新型隱球菌腦炎40例死因分析

新型隱球菌腦炎40例死因分析【摘要】目的研究新型隱球菌腦膜炎死亡原因并討論降低死亡的對策。方法對我院1965～2005年確診為隱球菌腦膜炎84例中住院期間死亡40例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果主要癥狀體征依次為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、發(fā)熱、瞳孔不等大、視乳頭水腫以及意識障礙。腦脊液改變：顱內(nèi)壓增高39例中＞kPa24例；墨汁涂片，32/34例陽性：隱球菌培養(yǎng)16/19例陽性。用兩性霉素B或大蒜液治療。少數(shù)病例加用5-氟胞嘧啶或氟康唑。結(jié)論抓住主要癥狀體征和腦脊液檢查，及時明確診斷。盡快使用足量兩性霉素B和5-氟胞嘧啶或氟康唑聯(lián)合治療，多途徑給藥?？蓽p少不良反應與并發(fā)癥，降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】新型隱球菌腦膜炎；誤診；兩性霉素B

新型隱球菌腦膜炎是隱球菌直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的顱內(nèi)感染，是危及人類健康的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。近幾年來隨著對隱球菌病原和血清學檢查診斷水平的提高，血液病、淋巴瘤等腫瘤患者增多，廣譜抗生素、皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑的廣泛應用等，本病有增加趨勢。本文回顧性分析了我院近40年來對隱球菌腦膜炎疾病的診斷和治療以及誤診、死亡原因。

1臨床資料

一般資料死亡組40例，其中男25例，女15例，年齡6～64歲。病程5天～6年2個月，3個月內(nèi)近90%。住院1個月內(nèi)死亡27例。主要癥狀體征依次為頭痛、嘔吐37例，腦膜刺激征33例，發(fā)熱32例，瞳孔不等大24例，視乳頭水腫20例，意識障礙13例，抽搐12例，外展神經(jīng)麻痹及各種病理各11例，視力下降8例，偏癱或單癱5例。此外，少數(shù)患者還有第Ⅳ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ顱神經(jīng)麻痹、眼震、共濟失調(diào)等。腦脊液檢查：顱內(nèi)壓增高39例，其中＞kPa24例；白細胞增高32例，在500×106/L以內(nèi)；墨汁涂片：包括抗體凝集后沉渣涂片，32/34例陽性；隱球菌培養(yǎng)16/19例陽性；動物接種3例均陽性;蛋白22/35例增高，糖28/35例降低，氯化物15/32例輕度下降。EEG檢查10/18例異常，其中重度異常5例。頭顱CT掃描3例，2例腦皮質(zhì)萎縮。腦血管造影5例，顱內(nèi)占位性病變2例。頭顱MRI掃描4例，其中3例顱內(nèi)炎癥。腦室造影9例，三腦室以上擴大1例。腦組織活檢2例均查到隱球菌。

治療14例用兩性霉素B為主，12例總量在2g以內(nèi)；15例用大蒜液口服或靜脈滴注，多數(shù)用藥不足1個月；5例用兩性霉素B加5-氟胞嘧啶聯(lián)合用藥；4例用氯康唑，有的未能系統(tǒng)治療。

2討論

隱球菌腦膜炎起病隱襲，呈亞急性或慢性起病，臨床表現(xiàn)復雜多樣，早期常誤診。隱球菌腦膜炎死亡率高，吳鳴鶴［1］報告74例病死率為%，本組為%，以上數(shù)字十分接近。國外用兩性霉素B治療前死亡率3個月內(nèi)為70%，1年內(nèi)86%［2］，用兩性霉素治療后死亡率為25%～30%［3～5］。氟康唑治療4例，死亡2例，死亡達50%。兩性霉素B加5-氟胞嘧啶聯(lián)合用藥5例，死亡1例，死亡率達20%。分析本組死因有多種，其中以腦疝致死最為多見。

腦疝死亡組40例腦疝死亡33例，成為主要死因。36例中有23例顱壓＞kPa，而存活組44例僅有16例，兩組有明顯差異。本組反復發(fā)生腦危象28例，入院后數(shù)小時至2周內(nèi)死亡15例，其中有些患者入院太晚，病情嚴重來不及治療。本組有局灶癥狀者25/40顯著高于存活組，P＜，說明伴有腦局部癥狀者預后差，這些病例在未行CT、MRI時易誤診為顱內(nèi)占位性病變而選擇腦血管造影、腦室造影，甚至手術(shù)探查，從而加速病情惡化死亡。腦疝是死亡的主要原因［6～9］。積極采取各種措施降顱壓，如腦室穿刺引流。使患者轉(zhuǎn)危為安，為爭取抗真菌時間創(chuàng)造了條件。Diamond等［5］亦認為顱高壓是影響預后的關(guān)鍵因素。誤診時間愈長病情愈重，預后愈差。某些學者認為確診前病程＜個月者治愈率明顯高于＞個月者［10，11］。

治療中并發(fā)癥致死本組有7例,其中水電解質(zhì)紊亂、消化道出血及全身衰竭死亡3例；1例原有肝硬化患者治療中肝昏迷死亡；合并肺部感染中毒休克、呼吸衰竭死亡2例。氣管切開后意外呼吸道梗阻死亡1例，因此預防并發(fā)癥，加強支持療法及精心護理也是不可忽視的一環(huán)。

延誤診斷本組40例中延誤診斷18例，存活組44例中誤診9例，本組誤診顯著高于存活組。多誤診為結(jié)核性腦膜炎，其中1例3次住院歷時6年，第7次腦脊液培養(yǎng)才獲得隱球菌陽性結(jié)果，終因病已至晚期衰竭死亡。有3例生前未能確診，其中1例死亡后小腦延髓池穿刺才發(fā)現(xiàn)隱球菌，另2例死后才有隱球菌陽性報告，因此將腦脊液墨汁染色列為顱內(nèi)炎癥常規(guī)檢查很必要，90%以上患者涂片可獲陽性結(jié)果。近20年來我院以病菌株制成動物抗體加入檢測腦脊液中，將抗原菌凝集沉渣做墨汁染色，明顯提高了陽性率［7］。個別可做小腦延髓池或腦室穿刺送檢。腦脊液培養(yǎng)、動物接種或腦組織活檢也可增加檢出率，如本組1例涂片10次以上均為陽性，最后動物接種陽性。在臨床上不符合其他感染時更不要輕易除外本病，此點文獻亦有類似報道［10，11］。

藥物治療劑量不足本組病例主要是用兩性霉素B治療，但用量不足2g者死亡多。一般成人治療總量至少為2～3g以上，2g以下未達治療量。Campbel等［2］報道1952年以來未用兩性霉素B前死亡率高，而未用兩性霉素B存活2年以上的14例均系年輕者和原來較健康者，因此應及時明確診斷，盡快用兩性霉素B為主的抗真菌治療，治療量要足，最好多途徑給藥以減輕不良反應并增強療效。DeWytt等［3］總結(jié)兩性霉素B合并5-氟胞嘧啶和氟康唑等治療能提高療效，降低死亡率。75%以上接受充分治療者可滿意恢復。近10年來國內(nèi)采用氟康唑或伊曲康唑等新藥，口服方便，增強了療效，如經(jīng)濟條件可以，應爭取應用。

【參考文獻】

1吳鳴鶴.新型隱球菌病74例臨床分析.上海醫(yī)科大學學報，1987，14：457.

2CampbelGD，CurrierRD,Buseyinuntreatedcryptococcal,1981,31:1154-1157.

3DyWyttCN,BicksonPL,Holtreviewof32yearsNeurolSci,1982,53:283-292.

4SugarAM,SternJJ,Bupont:treatmentofcryptococcalInfectDis,1990,12:S338-348.

5DiamondRD,Bennettfactorsincryptococcalstudyin111InternMed,1974,80:176-181.

6曹慶如.提高腦脊液中新型隱球菌墨汁染色陽性的初步報告.湖南醫(yī)學院學報，1982，7：199.

7李能德.新型隱球菌性腦肉芽腫——附7例報告.中華外科雜志，1989，27：472.

8毛定容，吳蘇湘.新型隱球菌腦膜炎27例臨床分析及誤