(xù)，害而錯藏過主肅刀醫(yī)尺師當培日的后巡房竹。問題械二：咸主刀視醫(yī)師母及助屠理將穴止血位帶綁案在錯剩誤的樣腿上（Ba嬸rr奧ie則r慢An么al帥ys以is）問題若三：江開刀蠢部位住的辨喬識錯規(guī)誤溝通晝因素工作膜因素團隊龍及社遭交因龍素工作攔狀況皆因素病人根因素手術跨部位毫記號上看不榴到操作鐘指南廣對左最右膝粱置換承術的步摧驟是類一樣姿的團隊零成員肆常一兆起工倉作，榮工作票氣氛婚是輕劣鬆且型彼此金有信湖任感完成繁連續(xù)技好幾臺刀卡是常要見的工作辛超荷編情形教育酒訓練政因素指引丙未標副明應肢由哪肝兩位詠人員做手瘡術報炊到確啦認工茂