AF釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折并發(fā)癥及原因分析

AF釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折并發(fā)癥及原因分析

作者：郭宏珺孟祥東李懷寶李智

【摘要】目的：總結(jié)AF釘內(nèi)固定經(jīng)驗(yàn)，探討并發(fā)癥原因。方法：對(duì)26例胸腰椎骨折患者行AF釘內(nèi)固定術(shù)，隨訪，總結(jié)資料并分析。結(jié)果：26例患者經(jīng)過6~18個(gè)月隨訪，內(nèi)固定松動(dòng)5例，斷釘2例，斷棒1例，不明原因腰痛3例。結(jié)論：AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，必須嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，充分植骨，仔細(xì)規(guī)范操作，避免早期活動(dòng)負(fù)重，及時(shí)取出內(nèi)固定。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折AF釘系統(tǒng)并發(fā)癥

AnalyzingthePostoperativeComplicationsofTreatmentofThoracolumarFracturewithAFInternalFixation

Abstract:Objective：TosummarizetheexperiencesofAFinternalfixationandtoanalyzethereasonsof:Twenty-sixpatientsofthoracolumarfractureweretreatedwithAFinternalfixationsysterm,allpatientswerefollowed-upfor6-18months.Result:Fivepatientswithscrewloosen,twowithscrewbroken,onewithbrokenbolt,threewithunexplainedlumbaroandsevenwithnutsloosen.Conclusion:Strictlycheckingindication,completelybonegrafting,standardizedoperation,avoidingearlymoving/actionandremovinginternalfixationintimeareveryimportantfactorsfortreatingthoracolumbarfracturewithAFinternalfixation.

Keywords:Thoracolumbarfractures；AFsysterms；Complication

胸腰椎骨折，常伴有不同程度的脊髓或神經(jīng)損傷，在脊柱損傷中占首位，以T11-L1多見。損傷脊髓或神經(jīng)，則治療以內(nèi)固定手術(shù)為主。我院自2003年以來采用AF椎弓根螺釘內(nèi)固定治療此類患者26例，多取得滿意療效，但部分患者術(shù)后隨訪出現(xiàn)不同并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)分析

1資料與方法1一般資料：本組男18例，女8例，年齡在32~55歲，平均45歲。損傷部位：T114例，T1210例，L110例，L22例。致傷原因：高處墜落傷6例，暴力及重物壓砸傷8例，交通事故12例。骨折類型：爆裂型骨折14例，單純壓縮性骨折8例，骨折并脫位4例。伴神經(jīng)脊髓損傷11例，按Frankel分級(jí)法：A級(jí)2例，B級(jí)4例，C級(jí)3例，D級(jí)2例。所有病例均做X線及CT或MRI檢查，確定神經(jīng)或脊髓損傷情況及椎管內(nèi)占位情況。手術(shù)時(shí)間：傷后3d內(nèi)手術(shù)者6例，5d內(nèi)手術(shù)者5例，其余均在10d內(nèi)手術(shù)。2手術(shù)方法：采取連續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位，胸部及雙側(cè)髂部墊枕，腹部懸空。以傷椎為中心，作后正中切口，切口長度以暴露骨折椎體及上下各1個(gè)椎體為宜，電刀切開深筋膜，剝離棘突兩側(cè)骶棘肌，顯露椎板、小關(guān)節(jié)及橫突基底部，床邊傷椎X線定位。以骨折椎體的上、下椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突中線連線交點(diǎn)處(即“人字嵴”中心)作為進(jìn)釘點(diǎn)，咬除“人字嵴”骨皮質(zhì)，確定導(dǎo)針的方向并打入導(dǎo)針，保持矢狀面SSA角0°(即與椎體上下終板平行)及橫切面TSA角5°~15°(自T10~L5逐漸增大)。再次在C型臂電透下確定導(dǎo)針位置正確后，測出導(dǎo)針長度，選擇適當(dāng)長度椎弓根螺釘。去除導(dǎo)針進(jìn)行攻絲后，用平頭小克氏針探查骨隧道4壁及前端，確定骨髓道在椎弓根內(nèi)，依次擰入AF系統(tǒng)4枚椎弓根螺釘。然后半板或全板有限切除椎管減壓，注意保留小關(guān)節(jié)，探查硬脊膜及神經(jīng)根，用“L”型棒插入椎管前方，緩慢錘擊作骨折塊復(fù)位，解除脊髓壓迫。安裝撐開桿復(fù)位，恢復(fù)椎體高度，C型臂電透核實(shí)，再次檢查脊髓壓迫是否解除。最后半椎板切除減壓者行咬除的椎板碎骨加人工骨對(duì)側(cè)椎板間和橫突間植骨，雙側(cè)椎板有限切除減壓術(shù)者行雙側(cè)橫突間植骨。術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流24~48h，應(yīng)用抗生素7~10d，術(shù)后2周拆線，臥床休息8~10周后逐步鍛煉下床活動(dòng)。

2結(jié)果

患者術(shù)后傷口全部愈合，無傷口感染，無腦脊液漏，經(jīng)過6~18個(gè)月隨訪,X線片顯示植骨愈合及融合壓縮椎體前緣高度恢復(fù)良好,CT檢查見骨折塊已復(fù)位,脊髓壓迫解除。脊髓神經(jīng)壓迫患者術(shù)后神經(jīng)功能都有不同程度的恢復(fù)。并發(fā)癥：內(nèi)固定松動(dòng)5例，斷釘2例，斷棒1例，不明原因腰痛3例。AF釘取出術(shù)中發(fā)現(xiàn)上位螺釘螺帽松動(dòng)3例，軸向鎖釘螺帽松動(dòng)4例，均為爆裂骨折。

3討論

AF內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)：胸腰椎骨折治療目的是骨折復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)傷椎高度，重建脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)椎管容積，徹底減壓以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。早期手術(shù)減壓復(fù)位內(nèi)固定有助于脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性和脊髓損傷的恢復(fù)，防止脊髓繼發(fā)性損傷。AF系統(tǒng)是在RF系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研制成功的新型椎弓根螺絲釘內(nèi)固定系統(tǒng)，由自鎖螺釘、角度螺栓、正反螺紋撐開套筒及橫桿橫釘組成，結(jié)構(gòu)簡單，操作方便，具有三維空間矯正和強(qiáng)大的軸向撐開力。其正反螺紋套筒可產(chǎn)生縱向撐開矯正力，兩側(cè)角度螺栓與正反螺紋套筒有6°~12°夾角，可使椎弓根螺釘向頭尾側(cè)張開，撐開只要轉(zhuǎn)動(dòng)正反螺紋及套筒，恢復(fù)前凸只需要冠狀面旋轉(zhuǎn)自鎖釘后的螺帽，橫桿的安裝使釘桿結(jié)合成為一體，增加了內(nèi)在的穩(wěn)定性，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，AF釘較粗大且無方向關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，克服了RF易松動(dòng)的缺點(diǎn)，固定可靠，防止椎體高度的丟失，并充分伸展后縱韌帶，從而使后突的骨塊回納，恢復(fù)椎管正常容積，起到間接減壓之目的［1］。

并發(fā)癥原因分析：內(nèi)固定適應(yīng)癥選擇不當(dāng)AF釘對(duì)椎體的復(fù)位是通過前后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)的牽拉使散裂的骨皮質(zhì)復(fù)位，但壓縮的骨松質(zhì)無法重新膨脹，復(fù)位后椎體內(nèi)部存在一定的空隙［2］，當(dāng)椎體骨折壓縮程度或嚴(yán)重爆裂型骨折時(shí)，椎體存在嚴(yán)重前柱缺損，復(fù)位后椎弓根內(nèi)植物承受著巨大的應(yīng)力，當(dāng)應(yīng)力超出內(nèi)植物承受能力時(shí)則易發(fā)生斷釘情況。遇到上述情況純后路固定顯得不甚恰當(dāng)，有學(xué)者認(rèn)為后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)椎弓根向傷椎椎體內(nèi)植骨提供了椎體重建高度的條件，能減少內(nèi)固定應(yīng)力，防止斷釘、斷棒的發(fā)生［3］；但也有部分學(xué)者認(rèn)為經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨,并不能防止斷釘、斷棒，但能增加椎體內(nèi)骨強(qiáng)度，減少椎體骨質(zhì)丟失及矯正度的丟失［4］。

術(shù)中操作不當(dāng)：復(fù)位時(shí)撐開過度或不足，使得AF釘超負(fù)荷地承受著脊柱縱向的壓應(yīng)力，另外，固定在椎體兩側(cè)椎弓根的AF釘撐開程度不一或未裝橫連桿，應(yīng)力容易集中在單枚螺釘上而出現(xiàn)斷釘斷棒。術(shù)中定位錯(cuò)誤，進(jìn)針點(diǎn)不當(dāng)或進(jìn)針方向錯(cuò)誤，以致于在手術(shù)過程中反復(fù)定位，多次進(jìn)針，造成椎弓根周圍骨質(zhì)破壞疏松，后期椎弓根釘固定效果差，易發(fā)生松動(dòng)。對(duì)于此類情況，要求術(shù)者具備扎實(shí)的解剖知識(shí)和熟練的操作技術(shù)，同時(shí)按照正確的角度進(jìn)針，并及時(shí)拍片監(jiān)測，避免過度失誤。

未充分植骨融合：單純AF內(nèi)固定提供的是即刻穩(wěn)定，遠(yuǎn)期的穩(wěn)定則有賴于脊柱骨折段與相鄰節(jié)段的融合來達(dá)到的。脊柱內(nèi)固定的應(yīng)用為脊柱融合創(chuàng)造了一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，但是沒有脊柱融合，任何脊柱內(nèi)固定均將失?。?］。分析臨床資料，內(nèi)固定松動(dòng)及腰痛，多由于術(shù)中植骨不夠充分，從而脊柱間融合不足，晚期鍛煉活動(dòng)期間因脊柱穩(wěn)定性相對(duì)較差所致。因此，充分植骨融合，必要時(shí)取髂骨植骨以達(dá)到脊柱穩(wěn)定，可以大大減少術(shù)后松動(dòng)及腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

過早下地活動(dòng)或早期未帶支具活動(dòng)：本組病例中斷棒1例患者，因?yàn)榧彝l件所迫，術(shù)后6周自主下地，3個(gè)月開始干農(nóng)活，6個(gè)月時(shí)即發(fā)生斷棒。因此，必須嚴(yán)格按照骨折愈合時(shí)間及患者自身情況，術(shù)后在醫(yī)生正確指導(dǎo)并逐步鍛煉基礎(chǔ)上適時(shí)活動(dòng)及工作。

內(nèi)固定取出過遲：椎弓根是椎節(jié)最堅(jiān)強(qiáng)的解剖結(jié)構(gòu)，行椎弓根固定時(shí)，應(yīng)力往往容集中于此交界處具有較大的屈伸活動(dòng)，經(jīng)椎弓根內(nèi)固定物取出過遲，累積應(yīng)力易使之產(chǎn)生疲勞斷裂。因此，內(nèi)固定留置體內(nèi)時(shí)間越久，斷釘率越高［6］。

其它：對(duì)于3例不明原因腰痛患者，一例女性患者有神經(jīng)官能癥癥狀，其余2例考慮系神經(jīng)刺激所致，經(jīng)手術(shù)取出內(nèi)固定好轉(zhuǎn)。另外，部分內(nèi)固定松動(dòng)患者有輕度骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，導(dǎo)致椎弓根釘固定不穩(wěn)。

預(yù)防措施：術(shù)前準(zhǔn)備，熟悉解剖明確定位，選長度與粗細(xì)適當(dāng)?shù)穆葆?，在允許的范圍內(nèi)盡量選用長的、螺紋深的螺釘，增強(qiáng)其固定效果。術(shù)中操作，對(duì)于伴有關(guān)節(jié)突骨折及椎體滑脫的病例，同時(shí)行椎間植骨融合。如果椎體壓縮與爆裂性骨折可以采用椎體植骨術(shù)。同時(shí)在置釘前，開口鉆洞后要用克氏針探入，洞內(nèi)四壁均為骨性感，證實(shí)無誤再植入椎弓根螺釘。進(jìn)釘時(shí)注意力度，深度及方向，防止損傷腹腔內(nèi)血管及組織術(shù)后處理。當(dāng)椎體骨折復(fù)位固定后，椎體呈空殼狀態(tài)無支撐力量使脊柱的壓應(yīng)力相對(duì)集中在釘棒之間，使之容易產(chǎn)生疲勞而發(fā)生折彎或折斷，造成椎體再壓縮，因此胸腰椎骨折AF釘內(nèi)固定術(shù)后不宜過早下床活動(dòng)，但可早期行腰背肌功能鍛煉。4周后在支具保護(hù)下下床活動(dòng)或6周后帶腰圍活動(dòng)，防止內(nèi)固定失敗。

綜上，在胸腰椎骨折AF內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，必須充分考慮患者臨床具體情況，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，選擇好手術(shù)方案，術(shù)中充分植骨融合，細(xì)心操作，術(shù)后對(duì)患者的指導(dǎo)和宣教上應(yīng)嚴(yán)格按照脊柱骨折的原則進(jìn)行，及時(shí)取出內(nèi)固定，避免疲勞骨折。

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