呼吸衰竭疾病課件

呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病山東省立醫(yī)院山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王春亭4/15/20212內(nèi)容提要一、慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)二、危重型哮喘（criticalbronchialasthma，CBA）4/15/20213現(xiàn)在農(nóng)村高中普遍存在硬件設(shè)施落后、師資力量薄弱、學(xué)生生源差，基礎(chǔ)差、教學(xué)班額大、教學(xué)時(shí)間不足等問(wèn)題。這些問(wèn)題嚴(yán)重阻礙了農(nóng)村高中英語(yǔ)教學(xué)的發(fā)展。作為教育工作者，我們要正視這些問(wèn)題，提高教學(xué)質(zhì)量。我們要反思教師、學(xué)生的情況，反思課堂教學(xué)，改進(jìn)課堂教學(xué)，要?jiǎng)?chuàng)建有特色的課堂教學(xué)，這樣才能從根本上改變農(nóng)村高中英語(yǔ)教學(xué)落后的現(xiàn)狀。一、利用多媒體手段多媒體手段使學(xué)生接受信息的載體由課本中的文字變成了可感知的聲音、可視的情境，解決了由于認(rèn)知水平不足而無(wú)法完全接受信息的問(wèn)題，使更多學(xué)生參與到教學(xué)過(guò)程中，提高了教學(xué)質(zhì)量。當(dāng)前許多農(nóng)村的高中教學(xué)由于硬件設(shè)施有限，還不能滿足多媒體教學(xué)的廣泛應(yīng)用，部分學(xué)校雖然有多媒體設(shè)備，但利用率不高，往往是在上級(jí)主管部門檢查時(shí)使用，多媒體教學(xué)手段的優(yōu)勢(shì)沒(méi)有充分利用。農(nóng)村高中英語(yǔ)教學(xué)在詞匯、閱讀、聽(tīng)力、寫作的過(guò)程中都應(yīng)充分利用多媒體。例如：在聽(tīng)力訓(xùn)練過(guò)程中，利用多媒體技術(shù)把聽(tīng)力練習(xí)打到屏幕上，反復(fù)播放錄音，如果還有困難可把聽(tīng)力內(nèi)容也打到屏幕上，學(xué)生看到聽(tīng)力內(nèi)容理解了再練習(xí)，題目降低了難度，使每個(gè)學(xué)生都有收益。有時(shí)，還可播放一些文化背景方面的英語(yǔ)FLASH，既能練習(xí)聽(tīng)力也能提高學(xué)生的興趣，一箭雙雕。二、開展教學(xué)活動(dòng)教學(xué)活動(dòng)是課堂教學(xué)過(guò)程中的主要環(huán)節(jié)。在高中英語(yǔ)課堂教學(xué)中通過(guò)教學(xué)活動(dòng)來(lái)組織教學(xué)是一種比較成熟的方法。教學(xué)活動(dòng)把教材內(nèi)容中那些抽象的結(jié)論具體化、直觀化，創(chuàng)造出更加生動(dòng)形象的語(yǔ)言活動(dòng)環(huán)境。它是由外顯的操作行為動(dòng)作和包含在其中的思維結(jié)合起來(lái)的運(yùn)動(dòng)形式，如游戲、表演（角色扮演）、日常交際、分組競(jìng)賽等。筆者在某節(jié)英語(yǔ)課讓學(xué)生最后寫一篇英語(yǔ)作文――MyFirstDayinMyNewSchool，這節(jié)課沒(méi)有采用常規(guī)的上寫作課的套路，而是使用了游戲的方法。游戲規(guī)則是第一位學(xué)生說(shuō)出一個(gè)英語(yǔ)短語(yǔ)或一句話，第二個(gè)學(xué)生重復(fù)前面學(xué)生的短語(yǔ)或句子，然后再補(bǔ)充一句與之相關(guān)的句子，依次類推。如第一位學(xué)生說(shuō)：“Oneday，Imetanoldfriendofmine.”第二位學(xué)生就說(shuō)：“Oneday，Imetanoldfriendofmine.Hetoldmethathehadbeeninlovewithabeautifulgirlfortwoyears.”六七個(gè)學(xué)生參與游戲后就形成一段短文，用這種方法學(xué)生很輕松地編完了一個(gè)完整的英語(yǔ)小故事。三、挖掘教材的趣味性要讓學(xué)生學(xué)得好，學(xué)得生動(dòng)有趣，作為教師，就必須充分挖掘教材的趣味因素。新教材以單元為單位，以話題為主線，因此，教師完全可以結(jié)合話題進(jìn)行教學(xué)資源的積累，從而為更高效地使用教材打下良好的基礎(chǔ)。在新課程標(biāo)準(zhǔn)下，英語(yǔ)教材已突破了日常交際活動(dòng)的范疇，話題內(nèi)容廣泛，涉及到科技、航天、地理、名人、體育、音樂(lè)、醫(yī)學(xué)、自然、人口教育、環(huán)境保護(hù)、新聞、天文氣象等。具有學(xué)科融合特點(diǎn)的教材可以開闊學(xué)生的視野，滿足他們求知的欲望，而且能夠引導(dǎo)學(xué)生面向社會(huì)、了解世界、增強(qiáng)國(guó)際意識(shí)。但教師必須要善于靈活地運(yùn)用教材，要根據(jù)學(xué)生的實(shí)際英語(yǔ)水平和興趣愛(ài)好，對(duì)教材進(jìn)行適當(dāng)、科學(xué)的補(bǔ)充和刪減，使我們的英語(yǔ)教學(xué)課堂更具激情和活力。四、創(chuàng)設(shè)交際情境，培養(yǎng)學(xué)生使用英語(yǔ)能力英語(yǔ)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的語(yǔ)言藝術(shù)學(xué)科，是一種交際工具。實(shí)踐證明，學(xué)習(xí)語(yǔ)言有一條捷徑，那便是有一個(gè)真實(shí)的語(yǔ)言交際環(huán)境。在農(nóng)村，教師往往只關(guān)注學(xué)生的考試成績(jī)，而不關(guān)心學(xué)生是否將英語(yǔ)應(yīng)用于實(shí)踐中。這樣，相比城市學(xué)生，農(nóng)村的學(xué)生學(xué)習(xí)的都是“啞巴英語(yǔ)”，只會(huì)做題，不會(huì)使用。因此，在教學(xué)實(shí)際活動(dòng)中，教師可組織英語(yǔ)演說(shuō)競(jìng)賽、課外英語(yǔ)角交流等活動(dòng)，創(chuàng)設(shè)語(yǔ)言交際情境，提高學(xué)生綜合技能。教師還要面向全體學(xué)生不斷調(diào)查研究，克服部分中差生不敢說(shuō)、害怕說(shuō)錯(cuò)、羞于啟齒的語(yǔ)言心理障礙，盡可能多地為中差生提供交際機(jī)會(huì)。這樣，通過(guò)動(dòng)耳、動(dòng)口、動(dòng)手、動(dòng)腦組織大量聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫等活動(dòng)，既培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又增強(qiáng)了學(xué)生的語(yǔ)言實(shí)踐運(yùn)用能力。五、豐富學(xué)生的課外讀物為了提高農(nóng)村學(xué)生的閱讀能力，筆者認(rèn)為，添加一些適合農(nóng)村學(xué)生發(fā)展的英語(yǔ)閱讀讀物是很必要的。因?yàn)檗r(nóng)村學(xué)生，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)的學(xué)生，遠(yuǎn)離城鎮(zhèn)，難于購(gòu)置合適的英語(yǔ)讀物。農(nóng)村學(xué)校圖書館中中學(xué)生英語(yǔ)讀物較少，難于滿足各層次學(xué)生的需求。為此，筆者所在的學(xué)校，在學(xué)生自愿的原則下訂了《英語(yǔ)周報(bào)》《21世紀(jì)報(bào)》等，這樣，既可以鞏固學(xué)生所學(xué)的知識(shí)，又便于提高學(xué)生的閱讀能力。隨著課堂改革的不斷深入推進(jìn)，語(yǔ)文課堂教學(xué)就像“月亮臉”，不斷地“偷偷地在改變”。傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方式慢慢退出課堂的歷史舞臺(tái)，取而代之的是以學(xué)生為主體、注重師生交流溝通的新情境教學(xué)模式。那么，怎樣創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，給力語(yǔ)文課堂呢？我認(rèn)為。應(yīng)從以下方面著手：一、巧用導(dǎo)語(yǔ)，創(chuàng)設(shè)情境常言道：“良好的開端是成功的一半?！背晒Φ膶?dǎo)語(yǔ)，能夠使學(xué)生盡快進(jìn)入愉悅的情緒狀態(tài)，把學(xué)生帶入思維和興奮中，為教學(xué)創(chuàng)造最佳時(shí)機(jī)。它像一座橋，架在理解課文內(nèi)容與獲得知識(shí)的必經(jīng)之路上；它像一塊磁石，把學(xué)生分散的注意力一下子聚攏起來(lái)；它更像一道電石火花，能給孩子以智慧和啟迪，提高孩子的積極性。巧用導(dǎo)語(yǔ)，能巧妙地調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)情感，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，從而達(dá)到初步領(lǐng)悟課文內(nèi)容的目的。二、巧設(shè)疑難，創(chuàng)設(shè)情境有時(shí)，一個(gè)有思考價(jià)值或意蘊(yùn)豐富的問(wèn)題，能激發(fā)學(xué)生探索的欲望。比如，《石灰吟》是一首詠物言志的古詩(shī)，詩(shī)人于謙借制作石灰的艱辛過(guò)程及石灰的品質(zhì)暗喻自己對(duì)高尚品格的追求。在學(xué)生初步讀懂詩(shī)意的基礎(chǔ)上，可用下面的問(wèn)題創(chuàng)設(shè)情境。引導(dǎo)學(xué)生體會(huì)詩(shī)的旨意：《石灰吟》是一首吟頌石灰的古詩(shī)。但它的插圖畫的卻是一位老者昂首挺胸站在懸崖邊，面對(duì)陡峭的山峰沉思，背后是一棵蒼勁的古松。為什么圖文不符？教師創(chuàng)設(shè)的這一問(wèn)題情境能引起學(xué)生的思考。如果學(xué)生看懂了這幅圖，就能很好地體會(huì)詩(shī)的旨意。原來(lái)插圖作者是根據(jù)詩(shī)的后兩句“粉身碎骨全不怕，要留清白在人間”的含義來(lái)畫的，表達(dá)了詩(shī)人不畏艱難，堅(jiān)貞不屈，甘愿為民眾的利益做出犧牲的精神和永留高潔品格的崇高追求。三、巧用音像，創(chuàng)設(shè)情境在課堂教學(xué)中巧妙地穿插音樂(lè)猶如“美酒配佳肴”，既活躍了課堂教學(xué)，又提高了課堂實(shí)效。例如在《讓我們蕩起雙槳》這篇課文即將結(jié)束之際，教師可以設(shè)置這樣一個(gè)環(huán)節(jié)，播放提前準(zhǔn)備好的歌曲《讓我們蕩起雙槳》。讓學(xué)生在欣賞優(yōu)美動(dòng)聽(tīng)音樂(lè)的同時(shí)，體會(huì)我們今天幸福美好的生活，激起學(xué)生熱愛(ài)生活、熱愛(ài)黨、熱愛(ài)祖國(guó)的美好情感。同時(shí)，本節(jié)課在美好的音樂(lè)聲中結(jié)束，令學(xué)生回味無(wú)窮，也為這節(jié)課畫上完美的句號(hào)。同時(shí)。還可以選取生活中這樣例子的視頻，如“最美公交司機(jī)”、“最美消防員”等先進(jìn)人物的視頻資料，重現(xiàn)英雄形象，感悟英雄偉大的靈魂，激起學(xué)生無(wú)限的愛(ài)戴和敬佩之情，更加珍惜今天來(lái)之不易的美好生活。四、品詞讀句，創(chuàng)設(shè)情境魏書生說(shuō)過(guò)：“語(yǔ)文老師不應(yīng)像食品廠的推銷員，以把食品賣出去就算完成任務(wù)，而應(yīng)當(dāng)像保育員，以考慮孩子的胃口、心靈的需要為己任?！蔽衣?tīng)過(guò)一位教師的公開課，她在教學(xué)中特別注重引導(dǎo)學(xué)生品詞讀句，創(chuàng)設(shè)情境。在教學(xué)《丑小鴨》一課時(shí)，在品詞想象、體驗(yàn)“被欺”這一環(huán)節(jié)時(shí)，先讓學(xué)生自由讀第3自然段，邊讀邊用筆畫出描寫丑小鴨受欺負(fù)的詞語(yǔ)。然后，又讓學(xué)生看圖，看哥哥姐姐們是怎么咬丑小鴨的，公雞是怎么啄它的，養(yǎng)鴨的小姑娘又是怎么討厭它的。最后讓學(xué)生想象假如你就是這只可憐的丑小鴨，當(dāng)你望見(jiàn)一群潔白美麗的天鵝在空中翩翩起舞時(shí)，你會(huì)想些什么呢？通過(guò)教師的引導(dǎo)，讀文品詞――看圖品詞――讀句想象，深深地?fù)軇?dòng)了學(xué)生內(nèi)心的“琴弦”，從而使學(xué)生更好地走進(jìn)角色的內(nèi)心世界。五、情境遷移，創(chuàng)設(shè)情境語(yǔ)文教學(xué)中，運(yùn)用相似的情境，啟發(fā)學(xué)生展開聯(lián)想.可以加強(qiáng)對(duì)文章內(nèi)容的內(nèi)心體驗(yàn)。相似的情境、相同的經(jīng)歷和感受，才會(huì)激發(fā)起相同的情感。如教學(xué)《母親的恩情》一文時(shí)，在快要結(jié)束全文之際，可以穿插這樣一個(gè)環(huán)節(jié)，“天下每一位母親。雖然她們的年齡不同、職業(yè)不同、知識(shí)水平不同，但對(duì)子女的愛(ài)卻是相同的，請(qǐng)同學(xué)們談?wù)勀赣H對(duì)你的愛(ài)！”我想這個(gè)話題一旦拋出，學(xué)生的心中一定會(huì)翻江倒海，繼而也一定有說(shuō)不完的話，因?yàn)槊恳晃粚W(xué)生的背后都站著一位偉大的母親，她們對(duì)子女的愛(ài)又怎能用三言兩語(yǔ)來(lái)表達(dá)？每一位學(xué)生自從呱呱墜地之日起，又怎能離開母親對(duì)他的愛(ài)，我相信，每位學(xué)生都一定感受到了來(lái)自母親那濃濃的、真摯的愛(ài)！通過(guò)這一環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)，既讓學(xué)生回味了母愛(ài)，懂得了感恩，還鍛煉了學(xué)生“說(shuō)”話的能力。語(yǔ)文課堂運(yùn)用“創(chuàng)設(shè)多種情境”教學(xué)藝術(shù)，創(chuàng)設(shè)新型課堂氛圍，能有效地展開學(xué)生的觀察、思維、想象、認(rèn)識(shí)等一系列活動(dòng)，使學(xué)生樂(lè)學(xué)、好學(xué)，從而給力語(yǔ)文課堂。（一）AECOPD的判斷⒉輔助檢查

診斷COPD急性加重須注意除外其他有類似臨床表現(xiàn)的疾病，如肺炎、氣胸、胸腔積液、心肌梗死、心力衰竭(肺心病以外的原因所致)、肺栓塞、肺部腫瘤等。因此當(dāng)COPD患者病情突然加重，須詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查，并作相應(yīng)的檢查，如胸部X線、肺CT、肺功能測(cè)定、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、痰液的?xì)菌學(xué)檢查等。7/3/20236⑴動(dòng)脈血?dú)夥治鲮o息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg和(或)SaO2<90%，提示呼吸衰竭。如PaO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg，pH＜7.30提示病情危重，應(yīng)該盡早進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。7/3/20237⑵胸部X線影像、心電圖(ECG)等檢查胸部X線有助于COPD加重與其他疾病相鑒別。ECG對(duì)心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的診斷有幫助。螺旋CT、血管造影和血漿D-二聚體檢測(cè)在診斷COPD加重患者發(fā)生肺栓塞時(shí)有重要作用，低血壓或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上可能提示肺栓塞的存在；⑶血液分析

血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助了解有無(wú)紅細(xì)胞增多癥或出血。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及中性粒細(xì)胞核左移提示感染存在。7/3/20238（二）AECOPD的治療在急性加重期的治療，需在緩解期治療的基礎(chǔ)上有所加強(qiáng)，如加用抗膽堿藥物與β2受體激動(dòng)劑霧化治療，以盡快緩解癥狀，藥物有異丙托溴銨及沙丁胺醇。對(duì)呼吸困難、喘息癥狀明顯者，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可使癥狀改善，病情緩解。由于細(xì)菌感染是COPD急性加重的常見(jiàn)原因，尤其是病情較重者，痰量增加及痰的性狀改變?yōu)槟撔哉撸侠硎褂每咕幬飳?duì)其預(yù)后至關(guān)重要。7/3/20239⒈控制性氧療氧療是COPD急性加重期住院患者的基礎(chǔ)治療。無(wú)嚴(yán)重合并癥的AECOPD患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平(PaO2＞60mmHg或SaO2＞90%)。宜給予低濃度吸氧，吸氧濃度<35%。給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中Venturi面罩能更精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療30分鐘以后應(yīng)當(dāng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合滿意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒。7/3/202310⒉抗感染治療抗生素治療在AECOPD的治療中具有重要地位。COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分布情況，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)致病菌類型以及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏感情況盡早選擇敏感抗生素。7/3/202311⒉抗感染治療通常COPDI級(jí)（輕度）或Ⅱ級(jí)（中度）患者加重時(shí)，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌；屬于Ⅲ級(jí)(重度)及Ⅳ級(jí)(極重度)AECOPD時(shí)，尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林的金葡菌。應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)該密切觀察真菌感染的臨床征象并及時(shí)采用防治真菌感染的措施。7/3/202312抗感染治療要注意的問(wèn)題1)抗感染治療要講抗生素但不唯抗生素。A.引流B.免疫調(diào)理C.營(yíng)養(yǎng)D.MOSTE.適當(dāng)應(yīng)用抗生素2)經(jīng)驗(yàn),搶先3)足量,足程，但不要超程4)避免耐藥,特別是MDR7/3/202313⒊支氣管舒張劑的應(yīng)用短效β2-受體激動(dòng)劑較適用于AECOPD的治療，若效果不顯著，可加用抗膽堿能藥物，如異丙托溴銨，噻托溴銨等。對(duì)較重的AECOPD患者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，由于茶堿類藥物血藥濃度個(gè)體差異大，治療窗較窄，監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估療效和避免不良反應(yīng)的發(fā)生有一定意義。7/3/202314⒋糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可在用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，口服或者靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，口服潑尼松30～40mg/d，連續(xù)7～10天后逐漸減量停藥；也可以靜脈甲潑尼龍40mg，每天1次，3～5天后改為口服。7/3/202315⒌機(jī)械通氣治療一般首選無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣。待呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)神志改變時(shí)宜及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。

7/3/202316⑴無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIPPV)AECOPD患者應(yīng)用NIPPV可增加潮氣量，提高PaO２,降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用，縮短住院天數(shù)，降低病死率。7/3/202317NIPPV的適應(yīng)證（至少符合其中兩項(xiàng)）：①中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；②中至重度酸中毒（pH7.30～7.35）和高碳酸血癥（PaCO245～60mmHg）；③呼吸頻率＞25次/分。7/3/202318NIPPV禁忌證（符合下列條件之一）：①呼吸抑制或停止；②心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，如出現(xiàn)低血壓、心律失常、心肌梗死等；③嗜睡、神志障礙及不合作者；④易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血）；⑤痰液粘稠或有大量氣道分泌物,不易自行排出者。7/3/202319無(wú)創(chuàng)通氣治療要點(diǎn)①呼吸機(jī)的選擇要求能提供雙水平正壓通氣(BiPAP)模式,提供的吸氣相氣道壓力(IPAP)可達(dá)20-30cmH2O,能滿足患者吸氣需求的高流量氣體(>100Lmin)；②通氣模式持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)和BiPAP是最常用的兩種通氣模式,后者最為常用。BiPAP有兩種工作方式:自主呼吸通氣模式〔S模式,相當(dāng)壓力支持通氣(PSV)+PEEP〕和后備控制通氣模式(T模式,相當(dāng)于PCV+PEEP)。AECOPD患者應(yīng)首選CPAP,如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解時(shí)可考慮換用BiPAP7/3/202320無(wú)創(chuàng)通氣治療要點(diǎn)③參數(shù)調(diào)節(jié)IPAP、EPAP均從較低水平開始,患者耐受后再逐漸上調(diào),到達(dá)滿意的通氣和氧合水平。IPAP10-25cmH2O；EPAP3-5cmH2O；吸氣時(shí)間0.8-1.2s；后備控制通氣頻率(T模式)10-20次/min。④及時(shí)改為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)應(yīng)用NPPV短時(shí)間內(nèi)，動(dòng)脈血?dú)夥治龊筒∏椴荒芨纳茟?yīng)迅速轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。7/3/202321⑵有創(chuàng)性機(jī)械通氣在積極藥物和NIPPV治療后，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。監(jiān)測(cè)：PaO２？PaCO2？pH？PaO2/FiO2？神志？營(yíng)養(yǎng)？咳痰？7/3/202322有創(chuàng)機(jī)械通氣指征①嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；②呼吸頻率〉35次/分；③危及生命的低氧血癥（PaO2＜40mmHg或PaO2/FiO2《200）；④嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH＜7.25）及高碳酸血癥；⑤呼吸抑制或停止；⑥嗜睡、神志障礙；⑦嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、心律失常、心衰）；⑧無(wú)創(chuàng)通氣失敗或存在無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌證。7/3/202323常見(jiàn)呼吸支持模式臨床使用最廣泛的3種通氣模式為輔助控制通氣(A-CMV)，壓力支持通氣(PSV)或同步間歇指令通氣(SIMV)與PSV聯(lián)合模式(SIMV+PSV)。7/3/202324氣道壓

應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和限制氣道峰壓(<35-40cmH2O)和平臺(tái)壓(<30cmH2O),以避免氣壓傷的發(fā)生。對(duì)于AECOPD患者,若在機(jī)械通氣過(guò)程中若出現(xiàn)氣道峰壓和平臺(tái)壓的同步增加，提示患者氣道阻力的增加，必須解除氣道痙攣或阻塞，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，防治氣胸等氣壓傷；7/3/202325當(dāng)患者滿足以下條件時(shí),可考慮進(jìn)行撤機(jī):A呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制;B神志清楚;C自主呼吸能力有所恢復(fù);D通氣及氧合功能良好:氧合指數(shù)PaO2/FiO2>250,PEEP<5-8cmH2O,pH>7.35,PaCO2達(dá)緩解期水平;E血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:無(wú)活動(dòng)性心肌缺血,未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。通常采用SIMV+PSV，或者單純PSV模式撤機(jī)，應(yīng)用6-10小時(shí)/天，再帶管1-2天后拔出氣管插管。7/3/202326掌控IPPV轉(zhuǎn)為NPPV的切換點(diǎn)，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣被用于脫機(jī)和拔出氣管插管患者，避免再次氣管插管的可能。AECOPD主要是由于支氣管-肺部感染引起,AECOPD患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素后,在IPPV5-7d時(shí)支氣管-肺部感染多可得到控制,表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、胸片上支氣管-肺部感染影消退,稱為部感染控制窗(pulmonaryinfectioncontrolwindow,PICwindow)。出了PIC窗后若不及時(shí)拔管,則很有可能隨插管時(shí)間延長(zhǎng)（7d）并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。

7/3/202327⒍其他治療措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量和血電解質(zhì)的情況下，適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，注意維持液體和電解質(zhì)平衡；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)；臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素，預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞；7/3/202328⒍其他治療措施痰液引流，采用物理方法排痰和應(yīng)用化痰排痰藥物，積極排痰治療；識(shí)別并治療冠心病、糖尿病、高血壓等伴隨疾病；治療合并癥，如休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等。7/3/202329危重型哮喘山東省立醫(yī)院山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王春亭7/3/202330一、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

臥位休息時(shí)仍有嚴(yán)重的喘息、呼吸困難，病人大多呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能說(shuō)出單個(gè)字，干咳、或咳大量白色泡沫痰，隨著病情加重則完全不能講話，在夜間及凌晨發(fā)作和加重是特征。7/3/202331臨床表現(xiàn)（二）體征呼吸急促，呼吸頻率大于30次/分，口唇、甲床紫紺，有明顯的三凹征或胸腹矛盾呼吸；雙肺廣泛的哮鳴音，但哮鳴音并非是估計(jì)氣道阻塞嚴(yán)重程度的可靠體征，如“靜胸（silentchest）”型哮喘,實(shí)際上是一種病情極嚴(yán)重的哮喘，病人疲憊不堪，小氣道被粘液嚴(yán)重栓塞，聽(tīng)診不僅聽(tīng)不到哮鳴音，而且呼吸音很低；心率大于120次/分，或伴嚴(yán)重的心律失常。7/3/202332二、診斷標(biāo)準(zhǔn)危重型哮喘尚無(wú)絕對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)病人的哮喘病史和臨床的癥狀、體征，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约胺喂δ軝z查結(jié)果作出判斷。標(biāo)準(zhǔn)：氣短（休息時(shí)），體位（端坐呼吸），講話方式（單字），精神狀態(tài)（焦慮、煩躁、嗜睡、意識(shí)模糊），出汗（大汗淋漓），呼吸頻率＞30bpm，三凹征，哮鳴音（響亮、彌漫、無(wú)），脈率＞120bpm，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg，SPO2≤90%，PH＜7.35。7/3/202333三、輔助檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2降低，前期PaCO2下降，后期PaCO2增加 哮喘發(fā)作時(shí)，由于氣道阻塞和通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致PaO2降低又因通氣量增加，PaCO2下降但隨著病情的加重，CO2潴留加重，PaCO2增加，PaCO2＞45mmHg，pH＜7.30。胸部X光片7/3/202334四、治療要點(diǎn)（一）常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療

⒈氧療

盡快改善病人的缺氧狀態(tài)，立即經(jīng)鼻導(dǎo)管或鼻塞吸入較高濃度的氧氣（4～6L/min）。但病情危重，已出現(xiàn)二氧化碳潴留的病人則應(yīng)按照Ⅱ型呼衰的氧療原則給于持續(xù)低流量吸氧，一般不采用面罩供氧。7/3/202335⒉補(bǔ)液治療首先，在快速補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)兼顧輸液順序要保證激素及支氣管擴(kuò)張藥的持續(xù)滴入，并注意藥物的配伍禁忌。注重?fù)尵瘸跗?個(gè)小時(shí)內(nèi)快速補(bǔ)液，以達(dá)到及時(shí)稀釋痰液的目的，無(wú)明顯心功能不全患者以800～1000ml/h的速度補(bǔ)液，老年患者及及有心肺功能合并癥者，輸液量應(yīng)適當(dāng)減少，增加經(jīng)口補(bǔ)液量。其次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)補(bǔ)液前后病情變化如心率、肺底啰音的變化及尿量情況。第三，及時(shí)協(xié)助清除痰液在大量補(bǔ)液后痰液得到稀釋，而患者因呼吸肌疲勞無(wú)力咳嗽，應(yīng)當(dāng)及時(shí)協(xié)助清除痰液，保持呼吸道通暢，避免窒息。7/3/202336

⒊解痙平喘治療⑴糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素使用原則是早期、足量、短程、靜脈用藥或/和霧化吸入。目前認(rèn)為對(duì)危重型哮喘發(fā)作應(yīng)及早全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與支氣管舒張劑作聯(lián)合治療。因糖皮質(zhì)激素抗炎作用起效較慢，通常需經(jīng)4～6小時(shí)才顯效。全身治療的建議劑量為琥珀酸氫化可的松400～1000mg/d；甲基強(qiáng)的松龍80～160mg/d，靜脈注射或靜脈滴注；普米克令舒溶液1～2毫升/次，3～4次/日霧化吸入。無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴者，可在短期內(nèi)(3～5天)停藥；有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，待癥狀控制后改為口服給藥，并逐漸減少用量。地塞米松雖然抗炎作用較強(qiáng)，但由于在血漿和組織中半衰期長(zhǎng)，對(duì)腦垂體腎上腺軸的抑制時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)盡量避免使用，或僅短時(shí)間使用。7/3/202337

⒊解痙平喘治療

⑵β2受體激動(dòng)劑：β2受體激動(dòng)劑是最有效的支氣管擴(kuò)張劑，廣泛用于哮喘的臨床治療。1999年P(guān)olitiek等按照β2受體激動(dòng)劑的起效快慢以及維持時(shí)間的短長(zhǎng)，制定出一個(gè)新的分類方法。1類：起效迅速、作用時(shí)間長(zhǎng)，如吸入型福莫特羅；2類：起效緩慢、作用時(shí)間長(zhǎng)，如吸入型沙美特羅；3類：起效緩慢、作用時(shí)間短，如口服型沙丁胺醇、特布他林；4類：起效迅速、作用時(shí)間短，如吸入型沙丁胺醇、特布他林。7/3/202338⒊解痙平喘治療

⑶茶堿類：茶堿類藥物是磷酸二酯酶抑制劑，有擴(kuò)張支氣管的作用，還具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，可以減輕嚴(yán)重哮喘的癥狀，減少發(fā)作頻率。靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射[注射速度不宜超過(guò)0.25mg/（kg·min)]或靜脈滴注，用于哮喘急性發(fā)作且近24小時(shí)內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的患者，負(fù)荷劑量為4～6mg/kg，維持劑量為0.6～0.8mg/（kg·h）。7/3/202339⒊解痙平喘治療（4）抗膽堿藥物：吸入型抗膽堿藥物多作為哮喘治療的輔助用藥，對(duì)于夜間哮喘發(fā)作有一定的預(yù)防作用。產(chǎn)品有異丙托溴銨、噻托溴銨，后者作用時(shí)間可維持24小時(shí)。適用于高齡、哮喘病史較長(zhǎng)，合并冠心病、嚴(yán)重高血壓、心動(dòng)過(guò)速者，不能耐受β2受體激動(dòng)劑者。7/3/202340

⒋糾正酸堿失衡若呼吸性酸中毒時(shí)PH＜7.20，或出現(xiàn)代謝性酸中毒（BE＜-3mmol/L，HCO3-＜21mmol/L）,即為補(bǔ)堿指征。7/3/202341⒌抗生素的應(yīng)用危重型哮喘發(fā)作后由于粘液痰栓的阻塞可以導(dǎo)致痰液引流不暢，同時(shí)大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，加之茶堿等藥物對(duì)中性粒細(xì)胞趨化作用的抑制，患者極易并發(fā)感染。早期感染癥狀不明顯又沒(méi)有細(xì)菌學(xué)證據(jù)時(shí)，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。據(jù)報(bào)道，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)于哮喘患者具有調(diào)控變態(tài)反應(yīng)、抗氣道炎癥、節(jié)約類固醇等作用。以后應(yīng)參考痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整使用抗生素。7/3/202342（二）無(wú)創(chuàng)通氣正確地使用無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)，可為不需要馬上插管或者拒絕插管的病人提供一種短期的通氣支持，減輕呼吸功的負(fù)荷，緩解呼吸肌疲勞，為平喘藥物治療發(fā)揮作用爭(zhēng)取時(shí)間，從而使部分病人避免氣管插管。7/3/202343（二）無(wú)創(chuàng)通氣雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）模式，它具有兩種可調(diào)節(jié)的氣道壓力水平，在吸氣時(shí)可使用較高的壓力，減少呼吸肌做功；呼氣末氣道正壓可使萎陷的肺泡復(fù)張并促進(jìn)分泌物排出，減輕氣道阻力，改善肺泡通氣。7/3/202344（二）無(wú)創(chuàng)通氣雙水平氣道正壓通氣通常選擇使用自主呼吸/時(shí)間控制（S/T）雙水平氣道正壓通氣，設(shè)定呼吸頻率為12～16次/分，吸氣壓力（IPAP）為14±6cmH2O,呼氣末正壓（EPAP）4～8cmH2O,吸氣時(shí)間(TI)0.8-1.2s，吸氧濃度（FiO2）40-60%,并定期監(jiān)測(cè)血?dú)鈦?lái)調(diào)節(jié)有關(guān)參數(shù)。應(yīng)用BiPAP時(shí)應(yīng)監(jiān)護(hù)呼出氣潮氣量（EVT），一般至少應(yīng)當(dāng)保持在5～8ml/kg，EVT太小可發(fā)生肺不張。應(yīng)用BiPAP時(shí)，無(wú)論在系統(tǒng)中改變IPPV水平或者改變EPAP，均應(yīng)測(cè)定吸氣峰壓（PIP）。7/3/202345（三）氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣1.氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)征：危重型哮喘經(jīng)過(guò)積極恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?，只有少?shù)病人需要機(jī)械通氣。如果病人出現(xiàn)機(jī)械通氣的絕對(duì)適應(yīng)征，則需要立即緊急插管。7/3/202346（三）氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣2.通氣模式危重型哮喘患者早期機(jī)械通氣時(shí)通氣量的調(diào)節(jié)原則是低通氣、慢頻率、長(zhǎng)呼氣。為便于實(shí)施控制性低通氣，一般應(yīng)用容量控制（CV）、同步間歇指令通氣模式（SIMV）。設(shè)定呼吸頻率以10～12次/分為宜；潮氣量（VT）：8～10ml/kg；吸氣流速（VI）：20～40L/min7/3/202347（三）氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣2.通氣模式：對(duì)危重型哮喘患者是否加用PEEP的問(wèn)題，目前尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。因?yàn)槲Ｖ匦拖颊咂毡榇嬖趧?dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣和內(nèi)源性PEEP，此時(shí)若外加PEEP可增加氣道峰壓和平臺(tái)壓，加重動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣，增加肺氣壓傷的危險(xiǎn)。但下列情況下可考慮加用PEEP：①哮喘合并其他急性肺損傷；②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸伴有顯著呼吸困難感覺(jué)的病人；③常規(guī)藥物治療和常規(guī)通氣治療后病人哮喘癥狀仍無(wú)明顯緩解，若想試用PEEP的氣道擴(kuò)張作用的話，即應(yīng)遵循以下原則，所加PEEP小于內(nèi)源性PEEP；加用PEEP時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣和內(nèi)源性PEEP是加重還是減輕,呼吸音是否加強(qiáng)，喘鳴音是否減少。觀察時(shí)間不超過(guò)30分鐘，若無(wú)效則應(yīng)棄用。7/3/202348（三）氣管插管和機(jī)械通氣3.鎮(zhèn)靜劑及肌肉松弛劑的使用鎮(zhèn)靜劑可以減輕病人痛苦及氣管插管帶來(lái)的氣道高反應(yīng)，減少呼吸做功，保持人機(jī)協(xié)調(diào)，可根據(jù)病人對(duì)抗程度選用安定、咪唑安定、丙泊酚，鎮(zhèn)靜程度控制在Ramsay評(píng)分3～4分。肌松劑應(yīng)當(dāng)少用，哮喘病人因應(yīng)用大劑量激素，若同時(shí)應(yīng)用大劑量肌松劑，易引起肌病導(dǎo)致撤機(jī)困難。7/3/202349（三）機(jī)械通氣的撤離1.撤機(jī)的基本條件1）糾正機(jī)體的病理生理狀態(tài)：維持酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡；改善營(yíng)養(yǎng)；改善肝腎功能，特別是心功能。2）患者思想準(zhǔn)備：機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)的患者容易產(chǎn)生依賴心理。當(dāng)患者呼吸稍感費(fèi)力即可產(chǎn)生恐慌或畏懼感，導(dǎo)致停機(jī)失敗，因此停機(jī)時(shí)必須取得患者的配合。7/3/2023501.撤機(jī)的基本條件3）撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握：①哮喘及其誘發(fā)因素基本控制；②生命體征穩(wěn)定；③呼吸中樞和神經(jīng)－呼吸肌維持適當(dāng)功能：最大吸氣負(fù)壓＞25cmH2O，自主呼吸頻率在25次/min以下，1秒用力呼氣容積（FEV1.0）＞10mL/min，靜息每分鐘通氣量（MV）＞10L/min，最大通氣量≥MV×2，有人統(tǒng)計(jì)每分靜息總通氣量，最大吸壓和最大通氣量三項(xiàng)達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者有3/4患者停機(jī)成功；④有一定的殘存肺功能，潮氣量＞5mL/kg，肺活量＞15mL/min；⑤氣體交換指標(biāo)：鼻導(dǎo)管吸氧＜4L/min，PaO2＞60mmHg，pH＞7.30，PaCO2恢復(fù)到緩解期水平；⑥心率在100次/min以下，停機(jī)后心率上升在20次/min以下。7/3/202351⒉常用撤離機(jī)械通氣的方法⒉常用撤離機(jī)械通氣的方法1）PSV方式： 應(yīng)用或改用PSV后，逐漸降低支持壓力至5～8cmH2O，PEEP＝0，同時(shí)吸入氧濃度（FiO2）＜40%，患者能穩(wěn)定呼吸2～4小時(shí)，即可脫機(jī)； 若考慮患者耐受性差，有失敗可能時(shí)仍恢復(fù)機(jī)械通氣，后再重復(fù)上述過(guò)程，可反復(fù)3～4次。但須避免上述低壓力支持通氣時(shí)間，否則容易導(dǎo)致呼吸肌疲勞和脫機(jī)失敗。2）SIMV方式： 應(yīng)用或改用SIMV后，逐步減少IMV次數(shù)，下調(diào)至IMV約6次/min，PEEP＝0，同時(shí)FiO2＜40%，患者耐受良好，并穩(wěn)定呼吸2～4小時(shí)可脫機(jī)。7/3/202352（四）并發(fā)癥的治療危重型哮喘與治療有關(guān)的并發(fā)癥可分兩部分，一部分與機(jī)械通氣有關(guān)，另一部分與所用藥物有關(guān)。與機(jī)械通氣有關(guān)的并發(fā)癥有氣壓傷、低血壓、上消化道出血、心律失常、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。與治療藥物有關(guān)的并發(fā)癥有乳酸酸中毒。7/3/202353（四）并發(fā)癥的治療⒈低血壓

危重型哮喘機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生低血壓是十分常見(jiàn)的發(fā)生原因大多由于動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、氣胸，偶爾的是由于心律失?；蚱渌?。低血容量可加重各種原因引起的低血壓，發(fā)生低血壓的機(jī)制也許是胸內(nèi)壓增高妨礙靜脈血回流和肺泡過(guò)度擴(kuò)張使肺血管阻力增加。低血壓的治療在開始時(shí)就應(yīng)該以呼吸暫停試驗(yàn)來(lái)排除動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣。7/3/202354（四）并發(fā)癥的治療⒉氣胸

危重型哮喘病人中發(fā)生氣胸的最常見(jiàn)原因是機(jī)械通氣引起的過(guò)高動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣和中心靜脈導(dǎo)管插入時(shí)意外的突破。一旦確定，立即行胸腔閉式引流。7/3/202355（四）并發(fā)癥的治療⒊胃腸道出血：可能與以下因素有關(guān)①應(yīng)激性潰瘍；②大劑量腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用；③外周靜脈血回流受阻導(dǎo)致胃腸道瘀血；④胃管的機(jī)械性損傷。應(yīng)用PPI制酸劑、生長(zhǎng)抑素、補(bǔ)充紅細(xì)胞和血漿、補(bǔ)液等措施等。7/3/202356案例分析1劉某某，男，65歲，2008.10.28入我院神經(jīng)內(nèi)科。嗜睡20余天，加重伴憋喘3天，既往慢性支氣管炎20余年，肺心病5年，高血壓病40年、冠心病6年；吸煙40年，20支/天。體檢：T36.0℃，P68bpm，R17bpm，BP119/86mmHg。肥胖體型，嗜睡，雙肺聞及哮鳴音，心率68bpm，律齊，無(wú)雜音。腦膜刺激征（-），雙側(cè)巴彬斯基征（-）。08.10.27CT：1.右側(cè)基底節(jié)腦缺血CT表現(xiàn)；2.右肺下葉及上葉病變，考慮炎癥。7/3/202357WBC13.94×109,RBC5.54×1012,Hb168g/l,PLT89×109,N77.9%,CRP39.80mg/l(0-5),NT-ProBNP234.70pg/ml(0-125).D-dimer190ug/l(0-420),PT13.1s,APTT34.2s,Fib2.11g/l.急查動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.38PaCO260mmHg,PaO268mmHg,BE8.4mmol/l,Lac0.4mmol/l。SPO286-94%.鼻塞吸氧2l/min。最好把PaO2/FiO2加進(jìn)去診斷：肺性腦病；慢阻肺急性發(fā)作（AECOPD）；肺心??；高血壓??；腦梗塞。轉(zhuǎn)人我科。7/3/202358治療原則：1.二羥丙茶堿1.0givdripqd；2.氨溴索60mgivdripq8h；3.美羅培南1.0+NS100mlivdripq8h；4.低分子肝素0.4mlIHq12h；5.卡文、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等；6.無(wú)創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣、的合理應(yīng)用。7/3/202359治療經(jīng)過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H7.27PaCO273.5mmHg,PaO257.6mmHg,SPO285%;應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣IPAP12cmH2OEPAP5cmH2OTI1.2sFiO245%,1小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)釶H7.23PaCO2104mmHgPaO228mmHgSPO265%,

考慮無(wú)創(chuàng)通氣效果差，立即給與經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸：SIMVTV550mlR16bpm,PEEP5cmH2OPS14cmH2OFiO250%,1小時(shí)后，PH7.35PaCO252mmHg,