新生兒溶血病PPT

第1頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三新生兒溶血病(HemolyticdiseaseofnewbornHDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;

有報道:HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血;膽紅素腦病為HDN最嚴重的并發(fā)癥;占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%定義第2頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三概述是由于母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血。胎兒具有從父親遺傳而來的紅細胞抗原恰為母親所缺少。妊娠期，胎兒紅細胞通過胎盤進入母體血循環(huán)中，刺激母體產(chǎn)生相應的血型抗體，此抗體又可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)中導致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應，使紅細胞致敏并破壞而溶血。第3頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三胎兒從父親遺傳而來的紅細胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細胞通過胎盤進入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應的血型抗體（IgG）。此抗體又可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)中導致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應，使紅細胞致敏單核-吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。成

因第4頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三ABO溶血病的病因和發(fā)病機制ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時有A、B二個基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因為O型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或第5頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三ABO血型抗體

正常情況下，紅細胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存在相應的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實質(zhì)是由于機體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。如果由于輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。第6頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三免疫學基礎(chǔ)

大約0.4%～5%孕婦在孕28周體內(nèi)胎兒紅細胞超過0.05ml可被檢出。在孕34周可達到2%～7%。這些被免疫抗體覆蓋的紅細胞隨之在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被巨噬細胞及自然殺傷細胞釋放的溶酶體酶溶解而破壞，這一過程需要含F(xiàn)c受體的巨噬細胞介導。第7頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三新生兒溶血病類型ABO血型不合系統(tǒng) 母親O型，嬰兒A或B型，占人群20～25％,

發(fā)病者<1％Rh血型不合系統(tǒng)

5種抗原CcDEe

有D抗原：Rh＋， 無D抗原：Rh-，0.5%

母親Rh-，嬰兒Rh＋溶血占65％ 母親Rh＋（無E、C），嬰兒Rh+溶血占35％第8頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三ABO血型不合系統(tǒng)A型人的抗B和B型人的抗A主要由IgM分子組成,只有少量IgG分子,故A型或B型母親所生嬰兒很少因母子血型不合引起新生兒溶血病。第9頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三ABO血型不合系統(tǒng)除紅細胞外，ABO血型物質(zhì)還廣泛存在于自然界，母親產(chǎn)生ABO免疫抗體的途徑有：O型婦女曾經(jīng)接受過不同血型紅細胞抗原的刺激，如誤輸ABO血型不合的血液，或在懷孕、分娩、流產(chǎn)時，不同血型的胎兒血液進入母體；O型婦女曾經(jīng)接受過非特異性免疫刺激，如預防接種、某些食物或細菌的刺激等；O型孕婦曾經(jīng)接受過含有A或B血型物質(zhì)的胎兒組織、體液的刺激。因此，ABO溶血病可發(fā)生于第1胎。第10頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三ABO血型不合系統(tǒng)在ABO血型不合的妊娠中，僅10%左右發(fā)生HDN，且其程度較其他血型不合的溶血為輕。目前對此有以下解釋：來自母體的免疫抗體在與胎兒紅細胞接觸前就已被胎兒組織細胞及體液中的A或B抗原物質(zhì)中和，僅少量免疫抗體可與胎兒紅細胞結(jié)合。胎兒紅細胞的抗原數(shù)量較少，不足以與相應的免疫抗體結(jié)合而產(chǎn)生明顯的溶血。第11頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三Rh血型不合系統(tǒng)

胎兒RBC

母體循環(huán)、致敏IgM下一胎RBC胎盤IgG初發(fā)次發(fā)第一胎不發(fā)?。撼醢l(fā)反應：慢（2～6個月），IgM下一胎發(fā)?。捍伟l(fā)反應：快，IgG第一胎發(fā)?。?％）：母親輸過血 外祖母（Rh+)學說第12頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三Rh血型不合系統(tǒng)發(fā)病率：白人、黑人及漢族人群Rh陰性率分別為15%、5%和0.33%，我國漢族人Rh血型不合所致HDN的發(fā)生率明顯低于西方國家。第13頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三Rh血型不合系統(tǒng)影響Rh溶血的危險因素有二：母嬰ABO血型：如果Rh陰性經(jīng)產(chǎn)婦與其所懷的Rh陽性胎兒的ABO血型相合，其發(fā)生Rh溶血危險性約16%,如果兩者的ABO血型不合，則其危險性僅2%。因Rh陽性的胎兒紅細胞進入母體后可迅速被抗A或抗B抗體破壞;進入母體的Rh陽性紅細胞數(shù)量：有報道進入母體的Rh陽性紅細胞0.1ml時，發(fā)病率約3%，>0.1ml時，發(fā)病率約22%，引起Rh溶血的Rh陽性細胞數(shù)量最少為0.03ml,胎盤早剝、異位妊娠等產(chǎn)科并發(fā)癥以及羊膜腔穿刺、剖腹產(chǎn)等，可增加胎兒血液進入母體的機會，故可增加Rh溶血的危險性。第14頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三ABO及Rh以外血型系統(tǒng)以IgG為性質(zhì)的血型抗體幾乎都可以引起HDN,其中MN血型占到0.1%。已被證實的血型抗原有160余種第15頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三溶血病臨床表現(xiàn)黃疸：由紅細胞破壞產(chǎn)生大量間接膽紅素所致，因為胎盤有膽紅素代謝能力，故高膽紅素血癥僅見于新生兒。黃疸多于生后1天內(nèi)出現(xiàn)，之后主要表現(xiàn)為間接膽紅素迅速升高，如伴肝功能損害，也可見直接膽紅素升高；第16頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三貧血：由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞致敏紅細胞所致，部分為血管內(nèi)溶血，當紅細胞破壞速度超過其生成的能力時，臨床出現(xiàn)貧血的表現(xiàn)溶血病臨床表現(xiàn)第17頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三溶血病臨床表現(xiàn)髓外造血：是胎兒對紅細胞破壞過多的代償性反應，表現(xiàn)為肝、脾、骨髓等部位紅細胞增生，出現(xiàn)肝脾腫大，最終可導致門靜脈高壓、梗阻，肝實質(zhì)破壞，肝功能損害。第18頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三溶血病臨床表現(xiàn)胎兒水腫：

當胎兒血紅蛋白下降至40g/L以下時，由于嚴重缺氧、繼發(fā)于肝功能損害的低蛋白血癥、充血性心力衰竭等，可致胎兒水腫。門靜脈和臍靜脈梗阻導致胎盤灌注下降，也是胎兒水腫的原因第19頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)臨床特點ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型母缺少任一Rh抗原胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)?。s半數(shù)）一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴重臨床表現(xiàn)較輕較重，嚴重者甚至死胎黃疸生后第2～3天出現(xiàn)24小時內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重貧血輕可有嚴重貧血或伴心力衰竭肝脾大很少發(fā)生多有不同程度的肝脾增大晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后3～6周第20頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三Rh與ABO溶血癥臨床比較

Rh

ABO發(fā)病率 少見（15％） 多見（85％）病情 重 較輕蒼白 顯著 輕水腫 常見 罕見肝脾大 顯著 較輕第一胎發(fā)病 很少（<1%） 約半數(shù)下一胎更嚴重 多數(shù) 不一定晚期貧血 可發(fā)生 很少第21頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAAAO抗B抗體BBBBO抗A抗體ABAB無ABO血型與抗體第22頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿。無病理性黃疸和肝脾大。新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起。無重度黃疸、血型不合及溶血三項試驗陽性。生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆。血型不合及溶血三項試驗可鑒別。第23頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)前檢查

常規(guī)檢查孕母ABO和RhD血型。父親是否攜帶母親所缺乏的抗原,根據(jù)孟德爾遺傳定律推測胎兒可能的血型并判斷HDN出現(xiàn)的危險程度。進行抗體篩選與鑒定：抗體效價檢測,IgG抗A(B)效價測定。臨床上一般認為孕20周前檢查，但實際上8周時就應該開始檢查,因為大約5%～10%的孕婦在妊娠8周時就可以在血液中找到胎兒紅細胞。一旦檢測陽性,至少2周進行一次檢測,孕32周以后每周檢測一次。第24頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)前檢查血型不和：在一些血型不和的病例中,有些效價非常高,IgG抗A(B)效價可高達1∶1024～1∶16384。如果Rh血型不和抗體效價在1∶32以上,ABO血型不和抗體效價在1∶512以上,前一胎為死胎或出現(xiàn)HDN者,應考慮終止妊娠。分子生物學在產(chǎn)前檢查得以應用：國外發(fā)展的較為成熟,PCR-序列特異性引物(SSP)技術(shù)從孕16周孕婦羊水中檢測胎兒血型基因;PCR-限制片段長度多態(tài)性(RFLP)方法對RhD基因分型。

第25頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)前治療治療方法：

在整個妊娠除進行傳統(tǒng)的中西藥治療外,抗體效價>1∶2042時,可采用血細胞分離機進行血漿置換,每周1次,置換量約為1000ml～2000ml血漿,可迅速降低孕婦體內(nèi)抗體效價。當降低2個～3個滴度時,再結(jié)合中西藥治療。第26頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三血常規(guī)：紅細胞↓，血紅蛋白↓，網(wǎng)織紅細胞↑生后第一天正?？蛇_0.06

有核紅細胞↑，血小板↓；母嬰ABO、Rh血型是否不合血清特異性免疫抗體檢查：直接抗人球蛋白試驗抗體釋放試驗：陽性示有血型抗體存在游離抗體試驗：測母體血清中有無血型抗體存在產(chǎn)后新生兒溶血病診斷第27頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三微柱凝膠技術(shù)微柱聚膠實驗原理建立在抗球蛋白實驗基礎(chǔ)上,是紅細胞抗原和抗體在凝膠介質(zhì)中發(fā)生凝集,結(jié)果清楚,快速,重復性好,實驗結(jié)果可保存等特點。直抗、游離抗體、放散液抗體三項試驗中有2～3項陽性時可以確認為HDN。如有一項陽性,只有放散液抗體陽性可以確認為HDN。第28頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三靜滴IVIG：可阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細胞上的Fc受體，阻斷其破壞致敏紅細胞，抑制溶血過程。光照療法：光療原理：未結(jié)合膽紅素IXaZ型

IXaE型，后者屬水溶性，可經(jīng)膽汁排泄到腸腔隨大便排出，或從尿中排出。交換輸血溶血病治療第29頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三光照療法光源：藍光最好(主峰波長為425～475nm)，也可選擇白光波長550～600nm)或綠光(波長510～530nm)。方法：單面光療法、雙面光療法、毯式光纖黃疸治療法。時間：分連續(xù)和間歇照射。前者為24h連續(xù)照射；后者是照10～12h，間歇14～21h。不論何法，應視病情而定。光療期間需密切監(jiān)測血清膽紅素濃度，一般12～24h測定1次，對溶血病及血清膽紅素濃度接近換血指征者，應每4～6h測定血清膽紅素和紅細胞壓積比。光療結(jié)束后，連續(xù)監(jiān)測2d，以觀察有無反跳現(xiàn)象。當反跳值超過光療前水平時，需再次光療。第30頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三光照療法光療注意事項燈管連續(xù)使用2000～2500h需更換新燈管。在治療Rh溶血病等重癥高膽紅素血癥時，應更換新燈管。光療箱要預熱，待燈下溫度在30℃左右時才放患兒入內(nèi)。用黑色、稍硬不透光紙片或布遮蓋雙眼，尿布遮蓋生殖器。由于光療時不顯性失水增加，因此光療時液體入量需增加15％～20％[以ml／(kg·d)計]

第31頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三光照療法光療的副作用

目前認為光療相當安全，基本無明顯并發(fā)癥。有一些相對較輕和一過性的并發(fā)癥。常見表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅癥及低血鈣等。第32頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三換血療法目的：糾正貧血，防止心力衰竭移去抗體，減輕溶血移去致敏紅細胞，防止血清膽紅素進一步升高

降低血清膽紅素，防止核黃疸第33頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三換血療法指征：產(chǎn)前確診為新生兒溶血病，出生時貧血，（臍血Hb＜120g/L，水腫、肝脾腫大及心衰）。經(jīng)綜合治療血清總膽紅素達到342umol/L（20mg/dl）以未結(jié)合膽紅素為主。早產(chǎn)兒及前一胎有死胎，全身水腫，嚴重貧血病史者可放寬換血指征。第34頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三換血療法不同出生時齡的足月新生兒血清總膽干預推薦標準(μmol/L)時齡(h)考慮光療光療光療失敗換血換血加光療~24≥103≥154≥205≥257~48≥154≥205≥291≥342~72≥205≥257≥342≥428>72≥257≥291≥376≥428第35頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三換血療法不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒血清總膽干預推薦標準(μmol/L)胎齡/出生體重出生~24小時~48h~72h光療換血光療換血光療換血~28周/<1000g≥17~86≥86~120≥86~120≥120~154≥120≥154~17128~31周/1000~1500g≥17~103≥86~154≥103~154≥137~222≥154≥188~25732~34周/1500~2000g≥17~103≥86~171≥103~171≥171~257≥171~205≥257~29135~36周/2000~2500g≥17~120≥86~188≥120~205≥205~291≥205~239≥274~308第36頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三換血療法血型選擇：Rh血型不合時，采用Rh血型與母同型，ABO血型與新生兒同型或O型血。在Rh（抗D）溶血病無Rh陰性血時，也可用無抗D（IgG）的Rh陽性血。ABO血型不合時，最好采用AB型血漿和O型紅細胞混合后換血，也可選用O型或與子同型血液換血。第37頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三換血療法血源要求：洗滌的紅細胞混懸液AB型血漿第38頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三換血療法換血量和速度：150-180ml/kg，換血總量按150~180ml/kg，總量約400~600ml。輸注速度要均勻，每分鐘約3～4ml，即200ml/h，總換血時間為2～3h。對有嚴重貧血或明顯心衰的患兒，可用血漿減半的濃縮血來糾正貧血和心衰；對無嚴重貧血或明顯心衰的患兒，在換血前1－2h應輸注1次白蛋白1g/kg，可使膽紅素換出量增加40％。

若3kg小兒，需2u洗滌紅細胞混懸液和200ml血漿。第39頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三換血療法換血量：150-180ml/kg，對有嚴重貧血或明顯心衰的患兒，可用血漿減半的濃縮血來糾正貧血和心衰；對無嚴重貧血或明顯心衰的患兒，在換血前1－2h應輸注1次白蛋白1g/kg，可使膽紅素換出量增加40％。

若3kg小兒，需2u洗滌紅細胞混懸液和200ml血漿。第40頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三換血療法換血方法全自動周圍血管雙管同步換血法。換入途徑采用較粗頭皮靜脈、手背靜脈等，換出途徑采用橈動脈、顳淺動脈等。建議常用頭皮靜脈配橈動脈。換出途徑采用股靜脈甚至較粗的四肢淺表