肝衰竭診治進(jìn)展

肝衰竭(shuāijié)診治進(jìn)展消化科王德莉第一頁，共五十六頁。精選ppt第二頁，共五十六頁。精選ppt

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)的一組臨床癥候群第三頁，共五十六頁。精選ppt病因(bìngyīn)感染：肝炎病毒、CMV、EBV、腸道病毒、皰疹病毒、細(xì)菌及寄生蟲、敗血癥藥物及肝毒性物質(zhì)(wùzhì)：對乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥、抗腫瘤化療藥、部分中草藥、乙醇等妊娠急性脂肪肝、自免肝、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑦z傳性糖代謝(dàixiè)障礙、肝臟腫瘤、肝移植、部分肝切除先天性膽道閉鎖、休克、充血性心力衰竭、創(chuàng)傷、輻射等第四頁，共五十六頁。精選ppt發(fā)病(fābìng)機(jī)制肝衰竭宿主因素代謝因素毒素因素病毒因素第五頁，共五十六頁。精選ppt宿主(sùzhǔ)因素a.宿主的遺傳背景（主要涉及乙型肝炎免疫反應(yīng)通路的幾個基因：腫瘤壞死(huàisǐ)因子、白細(xì)胞介素-10、干擾素誘生蛋白-10等）b.宿主免疫第六頁，共五十六頁。精選ppt病毒(bìngdú)因素a.病毒對肝臟(gānzàng)的直接作用

細(xì)胞內(nèi)過度表達(dá)的HBsAg肝細(xì)胞損傷、肝功能衰竭b.HBV變異基因肝細(xì)胞壞死

第七頁，共五十六頁。精選ppt毒素(dúsù)因素嚴(yán)重肝病患者，由于庫普弗細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，來自門靜脈的大量(dàliàng)內(nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán)。直接或通過激活庫普弗細(xì)胞釋放的化學(xué)介質(zhì)引起肝壞死內(nèi)毒素其他肝毒性物質(zhì)（如CCl4、乙醇）致肝壞死的輔助因素第八頁，共五十六頁。精選ppt代謝(dàixiè)因素肝臟微循環(huán)障礙，血液難以進(jìn)出肝臟，無法保證對肝細(xì)胞的營養(yǎng)供應(yīng)胃腸道吸收的營養(yǎng)成分難以進(jìn)入肝臟，消化不良血液中的藥物難以進(jìn)入肝臟與肝細(xì)胞接觸，無法有效的發(fā)揮藥物療效代謝廢物難以排出肝臟，成為毒素，滯留于肝臟，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，加快肝病進(jìn)展代謝因素第九頁，共五十六頁。精選ppt分類(fēnlèi)和分期第十頁，共五十六頁。精選ppt肝衰竭的分類定義急性肝衰竭急性起病，無基礎(chǔ)肝病史，2W內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ°以上肝性腦病亞急性肝衰竭起病較急，無基礎(chǔ)肝病史，2--26W出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)出現(xiàn)急性(4W內(nèi))肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)第十一頁，共五十六頁。精選ppt急性(jíxìng)肝衰竭

急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ°及以上肝

性腦病并有以下表現(xiàn)者：a.極度乏力，b.有明顯的厭食、腹脹、惡心、

嘔吐等嚴(yán)重的消化道癥狀

c.短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深

d.出血(chūxiě)傾向明顯，PTA≤40%

(或INR≥

1.5)，且排除其他原因

e.肝臟進(jìn)行性縮小第十二頁，共五十六頁。精選ppt亞急性肝衰竭(shuāijié)

起病較急,2-26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯的消化道癥狀黃疸迅速加深，TBil大于正常上限10倍或每日上升≥17.1umol/L伴或不伴有肝性腦病出血傾向明顯，PTA≤40%(或INR≥1.5)，且排除(páichú)其他原因者第十三頁，共五十六頁。精選ppt慢加急性(jíxìng)（亞急性(jíxìng)）肝衰竭

在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為：a.極度乏力，有明顯的消化道癥狀b.黃疸迅速加深，TBil大于正常上限10倍或每日上升≥17.1umol/Lc.出血傾向明顯，PTA≤40%(或INR≥1.5)，且排除(páichú)其他原因者

d.失代償性腹水

e.伴或不伴有肝性腦病第十四頁，共五十六頁。精選ppt慢性(mànxìng)肝衰竭

在肝硬化的基礎(chǔ)(jīchǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償：

血清TBil明顯上升

白蛋白明顯下降

出血傾向明顯，PTA≤40%(或INR≥1.5)，且排除其他原因者

有腹水或門靜脈高壓等的表現(xiàn)

肝性腦病第十五頁，共五十六頁。精選ppt分期(fēnqī)有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）,PTA≤20%（INR≥2.6）并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎(ɡānshèn)綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染、Ⅱ°以上肝性腦病早期(zǎoqī)中期晚期極度乏力，并有嚴(yán)重消化道癥狀黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）有出血傾向，30%＜PTA）≤40%。未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水、感染出血傾向明顯且20%＜PTA≤30%(或(1.9<INR≤2.6)。第十六頁，共五十六頁。精選ppt肝衰竭前期(qiánqī)臨床特征極度乏力，并有明顯(míngxiǎn)厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀黃疸升高（TBil≥51umol/L，但TBil≤171umol/L），且每日上升≥17.1umol/L有出血傾向，40%<PTA≤50%（1.5<INR≤1.6）第十七頁，共五十六頁。精選ppt臨床診斷(zhěnduàn)格式應(yīng)至少包括病因、臨床類型及分期例1：病毒性肝炎，慢性(mànxìng)，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性肝衰竭(早期)例2：肝硬化，血吸蟲性慢性肝衰竭(中期)第十八頁，共五十六頁。精選ppt病理學(xué)表現(xiàn)(biǎoxiàn)肝衰竭時（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學(xué)檢查可觀察到廣泛(guǎngfàn)的肝細(xì)胞壞死。按照壞死的范圍分為：大塊性壞死（壞死范圍超過肝實(shí)質(zhì)的2/3）；亞大塊性壞死（約占肝實(shí)質(zhì)的1/2-1/3）;融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）；橋接壞死（較廣泛的融合壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)）。第十九頁，共五十六頁。精選ppt第二十頁，共五十六頁。精選ppt治療(zhìliáo)1內(nèi)科綜合治療2人工肝支持治療3肝移植第二十一頁，共五十六頁。精選ppt一般(yībān)支持治療臥床休息加強(qiáng)病情監(jiān)測(jiāncè)腸道內(nèi)營養(yǎng)積極糾正低蛋白糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理和腸道管理，預(yù)防院感第二十二頁，共五十六頁。精選ppt不同病因(bìngyīn)肝衰竭的特異性治療方案第二十三頁，共五十六頁。精選ppt病因治療方法對乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸(NAC)口服：起始劑量140mg/kg，繼之以每4小時70mg/kg；NAC靜脈注射：起始劑量150mg/kg，此后4小時內(nèi)給予每小時12.5mg/kg，繼之6.25mg/kg。傘菌目鵝膏科中毒青霉素G：每日1g/kg靜脈注射，聯(lián)合NAC（同上）水飛薊賓：每日30-40mg/kg，維持3-4d單純皰疹病毒或巨細(xì)胞病毒阿昔洛韋：每日30mg/kg靜脈注射自身免疫性肝病甲潑尼龍：60mg/d乙型肝炎核苷酸類藥物妊娠急性脂肪肝/HELLP綜合征引產(chǎn)，如病情仍繼續(xù)，考慮人工肝和肝移植Wilson病或布加綜合癥肝移植急性缺血性損傷心血管支持第二十四頁，共五十六頁。精選ppt抗炎保肝治療(zhìliáo)第二十五頁，共五十六頁。精選ppt類別代表藥物作用機(jī)理抗炎類藥物甘草酸制劑具有類似GC的非特異性抗炎作用而無抑制免疫功能的不良反應(yīng)。針對炎癥通路，廣泛抑制各種病因介導(dǎo)的相關(guān)炎癥反應(yīng)。肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑多烯磷脂酰膽堿具有增加肝細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性和流動性；減少氧應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化，抑制肝細(xì)胞凋亡，降低炎癥反應(yīng)和抑制肝星狀細(xì)胞活化、防治纖維化解毒類藥物谷胱甘肽(GSH)、NAC、硫普羅寧參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，促進(jìn)糖、脂肪、蛋白代謝。GSH能改善肝臟的合成，有解毒和滅活激素等功能，并促進(jìn)膽酸排泄第二十六頁，共五十六頁。精選ppt類別代表藥物作用機(jī)理抗氧化類藥物水飛薊素類和雙環(huán)醇抗氧化、直接抑制各種細(xì)胞因子對肝星狀細(xì)胞的激活、解毒、抗脂質(zhì)過氧化、抗線粒體損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞蛋白合成利膽類藥物S腺苷蛋氨酸(SAMe)、熊去氧膽酸(UDCA)SAMe促進(jìn)肝內(nèi)淤積膽汁的排泄UDCA促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的代謝，抑制其重吸收，減輕疏水性膽汁酸的毒性第二十七頁，共五十六頁。精選ppt其他(qítā)治療腎上腺皮質(zhì)激素：非病毒感染性肝衰竭可考慮使用潑尼松（40-60mg/d）。促肝細(xì)胞生長治療：促肝細(xì)胞生長素和前列腺素EI脂質(zhì)體微生態(tài)(shēngtài)調(diào)節(jié)劑：越早越好--減少細(xì)菌易位及內(nèi)毒素血癥第二十八頁，共五十六頁。精選ppt防治(fángzhì)并發(fā)癥第二十九頁，共五十六頁。精選ppt肝性腦病

(1)去除誘因：感染、出血、電解質(zhì)紊亂

(2)限制蛋白飲食

(3)乳果糖口服或高位灌腸(結(jié)腸透析)

(4)精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸

(5)支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸的混合制劑糾正氨基酸失衡

(6)3°以上(yǐshàng)的肝性腦病建議氣管插管

(7)抽搐的患者可酌情使用半衰期短的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥

(8)人工肝支持治療第三十頁，共五十六頁。精選ppt

腦水腫：甘露醇(0.5-1.0g/kg)、速尿；急性肝衰竭時可使用低溫療法防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓低鈉血癥和頑固性腹水：托伐普坦--精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可以通過選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2受體，促進(jìn)自由(zìyóu)水的排泄第三十一頁，共五十六頁。精選ppt合并細(xì)菌(xìjūn)或真菌感染血培養(yǎng)或體液的病原學(xué)檢測喹若酮類藥物預(yù)防腸道感染（慢性肝衰竭時除外），一般不推薦預(yù)防性使用抗生素一旦出現(xiàn)感染，根據(jù)(gēnjù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥，并及時根據(jù)(gēnjù)藥敏調(diào)整防治真菌二重感染第三十二頁，共五十六頁。精選ppt急性腎損傷(sǔnshāng)及肝腎綜合征保持有效的循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜滴生理鹽水頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物：特利加壓素+白蛋白()保持平均動脈壓≥75mmhg限制液體(yètǐ)量：24小時入量≤尿量+500-700ml人工肝治療第三十三頁，共五十六頁。精選ppt出血(chūxiě)常規(guī)預(yù)防性使用H2RT或PPI首選生長抑素類似物食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血；或內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；可行介入治療，如TIPS對顯著凝血功能(gōngnéng)障礙者予以新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物或纖維蛋白原等；血小板減少者輸注血小板DIC者可酌情予以小劑量低分子肝素，對有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶常合并維生素K缺乏，常規(guī)使用維生素K（5-10mg）第三十四頁，共五十六頁。精選ppt肝肺綜合征PaO2<80mmhg時應(yīng)給與氧療，通過鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量吸氧（2-4L/min）氧氣需要量增加的患者(huànzhě)可加壓面罩給氧或者行氣管插管后上同步呼吸機(jī)第三十五頁，共五十六頁。精選ppt人工(réngōng)肝支持治療第三十六頁，共五十六頁。精選ppt

治療機(jī)制基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過一個體外的機(jī)械(jīxiè)、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞的再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會進(jìn)行肝移植非生物型人工肝廣泛使用：血漿置換、血漿灌流、血液濾過、血漿膽紅素吸附、連續(xù)性血液透析濾過等

第三十七頁，共五十六頁。精選ppt血漿(xuèjiāng)置換以正常人新鮮冰凍血漿或血漿替代物取代患者血漿，去除體內(nèi)毒素不僅可以清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，因此對有害物質(zhì)的清除率遠(yuǎn)比血液透析、血液濾過、血液灌流為好。同時有補(bǔ)充了體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，較好的替代了肝臟的某些功能。是目前使用最多的人工肝支持方法(fāngfǎ)?？梢月?lián)合血液濾過、血液灌流等治療提高療效。第三十八頁，共五十六頁。精選ppt第三十九頁，共五十六頁。精選ppt血液(xuèyè)/漿灌流又稱血液吸附，是在體外循環(huán)條件下，血液通過裝有吸附劑的容器(róngqì)以吸附清除某些內(nèi)源性或外源性毒物。血漿灌流吸附：原理：應(yīng)用血漿膜式分流技術(shù)，將血漿從血液中直接分離出來，送入血液灌流器中，將血漿中的各種毒素吸附后再返回體內(nèi)。

特點(diǎn)：(1)可有效清除血液中的中分子毒素。(2)對血小板、紅細(xì)胞等有形成分無任何要求。(3)對水、電解質(zhì)、酸堿失衡者無糾正作用。第四十頁，共五十六頁。精選ppt血液(xuèyè)/漿灌流主要用于毒物中毒的治療(zhìliáo)，對肝性腦病有較好的治療(zhìliáo)作用。目前主要與其他人工肝方法聯(lián)合使用，以提高療效。

血液灌流材料有活性炭和樹脂兩種。樹脂對脂溶性高、與蛋白緊密結(jié)合的毒物、芳香族氨基酸、膽紅素、膽汁酸的吸附作用更好。第四十一頁，共五十六頁。精選ppt特異性膽紅素吸附(xīfù)

本質(zhì)也是血漿灌流特點(diǎn)：特異性的吸附膽紅素及少量膽汁酸等，而對其他代謝毒素則沒有作用或吸附作用小主要用于單純性膽紅素升高，及不愿或不使用異體血漿患者的退黃治療(zhìliáo)?？膳c血漿置換聯(lián)合使用第四十二頁，共五十六頁。精選ppt第四十三頁，共五十六頁。精選ppt病例(bìnglì)分享第四十四頁，共五十六頁。精選ppt患者朱**，男，20歲。2011年9月24日入院。主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽性半年，身、目、小便黃伴腹脹、乏力、惡心、嘔吐20+天現(xiàn)病史：患者于入院前半年體檢發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽性，予以口服藥物治療（具體不詳），病情穩(wěn)定。20+天前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)全身皮膚、目睛黃染，小便黃，腹脹、乏力，伴厭油、納差，惡心嘔吐，嘔吐清涎，無發(fā)熱、腹痛，無嘔血、黑便，在院外診所口服藥物治療（具體不詳），癥狀(zhèngzhuàng)無緩解，遂來我院診治。第四十五頁，共五十六頁。精選ppt既往史：無特殊病史。否認(rèn)煙、酒嗜好(shìhào)?；橛罚何椿椤＜易迨罚悍裾J(rèn)家族性遺傳病及傳染病病史。第四十六頁，共五十六頁。精選ppt

入院查體：T36.5℃，P76次/分，R20次/分，BP110/70mmhg。神智清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜重度黃染，鞏膜重度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。心肺查體無陽性體征。腹部(fùbù)平坦、軟，右上腹輕壓痛，肝濁音界縮小，肝區(qū)叩擊痛，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。第四十七頁，共五十六頁。精選ppt

輔助(fǔzhù)檢查：HBsAg(+)HBeAb(+)HBcAb(+),

TBil

365.3umol/LDBil211.6umol/LALT1163U/LAST912U/LALP179U/LGGT94U/LALB43.3g/LTBA76umol/L。

PT

30.22SINR2.69。腹部B超示：肝回聲增強(qiáng)，膽囊壁增厚，膽囊膽固醇沉著。第四十八頁，共五十六頁。精選ppt

入院診斷：病毒性肝炎乙型慢加急性肝衰竭(shuāijié)(中期)第四十九頁，共五十六頁。精選ppt

入院后查：HBV-DNA:8.452*108copies/ml。AFP:274.04ng/ml

予以拉米夫定抗病毒，復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿(dǎnjiǎn)、極化液等保肝退黃。第五十頁，共五十六頁。精選ppt時間

TB(umol/L)DB(umol/L)ATL(U/L)AST(U/L)ALB(g/L)TBA(umol/L)PT(S)PTA(%)INR09.24入院時365.3211.6116391243.37630.2228.92.6909.26術(shù)前503.2283.785648239.16229.28302.6

術(shù)后229.2137.534219924.83923.19442.02

術(shù)后12h475.2239.238724638.15928.03322.4809.28術(shù)前428.2239.337623433.69342.4118.93.86

術(shù)后411.9221.8340236379024.75392.17第五十一頁，共五十六頁。精