口腔醫(yī)院病案管理規(guī)范

病案管理工作指導(dǎo)病案的定義

病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對(duì)其病情的主觀描述，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的客觀檢查結(jié)果及對(duì)病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄以及與之相關(guān)的具有法律意義的文件病案記錄的形式：文字；圖表；圖像；錄音等形式病案的載體：紙張；縮微膠片；磁盤；光盤等病案管理的意義?醫(yī)療方面病案是臨床實(shí)踐的原始記錄，他真實(shí)記錄了診療過程中病人所有資料，是業(yè)務(wù)人員診斷、治療和護(hù)理病人的重要依據(jù)?教學(xué)方面病案系統(tǒng)記錄了病人疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的全過程，是案例教學(xué)的重要教材，尤其是典型病例和某種疑難病例或罕見病例更是難得的實(shí)用教材?科研方面病案資料的積累可以提高臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和科研結(jié)論的準(zhǔn)確性，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。?管理方面對(duì)病案分析和統(tǒng)計(jì)處理可以為醫(yī)院管理者提供大量關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度和工作效率等方面的信息，管理人員可以據(jù)此制定出正確的管理措施。?預(yù)防方面大量病案資料的積累、統(tǒng)計(jì)和分析，可為社會(huì)停工疾病分布和死因歸類的演變處資料，市疾病預(yù)防、婦幼保健、計(jì)劃生育等工作的重要參考依據(jù)。?歷史價(jià)值醫(yī)院積累和保存的病案，都客觀真實(shí)的記錄了該醫(yī)院在醫(yī)學(xué)技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、人才培養(yǎng)和管理方面的發(fā)展史，特別是在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)方面的重大突破，是科技檔案和國(guó)家檔案的組成部分。?法律方面由于病案是病情和診療全過程的客觀原始記錄，在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等案件時(shí)是重要的法律證據(jù)。?醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)公司在對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償時(shí)，要對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，其主要手段是病案進(jìn)行回顧性的調(diào)查病案組織管理的特點(diǎn)?病案組織管理工作于病案技術(shù)管理和病案質(zhì)量管理是相互依存、相互制約和相互促進(jìn)的。病案資料積累越多，信息內(nèi)容越豐富，信息流的作用越強(qiáng)，反饋出來的病案質(zhì)量就越高，如果沒有科學(xué)的管理方法是是實(shí)現(xiàn)不了這些要求的。只有良好的組織管理，才能達(dá)到以病案信息指導(dǎo)醫(yī)教研實(shí)踐，以管理貫穿醫(yī)教研，在提高醫(yī)教研質(zhì)量的同時(shí)提高病案質(zhì)量，形成循環(huán)往復(fù)，周而復(fù)始的良性循環(huán)。病歷質(zhì)量的責(zé)任人院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員要對(duì)所書寫、審簽的醫(yī)療文書負(fù)責(zé)：醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控門診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病案組織管理的任務(wù)?負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；?負(fù)責(zé)全部病案資料的統(tǒng)一管理，如門診病案的收集、整理、保管、供應(yīng)、?貯存、分類、編目、隨訪、計(jì)算機(jī)應(yīng)用和有關(guān)統(tǒng)計(jì)工作等；?檢查病案質(zhì)量；?組織開展新技術(shù)應(yīng)用；?研究病案管理的新方法。?依法收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?向醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門提供統(tǒng)計(jì)報(bào)表和統(tǒng)計(jì)信息?管理及審定醫(yī)療記錄登記本門診病案管理流程1、病人初診時(shí)建立病歷2、掛號(hào)室建立姓名索引3、診療結(jié)束后，由門診病案室將門診病歷統(tǒng)一收回4、病案室簽收，由病案室保管并檢查。病案整理的意義?病案的整理是病案管理的重要環(huán)節(jié)，通過整理可以進(jìn)一步了解和檢查病案資料的積累工作的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。對(duì)病案內(nèi)的材料要逐份檢查，剔除非病案的材料，若缺少某項(xiàng)紀(jì)錄，應(yīng)退回補(bǔ)齊，同時(shí)，檢查病案書寫質(zhì)量，對(duì)不符合病案書寫規(guī)定的，應(yīng)通知有關(guān)業(yè)務(wù)人員更正或添補(bǔ)。病案整理后，就要對(duì)病案內(nèi)的各種材料按規(guī)定順序排列，使其成為一組有系統(tǒng)的病案材料。病案保管病案的存放1、按編號(hào)順序排架存放。2、病案保管的安全措施?控制病案庫(kù)的濕度和溫度：病案庫(kù)的溫度在14-18℃，相對(duì)濕度在50%-65%較為適應(yīng)，保證良好的通風(fēng)和除濕?防止陽(yáng)光暴曬病案庫(kù)采用封閉式建筑設(shè)計(jì)，或安裝防陽(yáng)光直射的窗戶，以防止陽(yáng)光的暴曬。?防鼠、滅蟲、防霉?防塵?防火病案的利用?病人姓名檢索是為了根據(jù)病人的姓名查找門診病案的目的而編制的，主要為臨床服務(wù)。在建立病案時(shí)，每一分病案都要按病人的姓名、性別、住址、病案號(hào)、身份證號(hào)、郵政編碼等建立索引。?疾病索引是把每份病案首頁(yè)上的疾病名稱和手術(shù)名稱按一定的方法建立索引。它是建立在疾病分類編目的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的。?計(jì)算機(jī)病案檢索系統(tǒng)運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行病案檢索為病案的快捷利用提供了途徑，他可以從多種關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，是醫(yī)院病案管理的發(fā)展方向，其遠(yuǎn)期的目標(biāo)是“無(wú)紙化病案”。病案管理制度病案的質(zhì)量管理?為了給醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作和科研工作提供優(yōu)質(zhì)的病案信息服務(wù)，必須對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量管理，為此，應(yīng)做好兩方面的工作：1、提高病案書寫質(zhì)量?制定并案書寫規(guī)則，統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)，統(tǒng)一格式，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理?建立病案書寫質(zhì)量的各項(xiàng)檢查制度?把病案書寫質(zhì)量作為醫(yī)務(wù)人員工作能力考核的一個(gè)依據(jù)?把病案書寫質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理的范疇2、開展病案管理質(zhì)量評(píng)價(jià)?通過以下指標(biāo)可以對(duì)病案管理進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，從而做到反饋控制。指標(biāo)如下：病案編號(hào)準(zhǔn)確率、病人姓名索引排位準(zhǔn)確率、查找病案分科傳送準(zhǔn)確率、報(bào)告單歸檔排架準(zhǔn)確率、病案微縮膠片存貯完好率、疾病分類和編碼符合率、病案信息計(jì)算機(jī)錄入準(zhǔn)確率等病案管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)?成員：各臨床科室主任、護(hù)理部主任、門診部主任、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、信息科長(zhǎng)、病案室主任?職責(zé)：對(duì)醫(yī)院病案進(jìn)行技術(shù)只、咨詢和自量管理的組織，在病案工作上對(duì)病案室起指導(dǎo)、?檢查作用3、病案保存期限?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l令實(shí)施細(xì)則》規(guī)定：?“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年”?4、病案利用的主要工具?（1）病人姓名索引?（2）疾病分類和手術(shù)分類索引病案借閱制度1、病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案。除醫(yī)院病案管理委員會(huì)、質(zhì)控、醫(yī)保合療部門及涉及患者醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員外，其他組織單位或個(gè)人均不得外借。2、本院正式醫(yī)務(wù)人員一次借閱不得超過50份；進(jìn)修生經(jīng)科主任同意后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不得超過20天，限期不還，催收無(wú)效者，按丟失病歷論處。3、借調(diào)病歷必須履行登記手續(xù)，要求逐份填寫患者姓名、病歷號(hào)、簽字并注明借調(diào)時(shí)間和借閱目的。4、所借閱病歷不得私自復(fù)印，不得超越借閱的目的，不得進(jìn)行與醫(yī)療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為，并且應(yīng)按時(shí)歸還。病案室管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性。5、所借閱或查閱的病歷應(yīng)保存整潔完好。病歷復(fù)印管理制度

一、復(fù)印內(nèi)容：1、可以復(fù)印的病歷資料包括：門急診病歷、住院志(入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。2、病歷主觀資料，原則上不予復(fù)印，因公安、司法機(jī)關(guān)偵破案件等特殊需要，須經(jīng)主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)簽字同意后，方可復(fù)印。二、復(fù)印或復(fù)制病區(qū)住院病歷者，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶病歷給予復(fù)印或復(fù)制，并按照上述程序辦理有關(guān)手續(xù)。否則，視為無(wú)效病歷。由此引發(fā)的糾紛后果直接責(zé)任人承擔(dān)。三、病案復(fù)印或者復(fù)制必須在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下，由病案室工作人員進(jìn)行，復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，由病案室加蓋復(fù)印章，病案室按照規(guī)定收取工本費(fèi)。四、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表共同在場(chǎng)時(shí)進(jìn)行封存，封存的病案