心臟、大血管損傷的救治

心臟、大血管損傷的救治【摘要】目的探討心臟大血管損傷后的救治方法及術(shù)中處理原則。方法回顧性分

析13例心臟刀傷、1例大血管損傷，均急診行剖胸心臟、血管修補術(shù)。結(jié)果13例痊愈出院;1例因心臟損傷裂口較大，修補失敗，死亡。結(jié)論最大限度縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，減少不必要的術(shù)前檢查，及時明確診斷，迅速開胸手術(shù)，解除心包填塞，修復(fù)心臟及血管裂口是救治成功的關(guān)鍵。大血管損傷可采用手指按壓，使出血減緩，為搶救成功贏得時間至關(guān)重要。

心臟大血管損傷來勢兇猛，“時間就是生命”這句話用在搶救心臟大血管損傷中得到最貼切的體現(xiàn)［1］。我院自1989年以來共收治心臟損傷13例，左頸總動脈損傷1例，由于術(shù)中操作不當(dāng)，心臟裂口又較大，修補失敗1例，余13例均獲成功。現(xiàn)將診斷和術(shù)中處置的經(jīng)驗，總結(jié)如下。

1資料與方法

一般資料本組患者14例，男13例，女1例。年齡17～51歲，平均歲。創(chuàng)傷原因全部是刀刺傷。左心室貫通傷2例，其中1例伴膈肌損傷、肝損傷，左心室心肌損傷1例，左心尖部損傷伴左前降支冠脈損傷1例，左頸動脈損傷1例，余均為右心室損傷。傷后并發(fā)急性心包填塞9例，全部患者均有程度不同的失血性休克。

方法全部患者均在急診室建立兩條以上靜脈通道之后，迅速送往科室，有的直接送往手術(shù)室。在全麻氣管插管的條件下，緊急開胸，根據(jù)胸部刀口的部位合理選擇切口，2例選擇前正中切口，1例選擇右前外側(cè)切口，其余選擇左前外側(cè)切口，有的因術(shù)野顯露不理想故自劍凸向上部分劈開一段胸骨。切口的選擇相當(dāng)重要，心臟顯露一定要充分，否則手術(shù)難以成功。對有心包填塞的患者，在打開心包祛除血凝塊以后，心臟裂口的出血可能會非常迅猛。所以，在切開心包之前要準(zhǔn)備好緊急輸血和快速加壓輸血，手術(shù)臺上要準(zhǔn)備好心臟手術(shù)專用的組織鉗、心耳鉗等，避免措手不及。在心臟修補過程中，采用帶墊片縫合。

2結(jié)果

本組14例患者中，13例近期痊愈出院，其中1例心尖部位的損傷合并左冠脈損傷，但已經(jīng)接近末梢部位，縫合心臟時一并結(jié)扎，術(shù)后無心肌缺血表現(xiàn)。1例左頸總動脈損傷的患者，刀是從頸靜脈切跡部位刺入，助手用食指從創(chuàng)口探入，始終按壓止血，使出血減緩，直至前正中劈開胸骨，顯露血管并且于頸總動脈兩端穿阻斷帶為止，這期間共輸血12000ml。1例心臟停跳約4min，經(jīng)心臟按壓后復(fù)跳，術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀，持續(xù)6個月后，恢復(fù)正常。1例因心包開窗小，術(shù)后出現(xiàn)心包填塞，經(jīng)2次開胸將心包打開擴大心包開窗，術(shù)后痊愈出院。1例心臟裂口較大，縫合時沒有帶墊片，創(chuàng)口撕裂，術(shù)中死亡。

3討論

首先應(yīng)該提高心臟損傷的早期診斷率，及早正確判斷心臟損傷是搶救成功的第一步。60%～81%的患者在傷后短時間內(nèi)死亡［2］。我們認為:凡是心臟、大血管體表投影部位的創(chuàng)傷，尤其是銳器傷均應(yīng)按心臟及大血管損傷對待，即便當(dāng)時患者生命體征變化不大也不能存有僥幸心理，應(yīng)立即做相應(yīng)的檢查以便明確診斷，同時做好手術(shù)前的一切準(zhǔn)備，放寬剖胸探察手術(shù)適應(yīng)證，否則將延誤搶救時機。禁止以探針、止血鉗或手指探測創(chuàng)口的深度，因為在沒有準(zhǔn)備的情況下，極易將原本已經(jīng)出現(xiàn)的血凝塊捅掉而導(dǎo)致大出血甚至死亡?；颊弑凰偷郊痹\室后應(yīng)立即建立靜脈通道，最好有2條，靜脈穿刺有困難時，應(yīng)馬上做靜脈切開，積極抗休克，在抗體克的同時以最快的速度做好術(shù)前的一切準(zhǔn)備，如失血性休克嚴重或急性心包填塞，可以簡化術(shù)前程序，直送手術(shù)室。如心臟已停止跳動也不要放棄，迅速打開胸腔，解除心包填塞，修補心臟裂口，然后持續(xù)做心臟按壓，本組有1例，最終心臟復(fù)跳。手術(shù)中可用左手將心臟輕輕托起同時按壓心臟裂口，使出血減緩，右手操作。如傷在心房，最好用心耳鉗止血，如傷在心室，可用組織鉗止血，且不可忙亂。出血控制后要考慮如何修補損傷，因為是在心臟跳動條件下進行縫合修補，縫合必須準(zhǔn)確，術(shù)者一手托著心臟，一手持針縫合，助手一定要做好接針的準(zhǔn)備，相互配合，準(zhǔn)確無誤，這也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于心臟本身的特點是心肌較脆容易撕裂，心房壁又很薄，心室壓力又較大，所以，縫合后容易出血，尤其當(dāng)血壓回升后，針眼處便出血不止，往往是越縫越出血。筆者的經(jīng)驗是無論心房還是心室損傷，均采取帶墊片縫合，且一次性成功。修補時還應(yīng)盡量躲避開冠狀血管，避免心肌供血不足。

參考文獻

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