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人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單二投保者信息姓名：___________________________身份證號(hào)碼：________________________聯(lián)系電話：_______________________郵箱：_____________________________被保險(xiǎn)人信息姓名：___________________________身份證號(hào)碼：________________________性別：___________________________出生日期：_________________________關(guān)系：___________________________保險(xiǎn)計(jì)劃選擇保險(xiǎn)類(lèi)型：[]意外身故、傷殘保險(xiǎn)[]重大疾病保險(xiǎn)[]終身壽險(xiǎn)[]年金保險(xiǎn)選擇保險(xiǎn)期限：[]1年[]2年[]3年[]5年[]終身選擇保額范圍：[]10萬(wàn)以下[]10萬(wàn)-50萬(wàn)[]50萬(wàn)-100萬(wàn)[]100萬(wàn)以上受益人信息受益人姓名：_______________________受益人關(guān)系：_________________________健康問(wèn)診過(guò)去兩年內(nèi)是否曾患有下列疾病：心臟病、高血壓、糖尿病、癌癥、肝炎、結(jié)核、風(fēng)濕病、精神疾病等？[]是[]否是否患有其他疾病或生理異常？[]是[]否如果是，請(qǐng)注明疾病名稱(chēng)：是否在任何醫(yī)院接受過(guò)檢查或治療？[]是[]否如果是，請(qǐng)注明醫(yī)院名稱(chēng)：自我聲明我保證上述信息真實(shí)無(wú)誤，如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。簽名：_____________

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