主動(dòng)脈疾病課件

主動(dòng)脈疾病

主動(dòng)脈及其分支升主動(dòng)脈—左右冠脈主動(dòng)脈弓1,頭臂干右鎖骨下右頸總右椎動(dòng)脈2,左頸總?3,左鎖骨下左椎動(dòng)脈降主動(dòng)脈肋間動(dòng)脈腹主動(dòng)脈1,腹腔干 2,腸系膜上動(dòng)脈

3,雙腎動(dòng)脈 4,腰動(dòng)脈 5,髂內(nèi)外動(dòng)脈2|MDT

Confidential2編輯版ppt10|MDTConfidential胸主動(dòng)脈重要分支-肋間動(dòng)脈3|MDT

Confidential編輯版ppt主動(dòng)脈手術(shù)后發(fā)生截癱的頻率4|MDT

Confidential腹主動(dòng)脈瘤0.2%腹主動(dòng)脈瘤破裂2%主動(dòng)脈狹窄0.4%慢性外傷后主動(dòng)脈瘤<

5%急性外傷后主動(dòng)脈瘤0-24%降胸主動(dòng)脈瘤<

10%胸腹主動(dòng)脈瘤10-20%急性?shī)A層或破裂40%Gharagozloo,NevilleandCox,

1998編輯版ppt胸主動(dòng)脈瘤的解剖和病理生理-當(dāng)胸主動(dòng)脈不可逆擴(kuò)張達(dá)正常胸主動(dòng)脈直徑的1.5倍主動(dòng)脈瘤的病變機(jī)理:中膜退行性變膠原和彈性蛋白缺乏動(dòng)脈粥樣硬化5|MDT

Confidential編輯版ppt胸主動(dòng)脈疾病主動(dòng)脈瘤夾層附壁血腫主動(dòng)脈弓瘤外傷假性動(dòng)脈瘤穿透性潰瘍6|MDT

Confidential編輯版ppt降胸主動(dòng)脈瘤流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)老年性疾病(>70

歲)相關(guān)因素吸煙,

COPD,

HTN,

CAD–

男女比例=50:505%

of

AAA

合并

TAA50%

of

TAA

合并

AAA20%

一級(jí)親屬家族史7|MDT

Confidential編輯版ppt常見(jiàn)引起TAA的原因遺傳學(xué)馬凡氏綜合癥非馬凡氏綜合癥患者也顯示家族相關(guān)性主動(dòng)脈粥樣硬化8|MDT

Confidential編輯版ppt絕大多數(shù)患者是無(wú)癥狀的癥狀聲音嘶啞是由于左側(cè)喉返神經(jīng)受壓肩背部疼痛9|MDT

ConfidentialTAA的癥狀編輯版pptTAA

–

治療選擇TAA治療的首要目的是預(yù)防死亡,其次是預(yù)防破裂－治療基于瘤體的大小和位置內(nèi)科治療血壓控制B

阻滯劑當(dāng)降主動(dòng)脈直徑達(dá)到7.0cm時(shí),43%的患者將面臨破裂和夾層的危險(xiǎn)有癥狀的主動(dòng)脈瘤不論大小應(yīng)該切除何時(shí)干涉治療?編輯版ppt開(kāi)放性手術(shù)許多患者是有禁忌癥的超過(guò)4小時(shí)的手術(shù)胸腹部大切口30-90

分鐘的阻斷鉗夾4-7

天重癥監(jiān)護(hù),14-25

天住院,恢復(fù)至少需要兩周11|MDT

Confidential編輯版ppt胸主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修補(bǔ)微創(chuàng)腹股溝切口小局部麻醉住院不超過(guò)24小時(shí)1-2

周康復(fù)12|MDT

Confidential編輯版ppt定義急性主動(dòng)脈綜合征（acute

aortic

syndromes,AAS）臨床癥狀相似、發(fā)病急、威脅生命的一組主動(dòng)脈疾患，主要表現(xiàn)為典型“主動(dòng)脈性疼痛”13|MDT

Confidential（aorticdissection,

AD）（intramuralaortichematoma,IMH）(penetratingaorticulcer,

PAU)主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈穿通性潰瘍動(dòng)脈瘤破裂創(chuàng)傷性主動(dòng)脈離斷編輯版ppt胸主動(dòng)脈夾層（TD）

Thoracic

Dissection定義：

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)高速高壓血流從動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，使主動(dòng)脈中膜與外膜分離（甚至一并撕破外膜而破裂），外膜繼而擴(kuò)張膨出而形成夾層動(dòng)脈瘤。急性主動(dòng)脈夾層小于14天為急性期，15-90天為亞急性期，大于90天為慢性期14|MDT

Confidential編輯版ppt胸主動(dòng)脈夾層分型DeBakey分型：I型：破口在升主動(dòng)脈但累及升主和降主動(dòng)脈。II型：破口在升主動(dòng)脈，但僅限于升主動(dòng)脈III型：破口在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)IIIa

從左鎖骨下動(dòng)脈破口向近端和遠(yuǎn)端發(fā)展IIIb

僅向遠(yuǎn)端發(fā)展Stanford

分型：A型：凡累及升主B型：僅累及降主動(dòng)脈15|MDT

Confidential編輯版ppt癥狀/體征胸痛：--

胸部和/或背部；--

呈刀割樣或撕裂樣,

程度劇烈，甚至因疼痛而昏厥；--

多數(shù)患者可描述出疼痛從胸骨后或背部沿主動(dòng)脈走行向遠(yuǎn)端發(fā)展，甚至至腹、股部高血壓：DTA最常見(jiàn)的體征--

在夾層形成后，即使出現(xiàn)休克、面色蒼白、及周?chē)园l(fā)紺等表現(xiàn)，患者仍可表現(xiàn)出高血壓主動(dòng)脈分支缺血癥狀：

總發(fā)生率約10%--

由于患者常以急腹癥、急性下肢缺血、休克、截癱等癥狀為主訴就診，誤診率較高，需加以判別壓迫癥狀：--

喉返神經(jīng)壓迫導(dǎo)致聲音嘶?。粴夤?、支氣管受壓形成咳嗽等16|MDT

Confidential編輯版ppt胸主動(dòng)脈夾層急性?shī)A層死亡率無(wú)合發(fā)癥

15%合并癥

50%并發(fā)癥假腔破裂內(nèi)臟和肢體缺血截癱17|MDT

Confidential編輯版ppt主動(dòng)脈直徑

>

5.5

cm(AA/AoD)不穩(wěn)定的征兆:-

胸痛-

不能控制的高血壓在近遠(yuǎn)端有足夠的瘤頸長(zhǎng)度:-

瘤頸長(zhǎng)度

15

mm確(從腹腔干/LSA起)-

第二破口位置在腹主動(dòng)脈-

無(wú)掛壁血栓和鈣化灶?充足的髂/股動(dòng)脈入路夾層腔內(nèi)修復(fù)18|MDT

Confidential編輯版ppt內(nèi)科治療降壓藥物β受體阻止劑對(duì)癥處理:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜外科治療

/

腔內(nèi)治療有癥狀的頻臨破裂末稍器官缺血19|MDT

Confidential急性B型夾層的治療策略編輯版ppt支架在急性?shī)A層中的干預(yù)治療目標(biāo)覆蓋/封合初始破口恢復(fù)真腔供血壓迫假腔在DTA中誘導(dǎo)假腔血栓化穩(wěn)定夾層動(dòng)脈壁預(yù)防破口發(fā)生20|MDT

Confidential編輯版ppt病因和病理生理學(xué)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫IMH：發(fā)病機(jī)制：主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管、中膜營(yíng)養(yǎng)血管自發(fā)破裂動(dòng)脈粥樣斑塊破裂→潰瘍→血液滲中膜層病理學(xué)特點(diǎn)：血腫位于中膜與外膜之間無(wú)內(nèi)膜破裂，無(wú)血流交通病因：不明確高血壓主動(dòng)脈粥樣硬化21|MDT

Confidential編輯版ppt病因和病理生理學(xué)PAU：– 發(fā)病機(jī)制：粥樣斑塊潰瘍穿透內(nèi)膜/內(nèi)彈力板,破入中膜– 病因：高血壓粥樣硬化22|MDT

Confidential編輯版ppt動(dòng)脈潰瘍和壁內(nèi)血腫夾層有flap穿越動(dòng)脈腔而得以區(qū)分破裂的比率在初發(fā)癥狀中是高的(45%)進(jìn)展的速率是高的

(>50%)遲發(fā)的破裂是頻發(fā)的且是致命的常規(guī)外科手術(shù)適合于有外科手術(shù)指針的患者動(dòng)脈潰瘍23|MDT

Confidential編輯版pptAAA定義由各種原因引起的局部腹主動(dòng)脈永久性擴(kuò)張，當(dāng)擴(kuò)張的腹主動(dòng)脈直徑超過(guò)正常腹主動(dòng)脈2倍，稱(chēng)為腹主動(dòng)脈瘤。24|MDT

Confidential編輯版ppt分型腎下型(>

90%):

腎動(dòng)脈開(kāi)口下緣距瘤體上緣有15-20mm非擴(kuò)張的主動(dòng)脈Juxtarenal近腎動(dòng)脈型腎上型胸腹主動(dòng)脈瘤20%的腹主動(dòng)脈瘤合并有髂動(dòng)脈瘤(髂總>髂內(nèi))解剖分型

編輯版pptAAA危險(xiǎn)因素年齡>65歲性別：男性>女性(4:1)家族史：

20%的病人其一代親屬存在腹主動(dòng)脈瘤表現(xiàn)吸煙

：每年大于十包外周動(dòng)脈瘤：股動(dòng)脈瘤，腘動(dòng)脈瘤，胸主動(dòng)脈瘤高血壓有無(wú)糖尿病白種人AAA的發(fā)生率較高危險(xiǎn)因素編輯版ppt臨床表現(xiàn)大部分病人無(wú)癥狀通常在使用彩超,CT，MRI或超聲對(duì)有慢性背痛或腎結(jié)石的患者檢查中意外發(fā)現(xiàn)已知AAA或搏動(dòng)性包塊的病人表現(xiàn)為后背，腰背部，腹部疼痛，此種情況稱(chēng)為有癥狀的AAA。

物理檢查敏感性和特異性20-90%根據(jù)物理檢查確定AAA的大小是不準(zhǔn)確的。篩查方式：彩超臨床表現(xiàn)和診斷27|MDT

Confidential編輯版ppt快速的循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡率很高動(dòng)脈瘤直徑大于>

5.5

cm而未治療的病人，五年內(nèi)死亡率高達(dá)50%。50%的急診病人到達(dá)急診室時(shí)是活著的；其中，做常規(guī)AAA外科修復(fù)手術(shù)的病人，存活率為50%。破裂的AAA在美國(guó)死亡率排名第13位(前幾年統(tǒng)計(jì))28|MDT

Confidential破裂結(jié)果編輯版ppt1951年Dubost進(jìn)行了第一例開(kāi)放修復(fù)手術(shù)并發(fā)癥（60%）-

假性動(dòng)脈瘤（3%）勃起無(wú)力(〉80%)

主動(dòng)脈腸瘺(1—2%)移植物血栓(2%)

移植物感染(1-2%)危險(xiǎn)因素腎功能不全(Cr

>

1.8)充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年齡每增加十歲女性開(kāi)放手術(shù)治療29|MDT

Confidential編輯版ppt治療EVAR1991年P(guān)arodi進(jìn)行了第一例血管腔內(nèi)治療AAA的修復(fù)術(shù)死亡率擇期手術(shù)比例：1-2%破裂比率：15-20%并發(fā)癥20-30%再次介入治療10-15%30|MDT

ConfidentialJVascSurg

2005;42:1-10編輯版pptEVAR31|MDT

Confidential缺點(diǎn)并發(fā)癥和再次介入的比率較高內(nèi)漏支架移位支架扭結(jié)大部分并發(fā)癥是良性的，而且可以用血管內(nèi)介入技術(shù)進(jìn)行治療使用新一代腔內(nèi)覆膜支架降低了并發(fā)癥的發(fā)生率長(zhǎng)期臨床數(shù)據(jù)有限編輯版ppt內(nèi)瘺的分型

32編輯版ppt選擇標(biāo)準(zhǔn)-解剖學(xué)考慮近端主動(dòng)脈的瘤頸支架直徑應(yīng)較近端頸部血管實(shí)際內(nèi)徑大10%~20%近段瘤頸至少要1.5cm長(zhǎng)角度/迂曲成角的短瘤頸，短而寬的瘤頸或嚴(yán)重的AAA扭曲將導(dǎo)致不良的結(jié)果髂動(dòng)脈的通路足夠的直徑保證18F-24F輸送系統(tǒng)可以通過(guò)（髂動(dòng)脈分叉處直徑需要7-8mm）33|MDT

Confidential編輯版pptESC主動(dòng)脈疾病的診斷與指南指南34編輯版ppt主動(dòng)脈影像學(xué)檢查