2022中國腦卒中康復(fù)治療指南

2022中國腦卒中康復(fù)治療指南（試行草案）一、中國腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀與未來概述腦卒中的特點是率，高致殘率。中國每年新發(fā)卒中病人百五十萬，其中70～80%的卒中病人因為殘疾不能獨立生活。卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)對降低致殘率最有效的方法腦卒中組織理中不可或缺的關(guān)?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實踐證明中后進(jìn)行有康復(fù)能夠加速康復(fù)，減輕功能上的殘疾?；颊叩母纳朴挚苫颊叩臐M意度，降的長期護(hù)理所需的高額費用約社會資源國腦卒中康復(fù)的現(xiàn)狀中國現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)始于20世紀(jì)80年代初，起步較晚，雖然近幾年來發(fā)展較快，我國經(jīng)濟(jì)和社會等原因，跟國家相比，較大差距，集中體復(fù)治療體系不健全和康復(fù)治法的不規(guī)范及程度差等方面，響腦卒中病人的康復(fù)效果。研究證明，規(guī)范的康復(fù)治療指南進(jìn)，能明顯提高腦卒中的康復(fù)水平和康復(fù)。近十年來，國家在康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)有了較大投入，國家九五、于腦卒中康復(fù)的研究課題的，為腦卒中的普及和推廣奠定，大大推進(jìn)了我國腦卒中康學(xué)的發(fā)展。中康復(fù)的特殊性腦卒中的康復(fù)涉科、多部門的合作，是一個集體協(xié)同的模式，既包括康教育、腦卒中的三級預(yù)防包括急慢性康復(fù)治療。腦卒中的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，限度的減輕和改善功能。腦卒與其他臨床醫(yī)學(xué)相比有其特，表現(xiàn)在腦康復(fù)發(fā)展歷史較短復(fù)理論、康復(fù)學(xué)說眾多，各說都有其理礎(chǔ)，既相互包容，特點，另外腦卒中康復(fù)評價療方法多樣總體來說，腦卒中具有很大的經(jīng)驗性和直覺性療效果很大上依賴于醫(yī)師和治經(jīng)驗和治療技術(shù)的熟練程度與循證醫(yī)學(xué)學(xué)思想有些相矛盾。循強調(diào)任何醫(yī)療決策的制定應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)病的診斷和治療過程中，臨床醫(yī)生要根人的具體情況己的臨床治療經(jīng)驗、專業(yè)知當(dāng)前最佳的證據(jù)結(jié)合起來，將安全和經(jīng)濟(jì)的治療措施用于的病人。制卒中的康復(fù)指南，復(fù)治療，是提高腦卒中康復(fù)的重要手段是對傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)。國際腦卒中康復(fù)指南訂情況和局限性近二十年來，隨科學(xué)技術(shù)和神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，腦卒中康得到了快速發(fā)際腦卒中康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覍δX的康復(fù)機(jī)制學(xué)管理和康復(fù)理念、康復(fù)治療等方面進(jìn)行了深入研得了不少新的成果。同時，卒中的康復(fù)，國內(nèi)外學(xué)者愈多地從循證度來選擇評價方法手段。蘇格蘭、美國、英國本、澳大利國家相繼出版了腦卒中康復(fù)治療指南，用于指導(dǎo)本地區(qū)的腦卒中康復(fù)治療。但是，由于腦卒中特殊性，有關(guān)腦卒中康復(fù)有的研究證據(jù)太多，這些指南多面窄，原則性的指導(dǎo)意見較對腦卒中康具體方面指導(dǎo)意義較少,可執(zhí)行性較差，相應(yīng)地臨床指導(dǎo)意義就存在一定局限性。另外由于研質(zhì)性導(dǎo)致康復(fù)干預(yù)的強度同預(yù)后之間存量反應(yīng)關(guān)系的證據(jù)不足都是目前腦卒中康復(fù)指南所面臨的問題進(jìn)一步康復(fù)實踐修訂和完善，同時也為將來卒中康復(fù)研供有價值的線索和目標(biāo)。制訂中國腦卒中康復(fù)治療指南義我國近些年經(jīng)濟(jì)續(xù)增長，人民生活水平大幅度增高，卒人對卒中后生和康復(fù)需求也相應(yīng)提高。但卒中康復(fù)不意的，只有通過規(guī)腦卒中康復(fù)方案才可使患者中后最佳恢間內(nèi)得到充分的持，將患者的功能障礙降至最平，最大限獲得生活自理能力符合我國自己的腦卒中康復(fù)指南，才能目前我國腦卒中康復(fù)的無序狀態(tài)，規(guī)療方案，真正提高我國的腦卒康復(fù)治療水平。制訂康復(fù)指南最目的是為康復(fù)治療的實施和評價提供一學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)規(guī)范腦卒中的康復(fù)治療，更的發(fā)揮康復(fù)，可以使更多患者作崗位，為社會繼續(xù)做貢獻(xiàn)家庭承擔(dān)應(yīng)義務(wù)；可以幫助醫(yī)按照循證的設(shè)計好的治療方行操作，以患者得到最大限度改善，最大限度的提高自理，并且改善患者/家庭的生活質(zhì)量；它還為缺乏康復(fù)病2房的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提中治療的建設(shè)性方法，并保證卒中患者得到類似的治療，便于臨床醫(yī)生用來為他們的病人確定最好的治療時機(jī)，更好的劃分卒的層次，減少再入院，優(yōu)化資源的利用來新的技術(shù)和更多將會改善患者的治療，臨床指南能夠協(xié)定研究效果和資源。作為循證實踐的結(jié)果，隨據(jù)的收集和，新的實踐基礎(chǔ)上的證據(jù)將會出現(xiàn)。我國的腦卒中康復(fù)治療指南草案已由中國康復(fù)研究中心牽頭制訂完成，正進(jìn)行臨床試用階段,這將對指導(dǎo)和規(guī)范我國腦卒中的康復(fù)治療，提高治療水平提供科學(xué)依據(jù)，對發(fā)展我國腦卒復(fù)事業(yè)，盡國際接軌，起到重要的促進(jìn)作用。（張通）二、腦卒中康復(fù)治療的循證醫(yī)學(xué)無論在我國還是西方發(fā)達(dá)國家，腦血管病以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率，類健康的三大殺手之一。由口老齡化以血壓、糖尿病、高心血管疾病患病人數(shù)的增加血管病發(fā)病趨于上升的趨勢。行更有效的一級、二級預(yù)防卒中治療，使衛(wèi)生資源得到更合理的分配，這就涉及到“循證在腦卒中的臨床研究與實踐循證醫(yī)學(xué)的思想。近十年來卒中研究方值得關(guān)注的領(lǐng)域就是對大腦的可塑性platicityofbrain）的深入了解和康復(fù)治療對神經(jīng)功的重要作用。大量基礎(chǔ)研究近年興起的技術(shù)如數(shù)字減管造影（DSA）、功能核磁共振（fMRI）、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（PET）、經(jīng)顱磁刺激等臨床應(yīng)用，證實了許多急性腦卒中發(fā)生后的神經(jīng)功能恢復(fù)的理論和假說Meta—分析目前所有急性缺血性腦血管病治療方法中，最為有效的療法是卒中單元（StrokUnit,OR值達(dá)到0.71，其它依次為溶栓治療、抗血聚集治療和抗凝治，OR值依次為0.830.95、0.99。國際上也成立了卒中單元試驗協(xié)作組，專門從事卒中單元的循證醫(yī)學(xué)研究。由于康復(fù)治療的特殊性，一般醫(yī)生認(rèn)為難以貫徹治療實驗的設(shè)計原則，難以進(jìn)行盲法對照研究康復(fù)治療效果評價在長時間多停留在經(jīng)驗總結(jié)、積報導(dǎo)上。但是近十幾年來內(nèi)外對于康科研越來越重視，美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會（AmericanCongreofRehabilitationMedicine，ACRM）提出學(xué)會的宗3旨首先就是加強究，而且在美國有專業(yè)的康復(fù)科研機(jī)構(gòu)國國立康復(fù)研究院（NCMRR）、國立殘疾與康復(fù)研究所（NIDRR）TeaellR等統(tǒng)計了從1997至2000年僅有近100個特別涉及腦卒中康復(fù)治療的RCT研究，但是僅2001年就有270個RCT研究報導(dǎo)。我國的“九五”、“十五”計劃都中康復(fù)的課題。由此可見，卒中康復(fù)學(xué)在蓬勃發(fā)展。截止2007年底，涉及卒中康復(fù)治療的系統(tǒng)分析有：a)全部的服務(wù)措施院病人的護(hù)理（卒中單元）助急性卒中患者避免住院的措施；減少急性卒中住院患者的住院時間；在家患者的康復(fù)治療。b)服務(wù)措施的組成內(nèi)容：卒護(hù)理方法；卒中患者陪護(hù)者的信息提供。c)語言治療中后的失語非進(jìn)性腦損害所致音障礙；卒中后的失語癥患者的藥物治療。d)運動療法：姿勢和下肢功能恢復(fù)的運動療法質(zhì)訓(xùn)練；活動平板上減重步行訓(xùn)練。e)作業(yè)療法：日常活動能力有問題患者的作業(yè)；認(rèn)知康復(fù)；卒中后注意障礙；卒中后記憶障礙f)卒中郁的干預(yù)措。盡管如此，仍有許多重要的問題需要有大規(guī)模的RCT研究來進(jìn)一步解決，對眾多結(jié)論不一的小規(guī)模RCT研究也需要進(jìn)行Meta—分析。另外研究的方法學(xué)質(zhì)量上也有待提高，EtherMJ等統(tǒng)計了1966－2002年共18個關(guān)于作業(yè)療法的RCT研究，僅約三分之一有較高的方法學(xué)質(zhì)量。目前國內(nèi)康復(fù)醫(yī)多數(shù)存在未作隨機(jī)取樣、未設(shè)立對照組有使用盲法、統(tǒng)計方法不恰當(dāng)?shù)鹊葐栴}，急需上得到改進(jìn)；同時應(yīng)加強科室、醫(yī)院、地區(qū)之間的合作研究，使研究規(guī)模上也有大的提高。本指南旨腦卒中康復(fù)評定與治療的最新循證醫(yī)展,推薦臨床診斷、監(jiān)測以及治療的共識見,以利低血容量休克的臨床規(guī)范化管理。推薦級別依據(jù)Delphi分級法(見表1)表1推薦級別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級推薦級別A至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持4B僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持D至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確,假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定,假陽性()假陰性錯誤的風(fēng)險較低Ⅲ非隨機(jī),同期對照研究Ⅳ非隨機(jī),歷史對照研究和專家意見Ⅴ系列病例報道,非對照研究和專家意見腦卒中康復(fù)的網(wǎng)上資源：康復(fù)醫(yī)學(xué)及相關(guān)治療協(xié)作組：（張小年）三、腦卒中康復(fù)治療規(guī)范指南1.腦卒中康復(fù)體系1.1醫(yī)院和康復(fù)中心康復(fù)1.1.1元元(trokeunit)是加強住院腦卒中病人醫(yī)理的模式、是提高療效的系卒中病人提供藥物治療、肢能訓(xùn)練、語練、生活活動訓(xùn)練訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育獻(xiàn)中所描述中康復(fù)模式包括：5圖1腦卒中一級康復(fù)流程圖患者需要康復(fù)介入嗎腦卒中急性期患者經(jīng)急性期規(guī)范治療，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展以后48小時初期康復(fù)評定啟動腦卒中2級預(yù)防，并預(yù)防并發(fā)癥根據(jù)卒中的嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)和社會支持度決定康復(fù)的性質(zhì)和程度是否患者ADL、IADL能自理嗎是嚴(yán)重卒中/或全部依賴和功能恢復(fù)預(yù)后差的患者對患者/家屬進(jìn)行關(guān)于將來治療計劃的教育患者出院回到以前的家中/社區(qū)（N）患者出院回歸家庭/療養(yǎng)院在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排醫(yī)療隨診11轉(zhuǎn)至專門康復(fù)機(jī)構(gòu)圖2腦卒中二級康復(fù)流程圖住院康復(fù)的卒中病人康復(fù)醫(yī)師對患者進(jìn)行一般情況、運動、感覺、交流、認(rèn)知和ADL的篩查根據(jù)患者的障礙決定康復(fù)小組組成康復(fù)評定、制定康復(fù)計劃和開始治療重新評價進(jìn)步情況，未來的需求和危險因素參考/咨詢康復(fù)小組患者是向康復(fù)目患者準(zhǔn)備好社標(biāo)進(jìn)步嗎？區(qū)生活了嗎堅持治療和阻礙改善的原因：-如果病情不穩(wěn)定，建議急性期治療-如果有精神衛(wèi)生方面的原因，建12是否否是是否2.1.3卒中患者的社區(qū)康復(fù)患者可以進(jìn)行社后，康復(fù)醫(yī)生可以準(zhǔn)備一份患者病情的經(jīng)過，進(jìn)行社需要做的康復(fù)治療，以及在觀察時應(yīng)特意的事項。社區(qū)康在患者二級康復(fù)的基礎(chǔ)上，康復(fù)計劃并。如果患者功能達(dá)功能或者達(dá)到了平臺期，可患者及其家照顧者進(jìn)行教育，使患者可以在家13中進(jìn)行常規(guī)的鍛持功能。如果患者功能仍有持續(xù)的改善議重新評價患能，根據(jù)患者的功能情況制的康復(fù)計劃續(xù)康復(fù)治療。（見圖3）圖3腦卒中三級康復(fù)流程卒中病人進(jìn)行社區(qū)生活是否患者出院回到以前中/社區(qū)環(huán)境安排基本護(hù)理隨訪患者是否功能或者到達(dá)了平臺期教育患者/家人對康復(fù)治療計劃達(dá)到共識繼續(xù)二級患者是否需區(qū)康復(fù)服務(wù)繼續(xù)康復(fù)治評價，繼續(xù)康復(fù)治療患者出院回到以前中/社區(qū)環(huán)境安排隨訪是否2.2評定和檢查卒中患者的綜合于適當(dāng)?shù)呐R床治療和對治療和研究質(zhì)量果的評14建議在發(fā)病/入院時，或至少在發(fā)病后頭24小時內(nèi)應(yīng)(NIHSS)評價卒中的恢復(fù)情況。（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）ii.建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的篩選工具，請適當(dāng)?shù)挠?xùn)練有素的臨床人員對所有患者得抑郁和運覺、認(rèn)知、交流、和吞咽的缺陷進(jìn)行篩（C級推薦，III級證據(jù)）iii.建議如果發(fā)現(xiàn)患抑郁和運動、感覺、認(rèn)知、交流、和吞缺陷，應(yīng)當(dāng)由調(diào)康復(fù)小組的適當(dāng)臨床人員正式的評價。（C推，III級證據(jù)）i.建議臨床人員應(yīng)有效的量表來評價患者卒中相關(guān)的障礙能情況，并鼓勵患者參加社區(qū)和。（C級推薦，II級證據(jù)）v.建議用標(biāo)準(zhǔn)評價來評價可能的療效，決定適宜的護(hù)理水并制訂治療方案。（C級推薦，III級）vi.建議評價結(jié)果和果都與患者及其家庭成員/照顧者分享。（C級推薦，III級）NIHSS分NIHSS評分明顯預(yù)示著卒中后恢復(fù)的性。16分以上的評分，預(yù)后極是死亡或嚴(yán)重功全，而6分以下則預(yù)示恢復(fù)良好。卒中過NIHSS評分，伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的患者預(yù)后不佳。在缺血性卒中發(fā)作內(nèi)，可以區(qū)分出那些極可能后果嚴(yán)重的。2.3治療方法神經(jīng)易化技術(shù)與康復(fù)方法（以肌力增強、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)動作訓(xùn)練為主）用ADL及步行能力作為比較的基準(zhǔn)，驗證它們之間差別的隨機(jī)對照文獻(xiàn)有3。Bobath和PNF法與傳統(tǒng)的康復(fù)方法之間比較沒有差別（ⅠB）。神經(jīng)易化技術(shù)（Bobat、Rood）訓(xùn)練組和傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練組之間比較沒有差別（ⅠB）。在傳統(tǒng)的康復(fù)方法中再增加PNF和Brunntrom法并沒有差別（ⅠB）。以15i.建議對卒中患者進(jìn)行危險性的評估，至天檢測一次。（C級推薦,III級證據(jù)）ii.建議使用合適的姿勢、定時翻身，使用和海綿墊，酌情使用預(yù)防壓瘡，避免使用圓形氣圈，及時大小便，改身營養(yǎng)狀況。（B級推薦，II級證據(jù)）3.19卒中后情緒障礙卒中后抑郁(pot—trokedepreion,PSD)是卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙(mooddiorder)，總體發(fā)率高達(dá)40～50％，其中約15％為重度抑郁，可伴嚴(yán)重自殺傾向甚至自殺行為”PSD可發(fā)生于卒時期，顯著增加卒中患者的率、致殘率知功能障礙”，降的生存質(zhì)量，給患者及其家至社會帶來分沉重的負(fù)擔(dān)。在臨床工作中容易被忽視，近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)為對PSD進(jìn)行早期積極治療是非常必要的3.19.1卒中后情緒障礙的篩查和診斷推薦：i.ii.所有患者均應(yīng)注意后情緒障礙。（B級推薦，II級證據(jù)）應(yīng)用ZUNG抑郁和焦慮自評量表進(jìn)篩查，抑郁患者可達(dá)42分以上。（C級推薦,III級證據(jù)）iii.貝克抑郁問卷BDI）：一種篩查工定式的精神科醫(yī)生來識別抑郁癥患者。C級推薦,III級證據(jù)iv.老年卒中患者更適合應(yīng)用老年抑（GDS）進(jìn)行篩選。（B推，II級證據(jù)v.vi.以CCMD2R發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)。（B級推薦，II級證據(jù)）漢密爾頓抑慮量表是最常用的一種評定，可以較好嚴(yán)重程度進(jìn)行評定，分為自評和他評量表（B級推薦，II級證據(jù)）。vii.卒中后抑郁的多模式診斷方法（MMADD）:此量表更為客觀（C級推薦,III級證據(jù)）。3.19.2卒中后情緒障礙的治療臨床治療目的主少癥狀和早期擺脫痛苦。治療和干預(yù)應(yīng)可能地首先使把握最大、副作用最小地方治療地首要，按優(yōu)選次序依次進(jìn)41行：1）減少并最終消除心礙地所有癥狀征；（2）恢復(fù)心理、社會和職業(yè)功能、保持良好心理狀態(tài)；（3）盡量減少復(fù)發(fā)和再發(fā)地可能性。治療主要采用行為、心理治療、社會支持和應(yīng)用精神藥物。推薦：i.ii.目前不推薦常規(guī)使用藥物防止中風(fēng)后抑郁。（B級推薦，II級證據(jù)）心理治療可改善非抑郁患者的情緒，但不清楚是否止抑郁發(fā)生。（C級推薦,III級證據(jù)iii.對抑郁或情緒不穩(wěn)的患者可應(yīng)用抗抑郁藥物和/或進(jìn)行心理治療。（B級推薦，II級證據(jù)）3.21日常生活活動日常生活活動ActivieofDailyLiving，ADL）是指人們在日常生活中進(jìn)行的各項活為基本日常生活活動與工具性或擴(kuò)展性活活動。常用的ADL量表評價方法有Barthel指數(shù)Katz指數(shù)、修訂的Kenny自理評價、PULSES及功能獨立性測量(functionalindependencemeaurement,IM)等。工具性日常生活活動評定量表有Frenchay活動指數(shù)、活動性問卷等。推薦：i.Barthel指數(shù)評價及改良指數(shù)評定均經(jīng)過信度效度檢驗，簡可信度高，靈敏。可以用來評價治療前后的狀況，可以治療效果、住院時間及預(yù)后，推薦廣泛應(yīng)用（據(jù)，A級推薦）。ii.功能獨立性測量信度效度檢驗，應(yīng)用廣泛，分級合理，更全面（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）。iii.Frenchay活動指數(shù)專用于腦卒中患者，簡便宜掌握，推薦使用（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）。iv.功能活動性問卷家庭和社區(qū)的生活獨立狀況，信度效度證（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）v.三級康復(fù)中，日常生活活動能力可明顯推薦加強治療（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）。vi.vii.強制運動治療有助于改善日常生活活動能力（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）。ADL能力欠缺的患者應(yīng)該接受作業(yè)治療或者科參與的針對ADL能42力的干預(yù)方法。（I級證據(jù)，文獻(xiàn)26180，181）3.22生活質(zhì)量多數(shù)研究認(rèn)為腦病人的生存質(zhì)量均有不同程度下降，而腦卒中病人生的因素有性別、發(fā)病年齡、部位、腦卒型（出血或缺血）功能缺損、社會心理障礙、狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)、各種治療干預(yù)措復(fù)、護(hù)理應(yīng)用等。經(jīng)相關(guān)分現(xiàn)：偏癱、對病人的關(guān)心程度變化狀況對生活質(zhì)量的影響著意義。加卒中及其有關(guān)疾病偏癱的治療和康復(fù)護(hù)理，改人的軀體功鼓勵家屬給予更多的關(guān)心和支持，是促進(jìn)腦卒中病人早日康復(fù)的重要保證（B級推薦，II級證據(jù)）。4.23康復(fù)工程的康復(fù)措施矯形器（orthoi）是以減輕肢體運動功能障礙為目的的一種體外裝置。其基本作用概括為：穩(wěn)定與支持、固定護(hù)、預(yù)防與畸形、減輕軸向承重、能。矯形器治療主要適用于以下情況：1.各種原因引起的肢體無力；2.抑制站立、行走中的肌肉痙攣；3.預(yù)防和矯正由于肌無力、關(guān)節(jié)運不平衡而引起的關(guān)節(jié)畸形；4.代償失去的肢體功能。推薦：i.患病初期，由于肉弛緩性癱瘓，可使用肩吊帶保護(hù)，預(yù)關(guān)節(jié)脫位或半脫位（Ⅱ級證據(jù)，B級推薦）。ii.使用各種固定性器或腕手矯形器可以預(yù)防由于肌力不平起的屈指、拇指內(nèi)收、屈腕等畸形（Ⅱ級據(jù)B級推薦）。iii.iv.手指屈肌痙攣重時可使用分指板（Ⅰ級證據(jù)A級推薦）。為配合功能康復(fù)訓(xùn)練可通用型AFO矯形器。小腿三頭肌痙攣者可應(yīng)的軟性塑料踝足矯形器，維于功能位；重度小腿三頭肌痙攣用踝鉸鏈雙向可調(diào)式AFO。也可使用長下肢矯形器?；騼H使用膝矯形器（Ⅱ級證據(jù)，B級推薦）。4.24外科手術(shù)在康復(fù)治療中的應(yīng)用腦卒中經(jīng)過正規(guī)治療后仍然會遺留有不同程度的四肢畸功能障礙。病以上的關(guān)節(jié)畸形與功能障礙重影響患者常生活活動與生活，應(yīng)該考慮外科手術(shù)介入。腦卒中功能（尤其是偏癱肢體功能障43礙）的外這一領(lǐng)域的基礎(chǔ)與臨床研究尚欠缺。：i.上肢以屈曲畸形可以考慮功能重建手術(shù)治療的主要有手部的屈曲畸形屈指肌輕度痙攣或攣縮致手直受限，可過屈肌腱延長來改善（Ⅳ級證據(jù)C級推。ii.iii.指間關(guān)節(jié)攣縮時在肌腱延長的同時應(yīng)行松解手術(shù)（Ⅳ級證據(jù)，C級推薦）。屈拇或拇內(nèi)收肌痙攣影響拇指與的夾捏能力尺神經(jīng)阻滯后伸拇能力得到改善，則收肌松解手術(shù)是有效的（Ⅳ級證據(jù)C級推薦）。iv.屈拇長肌腱痙攣指伸直時，也可以進(jìn)行肌腱延長，而指節(jié)融合術(shù)可以保證拇指關(guān)節(jié)的穩(wěn)定（Ⅳ級據(jù)C級推薦）。v.偏癱患者因肌肉攣縮常出現(xiàn)屈腕畸形，可考慮行屈腕肌長術(shù)（Ⅳ級證據(jù)C級推薦）。vi.當(dāng)腕和手有嚴(yán)重畸形時，利用屈指淺肌帶屈指深肌行延術(shù)是理想的矯正屈曲畸形的方法（Ⅳ級證據(jù)，C級推薦）。vii.非固定性馬蹄內(nèi)形時，如果是單純內(nèi)翻而無馬蹄畸形，行脛后肌前移術(shù)，如果合并小腿三頭肌痙攣，可以行脛神經(jīng)肌枝切斷術(shù)（Ⅳ級證據(jù)，C級推薦）。viii.假如單純腓縮引起馬蹄畸形，可以行腓腱腹交界切斷術(shù)（Ⅳ級證據(jù)，C級推薦）。i某.當(dāng)比目魚肌也攣則需要行跟腱延長術(shù)。跖腱膜攣縮致高畸形，則需要膜切斷。固定性馬蹄內(nèi)翻足可行跟腱延脛后肌前移術(shù)，及三關(guān)節(jié)融合固定術(shù)（Ⅳ級證據(jù)，C級推薦）。某.某i.某i.Ilizarov技術(shù)矯治膝、踝關(guān)節(jié)重度畸形（Ⅳ級證據(jù)，C級推薦）。功能重建手術(shù)應(yīng)慎重，以功能為出發(fā)點。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)electivepoteiorrhizotomy，SPR）治療偏癱患者的缺乏循證證據(jù)。周圍神經(jīng)肌斷術(shù)可被動因肢體某部位肌肉痙攣引起的關(guān)節(jié)畸形。異位骨化heterotopicoification，HO）是指在通常無骨的部位形成骨組織。中樞神經(jīng)損傷的患者較容