2020神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓性腦出血手術治療中國專家共識(完整版)

2020神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓性腦出血手術治療中國專家共識（完整版）高血壓性腦出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH）是由于長期高血壓導致顱內(nèi)小動脈發(fā)生病理性變化，血管壁出現(xiàn)玻璃樣或纖維樣變性削弱了血管壁的彈性導致血管破裂出血引起的疾病。當患者情緒激動，過度腦力或體力活動以及其他因素引起血壓劇烈升高時就會導致腦血管破裂出血。HICH是高血壓病嚴重的并發(fā)癥之一，其中歐美國家發(fā)病率占腦卒中的9%-28%，中國的發(fā)病率占腦卒中的19-48%。HICH常見出血部位包括：基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、小腦、腦干以及腦葉和皮質(zhì)下其中腦葉和皮質(zhì)下多為血管淀粉樣變所致微小動脈瘤破裂出血由于HICH的病死率和致殘率均極高，導致了沉重的社會經(jīng)濟負擔。2019年Lancet報道了1999~2017年期間導致中國人群死亡的25類疾病腦卒中以高死亡率和致殘率居首。因而，加強HICH一級、二級預防以及提高HICH的臨床救治能力和水平成為了當前的重要任務。目前，HICH已被列入《健康中國行動（2019—2030年）》四類重點防治的重大慢性疾病范疇。隨著影像學技術的發(fā)展，CT掃描已經(jīng)成為腦出血診療過程中一項重要的輔助檢查手段，其具備無創(chuàng)、快速、簡便等特征，有助于診療方案的制定、評估治療效果和預后。HICH治療包括保守和手術治療。HICH保守治療方式較單一。手術治療方式選擇較多，包括大骨瓣或小骨窗開顱血腫清除術、血腫鉆孔引流術、立體定向血腫穿刺引流術以及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術等手術方式手術適應證和手術時機的選擇是成功救治HICH的關鍵。神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微神經(jīng)外科技術、神經(jīng)導航、術中超聲等技術相結合，使神經(jīng)內(nèi)鏡手術充分發(fā)揮了定位準、創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢。HICH的內(nèi)鏡手術過程中內(nèi)鏡可置入血腫腔內(nèi)，全景化顯露術野，避免血腫殘留。高清圖像有助于辨識活動性出血點，有利止血，減少二次出血的風險。神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療HICH的優(yōu)勢已經(jīng)被越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師認同。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡手術技術的不斷推廣、應用和普及，有必要對神經(jīng)內(nèi)鏡治療HICH的技術特點和治療流程達成共識，以便規(guī)范神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療HICH的適應證、手術策略和技術特點等細節(jié)，推廣內(nèi)鏡技術在HICH中的應用，提高手術療效，降低并發(fā)癥。共識中證據(jù)水平和推薦強度見表1，本共識適合于經(jīng)過專門培訓、采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術技術治療HICH的神經(jīng)外科醫(yī)生。一、HICH的診斷標準有明確的高血壓病史（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；影像學檢查提示為HICH典型的出血部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；CTA／MRA／MRV／DSA檢查排除其他腦血管病變（選擇1~2種檢查）或腫瘤性卒中（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。二、手術設備器械和材料包括內(nèi)鏡設備和信息采集系統(tǒng)、內(nèi)鏡手術基本器械、常用輔助設備和材料：神經(jīng)內(nèi)鏡設備和信息采集系統(tǒng)由鏡體、光源、成像系統(tǒng)和圖像攝錄系統(tǒng)組成神經(jīng)內(nèi)鏡手術基本器械包括鏡內(nèi)和鏡外操作器械鏡內(nèi)操作器械包括不同形狀和長短的槍式組織鉗、造瘺鉗、剪刀、雙極和單極電凝等。鏡外操作器械可與顯微手術器械兼顧器械應選擇槍式細長以及成角特點為主；常用輔助設備和材料包括影像導航系統(tǒng)、術中超聲、手術機器人、內(nèi)鏡支持臂、球囊導管和各種內(nèi)鏡工作通道等。三、手術適應證、禁忌證和手術時機1．手術適應證：幕上出血量≥30ml，幕下出血量≥10ml（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；中線移位超過5mm（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；環(huán)池或側裂池消失（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；伴有梗阻性腦積水（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；嚴重顱高壓甚至腦疝（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。2．手術禁忌證：嚴重凝血功能障礙（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；多系統(tǒng)器官衰竭（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；確認為腦死亡（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。3．共識推薦手術時機：如果血腫量較大，處于腦疝前期或形成腦疝應立即急診行顱內(nèi)血腫清除（Ⅰ類推薦A級證據(jù)；如果符合手術指征，且病情相對平穩(wěn)，應完善頭部CT血管造影（CTA檢查于發(fā)病后6~24（盡可能于發(fā)病后6~12h）根據(jù)病情嚴重程度采取不同手術方式（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。四、不同部位HICH的神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療策略手術入路的選擇以最大程度減少對腦組織損傷為原則遵循抵達病變路徑最短、非功能區(qū)、充分利用自然腔隙的原理。01基底節(jié)區(qū)出血1．經(jīng)外側裂-島葉入路：充分利用腦組織自然間隙顯露島葉，選取島葉無血管區(qū)置入內(nèi)鏡工作通道進入血腫腔對正常腦組織損傷最?。á耦愅扑]，B級證據(jù)）?？蛇x取圍繞側裂中段的弧形切口，在神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡下解剖側裂中段，顯露下方島葉。選擇島葉無血管區(qū)，腦針穿刺血腫腔，球囊導管擴張推移腦組織形成“隧道”，收縮球囊撤出，再置入工作通道，工作通道直徑小于球囊直徑為宜全程注意應用生理鹽水沖洗工作通道外鞘，盡量減少工作通道建立過程中對腦組織的副損傷。置入內(nèi)鏡工作通道深度約1~2cm。由于手術路徑垂直于血腫的長軸，所以工作通道不應置入過深，應在血腫清除過程中逐步深入工作通道，并沿前后方向調(diào)整內(nèi)鏡工作通道角度，保障術野顯露。2．經(jīng)額葉入路：可在神經(jīng)導航或解剖定位下，選取額葉皮質(zhì)的非功能區(qū)，沿血腫長軸腦針穿刺血腫腔，轉(zhuǎn)而球囊導管擴張后置入內(nèi)鏡工作通道，以便充分顯露血腫腔，內(nèi)鏡下清除血腫（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。清除血腫的順序采取由深及淺的方式首先清除深部的血腫置入明膠海綿卷其作用為（1）支撐血腫腔；（2）壓迫止血，待血腫全部清除后取出。用速即紗覆蓋術區(qū)或用止血膠充填止血對于基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室的情況，經(jīng)額葉入路既可以清除基底節(jié)區(qū)血腫，又可以清除腦室內(nèi)血腫。3．經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路：選擇血腫最大層面或血腫距離皮質(zhì)最近的層面作為手術路徑，置入神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道并清除血腫（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。清除血腫的流程同經(jīng)側裂-島葉入路。優(yōu)勢半球腦出血不宜采用經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路推薦采用經(jīng)側裂入路或經(jīng)額葉皮質(zhì)入路。02腦室內(nèi)出血神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)出血的手術中額角入路比枕角入路更有優(yōu)勢（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。相比于枕角入路，額角入路不僅能夠全景化地顯示側腦室內(nèi)解剖結構和清除側腦室內(nèi)的血腫（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)），還能夠滿足神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)過室間孔進入第三腦室底清除第三腦室內(nèi)血（Ⅱb類推薦B級證據(jù)；神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫的過程中如血腫較小僅阻塞室間孔或中腦導水管等部位可采用鏡內(nèi)操作技術清除血腫（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）；如第四腦室血腫無法內(nèi)鏡下清除，為保障腦脊液循環(huán)通暢可行第三腦室底造瘺術，解除腦脊液循環(huán)通路的梗阻（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。如第三腦室底造瘺困難，可行單側或雙側腦室外引流術（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。03丘腦出血（合并腦室出血）選擇同側側腦室額角入路（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；置入內(nèi)鏡工作通道后可在液態(tài)環(huán)境下采用鏡內(nèi)技術配合沖水置換血性腦脊液明確血腫的邊界和范圍后清除血腫也可在氣性介質(zhì)下采用鏡外操作技術清除血腫（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；如腦室內(nèi)出血已鑄型，可采用吸引器緩慢輕柔吸除額角血腫，然后依次清除側腦室體部、枕角或顳角的血腫，再循腦室體部底壁丘腦血腫破潰處輕柔緩慢吸除丘腦內(nèi)血（Ⅰ類推薦B級證據(jù)；側腦室和丘腦血腫清除后可通過同側室間孔清除三腦室內(nèi)血腫（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；最后依據(jù)腦脊液循環(huán)通暢程度決定是否行側腦室置管外引流（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。04小腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡治療小腦出血的手術目的為清除血腫并保障腦脊液循環(huán)的通暢；手術入路應以術前CT血腫最多層面為基準，血腫中心距枕骨鱗部內(nèi)板最近處作為顱骨骨窗的中心位置設計骨窗時應盡量避開橫竇、乙狀竇（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道置入深度應依據(jù)血腫量的大小而定（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；如小腦半球出血破入第四腦室，應在神經(jīng)內(nèi)鏡下清除第四腦室的血塊（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；小腦出血破入第四腦室合并第三腦室或側腦室積血鑄型應采用雙鏡技術內(nèi)鏡下清除小腦和第四腦室血腫后再經(jīng)額角入路在神經(jīng)內(nèi)鏡（硬鏡或軟鏡）下清除側腦室和第三腦室內(nèi)血塊，保障腦脊液循環(huán)通暢（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；當小腦半球血腫清除后，判斷小腦半球腫脹可能會壓迫第四腦室導致腦脊液循環(huán)梗阻，應行單側腦室外引流術（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。05腦葉和皮質(zhì)下出血腦葉和皮質(zhì)下多為血管淀粉樣變或微小動脈瘤破裂出血所致，從內(nèi)鏡手術的一致性考慮，在此一并列出?？稍谏窠?jīng)導航指引下設計手術入路（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)），也依據(jù)術前CT結果精確規(guī)劃手術切口和骨窗位置（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；骨窗中心位置應選擇血腫的皮質(zhì)破潰處或距離血腫最近的皮質(zhì)位置（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；術中依據(jù)血腫的形態(tài)調(diào)整內(nèi)鏡工作通道的方向和深淺（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。06腦干出血神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦干出血的研究鮮有報道，病例數(shù)較少，血腫清除術后并發(fā)癥較高。療效有待進一步隨訪觀察（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。五、HICH合并腦疝的神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療目前國內(nèi)外應用神經(jīng)內(nèi)鏡治療HICH合并腦疝并保留骨瓣的研究仍較少、病例數(shù)有限，并且缺乏神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫保留骨瓣術后顱內(nèi)壓監(jiān)測的客觀數(shù)據(jù)。因而，目前神經(jīng)內(nèi)鏡治療HICH合并腦疝同時保留骨瓣的治療方式仍然無法得出廣泛認可的一致性結論（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。六、血腫定位技術1．術中導航：最精準和可靠的血腫定位方式。在神經(jīng)導航的精確指引下術中能夠精確地將神經(jīng)內(nèi)鏡或內(nèi)鏡工作通道置入血腫腔內(nèi)的預定位置（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。2．軟件結合智能手機：術前在頭部粘貼標記物進行CT掃描。將CT掃描影像學（DICOM）數(shù)據(jù)導入3D-slicer軟件建立顱骨及血腫三維模型設計虛擬手術路（測定穿刺角度及深度）并將數(shù)據(jù)導入智能手機用已導入重建數(shù)據(jù)手（蘋果手機IOS系統(tǒng)工具、安卓手機sina軟件）開啟攝像頭或使用投影儀功能將顱骨及血腫3D模型利用投影技術與患者頭部標記物相匹配。用標記筆畫出血腫在體表投影、穿刺方向線、測量穿刺深度。術中用無菌透明薄膜套好手機，開啟手機陀螺儀功能引導內(nèi)鏡工作通道精準置入血腫腔的理想位置（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。3．解剖定位：在臨床工作中神經(jīng)外科醫(yī)生往往通過解剖標志或術前在頭部粘貼標記物后行CT掃描定位血腫和規(guī)劃手術路徑，取得了較為滿意的效果（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。4．術中超聲：可以有效彌補神經(jīng)導航和影像引導外科術中腦組織“漂移”對血腫定位的影響，并且能夠?qū)崟r定位血腫和明確殘存血腫的情況。與神經(jīng)內(nèi)鏡治療HICH小切口和微骨窗相適配的小型化術中超聲探頭具有廣闊的應用前景（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。5．術中CT：可在手術過程中定位顱內(nèi)血腫，明確血腫殘余程度，精準指導手術進程（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。6．人工智能：機器人輔助顱內(nèi)血腫定位手術具有廣闊的應用前景（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。七、術中止血位技術1．動脈性活動出血：CTA原始圖像斑點征可作為預判術中動脈性活動出血的客觀影像學指標（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；術中動脈性出血應首選采取雙極電凝的方式止血（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；具有單極功能的吸引器，在吸除血腫的過程中電凝活動性出血點（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；單極電凝配合吸引器止血，術者使用吸引器吸住出血點，助手持單極電凝接觸吸引器電凝止血（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。2．血腫腔內(nèi)滲血：可采用明膠海綿卷壓迫的方式止血，待出血停止后將明膠海綿卷依次取出。同時，明膠海綿卷也可以起到支撐血腫腔的作用，避免因血腫腔縮窄影響手術操作（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）；血腫腔內(nèi)妥善止血后，可采用內(nèi)鏡潛水技術觀察術區(qū)是否有“冒煙”樣活動出血，進而徹底止血（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）；采用生物止血材料，充填或貼覆于術腔內(nèi)止血（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。八、內(nèi)鏡工作通道技術神經(jīng)內(nèi)鏡技術、止血技術、通道技術、沖水技術均為內(nèi)鏡治療腦出血的關鍵技術。其中，腦出血內(nèi)鏡手術治療近年來取得了飛速發(fā)展，很大程度歸功于高效的內(nèi)鏡工作通道系統(tǒng)的改進。神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道的合理建立和應用能夠有效減少通道置入過程中對腦組織造成的機械性損傷，增加術野顯露，提升手術療效。首先，腦針穿刺血腫腔，確認無誤后用球囊導管緩慢推擠腦組織，收縮球囊并撤出，再置入直徑小于球囊直徑的工作通道。全程應持續(xù)沖水，盡量減少通道建立過程中腦針、球囊導管以及工作通道與腦組織之間的摩擦，減少機械性副損傷。神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道可分為兩類1．固定性硬通道：即外形和尺寸固定的管狀腦部牽引通道或?qū)б使埽á騛類推薦，C級證據(jù)），多為透明材質(zhì)。術者依據(jù)手術入路血腫大小和深淺選擇不同規(guī)格和參數(shù)的內(nèi)鏡工作通道。由于該通道外形和尺寸固定，所以在置入過程中易造成腦組織的機械性損傷。國內(nèi)有學者采用球囊導管穿刺擴張，推移腦組織形成組織“隧道”后再置入外形和尺寸固定的內(nèi)鏡工作通道從而最大限度減少了工作通道置入過程中對腦組織的機械性副損傷。2．可塑性軟通道：即長短可調(diào)節(jié)或長短和直徑均可調(diào)節(jié)的可塑性通道或?qū)б使埽á騛類推薦，C級證據(jù)）。國內(nèi)有學者采用低溫消毒（45℃）的廢棄透明膠片和無菌指套制作成卷筒狀結構的簡易、可塑型內(nèi)鏡工作通道。此種設計取材方便，幾乎零費用。工作通道的置入方式也推薦采用球囊導管穿刺擴張，推移腦組織形成隧道后再置入內(nèi)鏡工作通道。工作通道的直徑可依據(jù)腦組織的順應性而呈現(xiàn)變化。九、內(nèi)鏡沖水技術出入量平衡：沖水很重要一點是保持出入量平衡，以免顱內(nèi)壓增高導致腦組織自骨窗膨出（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；止血功能：沖水能夠保持術野清晰，也有助于幫助尋找出血點。對于腦室內(nèi)出血可采取持續(xù)適當壓力的沖水方式止血（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；沖洗液：37℃人工腦脊液、林格液或生理鹽水（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。十、圍手術期管理HICH是長期高血壓病導致全身疾病的局部反應。當長期高血壓病累及腦部血管時易導致出血性腦卒中。所以HICH患者明確診斷后應立即安排進入卒中單元或神經(jīng)重癥監(jiān)護病房給予生命監(jiān)測、心電監(jiān)護、氧氣吸入、控制血壓、降低顱內(nèi)壓、保護胃粘膜、維持電解質(zhì)平衡等對癥治療。1．血壓管理：收縮壓在150~220mmHg和無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者急性期收縮壓降至140mmHg是安全的（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；收縮壓>220mmHg時，在持續(xù)血壓監(jiān)測下積極降壓是合理的為了防止過度降壓導致腦灌注壓不足可在入院時高血壓基礎上每日降壓15％~20％分階梯式降壓（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。躁動是腦出血患者外周血壓和顱內(nèi)壓升高以及影響降壓治療效果的重要因素應積