體液代謝課件

第二章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理1第一節(jié)體液的正常代謝2

學(xué)習(xí)目標(biāo)1.熟悉水的平衡（體液的含量及分布）2.熟悉電解質(zhì)的平衡（鈉鉀的平衡）3.熟悉維持體液酸堿平衡的三條途徑4.重點(diǎn)掌握脫水的病因，分類，臨床表現(xiàn)及冶療要點(diǎn)護(hù)理措施3體液平衡包括:細(xì)胞內(nèi)外體液之間的滲透壓平衡每日體液的出入量平衡體液中電解質(zhì)分布的平衡酸與堿的平衡等四大平衡彼此之間相互影響4水電解質(zhì)平衡體液約占體重的比例青年男性60％青年女性55%嬰幼兒為70%-80%5老年人嬰兒6細(xì)胞外液分為組織間液和血管內(nèi)液組織間液約占體重的15％血管內(nèi)液為血漿，占5％細(xì)胞內(nèi)液占體重40％(女性35%)細(xì)胞外液均為體重的20％7體液平衡及調(diào)節(jié)1.水平衡:攝入量≈排出量2.電解質(zhì)平衡：

Na+的代謝——健康成人日需氯化鈉量5—9克K+的代謝——健康成人日需氯化鉀量3—4克8正常成人每日水出入平衡情況攝入量（ml）排出量（ml）固體食物含水700呼吸道蒸發(fā)350飲水1000~1500皮膚蒸發(fā)500代謝氧化內(nèi)生水300糞便150尿1000~1500總量2000~2500總量2000~2500無形失水：850Ml9電解質(zhì)陽離子陰離子細(xì)胞外液Na+CI-,HCO3-,蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液K+,Mg++HPO4--，蛋白質(zhì)血清鈉正常值為135—145mmol/L10酸堿平衡及調(diào)節(jié)正常體液血漿PH保持在7.35-7.45人體主要依靠體液中的緩沖系統(tǒng)、具有調(diào)節(jié)作用的臟器和細(xì)胞內(nèi)外H+保持酸堿平衡緩沖系統(tǒng)：作用最快臟器調(diào)節(jié)主要為肺和腎腎：是最主要的器官11神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)滲透壓升高或血容量嚴(yán)重下降A(chǔ)DH分泌增多腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收增多尿量減少，反之尿量增多。血容量下降及細(xì)胞外液缺鈉ADS增多腎保鈉、保水、保鉀作用加強(qiáng)，反之排鈉、排尿增多。12生理知識(shí)回顧滲透壓定性理解：滲透壓簡(jiǎn)單地說就是溶液中溶質(zhì)微粒對(duì)水的吸引力。體液中溶質(zhì)“粒子”數(shù)的多少，決定著滲透壓的大小，從而決定著水的流向，在有半透膜存在的前提下，水總是向高滲透壓一側(cè)流動(dòng)。Na+決定了細(xì)胞外液滲透壓在細(xì)胞內(nèi)液與外液之間，水分受到滲透壓（尤其是晶體滲透壓）的影響而不斷流動(dòng)。1、水總是從低滲壓流向高滲壓；2、水總是從水多流向水少處；3、水總是從低濃度流向高濃度濃度越大，滲透壓越高13第二節(jié)水、鈉代謝失衡病人的護(hù)理14知識(shí)點(diǎn)回顧：思考：細(xì)胞外液中血清鈉和血清鉀的正常值范圍？正常血清鈉值：135~150mmol/L正常血清鉀值：3.5~5.5mmol/L15缺水類型按失水與失鈉的比例不同，缺水可分為：高滲性缺水失水＞失鈉，血清鈉＞150mmol/L，細(xì)胞外液滲透壓增高絕大多數(shù)因?yàn)樵l(fā)病因直接引起，故又稱原發(fā)性脫水。16高滲性缺水病因：1、攝入水量不足，如食道癌晚期病人進(jìn)水受限；2、水分喪失過多，如大量出汗或燒傷后超常失水1718口渴尿少、尿比重高細(xì)胞內(nèi)液缺水19低滲性脫水

失鈉多于失水，血清鈉<135mmol／L，細(xì)胞外液滲透壓降低；絕大多數(shù)病人是失水后處理不當(dāng)間接引起；又稱繼發(fā)性脫水或慢性脫水。20①口渴中樞抑制；②早期尿量正常或稍多，后期尿量減少，尿比重低；21等滲性脫水

水和鈉成比例地喪失，血鈉在正常范圍細(xì)胞外液滲透壓保持正常。等滲性脫水是病人短時(shí)間內(nèi)大量失水所致，故又稱急性脫水。在外科臨床上為最常見的類型。22等滲性脫水原因：1、消化道急性失液，如腹瀉；2、局部大量積液，如腸梗阻后腸腔積液23血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液等滲性脫水24三種類型缺水發(fā)病機(jī)制的比較區(qū)別高滲性低滲性等滲性病因1、攝入水量不足2、水分喪失過多任何原因失水，只補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，或補(bǔ)水補(bǔ)鹽，但鹽總量不足1、消化道急性失液2、局部大量補(bǔ)液病理生理特點(diǎn)1、明顯口渴；2、細(xì)胞內(nèi)液缺水；3、尿少、尿比重高1、口渴中樞抑制；2、細(xì)胞外液低滲致細(xì)胞外水內(nèi)移，細(xì)胞水腫，血容量不足加劇；3、早期尿正?；蛏远?，后期尿少，尿比重低1、一般無口渴；2、細(xì)胞外液容量迅速減少致血容量不足；3、如不處理或處理不當(dāng)，可轉(zhuǎn)為高滲性或低滲性缺水；4、尿少，尿比重高25護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理—社會(huì)輔助檢查治療要點(diǎn)26健康史了解病人是否存在水鈉攝入不足、排出過多的病史；失水失鈉后處理是否合理。詢問病人的胃腸功能；病人重要器官有無功能障礙的病史。27高滲性缺水臨床分度臨床分度臨床特征失水量輕度口渴、尿少2%~4%中度嚴(yán)重口渴、尿少、尿比重高（典型表現(xiàn)），并有皮膚黏膜干燥、彈性差、舌縱溝增多、眼窩下陷、小兒前囟凹陷等4%~6%重度上述表現(xiàn)加重，并有①腦功能障礙表現(xiàn)；②循環(huán)功能障礙異常的表現(xiàn)6%最早最突出的表現(xiàn)28脫水癥明顯正常皮膚干燥29低滲性缺水無口渴；尿量早期不減少或有所增多，后期尿量減少，尿比重低；組織缺水征明顯；較早出現(xiàn)低血容量表現(xiàn)，甚至低血容量性休克。30低滲性缺水臨床分度臨床分度血鈉濃度（mmol／L）臨床特征失NaCl量輕度130~135頭暈、疲乏、惡心、手足麻木、表情淡漠等低鈉一般表現(xiàn)；尿量正常或增多，尿比重低，尿Na+和Cl-含量降低0.5中度120~130低鈉一般表現(xiàn)和消化系統(tǒng)表現(xiàn)明顯。出現(xiàn)組織缺水征和血容量不足所致的循環(huán)功能異常的征象；尿量減少，尿比重低0.5~0.75重度＜120低鈉一般表現(xiàn)加重，并可出現(xiàn)①神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；②常伴休克0.75~1.2531等滲性缺水既有口渴、尿少等缺水癥狀，又有惡心、乏力等缺鈉癥狀。若短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5%，可出現(xiàn)明顯缺水征和我血容量不足征象，再進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)休克。32心理—社會(huì)狀況體液失衡大多起病急驟，容易引起病人及其家屬的焦慮、恐懼。體液失衡常以疾病的并發(fā)癥出現(xiàn)，常有原發(fā)疾病所致的心理與社會(huì)反應(yīng)。33輔助檢查三種類型缺水血、尿液檢查檢查內(nèi)容高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水臨床意義RBC、Hb、血細(xì)胞比容增高增高增高提示血液濃縮血清鈉mmol/L＞150＜135135~150決定缺水性質(zhì)血尿素氮可升高可升高可升高見于腎不能排出維持排泄廢物所需要的尿量時(shí)尿鈉、氯含量增高明顯減少正常或稍增高反映腎有效調(diào)節(jié)尿比重增高尿比重常＜1.010增高反映尿濃縮和尿鈉、氯排出狀況34（五）治療要點(diǎn)1.高滲性缺水輕度→飲水；中度首選5%葡萄糖溶液2.低滲性缺水輕度→含鹽飲料；中度首選等滲鹽水；重度補(bǔ)少量高滲鹽水（3%～5%氯化鈉溶液）3.等滲性缺水輕度→含鹽飲料；中度首選等滲鹽水或平衡鹽溶液35護(hù)理診斷/問題1.體液不足：與體液丟失多、攝入少有關(guān)2.焦慮：與擔(dān)心體液失衡的預(yù)后有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：失液性休克、腦水腫、肺水腫等首優(yōu)問題36護(hù)理措施一、控制病因：按醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)疾病。注意指導(dǎo)病人休息和活動(dòng)，避免意外受傷；對(duì)禁食者加強(qiáng)口腔護(hù)理，能進(jìn)食者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

37問題需什麼、補(bǔ)什麼？需多少、補(bǔ)多少？缺什麼、補(bǔ)什麼？缺多少、補(bǔ)多少？補(bǔ)得如何—療效觀察原則恢復(fù)血容量。糾正缺氧。糾正酸堿中毒。糾正成分失調(diào)。液體療法38（一）補(bǔ)液總量（“缺多少、補(bǔ)多少”）1.生理需要量2.已喪失量（累積失衡量）3.繼續(xù)損失量（額外損失量）39生理需要量+已喪失量（累積失衡量）+繼續(xù)損失量（額外損失量）計(jì)算：第1日總量=生理需要量+1/2已喪失量第2日總量=生理需要量+1/2已喪失量（酌情減免）+前1日繼續(xù)損失量第3日總量=生理需要量+前1日繼續(xù)損失量40想一想：患者，女，50Kg，生命征正常，因腹瀉3天入院，患者皮膚黏膜干燥，彈性差，眼窩明顯凹陷，尿少。血清鈉濃度＞150mmol/L。請(qǐng)問：該患者第一天補(bǔ)液總量應(yīng)該是多少？41體溫每升高1℃——皮膚蒸發(fā)水分3-5ml/kg.d出汗?jié)裢福阂簧韮?nèi)衣約喪失低滲液體;1000ml42思考：某患者，男，60Kg，體溫40℃，大量出汗，濕透衣褲，請(qǐng)問該患者一共丟失體液多少ml？43（二）液體種類（“補(bǔ)什么”）1.生理需要量：按機(jī)體對(duì)鹽糖日需量配置；2.已喪失量：按脫水性質(zhì)配置：高滲：先5%GS，后等滲鹽，以2：1給；等滲：等滲鹽、糖各半（1：1）；低滲：以等滲鹽為主，重者先少量高滲鹽；已休克者：先平衡鹽液擴(kuò)容，入3000ml者予膠體液500ml（6：1）。443.繼續(xù)損失量：一般補(bǔ)平衡鹽液，失水者補(bǔ)糖水。氣管切開患者每日要增加水分丟失700~1000ml45定性脫水性質(zhì)溶液成分等滲性脫水等滲鹽溶液高滲性脫水水分(5%GS)低滲性脫水鈉鹽嚴(yán)重者用高滲鹽水46（三）輸液方法（“怎么補(bǔ)”）液體補(bǔ)充以口服最好、最安全；47靜脈輸液原則：先鹽后糖：高滲性脫水例外先晶后膠：先用平衡液擴(kuò)容先快(適度)后慢液種交替尿暢補(bǔ)鉀

(尿>40ml/h)48定時(shí)(定速)

輸液速度:據(jù)病人年齡和不同疾病的需要而異。先快后慢溶液的總量的1/2在8小時(shí)內(nèi)輸完,另一半量在16小時(shí)內(nèi)輸完49常用液體：晶體溶液和膠體溶液溶液名稱滲透壓用途5%葡萄糖等滲補(bǔ)充水分及熱量0.9%氯化鈉補(bǔ)充水分及鈉鹽林格溶液補(bǔ)充水分及多種電解質(zhì)3%氯化鈉高滲糾正嚴(yán)重低滲性缺水乳酸鈉林格溶液等滲擴(kuò)充血容量碳酸氫鈉等滲溶液血漿50注意事項(xiàng)：

生理鹽水雖是等滲液體，但實(shí)際所含的[Clˉ]是正常血清濃度的1.5倍，過多使用可形成高氯性酸中毒。51乳酸鈉格林溶液不宜用于休克和肝功能不全的病人，以免加劇乳酸根離子的蓄積和肝內(nèi)轉(zhuǎn)化的負(fù)擔(dān)。平衡鹽溶液是電解質(zhì)含量接近于血漿內(nèi)含量的等滲電解質(zhì)溶液，更符合生理。52（四）療效觀察了解輸液是否順利觀察液體出入量觀察治療反應(yīng)：包括①精神狀態(tài)；②脫水征象；③生命體征；④輸液反應(yīng)）；⑤輔助檢查等，以隨時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，處理異常情況。53注意輸液不良反應(yīng)：心率增快、頸靜脈怒張、呼吸短促、咳血性泡沫痰、兩肺有濕羅音等——心衰、肺水腫寒戰(zhàn)、高熱、惡心等——輸液反應(yīng)54

【健康教育】⒈急性胃腸炎頻繁嘔吐及腹瀉者盡早治療，預(yù)防體液失衡。⒉正確評(píng)估每日需量，注重喪失量補(bǔ)充。⒊體液失衡發(fā)病因素和原發(fā)病治療。⒋高溫作