護(hù)理書(shū)寫(xiě)要求

護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)要求創(chuàng)傷外科李海燕

護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估、健康教育、出院記錄、翻身單等病歷重要性：①病歷作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用②是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù)

書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范：

1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整2.藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)3.中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文4.按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，署名要簽全名，以明確責(zé)任

如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名5.度量衡單位一律使用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的名稱(chēng)和標(biāo)準(zhǔn)5.文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時(shí)間

記黃××1、11如：紀(jì)錄嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來(lái)的字跡?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容（一）體溫單

為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過(guò)體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁(yè)1.體溫單的規(guī)格、內(nèi)容要求：2.記錄方式

人工記錄

電腦記錄

眉欄填寫(xiě)：用藍(lán)黑鋼筆填寫(xiě)姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門(mén)診號(hào)、住院號(hào)、每頁(yè)第一日填寫(xiě)年月日，其余6天只填寫(xiě)日，跨年填寫(xiě)年、月、日，跨月填寫(xiě)月、日在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點(diǎn)幾分）；手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間，豎破折號(hào)占兩格手術(shù)能天數(shù)暢：第一丹次手健術(shù)和列第二插次手欲術(shù)的播天數(shù)封按規(guī)灘格要港求填驢寫(xiě)。永第一物次手該術(shù)連酒續(xù)填尸寫(xiě)10天，嘩如在10天內(nèi)濾又做圖手術(shù)彼，第滴一次顆手術(shù)植數(shù)作魚(yú)為分能母填餃寫(xiě)，甚如：笑在術(shù)凈后3天行低第二腥次手暮術(shù)當(dāng)難天填副寫(xiě)（2）即、1/繞4，2/梁5，連婆續(xù)寫(xiě)望至末服次手宵術(shù)第10天住院照當(dāng)天脅應(yīng)記冷錄：血壓盤(pán)（mm椒Hg）、慎體重(k慘g)不能器行走炮的寫(xiě)鈔（平屑車(chē)或順輪椅晌）;每周白測(cè)一謙次血蜂壓、千體重貼（臥薯有患宇者填允寫(xiě)臥正床）針。然甩后根里據(jù)醫(yī)銳囑記懶錄血選壓，駐手術(shù)約當(dāng)天斃記錄蔑一次出入筒量：根據(jù)稱(chēng)醫(yī)囑因記錄視出入螺量，蕩帶引催流管女應(yīng)每偵天記揪錄引奧流量州；記眨錄出弄入量互（記冠尿量緩）的疲不繪甜小便咽次數(shù)大便尿：三天諸未大站便者刷，應(yīng)梢處理歡并使返用符臭號(hào)記跪錄1/幸E，大碰便失蔑禁符員號(hào)覆＊血壓榨書(shū)寫(xiě)：體令溫單謀上血植壓只畫(huà)記錄胞一次犯，BI壟D的下客午的動(dòng)血壓鞠應(yīng)記判錄在交護(hù)理勵(lì)記錄洋單上出院迎記錄催：出院必當(dāng)日期根據(jù)量出院兔的時(shí)奶間繪擾制當(dāng)睛日的大體溫扣、脈華搏和壤呼吸體溫塊單的淘繪制蛇：常規(guī)寫(xiě)測(cè)試?yán)C７am、３pm體溫新入艱院、賄轉(zhuǎn)入符、手型術(shù)及挪體溫菠超過(guò)37衣.2傷℃應(yīng)連勻測(cè)四電次正穗常后囑可改默測(cè)每客天二唱次T超過(guò)狡３９愛(ài)℃應(yīng)墨有降恒溫符脫號(hào)，校紅鉛旅筆畫(huà)蘭虛線大表示善；T上升攀１.5絞℃、下消降２項(xiàng)℃應(yīng)灘有復(fù)就試符行號(hào)，拋紅鉛苗筆劃師小鉤朋表示擅自態(tài)離院廁的T不連摸線體溫墨不升送在35霜℃線下南用藍(lán)丸鉛寫(xiě)看不升叔，T不連榆線，治并連拉測(cè)四迫次T危重菠患者4h測(cè)一覆次T（二齊）醫(yī)棗囑單醫(yī)囑楚是醫(yī)及生根濾據(jù)病偽情為承病人門(mén)擬定喉的有擋關(guān)各釘種檢選查、詞治療只、用奸藥和膜護(hù)理突等具格體的蚊治療象方案紗，由柴醫(yī)務(wù)繭人員音共同怠執(zhí)行象，護(hù)炸士在北執(zhí)行蓬醫(yī)囑增時(shí)必脂須認(rèn)解真、告嚴(yán)格敵查對(duì)澇、對(duì)嫌有疑召問(wèn)的艇醫(yī)囑誘，須胳待問(wèn)密、查其清后命方可畫(huà)執(zhí)行內(nèi)容沾：包括蛛日期餃、時(shí)貨間、懲病人停住院膊號(hào)、燃床號(hào)促、姓面名、野護(hù)理街常規(guī)割、護(hù)榆理級(jí)述別、舊飲食峽、體墊位、察藥物稈（名滴稱(chēng)、孩劑量柿、給她藥時(shí)倉(cāng)間及些方法容）、贊各種捕檢查帽治療掘手段桃。醫(yī)錫生在福所開(kāi)鹽醫(yī)囑倆之后彈簽全良名2.醫(yī)囑腫的種舌類(lèi)長(zhǎng)芹期暫醫(yī)僵囑臨盟時(shí)蒼醫(yī)望囑長(zhǎng)期豎醫(yī)囑關(guān)：有嘗效時(shí)猜間在24小時(shí)慶以上騾者。嚇在醫(yī)錄生寫(xiě)餐明停匠止時(shí)騾間后薯失效醫(yī)囑手寫(xiě)電腦媽錄入執(zhí)餓行糧方紫法人工電腦護(hù)士由轉(zhuǎn)抄總藥擔(dān)品量中心絹藥房治療堡單執(zhí)行客治療護(hù)理暑單人工孕執(zhí)男行停止紛醫(yī)囑什時(shí)，拒應(yīng)把漫相應(yīng)渣的服閥藥、結(jié)治療嬌等項(xiàng)聾目在咸相關(guān)者轉(zhuǎn)抄宇單內(nèi)薦用紅邊筆從集內(nèi)容合中間歸劃杠煌注銷(xiāo)頭，并菠注明庭時(shí)間芹。#20霸/1無(wú)2如:維生項(xiàng)素C片0.需1×拖2T.i.d護(hù)士圓站中心孩藥房擺藥申單輸液鵝單執(zhí)行約單電腦栗執(zhí)行長(zhǎng)期少醫(yī)囑想單書(shū)管寫(xiě)規(guī)敞范：醫(yī)囑壟處理墻者、罪核對(duì)郊者簽全全名錦及時(shí)拋間醫(yī)囑叉者在寸同一乖時(shí)間墓內(nèi)下熟多條熟醫(yī)囑倆，簽韻名是妹在第晚一行雜及最命后一理行，汪中間窩用雙碑點(diǎn)表糖示停止我醫(yī)囑父簽名婆同前術(shù)前次醫(yī)囑矛應(yīng)用鋼紅線卸截止估；轉(zhuǎn)坦出及刷出院甚也應(yīng)節(jié)用紅踏線終柱止臨時(shí)它醫(yī)囑度：為24小時(shí)擴(kuò)以?xún)?nèi)慎的醫(yī)墊囑醫(yī)囑手寫(xiě)電腦練錄入執(zhí)臘行圈方婦法人工電腦護(hù)士浙轉(zhuǎn)抄調(diào)撥突單中心少藥房注射嫌單執(zhí)行都治療執(zhí)行腰單人工紀(jì)執(zhí)對(duì)行執(zhí)行饑后打疊紅√護(hù)士稠站中心嘆藥房擺藥漂單執(zhí)行圍單電腦攤執(zhí)行執(zhí)行史后簽溝字臨時(shí)鼠醫(yī)囑賢單：處理改醫(yī)囑生者在舍核對(duì)戚者處澡簽名妨，誰(shuí)浩執(zhí)行枝臨時(shí)債醫(yī)囑零在執(zhí)欲行者閘處簽困全名蕉及執(zhí)針行時(shí)句間臨時(shí)友醫(yī)囑猶應(yīng)與咳輸液吵單簽忽名及君時(shí)間祝相符皮試乞簽看磚皮試塔的時(shí)拖間小夜華班護(hù)罰士簽假術(shù)前墳通知允禁飲丙食時(shí)巷間轉(zhuǎn)出麥不用隊(duì)畫(huà)紅仗線，耽出院瓣醫(yī)囑徒應(yīng)用徑紅線威終止未執(zhí)染行的府醫(yī)囑那應(yīng)在柴醫(yī)囑拘后用孩紅筆常寫(xiě)(未用)大小舊便常撥規(guī)簽傭名請(qǐng)籃不要煌漏簽輸液晌粘貼債單規(guī)答范要需求：眉欄艘：應(yīng)用故鋼筆紅填寫(xiě)晴科別被姓名伙及住馬院號(hào)有輸液你單：河左右贈(zèng)側(cè)空沃白處粘應(yīng)再霧用黑厘粗筆蠢寫(xiě)清糾楚床荷號(hào)，貴要與住輸液揚(yáng)單的杏床號(hào)哈一致止，加瘋床應(yīng)終寫(xiě)如A0薯1；皮試應(yīng)用轎黑粗巴筆再利寫(xiě)一預(yù)次核對(duì)脆者簽思名：主班近與治睛療班駕、主宅班與燦夜班虹、夜闊班與很夜班欣之間召，核無(wú)對(duì)完綁醫(yī)囑機(jī)后應(yīng)俘及時(shí)暑在輸幻玉液?jiǎn)伪珊藢?duì)繡處簽鵝名及和時(shí)間籍；治療明室輸喂液?jiǎn)喂迹簯?yīng)在到早晨像加藥仙前核金對(duì)后切簽名患者藍(lán)輸液笛單：由操鴿作者石在靜尖脈穿滾刺時(shí)活輸注跌第一芹袋液五體后羊放在量患者步處，且簽穿浸刺時(shí)昆間、焦打鉤平及簽梁名更換酸液體密時(shí)簽劉更換及的時(shí)賤間、舞打鉤耀、簽裙全名特殊逢用藥鼻如白野蛋白懷等，撿輸液言單上紫要有臉患者半或其副家屬晌簽字欠費(fèi)窮或拒丸絕執(zhí)俗行的肆，應(yīng)嚷在輸宏液?jiǎn)渭苌蠈?xiě)縮慧明原邁因，艱并讓綠患者褲或其謎家屬江簽字稀，粘票貼到買(mǎi)粘貼莫單上治療敲室輸堵液?jiǎn)螐R：第一后步液柱體要厚有操末作者賺簽核宿對(duì)完趙藥出礙治療跳室的牧?xí)r間加藥絲式后要靜在藥刪物前形打鉤搖并簽霉名輸液抹單簽者名字劇跡工東整，營(yíng)用藍(lán)春圓珠望油筆偵簽字輸液嚷單粘批貼應(yīng)啄整齊哈，按甲時(shí)間阿上下電排列憶，及塑時(shí)換蜓頁(yè)粘翅貼，晃放入百患者偽病歷姿夾內(nèi)青霉蠻素類(lèi)藥物寬要操奸作者稱(chēng)和核墓對(duì)者雙簽名皮試往注明嶄做和勁看的水時(shí)間蛙，并接簽名閉，同誤時(shí)標(biāo)裹明皮弱試的滴性質(zhì)艷，在示輸液超單右毀上方校再次陷標(biāo)注提，及跟時(shí)在待臨時(shí)少醫(yī)囑潤(rùn)單上征注明稍皮試如性質(zhì)隨并簽看的時(shí)僑間，戲如陽(yáng)明性，浸應(yīng)用耐紅筆掌標(biāo)注啞，并烤在微港機(jī)患接者信糾息上澤標(biāo)明譯皮試?yán)残再|(zhì)宗，及私時(shí)填修寫(xiě)陽(yáng)天性記俯錄單臨時(shí)灑輸液驅(qū)單執(zhí)旦行后籍及時(shí)篩在臨屆時(shí)醫(yī)艦囑上密簽字停用紗青霉床素類(lèi)珍或頭勿孢類(lèi)她抗生道素，佩及時(shí)尿取消肅皮試俘信息（三鹽）護(hù)聯(lián)理記鮮錄單包括一般線患者耕護(hù)理野記錄位單危重土患者筋護(hù)理線記錄現(xiàn)單護(hù)理彩記錄隙的作由用：保護(hù)貧患者尺的利鐮益，爛規(guī)范腹護(hù)理蜂行為框，為邀患者摸的診寸斷、播治療設(shè)、會(huì)腸診提監(jiān)供依管據(jù)。損保護(hù)添醫(yī)護(hù)次人員言，作糊為糾輪紛時(shí)裁舉證軋的依韻據(jù)一般外患者振護(hù)理腿記錄珠：是指?jìng)阕o(hù)士竭根據(jù)塑醫(yī)囑癥和病逝情對(duì)咱一般掉患者巾住院糕期間口護(hù)理齡過(guò)程茶的客您觀記火錄，內(nèi)容紀(jì)包括管：患者糊姓名鏟、科明別、另床號(hào)須、住供院號(hào)醒、頁(yè)瘡碼、吃記錄藝日期芬和時(shí)壟間、泄病情飾觀察臟情況五、護(hù)順理措金施和倆效果濟(jì)、護(hù)濕士簽飾名等如何猛確定由使用挽何種顯護(hù)理治記錄價(jià)單：特級(jí)胞護(hù)理政的患黃者、錫一級(jí)呢護(hù)理閉并有撞危重俘醫(yī)囑曠的患淋者，笛用特栗殊患牽者護(hù)話理記蜘錄單即下濾病危頌、病融重通企知、房誠(chéng)監(jiān)護(hù)刪室患燙者，化其余嶄用一感般患撥者護(hù)將理記協(xié)錄單護(hù)理賄記錄因的書(shū)精寫(xiě)頻咽率如線何確崖定頻率醋應(yīng)根犁據(jù)醫(yī)球囑和里病情一級(jí)剪護(hù)理煮：病輕情變擊化隨結(jié)時(shí)記喘錄，示至少屬每天獄次記刊錄一繁次二級(jí)算護(hù)理居：每莊周2—街3次三級(jí)班護(hù)理洲及慢圣性病嘴的患裂者：燙每周園一次要求械：（1）日童期、溜時(shí)間絨用阿述拉伯昂數(shù)字效表示糟，年水和月門(mén)日分激兩行切書(shū)寫(xiě)悲；月茂日之建間頓額號(hào)相頓連（2）適用怨于一怨級(jí)護(hù)勿理以顯下的翼患者勇（包銹括一偏級(jí)護(hù)止理的罰非危璃重患逆者）（3）首率次記發(fā)錄應(yīng)士在患番者入黑院2小時(shí)議內(nèi)完蝦成，6P鑄m至次國(guó)日8A后m入院牲的患義者應(yīng)雹由當(dāng)表班護(hù)談士當(dāng)住班完剝成（4）記錄百內(nèi)容舒應(yīng)將罵觀察欣到的僑客觀艱病情撕變化爪及所昨采取琴的護(hù)偽理措趟施、產(chǎn)效果類(lèi)依日善期時(shí)鐵間順么序記拋錄下旨來(lái)（5）術(shù)權(quán)后護(hù)羅理記朋錄，巖手術(shù)革后連國(guó)續(xù)記癥錄四前次，倉(cāng)直到柄生命頌體征拍平穩(wěn)婚，每踏次記敲錄必戶(hù)須又T、P、R、BP的情特況。療術(shù)后抄每班殲記錄悉至少1次，筒根據(jù)傅病情勤連續(xù)源記錄3天，喬病情茶變化氏時(shí)隨閥時(shí)記錢(qián)錄（6）記固錄后烏護(hù)士經(jīng)及時(shí)肺簽全蘿名（7）因限病情粥變化厚，醫(yī)限生下測(cè)達(dá)病窯危或仙病重稱(chēng)醫(yī)囑錫，應(yīng)夕及時(shí)賭用危姑重患共者護(hù)予理記真錄單醋記錄榮，終傷止一紹般患騎者護(hù)抹理記僚錄一般敵患者勞護(hù)理保記錄零單的嫌組成頸：入院撤評(píng)估飛，健剛康教桌育記洲錄單斷、住競(jìng)院過(guò)形程記壁錄,轉(zhuǎn)科陪（轉(zhuǎn)踢出、柴轉(zhuǎn)入寬）記淋錄，犧出院番記錄首次手護(hù)理淹記錄禽書(shū)寫(xiě)斜要求攝：新入理院及買(mǎi)轉(zhuǎn)入皮的病次人要善記錄狐入院等方式們、診彎斷及普一般危情況尺和處車(chē)置要啞點(diǎn)，光應(yīng)在戚本班艦次內(nèi)愚完成濕記錄首次描記錄筍的內(nèi)貨容及峰層次悟：1、入己院時(shí)灘間、半入院松方式住、診乘斷2、主建訴不迅適癥瀉狀3、生疾命體碌征4、護(hù)組理查袋體獲借得的紹陽(yáng)性謀體征5、生僅活自針理情踏況（姜包括蹄異常呼情況駁或殘注疾）6、護(hù)蘭理級(jí)幕別7、醫(yī)鋪囑飲耽食要跡求8、治帥療、飾護(hù)理裕措施炸實(shí)施念情況示及效霜果9、重孝要的怕告知色項(xiàng)目洋、效潔果護(hù)理?yè)溆涗浳枰?guī)范妻樣例12、4艙5表:3秀0p朱m于5：10平車(chē)酒推入捉病房隸，診梳斷為燦“冠偽心病休、高眼血壓3級(jí)（手極高谷危險(xiǎn)派組）免、心但功能Ⅲ級(jí)”怨。右手蛾背有一亞靜脈微留置危針為紀(jì)急診陣帶入那，處縣于急宵診帶慌入靜夠滴5%勁GS劇25洋0m砍l、硝明普鈉30火mg，30匪ug桂/m躲in輸液丟中，脖液體刺余20載0m殼l。自緊訴“碎喘，鐘呼吸嶺費(fèi)力互，不皆能平懸臥。鄙”T3餃6.間0℃，P1沙10次分陰，R3求0次/分，Bp銅20腐0/豪11硬0m冊(cè)mH攏g?？谒榇桨l(fā)志紺，襲雙下僻肢輕蝦度指途壓痕墊。Ι級(jí)護(hù)男理，帽低鹽副低脂旨飲食頌，吸廊氧4L經(jīng)/m椒in，取替半臥覆位，肚心電靜監(jiān)護(hù)咬示:竇律陰，心討率11碌0次/分。懸硝普戒鈉調(diào)匪至50著ug晨/m喊in。行鐵心電素圖檢吐查，移采血惜標(biāo)本旦急檢坦腎功鋪。告知綱臥床繡休息完，在駁床上先進(jìn)食乏、洗待漱、臺(tái)排二己便，臣體位佳變動(dòng)涌不宜惱過(guò)大曉，應(yīng)土用硝倘普鈉腐相關(guān)邊知識(shí)挖，患航者及擊家屬詳表示僵了解不規(guī)像范案犁例2、4剩5:貪30金p尋m以“遷冠心稍病、徹高血軟壓3級(jí)（告極高梢危險(xiǎn)搬組）催、心拒功能Ⅲ級(jí)”躁為診與斷入具院。蠻右手棵有一遭靜脈下通路拉，靜醫(yī)滴5%蛙GS液25譜0m縣l、硝礦普鈉30怒mg，30齡ug藝/m院in，入語(yǔ)病房諒時(shí)液雕體剩斬余20待0m壤l?？诤未桨l(fā)面紺，芽雙下雁肢輕趣度指住壓痕笑。自出訴喘循，呼腎吸費(fèi)違力，溪不能爽平臥況。T3針6.碗0℃，P1旋10次分奧，R3宗0次/分，Bp貸20耀0/融11賤0m建mH駝g。心魔電監(jiān)浸護(hù)示:竇律啦，心諷率11幻玉0次/分。爬采血陣標(biāo)本叨急檢息腎功摸。Ι級(jí)護(hù)吵理，撇低鹽子低脂朋飲食鮮，吸融氧4L岔/m運(yùn)in，取麥半臥石位，著硝普技鈉調(diào)格至50狂ug伍/m歷in。行傅心電箭圖檢垂查，右指導(dǎo)秧臥床沫休息位，應(yīng)洲在床搭上進(jìn)仍食、保洗漱化、排煮二便父，體獅位變殼動(dòng)不畢宜過(guò)冰大，隸應(yīng)用摧硝普熱鈉相其關(guān)知川識(shí)，垮患者叉及家猶屬表怒示了啊解。存在悟問(wèn)題:未記瓶錄入趴院時(shí)建間；壩未記槽錄入讀院方溜式；衛(wèi)內(nèi)容竊層次烈不清揮，混轟亂首次系護(hù)理下記錄身規(guī)范肉樣例210、25爆9庫(kù)am于8：40扶入汪病房窩，診罪斷為昨“胃帽潰瘍森”。毒既往儀胃潰農(nóng)瘍病肯史5年。然自訴涌胃部酬燒灼告感，枝伴惡蛛心。T3勺6.移2℃，P7象2次分恥，R1韻7次/分，Bp候10精5/己70放mm磁Hg。Ⅱ級(jí)護(hù)撤理，瞇普食慮。指侵導(dǎo)臥圣床休麗息，紐奉進(jìn)行剪入院銳宣教呈，告蘭知留爺取血傘、尿攻、便漿標(biāo)本范的注寺意事凡項(xiàng)，?；颊叻杭凹沂諏俦碇魇玖寺呀馐状涡踝o(hù)理駐記錄拼規(guī)范蹦樣例37、18腥9畫(huà)am于8：30平車(chē)泛推入肚病房授，診害斷為測(cè)“腦皆出血允”。托呈淺秘昏迷燭狀態(tài)捆，躁委動(dòng)，典雙側(cè)銷(xiāo)瞳孔楊等大謹(jǐn)正圓打，直嚴(yán)徑3m明m，對(duì)衰光反宰射靈標(biāo)敏。龜左側(cè)匹肢體死肌力Ⅴ級(jí)，赤右側(cè)暖肢體仆肌力Ⅰ級(jí)。樸心電教監(jiān)護(hù)飼示：線竇律基。特貿(mào)級(jí)護(hù)并理，這禁食第水。閣吸氧3L箱/m具in。在征匙得家菜屬同績(jī)意后統(tǒng)給予悠約束給帶約葡束四茫肢。行伐術(shù)前霸準(zhǔn)備尤，頭棒部備堤皮，臺(tái)采血權(quán)送檢應(yīng)。硝蹄普鈉襯以10爸ml材/h輸液祖泵中菊滴注首次筆記錄援中如努何書(shū)扮寫(xiě)現(xiàn)制病史原則盜為現(xiàn)法病史花與病叫情發(fā)帝展有杰必然形聯(lián)系急的寫(xiě)尖，沒(méi)堵有則糟不寫(xiě)灑。如蠟：藥嫌物中敏毒的柳患者心，經(jīng)廈急診舉洗胃決后入茅院；淹心梗鐘患者駱經(jīng)急給診心尾肺復(fù)醉蘇后閣入院森；腸怪梗阻你病人企，1月前開(kāi)在某鐘醫(yī)院塑做闌睡尾切自除術(shù)戒，嘔睛血病剖人在劉家嘔數(shù)幾次藏，量盾多少重要今提醒鬼：護(hù)士后必須襖與病季人溝葛通，繡了解核病情鍵，再嶄做記禽錄住院故過(guò)程山護(hù)理抹記錄物：針對(duì)扛首次具記錄嚴(yán)中患潑者健撿康問(wèn)另題的單病情鬧觀察轟、治寫(xiě)療、專(zhuān)護(hù)理業(yè)措施爐及效唉果病情甚變化跟時(shí)患弊者的摘主訴毅，發(fā)載生變撥化的透生命竄體征雨，護(hù)回理查惜體獲湊得的言陽(yáng)性車(chē)體征唐，針豬對(duì)病期情變智化采旗取的酒治療逝、護(hù)齒理措姨施及窩效果重要驗(yàn)的健樣康教熄育內(nèi)蘆容、喜效果樣例旬：10、30罵11艦pm爆2膝0:稍50自訴趁心慌黃、氣醫(yī)短加游重，P1冒55次/分，R2砍6次/分，Bp妻90究/6釋5m體mH餐g。給永予5%腳GS發(fā)20忘ml、西常地蘭0.麗2m龜g、喘然定0.艷25累g以60推ml獄/h靜脈鞏泵入給，沐躁舒坦4m仆l靜注槍?zhuān)参慨?dāng)患者囑不要翼緊張纖，并表告知襯藥物班的作嬌用，尸已了搏解。21：30自訴培心慌損、氣治短改昌善，魚(yú)仍咳裕嗽，多咳痰縫費(fèi)力鼠，排尿20括0m登l。P1革21次/分，R2朱3次/分，Bp茫10插3/者73透mm鐘Hg，Sp君O2小83街%。告知賤叩背掉排痰勺的意變義，炸協(xié)助現(xiàn)叩背乘排痰恭，咳蠢出黃伍痰5m偉l?，F(xiàn)自萌訴無(wú)復(fù)心慌懶、氣店短。助安塞鞠瑪組撕輸液編結(jié)束只。給頁(yè)予霧弄化吸胡入，挽告知趕霧化硬吸入趴的作暗用，藥患者帆表示雜了解護(hù)理懼措施護(hù)士些獨(dú)立君操作鞠的：給予釋的臥漁位、喇皮膚圓護(hù)理螞、口惹腔護(hù)賢理、手會(huì)陰跡護(hù)理觸等執(zhí)行國(guó)醫(yī)囑注的：根據(jù)扣醫(yī)囑紀(jì)所執(zhí)陳行的同護(hù)理駛、治碌療措趨施合作展的措慰施：氣管末切開(kāi)因、心妻肺復(fù)煌蘇、徑換藥陜等效果源：患者休接受遣治療制或護(hù)輩理后偵的反膽應(yīng)結(jié)鋒果,主要督針對(duì)集患者努的健毒康問(wèn)翻題采津取措椅施后必的效薪果觀吸察，剪記錄泉應(yīng)是辦客觀季評(píng)價(jià)寨，忌用姻主觀羽判斷版語(yǔ)言描述蓋治療兇、護(hù)微理效父果。硬應(yīng)用戲患者錦的自避我感膜覺(jué)的驅(qū)變化岸、生姐命體叛征的賓數(shù)據(jù)扣、觀爐察到線的癥膚狀、丙體征傘的實(shí)耕際狀旋態(tài)健康盾教育么：常規(guī)誓的宣最教，不但記錄莫具體震內(nèi)容新，只受寫(xiě)宣至教的議項(xiàng)目對(duì)有不安吐全因殼素的患嗚者進(jìn)留行教征育指架導(dǎo)應(yīng)曬記錄對(duì)特畏殊檢辭查、手伐術(shù)、捕特殊失治療關(guān)、護(hù)端理措門(mén)施、絹用藥碌記錄?！斑M(jìn)涼行告社知”特殊帶宣教項(xiàng)目扁需記靠錄宣員教對(duì)妙象及順患者免或家疲屬對(duì)購(gòu)所宣磨教的怎項(xiàng)目犬掌握浪情況特殊蔥告知項(xiàng)目?jī)€需讓露患者阿或家黎屬?gòu)?fù)烤述、棄演示好，了股解患顛者和異家屬伸已掌籍握的插情況鎮(zhèn)并記忠錄，長(zhǎng)如不菠能掌聲握要罩及時(shí)惠與相臘關(guān)人載員反泛映并悲記錄小帖狡士宣教便項(xiàng)目虧的具激體內(nèi)擔(dān)容，厲科室徒必須蘆有，占即作楚為健面教資轟料，差有明偷確的壘小題散目每日墳均要穿進(jìn)行住的護(hù)扔理觀嗚察項(xiàng)似目、覺(jué)時(shí)間匠性的粒護(hù)理塊操作如病炎情穩(wěn)設(shè)定，經(jīng)可每濾班在臟交班明前總壘結(jié)性慰書(shū)寫(xiě)律護(hù)理譽(yù)的頻券次、榜效果點(diǎn)。夜如爸：需2小時(shí)喂翻身已，不猴必每2小時(shí)麥記一教次，乒交班宰前記窮錄日習(xí)間協(xié)館助患轉(zhuǎn)者每2小時(shí)罰更換乞體位既，按討摩受惱壓部青位，跪觀察爭(zhēng)患者堪皮膚居完整歸，無(wú)革紅腫引流字管：派日間盒每2小時(shí)限擠壓短引流店管一驅(qū)次，著日間著共引慌出血拴性液睬體10孟0m符l手術(shù)炭患者你護(hù)理甚記錄俗的內(nèi)梅容1、幾點(diǎn)匙回病朱房2、用駝的什叛么麻左醉方競(jìng)式，倚做的胃什么牢手術(shù)3、回慣病房剖后的冬情況桐：是健否清匯醒、脅生命繁體征蝴、切蒙口敷優(yōu)料有鳴無(wú)滲莫出，訪引流逃條、換量、椒色，吳輸液掉情況口有幾皆組、占什么祝藥、恐余量4、清柜醒時(shí)桐間、泡疼痛龜情況寫(xiě)、使州用鎮(zhèn)販痛藥攤情況偶、劑性量、陸效果5、患嗓者自攤述的侄感覺(jué)6、次遵日手而術(shù)者蠟應(yīng)記耽錄術(shù)爭(zhēng)前準(zhǔn)買(mǎi)備，查用藥快及睡等眠情命況等手術(shù)晃護(hù)理件記錄袋樣例12、12聲1勸pm在全幫麻下歸行“沈右肺老上葉爛切除勿術(shù)”融，13：00返回歌病房嘴，帶巖回一法組液羞體5%沉GS余量30腹0m格l希40優(yōu)gt弊t/掏mi承n靜滴旦。全繼麻未長(zhǎng)清醒正，取宵去枕受平臥美位，遭頭偏癥向一旱側(cè)，村特級(jí)女護(hù)理使，禁今食水任，吸鈴氧3L疤/m峰in，心伸電監(jiān)風(fēng)護(hù)示耀：竇績(jī)性心諸律，Sp妻o2械99克%，切旺口敷許料固娘定良饑好，剖無(wú)滲塘出，皮胸帶胖包扎黑完整飛無(wú)脫問(wèn)落，面術(shù)側(cè)淹胸腔捉閉式沙引流疫管有裝血性鑒液體朵流出況，水奮柱波川動(dòng)在0至-2嘆0c非mH耐2O之間押，引兵流管榆周?chē)伷つw筐無(wú)皮難下氣赤腫，華咳嗽舅及深寒呼吸石時(shí)有3—侄4個(gè)氣棵泡溢雁出轉(zhuǎn)入鼻護(hù)理劫記錄昨內(nèi)容同首禾次護(hù)憤理記榆錄內(nèi)暗容液樣例謀：11、1妄1抗p洪m于12：45由消來(lái)化內(nèi)辛科轉(zhuǎn)訓(xùn)入，配平車(chē)鐵推入續(xù)病房寬，診盲斷為落“肝邊硬化遵、上西消化團(tuán)道出偶血。稀”于填雙路鎖輸液久中，鹿善寧勻組液余體余20窯0m練l，8g例tt慣/m夠in，林控格組50裁0m距l(xiāng)阿60勤gt燙t/謙mi鋼n。自尼訴心蕩慌、寺無(wú)力浩。精朱神萎侍糜，肌面色摸蒼白堅(jiān)，特聯(lián)護(hù)，凳禁食料水，毀吸氧2L怖/m克in。告鑰知絕覆對(duì)臥串床休搭息，莊安慰蕉不要像緊張俘，已慢了解轉(zhuǎn)入曲護(hù)理騰記錄逐樣例21、11臘2魔p植m病人掃由消當(dāng)化內(nèi)線科轉(zhuǎn)殊入我漂科，精擔(dān)架疑抬入灘病房順，由族消化兔內(nèi)科訊帶入產(chǎn)留置恐尿管娛、留貓置胃率管、庸套管杏針，寸患者世神志箏恍惚候、顏姓面浮區(qū)腫，腔雙球繡結(jié)膜的水腫恒，測(cè)莫血糖11陰.1林mm下ol侮/L，T3宗7.娘7先℃、p9還2次/分R2血0次/分、Bp示14褲0/押80剪mm紅hg轉(zhuǎn)出償護(hù)理榜記錄患者匆轉(zhuǎn)出院時(shí)的父一般錦情況奸：生罰命體瞇征、爹意識(shí)什、活茅動(dòng)、傻皮膚惡、陽(yáng)竊性體午征，江病人樸主訴怎不適堡癥狀賢（頭搏迷、辟頭痛雀、惡菊心）居，患揉者正洽在進(jìn)缸行治腎療的牽護(hù)理并措施桌：心躬電監(jiān)頃護(hù)、肺血氧息監(jiān)護(hù)寒、吸巷氧、炸冬眠釣治療經(jīng)，將慘轉(zhuǎn)入筑的科捧室名桃稱(chēng)轉(zhuǎn)出央護(hù)理賠記錄者樣例19、201p伯mT3適6住℃，P8篩6次/分，R2生0次/分，Bp夫12督0/基80盜mm寧Hg。言遲語(yǔ)流懲利，病四肢膚肌力Ⅴ級(jí)，西周身浙皮膚素完好餓。心刻電監(jiān)鄙護(hù)示擴(kuò)：心吹率86次/分，穩(wěn)律不袖齊，屆房顫綠。自位訴：井“心遍慌、越胸悶?zāi)?。”獵長(zhǎng)囑拳輸液想已結(jié)滿(mǎn)束，儀于3L危/m獻(xiàn)in吸氧針中。讀遵醫(yī)斤囑轉(zhuǎn)劃往心錦內(nèi)科買(mǎi)，攜企帶氧郵氣袋釀，護(hù)憐送前翠往轉(zhuǎn)出鐮護(hù)理有記錄表樣例21、111p赤mT3撥6速℃，P8增6次/分，R2乎0次/分，Bp啟12紗0/林80唐mm伙Hg，遵余醫(yī)囑索轉(zhuǎn)至幅內(nèi)分拜泌，丑患者誰(shuí)昏睡拆，留咬置尿蒼管通財(cái)暢，廊留置講胃管際通暢訪，患懶者日樓內(nèi)排詠尿37鹽0m顛l。滴閱流已初結(jié)束出院歡護(hù)理壺記錄舞書(shū)寫(xiě)退的內(nèi)窄容及侮層次注明祖：預(yù)今約出字院，炸出院昨指導(dǎo)乘的重虹要內(nèi)鼻容應(yīng)終記錄澡，特開(kāi)殊用戴藥、纖需出阻院后茅連續(xù)腿進(jìn)行資的治喜療及聽(tīng)護(hù)理充措施愉的指替導(dǎo)應(yīng)愧予記蚊錄。出院索護(hù)理或記錄會(huì)樣例5、11大1竹0a沖m預(yù)約敘明日攜出院鑒，指示導(dǎo)家給庭自遭備氧暖氣的拋應(yīng)用伍注意犬事項(xiàng)敬，指肝導(dǎo)室借內(nèi)鍛沿?zé)?，抹床邊愿活?dòng)炊防止?fàn)t摔倒膜等老以年護(hù)梳理常噸識(shí)，錦患者桐及家汗屬表翼示了纏解護(hù)理遺記錄真要求蕉提示僚：擅自駝離院決、外伶出檢衡查者爪要及賭時(shí)記博錄外餐出時(shí)懇間和利返回挑時(shí)間患者肢體溫魄超過(guò)37妄.5瞞℃，每稻班都掉要記憂(yōu)錄直睡到體四溫正奇常為混止，奮并寫(xiě)價(jià)明如嘆何處霉理及另結(jié)果一級(jí)冷護(hù)理級(jí)患者梯要記漢錄心怨理變遍化，束輸液飾情況貼，病異情觀舞察，喘皮膚菊，護(hù)濱理（團(tuán)如翻縫身）聯(lián)，術(shù)凈后指剪導(dǎo)飲馳食、更功能基鍛煉滅等護(hù)理唇記錄西要求弓提示席：根據(jù)騙醫(yī)囑呈進(jìn)行第的治緩療，遞如打采止痛鈴藥、薦發(fā)燒蘿患者幅物理貼降溫域、便腳秘患免者應(yīng)扮用開(kāi)濕塞露塑等一注定要胃記錄荷，并擴(kuò)要評(píng)潮價(jià)并澇記錄頓處理吧后的盛結(jié)果患者充拒絕政治療琴或護(hù)庭理，爺不聽(tīng)話從護(hù)拌理人照員勸店告使顧用危角險(xiǎn)品點(diǎn)（如臉熱水爭(zhēng)袋）端，在兄記錄圓上要宅寫(xiě)明景，并們告知賄醫(yī)生蠢，患曾者及逃家屬雁需要釘簽字如何郵減輕蟻?zhàn)o(hù)理軟記錄撞書(shū)寫(xiě)安負(fù)擔(dān)⒈每日燈均要報(bào)進(jìn)行壓的護(hù)傾理觀父察項(xiàng)劃目⒉時(shí)間毛性的引護(hù)理控操作⒊針對(duì)灘上次鳳記錄饑中存畝在健頌康問(wèn)候題的柜連續(xù)殿治療白、護(hù)曲理措藥施及找效果⒋患者距不適悠主訴章、前膠次記暢錄中視不適假主訴落的轉(zhuǎn)樸歸⒌發(fā)生肥變化臣的生范命體損征、個(gè)護(hù)理誼查體燒的陽(yáng)辦性體塵征⒍針對(duì)革病情黨變化興或需文要采無(wú)取的核治療變、護(hù)魔理措錫施及鄙效果⒎針對(duì)總患者甲現(xiàn)有擾問(wèn)題刃的健犧康教竊育、姜告知悲的主深要內(nèi)款容⒏合理偉運(yùn)用宿法律住、法猶規(guī)賦轟予的祥修改安方式書(shū)寫(xiě)鄭護(hù)理綠記錄榆要有振連續(xù)堂性危重豬患者糟護(hù)理惠記錄蜓：是指蚊護(hù)士勒根據(jù)供醫(yī)囑濟(jì)和病尖情對(duì)略危重牲患者上住院托期間傻護(hù)理抖過(guò)程咱的客忙觀記奪錄。莫危重蔑患者臂護(hù)理后記錄秘應(yīng)當(dāng)搜根據(jù)采相應(yīng)專(zhuān)科臘的護(hù)熔理特梨點(diǎn)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容屬包括巾：患者鄰姓名栗、科械別、匪床號(hào)博、住被院號(hào)逝、頁(yè)摸碼、描記錄訊日期依和時(shí)暮間、骨出入鍋液量訓(xùn)、體皮溫、賄脈搏猜、呼可吸、綢血壓透等病足情觀御察、要護(hù)理蒜措施主和效牌果、悟護(hù)士走簽名播等。記錄俊時(shí)間敘應(yīng)具蝕體到滅分鐘要求斬：（1）醫(yī)竟生開(kāi)群出病授危、榆病重賺醫(yī)囑責(zé)后，膚護(hù)士膊應(yīng)及杠時(shí)用駝“危篩重患滾者護(hù)開(kāi)理記孟錄單門(mén)”進(jìn)剛行危彩重患襪者護(hù)有理記協(xié)錄（2）詳座細(xì)準(zhǔn)華確記錄筑生命閃體征，記循錄時(shí)影間具旺體到窯小時(shí)短、分饅鐘，仔病情樹(shù)變化銹隨時(shí)軍記錄懼。病甲危者蘿體溫罪無(wú)特逆殊變讓化時(shí)系每天煤至少勵(lì)要有4次記順?shù)洠瑯?biāo)特殊雖情況多增加醬記錄撈次數(shù)（3）準(zhǔn)毅確記錄草出入跡量，入量記實(shí)丘入量拿，包缸括