高血壓指南及中國專家識藥物治療部分

《高血壓指南及中國專家共識

----藥物治療部分》

解讀及新動向遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內科

石蓓我國高血壓現(xiàn)狀我國18歲以上高血壓患病率18.8%，與1991年比較，患病率上升31%。2002年我國高血壓患者人數(shù)1.6億，目前已經(jīng)接近2億。心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素高血壓治療現(xiàn)狀我國人群高血壓知曉率30.2%治療率24.7%控制率6.1%美國人群高血壓知曉率70%治療率59%控制率34%

目標血壓一般高血壓患者：<140/90mmHg對所有高危和極高危（包括心肌梗死后、卒中、腎功能不全和蛋白尿）的患者：<130/80mmHg。糖尿病高血壓患者：<130/80mmHg老年高血壓患者：SBP<150mmHg，如能耐受可進一步降低。

降壓（血壓達標）才是硬道理！極高?；颊?0年內心腦血管事件絕對風險：若血壓下降10/5mmHg，絕對風險可下降10%。若血壓下降20/10mmHg，絕對風險可下17%。血壓從115/75mmHg開始每升高20/10mmHg，心血管事件發(fā)病危險性增高一倍。降血壓治療時機的確定

高?；颊撸杭词寡獕禾幱谡８咧担?30～139/85～89mmHg），也應在非藥物治療基礎上考慮進行藥物治療。極高?；颊撸ê喜⑿难芗膊?、腎臟病變），即使血壓在正常或正常高值，也應在非藥物治療的基礎上考慮進行藥物治療。生活方式干預

--高血壓降壓治療中的關鍵事項

■戒煙、限酒■減輕或維持體重■加強體育鍛煉■減少鹽、飽和脂肪酸和總脂肪的攝入■增加水果和蔬菜的攝入■減輕精神壓力，保持良好心態(tài)改善生活方式可降低血壓和心血管疾病風險2008---

高血壓領域三項大規(guī)模臨床試驗

HYVETTreatmentinPatients80yearsofAgeorOlderACCOMPLISHAvoidingCardiovasculerEventsThroughCombinationTherapyinPatientsLivingWithSystolicHypertensionTrial

ONTARGET

OngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents

HY啊VE竿TTr彩ea瞎tm襲en綢t浴in悔P壤at聽ie外nt慶s販80暖y塞ea遷rs吹o回f輔Ag未e碧or沿O密ld市er解決贏問題善？高齡幅老人盈是否剩應當幻玉抗高資血壓暴藥物產(chǎn)治療罷？腦卒哭中偶風險些與效綢益？結果蔑：治療舍組比源安慰售劑組氣平均用血壓↓15征/6教m迷m那Hg同時心血楊管病辯死亡↓23辜%全因燈死亡↓21番%腦卒呼中及獵心力脾衰竭↓64信%結論卡：>8否0歲高各齡老糊年人怠的降況壓治克療同孫樣可室以獲逢益AC裳CO疫MP籍LI正SHAv粥oi們di嫁ngCa望rd織io孩va齒sc倉ul粉erEv披en芒ts腦T澡hr狹ou營gh籠C只om憐bi記na除ti散on低T膠he窩ra焦py顆i披n撫Pa渣ti母en嘗ts它L擾iv割in過g丹Wi宣th憐S制ys暗to賊li向c搶Hy勉pe霉rt本en用si蘇on竟T滑ri妥al解決隔問題叢？收縮馬期高標血壓險患者獻聯(lián)合眾治療揉避免包心血召管事際件實驗禿方案：高危啄高血曲壓患閱者11接50超6例，輪隨機禮分為躁：貝那披普利+氨氯汽地平已復合絨片魂隨具訪36個月貝那敏普利+氫氯碧噻嗪角復合孫片收終辭點：結果：高熱危高醉血壓喂患者庫中，霞貝那植普利+氨氯個地平寺減少繼心血董管事降件明勺顯優(yōu)諸于貝灘那普狂利+氫氯迅噻嗪果組，槳主要侍終點腔的相淋對危凳險下掉降20替%。結論：AC水EI聯(lián)合黃長效CC汁B優(yōu)于AC穴EI聯(lián)合脖利尿以劑，長效CC僅B導+A倡CE捆I：強強坦聯(lián)合棒，黃僚金搭嶄檔ON維TA沉RG薪ETOn宵gi嘉ngTe識lm笨is批ar鉛ta章nAl鎮(zhèn)on母e濫an奶d科in厚c撓om曲bi濱na糊ti殿on接w金it襲hRa大mi都pr罰il，or聲B矛ot球h額in辰p肉at分ie霧nt注s燃at堡H摟ig仔hRi露stfo岔r攝Va總sc透ul漫ar材E仿ve梁nt斑s解決集問題每？AC陵EI與AR敗B聯(lián)用尋的優(yōu)秋勢？實驗日方案觸：替米防沙坦替米嫌沙坦+雷米友普利結果社：替米慕沙坦暈與雷忽米普寒利對蠶心血貍管及響糖尿角病保法護作綿用相革同二者寫聯(lián)用竹未顯印示有都更多伶的降申低蛋住白尿涌，保哨護腎抬功能馳的作集用，饅且還屢伴隨水更多題副作裂用：法低血場壓、醉高血薄鉀、猛暈厥莫及腎煤功能村變化結論廟：挑戰(zhàn)訴既往省對AC制EI加AR面B可更針有益有于保嶺護腎活臟功攤能損丙害的身認識在腎勢臟方率面，AC捐EI與AR獲B二者郊聯(lián)用升尚需燦謹慎賺研究警與實君踐ON姿TA饅RG順ETOn箭gi減ngTe不lm近is汽ar落ta炒nAl甜on具e即an汽d膊in院c廣om東bi嘗na異ti史on緊w途it蝦hRa峰mi案pr腸il，or慨B資ot跳h晉in膽p捕at加ie潔nt澤s屑at紫H明ig斬hRi紹stfo代r牛Va眉sc著ul平ar閘E響ve麗nt袍s不應詠聯(lián)合耳應用AC身EI與AR慚B類藥中物僅重藥度心啟力衰腸竭與畜蛋白償尿性塞腎病金患者賺可以特考慮介接受AC獻EI菌/A災RB聯(lián)合綠治療修，但膽需密突切監(jiān)隙視其亂不良貿(mào)事件扔的發(fā)立生。降壓才藥的良選擇--構-強調探聯(lián)合陽降壓雨治療金（五汁大類拴藥物冬）單純拆強調毒首選躺某種付藥物肝進行剃降壓沸治療慢的觀撞念已志經(jīng)過侵時，興大多幟數(shù)患狡者需肥要≥2種的巧降壓片藥物輔聯(lián)合訓應用但。α腎上癥腺素撥能受深體阻娘滯劑牲（α阻滯蠶劑）例在AL翠LH牧AT研究壩中顯俊示增杜加高興血壓強患者多心力牙衰竭集的發(fā)住病率鎮(zhèn)，因遍而不叛再推乎薦作糊為單皂獨或苦起始孟治療希時的耕用藥境。最好到選用溝每日纖一次刮服用濁、降椅壓作阿用可咐以持棄續(xù)24小時賭的長駕效藥政物（起依從眨性更封好）尾。治療杯過程席中應瓶關注援藥物番的不助良反厚應。低腎資素◆接高腎黎素▲小于55歲或幅白人頃：高街腎素甚活性▲大于55歲或肯黑人錄：低云腎素押活性(鹽敏辰感型)▼抑制RA卡S：AC武EI、AR宿B、β-阻滯啞劑▼不抑制RA詳S：CC泡B或利涉尿劑NI教CE指南--勺-藥物彼治療些建議55歲以播上高鑒血壓贏患者秩或任攜何年總齡的錘黑人秩，開皆始治獅療的唐首選田應為CC樸B或噻嗪胃類利秒尿劑。55歲以盤下的不高血健壓患盆者，希開始騎治療終的首奪選應君為AC泥EI或AR才B。NI臥CE指南--床-藥物字治療忙建議如開絹始治換療是CC萬B或噻焰嗪類營利尿獲劑，銜須加糟第二始種藥體則加AC虛EI（不廊耐受羊者，劇加AR界B）。如開喬始用睜的AC姑EI（或AR貧B）則為加CC見B或噻縣嗪類特利尿絲式劑。如須3種藥懇，則捉聯(lián)合AC劣EI（或AR傭B），CC級B或噻猶嗪類君利尿支劑。如須波第四百種藥看，應膀考慮遍以下誓之一控：較大肯劑量肝的噻粘嗪類武利尿津劑，葵或β-阻滯條劑。NI頂CE指南--義-藥物養(yǎng)治療煙建議β-阻滯癢劑不攤是最春好的根高血靠壓開堡始治摟療，搖但是好在較主年輕肉的人田也可筍以考斧慮，課特別稍是那詠些對AC侮EI和AR仿B不耐叢受或獸禁忌烏者，托或可咱能生渡孩子摟的婦潛女，押以及石交感撞神經(jīng)狠增強縱的人弦。如果吼開始悔用β-阻滯計劑治期療而任須第統(tǒng)二種糟藥，揀則加CC蓮B而不富是噻瓦嗪類懸利尿害劑以播減少芽發(fā)生植糖尿溉病的勺危險挺。β-受體停阻滯踏劑：敵爭議年與思翁考英國NI仍CE指南您公布招后，β-阻滯酬劑從胖一線智治療系地位衣向四具線轉葡變，畜是否層能被饅人們竿接受額？β-阻滯殼劑是罪否可江以增業(yè)加新犬發(fā)糖該尿病耽的風算險？增加披糖尿倦病風替險13春﹪（阿絡替洛古爾為蹄研究坐對象竟）.LI總FE、AS慘CO號T試驗阿替鎮(zhèn)洛爾現(xiàn)缺乏俘心血沙管保卻護作檢用“類遵效應嬌”概北念？ES膊H-所--高血崗壓指寇南：β-阻滯貓劑是粒療效忌確切白的一嚇線降越壓藥團物新型絲式高選好擇β-阻滯窄劑具粥有潛蹦在的冷心臟造保護涌作用石，特父別在蹈心衰管、冠遲心病義患者移的治既療中織（IA）美托室洛爾替、比喜索洛嗎爾、末卡維諷地洛應該飾以批僅評的撲態(tài)度歷來看驗待NI骨CE這種謊隨意燦貶低β-阻滯乏劑治六療地脂位的爽做法訴。有下優(yōu)列合伙并癥吊的心仁血管剛病變史應訊首選β-阻滯它劑高血熊壓合纖并冠螞心病謹勞力鑼性心牽絞痛高血解壓合挑并心腐肌梗獸死后高血輪壓已質發(fā)生朋心力鋒衰竭流或心運衰前彎期目前詠心血專管藥碼物中銀唯有β-阻滯顯劑可視降低天猝死的風伍險，犬長期棕治療玩對死段亡率濕影響厭得益悶較大目前棄心血光管藥昨物中歲唯有β-阻滯耐劑可垂降低冰猝死的風嶼險，勺長期份治療照對降跪低死灰亡率秋得益般較大無合從并癥贊者，畏在以歷下情竊況β-阻滯梅劑應謎為合剝理的香一線言藥物中青更年高敏血壓泉患者趙常為預一線漸首選鼓降壓粘藥高血喇壓伴先快速饞心律禍失常交感吐神經(jīng)辰增強礙的患跡者(高度套應激歷、焦鞠慮狀踐態(tài)等)(高動層力型釣高血膠壓)妊娠跑女性蝕或可永能生仗孩子該的婦獵女對AC骨EI技s及AR揀Bs不能避耐受穩(wěn)或禁洞忌的并患者嗜鉻緊細胞泳瘤、招主動隙脈夾槐層等中國企專家撈共識快速漠性的辱心律慣失常詠（如完竇速俗、心免房顫飾動）冠心程?。头€(wěn)定/不穩(wěn)酸定型臣心絞傍痛、俯心肌款梗死高后）心力暴衰竭球合并牧高血跡壓患促者交感袋神經(jīng)逃活性匠增高漆患者黃（高腫血壓慚發(fā)病交早期腳伴心際率增殊快者齡、社詳會心晶理應治激者僻、焦巷慮等蕩精神頭壓力含增加逆者、辣圍手價術期硬高血陜壓、洗高循老環(huán)動愉力狀鮮態(tài)如拐甲亢另、高左原生昏活者付等）禁忌抹使用續(xù)或不本能耐網(wǎng)受AC拿EI虹/A芳RB的年勻輕高晶血壓法患者β-阻滯語劑對杜合并拌以下筐情況扇的患響者具私有不穴可替代解的地植位，餃應當屠首選中國吹專家趴共識代謝洲綜合疫征和稼易患抓糖尿揪病無心利力衰笑竭或隆心肌醫(yī)梗死無快獨速性依的心膝律失嚷常（禮如竇且性心怎動過膚速、恭心房妥顫動?。┱?0歲以冶上的給老年帆患者若存蹄在上鹿述提取及的盯情況間，不源推薦β-阻滯纖劑作為脖初始多治療喝的用演藥選乘擇。若存墊在上俊述提艇及的善情況洗，不持推薦β-阻滯輸劑作為辮初始維治療飛的用塞藥選奮擇。中國滴專家綢共識-◆-結論交感律神經(jīng)特過度筍激活席是高羽血壓腫重要聽的發(fā)玩病機完制之股一，效循證嬌醫(yī)學萍證據(jù)謝表明β-阻滯洞劑具孤有明您確的能降壓放療效理和心戴血管桿保護授作用貴。β-阻滯鏈劑更障適用買于年說輕、客心率迅快、乒高腎畫型。尤其絡適用伍于合守并有烈心肌園梗死港病史暖、心古絞痛夠、快禮速心星律失吃常（雁如心馬房顫穿動）者及心臉力衰亮竭的盯患者β-阻滯尼劑更賠適用躁于年月輕、根心率搏快、送高腎做型尤其鴿適用頃于合閱并有閘心肌貪梗死高病史曬、心免絞痛災、快速心測律失墳常（旋如心輸房顫校動）帽及心機力衰蒙竭的胞患者糖尿株病患夢者的言降壓船治療約20膽%高血柳壓患也者患帽有糖冒尿病血壓屆達標侵可使雨其死噴亡率奸與主束要不守良心陵血管殘事件乳發(fā)生拖率降旦低50緩%強化雕血壓繞控制萄（<1忠30中/8介0m傭mH堅g)可使評其主加要心絨血管元事件紋發(fā)生寧率進思一步橡降低25粘%有效細降壓諷可顯仔著減水少糖棒尿病波患者銷微血差管并置發(fā)癥號的發(fā)鴨生糖尿母病患折者的性降壓處治療血壓落控制桿的目培標值<1蘿30傾/8哪0m村mH杰g。出現(xiàn)儀微量說白蛋夠白尿荒，血涌壓在偏正常累高值撫范圍液內的伙糖尿畫病患灶者應算盡早煩開始瓣降壓才藥物究治療耳。首選RA末S阻滯邊劑（AC謹EI或AR造B）RA鉆S阻滯嗓劑應巖作為麗聯(lián)合頃治療翼的常陶規(guī)組干分小劑酷量利耳尿劑篇治療--宇-糖尿哄病患警者頑職固性亭高血微壓降驗壓治爹療的磚基石憤藥物虛。糖尿斥病患蹲者是繁血壓疾達標司率最消低的懂人群。腎功繡能不伏全患進者的振降壓隊治療嚴格棄控制慢血壓筒＜13流0/盛80喜mm爐Hg如果眉尿蛋霸白＞1克，蜂則應橋更低賞。降低除尿蛋耽白水思平，邪使其蒼盡可穴能接輔近正謝常（斯首選RA資S阻滯博劑）崖。為達件到目主標血拼壓，殿通常姿需要聽聯(lián)用北多種屢降壓般藥物尾，包芝括襻魯利尿水劑。腦血室管疾安病患丹者的援降壓棚治療首選罰長效CC授B有卒嫩中或池一過兼性腦趙缺血值發(fā)作間病史煌的患終者，橋降壓譽治療膀可以滋顯著括降低擦卒中長復發(fā)永率，班也可憐以降昆低相彼關心術血管饑事件林的高日發(fā)風水險。降壓造治療訂對高圈血壓勞患者銹及正爹常高局值血肅壓的斧個體搖均有假益。冠心耐病患集者的癥降壓有治療急性萄冠脈板綜合雖征首戚選β阻滯盾劑、AC項EI或AR駝B對冠獨心病時患者信的降崇壓治狗療，隱舒張襲壓不床能低怖于60猛mm扁Hg。心力補衰竭屬患者救的降見壓治鬧療首選噻嗪銳類利爭尿劑膏或襻譯利尿加劑，并洞合用β阻滯尿劑、AC鏟EI夸/A永RB和醛醉固酮柄拮抗混劑。除非南血壓薦難以圈控制量或因極為心欣絞痛攔，應乘避免盾對心慨力衰弦竭患旋者使敬用鈣劫拮抗牧劑。難治粉性高胸血壓定義魯：應繁用包臂括利意尿劑肌在內個的3種足勿量藥繁物后表，血鳥壓仍艇不達火標者息。①扣要同耍時應爽用3種藥駝物，棟而不閣是依憑次應成用②3種藥示物是袍不同勉種類緊的藥責物③劑池量是立最佳巴劑量越，而腫不是項上述擊中的躲足量里。難治樹性高壩血壓--吧-預測潮因素高齡、收縮脊壓高、左心防室肥銀厚和肥胖均是陣難治膊性高膝血壓茄預測秀因素淚。慢性章腎病(肌酐寶≥13雄3μm塑ol/L倆)是難先治性毒高血范壓的溪最強春的預魂測因萍素。其他板預測紙因素奇：糖尿病病等難治依性高攔血壓--他-積極許尋找鈴原因改善最生活復方式捎失敗速（肥贊胖、器酗酒慌、高筍鹽飲鐮食）藥物猾源性偉（甘直草片論、糖齒皮質船激素吸、非廟甾體孕類抗纏炎藥翅、口峽服避才孕藥佳、減資肥藥訓）容量號負荷劑過重漁（利燦尿劑鼓治療委不足精、腎煙功能民不全猶、高屯鹽攝煌入、守醛固氧酮增閥多癥享）阻塞殼性睡盆眠呼鍬吸暫激停、絕繼發(fā)啞性高嗚血壓承、嚴國重靶莖器官虎損害難治惡性高竄血壓--盡-提高挺治療泛的依割從性合理護的價憶格是倆保證填患者崖依從門性的鐘重要毒因素館之一該。在我斗國，壩對需衫要自社費用昨藥的乓患者業(yè)，藥撕價是紹治療再過程關中需牧要特夸別考輝慮的夜問題疫。注意垂藥物狐的副老作用細：對不疏同的鹿患者有藥物骨的副巾作用籠各不帳相同倍，應尺根據(jù)濁藥物風治療竹反應來及時槽調整圣藥物講的種頑類和楚劑量藍。假性賺難治瀉性高弓血壓單純貌診室所高血借壓--白大薄衣效否應血壓辣測量寫有問計題◆測量石前沒技有讓所患者怖靜坐娘休息◆患者踢上臂玩粗但墳未使如用較教大的帽袖帶藥物抖依從贊性差阿司涂匹林-◆-高血疊壓高血拿壓患至者首尺要死仙亡原烘因為仇血栓盾性事破件(腦梗測死、珠冠心步病等)，因偵此預榮防血攝栓性犧疾病厲是高亦血壓烘治療燈的重祖要目練標之蔥一阿司卸匹林蟻是防蓄治血鉛栓性寫疾病識的“軋基石茂”，昌可有模效降戶低高沒血壓臭患者句血栓煩性事賀件的蚊發(fā)生柱率因此幻玉，對懂于絕叨大部尖分高規(guī)血壓臭，都維應考蛇慮使芬用阿乖司匹改林阿司岡匹林-◆-高血濁壓如果臭沒有具禁忌牛癥，哲下述郵三類可高血臘壓患艇者應抬考慮梨使用稀阿斯含匹林賄：50歲以啄上單遙純高仆血壓免人群覽，血進壓控呈制良翠好50歲以挪下合箏并任次一危哨險因衰素的康高血姻壓人準群，渡血壓籍控制噴良好有血敵栓性宵疾病(冠心耐病、生腦梗填死、堪外周見動脈轉疾病)的高梯血壓計患者蘋，血驅壓控鳴制良頓好阿司笨匹林-◆-高血數(shù)壓高血矩壓人燃群應銳用阿拐司匹諷林的營合理毫劑量？推薦章劑量態(tài)：每放天10評0m顆g(蠻75糟-1或50億mg后)長期清服用!溶解葬點與普洋通阿薯司匹想林比陶較胃負腸道禿不良成反應屆減少60吩%精確歉腸溶思的拜礙阿司忌匹靈級，最鬼大限驗度降岸低胃斑腸道奸不良停反應拜阿幅司匹漁靈精確釣腸溶兵，更哀多受蠟益阿司嫩匹林-◆-高血殖壓應用撐阿司乘匹林影是否俯有腦毫出血別風險緒？風險咱率為0.荷03西%∕年迄今趴為止專臨床命試驗碗均未占能證捉實小石劑量牙阿司睛匹林返中導圖致顱繩內出膀血增致加(HO伶T試驗同等)阿司從匹林句獲益刺是其檔風險案的30葛-5逆0倍!臨床斷常用暑降壓醋藥物鈣通癥道拮肉抗劑CC皮B血管派緊張肅素轉緩換酶烤抑制趣劑AC偶EI血管抱緊張酬素II受體混拮抗脈劑AR穿Bβ-受體說阻滯茅劑利尿覺劑歐洲句高血塞壓指謎南--政-聯(lián)合軌治療經(jīng)典申的鈣派離子嶼拮抗虎劑—圣通宗平?圣通陪平--威--尺-用法氣用量適牛應墻癥：扭各種汗類型六的高康血壓以及體心絞本痛規(guī)影格：30片/盒用法貍用量值：1天2次1-圖2片（10送-2紀0m路g）/次價村格畜：10元/盒（0.疲66元/天）晝夜制服一顯次盒平欺穩(wěn)降血壓三精?司喊樂梳平?司樂蠶平（拉西音地平播）第三挪代鈣釘離子朗拮抗普劑第二描代（挎尼卡軍地平換，非夜洛地線平）第三親代（魂拉西須地平東，氨屋氯地醒平）第一覆代（引硝苯駐地平遷，維倒拉帕棚米）司樂是平治鵝療達伯標率殊高血壓園達標糖患者庭的百貝分率(%帝)依那買普利