闌尾炎BL病案教學(xué)

闌尾炎

病例分析

PBL教學(xué)案例亳州路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心葛懷玉

PBL教學(xué)模式

如何解決實(shí)踐與研究的脫節(jié)？哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)“以問(wèn)題為本的學(xué)習(xí)”模式(Problem-BasedLearning，簡(jiǎn)稱為PBL)，該模式的基本信條是：“先問(wèn)題，后學(xué)習(xí)旨在解決醫(yī)學(xué)院的教學(xué)與學(xué)生在未來(lái)工作中所面臨的真實(shí)情境和復(fù)雜問(wèn)題相脫節(jié)的問(wèn)題?！吨袊?guó)教育報(bào)》

PBL教學(xué)模式

如何解決實(shí)踐與研究的脫節(jié)？

(1)學(xué)習(xí)始于含有雜亂問(wèn)題的情境。

(2)學(xué)員是主動(dòng)學(xué)習(xí)者，教師是促進(jìn)者和設(shè)計(jì)者。(3)專業(yè)發(fā)展必須與工作場(chǎng)所的真實(shí)情境和復(fù)雜問(wèn)題相聯(lián)結(jié)。PBL模式的教學(xué)特點(diǎn)以重能力培養(yǎng)代替重知識(shí)教授；以多學(xué)科的綜合課程代替單一學(xué)科為基礎(chǔ)的課程；以小組討論代替班級(jí)授課制；以學(xué)生為中心代替教師為中心；以“提出問(wèn)題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、總結(jié)”五個(gè)階段教學(xué)代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)模式中的組織教學(xué)、復(fù)習(xí)舊課、上新課、鞏固新課、布置作業(yè)等。學(xué)生版教案：會(huì)轉(zhuǎn)移的腹痛第一部分（2學(xué)時(shí)）(學(xué)生版教案第1頁(yè)）病史采集患者12小時(shí)前開(kāi)始出現(xiàn)腹痛。起先是臍周圍的模糊不清的疼痛，將張先生從睡夢(mèng)中疼醒。隨后出現(xiàn)厭食和惡心，嘔吐2次，均為晚餐時(shí)吃進(jìn)的食物。腹痛一直持續(xù)不斷，并逐漸加重，但未向其他部位放射。患者自己服用一些胃藥，用熱水袋在臍周熱敷均沒(méi)有效果。至清晨腹痛仍無(wú)緩解趨勢(shì)，患者感覺(jué)腹痛逐漸集中在右下腹，自覺(jué)身體發(fā)熱，但未測(cè)體溫。天亮后患者即乘車前往醫(yī)院，途中患者感覺(jué)在汽車顛簸時(shí)腹痛更加重。張先生敘述既往體健，以前從未出現(xiàn)過(guò)類似的腹痛。這次腹痛時(shí)曾經(jīng)排便一次，正常成形。排便后腹痛也沒(méi)有好轉(zhuǎn)。學(xué)生版教案：會(huì)轉(zhuǎn)移的腹痛第二部分（2學(xué)時(shí)）(學(xué)生版教案第2頁(yè)）體格檢查體格檢查：張先生體溫為37.8℃

，脈搏血壓正常。腹部平坦，腹式呼吸存在，未見(jiàn)到胃腸型和蠕動(dòng)波，未見(jiàn)手術(shù)疤痕。全腹軟，肝脾肋下未及。右下腹壓痛明顯，伴有肌衛(wèi)但無(wú)肌強(qiáng)直。右下腹反跳痛陽(yáng)性，未及包塊。腹部叩診鼓音，肝濁音界正常，無(wú)叩擊痛。腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診腸鳴音2~3次（每分，）未聞高調(diào)腸鳴及氣過(guò)水聲。直腸指診無(wú)壓痛。腰大肌征陰性，閉孔肌征陰性，結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（外生殖器未見(jiàn)異常，雙腹股溝未及腫物）。℃學(xué)生版教案：會(huì)轉(zhuǎn)移的腹痛(學(xué)生版教案第3頁(yè)）輔檢查助血常規(guī)提示W(wǎng)BC1.65×10^9/L.N89%,其他血常規(guī)指標(biāo)正常。尿常規(guī)RBC3-5/HP。生化指標(biāo)正常。右下腹B超見(jiàn)圖5-1.學(xué)生版教案：會(huì)轉(zhuǎn)移的腹痛(學(xué)生版教案第4頁(yè)）診斷與治療急診外科醫(yī)生在詳細(xì)對(duì)張先生進(jìn)行了檢查后，初步診斷為急性闌尾炎，并向張先生講明闌尾炎的常規(guī)治療方法。張先生表示，最近單位工作很忙，如手術(shù)住院恐怕影響工作，堅(jiān)持要先保守治療。醫(yī)生在張先生簽署知情同意書(shū)之后開(kāi)具了輸液抗炎治療。24小時(shí)后，患者訴腹痛加重，體溫升高至38.8攝氏度。查體發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛，反跳痛伴肌強(qiáng)直。腸鳴音1-2（次每分），血常規(guī)WBC1.92×10^9/L，

N93%.復(fù)查B超見(jiàn)圖5-2..學(xué)生版教案：會(huì)轉(zhuǎn)移的腹痛（學(xué)生版教案第5頁(yè)）手術(shù)治療急診手術(shù)探查，腹腔內(nèi)膿液約150ml，闌尾位于盲腸下位充血，水腫嚴(yán)重，表面大量膿苔，尖部穿孔。吸凈膿液，常規(guī)闌尾切除術(shù)。手術(shù)后給予半流食.靜脈抗生素治療。手術(shù)后第3天出現(xiàn)里急后重感，有便意，但量不多。直腸指診右側(cè)壁較飽滿，有壓痛，無(wú)波動(dòng)。手術(shù)后第4~5天，體溫一直波動(dòng)在37.5~37.8攝氏度，伴傷口疼痛，查體發(fā)現(xiàn)傷口周圍紅腫，有壓痛和硬結(jié)，無(wú)波動(dòng)。學(xué)生狀版教約案：駛會(huì)轉(zhuǎn)案移的屋腹痛指導(dǎo)榨教師灘在PB伴L(zhǎng)教學(xué)爽過(guò)程息中嚴(yán)略格執(zhí)令行以狂下的注意翠事項(xiàng)論：教案淡分學(xué)幕生版兄和教掩師版控。學(xué)生注版：別按場(chǎng)花景順惱序，觀逐頁(yè)宣發(fā)放傻。在討導(dǎo)論中只指導(dǎo)甜教師脆適時(shí)旅，適荷度引樸導(dǎo)學(xué)枝生的富思路.對(duì)每巷名學(xué)奏生的互表現(xiàn)棟要作鉤出相嘉關(guān)記噸錄，孤以便心最終旱給予蘆評(píng)價(jià)畏。學(xué)生剛版教鐘案：坑會(huì)轉(zhuǎn)矩移的酬腹痛指導(dǎo)魂教師賢應(yīng)明載確學(xué)課習(xí)目盯標(biāo)1、基礎(chǔ)啦醫(yī)學(xué)部分晉：解集剖、辨生理餐、生失化、疼病理座學(xué)、營(yíng)藥理隙等。2、臨床寺醫(yī)學(xué)部分是：急財(cái)腹裳癥、堅(jiān)化膿阻性腹喝膜炎置的常隨見(jiàn)原戀因、認(rèn)臨床倚表現(xiàn)來(lái)和診智治原除則等親。3、醫(yī)學(xué)奴人文：醫(yī)斬學(xué)倫設(shè)理學(xué)顫、衛(wèi)究生經(jīng)迎濟(jì)學(xué)國(guó)、衛(wèi)或生法危學(xué)、截衛(wèi)生嘩政策飯、醫(yī)墳患溝頓通等拐。PB牢L教學(xué)脆實(shí)施第一證部分熄（1學(xué)時(shí)天）病史幼摘要患者付張先駱生，給男性澡，29歲，族因轉(zhuǎn)恥移性能右下忍腹痛12小時(shí)5發(fā)熱艷來(lái)醫(yī)丹院急零診就曾診。（PB款L教學(xué)賄實(shí)施楊第一救頁(yè)）患者12小時(shí)逐前開(kāi)艇始出灶現(xiàn)腹巨痛。顆起先蜂是臍秩周圍銅的模致糊不雅清的既疼痛禽，將熊張先筑生從嗽睡夢(mèng)煌中疼刊醒。園隨后乘出現(xiàn)賢厭食頸和惡繁心，減嘔吐2次，仙均為糟晚餐先時(shí)吃濁進(jìn)的劍食物樹(shù)。腹蘆痛一榨直持書(shū)續(xù)不睬斷，躺并逐調(diào)漸加蔑重，刮但未趙向其指他部扮位放校射。PB殿L教學(xué)屑實(shí)施患者躺自己吐服用辱一些喊胃藥躬，用溜熱水醒袋在雕臍周停熱敷巧均沒(méi)癢有效量果。矮至清咐晨腹者痛仍艷無(wú)緩疊解趨揮勢(shì)，乞患者出感覺(jué)認(rèn)腹痛域逐漸和集中輛在右協(xié)下腹被，自腹覺(jué)身絮體發(fā)文熱，葛但未背測(cè)體跡溫。搶天亮拍后患設(shè)者即殿乘車桃前往記醫(yī)院受，途螺中患秋者感出覺(jué)在械汽車診顛簸漆時(shí)腹騾痛更剪加重赤。張先千生敘突述既洽往體蜻健，搜以前訴從未虛出現(xiàn)共過(guò)類炭似的比腹痛林。這換次腹盒痛時(shí)薪曾經(jīng)章排便釘一次濱，正稼常成估形。忘排便判后腹詠痛也病沒(méi)有斤好轉(zhuǎn)聽(tīng)。PB凡L教學(xué)撇實(shí)施教師縣注意刻事項(xiàng)柄：本部歸分主懲要描院述張?zhí)m先生鑰因轉(zhuǎn)窮移性奶右下熔腹痛錫伴發(fā)扒熱就搜診。語(yǔ)教師瓶引導(dǎo)玩學(xué)生叨討論嶼：1、腹舞痛與爪其伴拼隨癥職狀的純病因雷。同布時(shí)根慣據(jù)病謝史和蒜特點(diǎn)孕作出趣初步燈的器診斷壁。2、患陽(yáng)者出蟲(chóng)現(xiàn)轉(zhuǎn)頑移性嗚右下過(guò)腹痛援，可備從病語(yǔ)理生奧理的哨角度撥去解合釋發(fā)幅生的剝機(jī)制狼。特勁別主拋要癥滴狀的殼出現(xiàn)扯順序扯和特羞點(diǎn)，扎借此夸可考昏慮急第腹癥鳳的診傻斷且鈔與內(nèi)病科疾磚病初快步進(jìn)敏行鑒支別。PB雀L教學(xué)舊實(shí)施主要旋討論反要點(diǎn)皆：該病架人是誕否為天急腹愈癥，伍急腹紗癥的伙定義短，化讓膿性固腹膜葛炎定給義，謊彌漫巧性。管局限零性腹?fàn)钅ぱ灼娑x姑。轉(zhuǎn)移咽性右滔下腹貸痛的點(diǎn)病理閘生理貞學(xué)機(jī)徒制。引起催外科途急腹嫌癥和副內(nèi)科燙腹痛港常見(jiàn)企病因爽，病堡史及烈臨床資表現(xiàn)魚(yú)各有氧何特股點(diǎn)？引導(dǎo)挺問(wèn)題熟：請(qǐng)問(wèn)洗上述鞏病歷揀包含嗎哪些旦重要級(jí)的信樓息？可能攏是哪樣些疾序病導(dǎo)進(jìn)致了殃病人溜的這時(shí)些癥錦狀？你認(rèn)晉為最造可能誤的疾葛病是績(jī)什么舅？右剃下腹屈痛的堵常見(jiàn)士病因絡(luò)，需景要進(jìn)躁行哪刻些鑒優(yōu)別？如果裂要作譯出進(jìn)酬一步業(yè)的判蹈斷，交你還省需要泊了解耽病人飯的哪礙些信膚息（晚體格的檢查槳，實(shí)擱驗(yàn)室躬檢查身和特椅殊檢椅查）脹？PB匹L教學(xué)恩實(shí)施教師耕參考疑點(diǎn)：一、急腹孟癥定西義：急腹守癥指冤腹腔甲內(nèi)急王性疾帝病所亞引起嶄的癥書(shū)狀和買(mǎi)體征埋，通召常需膚要外橡科手糞術(shù)治啊療。二、嶄腹痛編的病理心生理劍學(xué)機(jī)制頭及其鑒別慮要點(diǎn)：內(nèi)臟塑痛（vi劉sc捕er肢al）.體性求痛（so打ma蚊ti著cp蠅ai以n）和射牽扯波痛（re啟fe勺rr往ed熊p擊ai跟n）,引導(dǎo)累學(xué)生輛進(jìn)行圍討論蛾。PB騙L教學(xué)頂實(shí)施教師翁參考劣點(diǎn)：三、粘引起伯急腹姻癥的肺常見(jiàn)病因燦及其異特點(diǎn)：該棟部分南是急股腹癥興鑒別住診斷誦的重點(diǎn)，應(yīng)姻提醒脊學(xué)生追著重查閱相關(guān)歲資料稠。1、腹漠腔內(nèi)慚出血掏性疾板病—腹腔禿積血貼：2、炎忌癥性等急腹但癥：3、梗窄阻性列或絞散窄性盒急腹壺癥：4、急兵性內(nèi)猶臟缺指血：5、婦辟科疾啊病。6、特?fù)魟e要康注意乞非外共科原最因引救起的舞腹痛悄，此援類腹展痛多誦數(shù)無(wú)伶手術(shù)敘指征坊。PB棒L教學(xué)揀實(shí)施教師倒參考坦點(diǎn)：四、細(xì)如何蘿用闌欲尾炎巷病理謝生理登變化們解釋箏其癥俯狀和姥體征聾？五、匹病史排詢問(wèn)否要點(diǎn)至和注筆意事互項(xiàng)：引起身內(nèi)科泥和外轎科腹跪痛常貞見(jiàn)病靠因的緩病史雜及臨訴床表懇現(xiàn)各核有何膀特點(diǎn)滑。PB倦L教學(xué)臨實(shí)施第二皺部分嘆（2學(xué)時(shí)瞞）（PB唯L教學(xué)勵(lì)實(shí)施艘第二獅頁(yè)）壤體格摸檢查體格率檢查炕：張磨先生言體溫比為37獵.8℃，脈拔搏血彎壓正康常。認(rèn)腹部虜平坦何，腹著式呼雖吸存耽在，駕未見(jiàn)剪到胃拉腸型急和蠕輩動(dòng)波該，未販見(jiàn)手蒼術(shù)疤圍痕。依全腹糖軟，違肝脾功肋下投未及駐。右皮下腹判壓痛籮明顯黑，伴窄有肌透衛(wèi)但剃無(wú)肌講強(qiáng)直佳。右候下腹足反跳悠痛陽(yáng)叫性，穴未及砍包塊顯。腹弓部叩如診鼓斷音，支肝濁善音界際正常鉗，無(wú)伯叩擊勾痛。萬(wàn)腎區(qū)熱無(wú)叩浙擊痛慚，無(wú)今移動(dòng)康性濁吼音。診聽(tīng)診阿腸鳴蜜音2~陡3次（愛(ài)每分誘，）扔未聞攔高調(diào)厚腸鳴黎及氣瞞過(guò)水炎聲。敲直腸橋指診個(gè)無(wú)壓套痛。郵腰大任肌征可陰性拐，閉電孔肌牙征陰下性，嘩結(jié)腸露充氣扭實(shí)驗(yàn)魂陽(yáng)性必（外后生殖偶器未啄見(jiàn)異偽常，布雙腹芹股溝科未及賤腫物禾）。體格卵檢查結(jié)腸匯充氣鋤試驗(yàn)(Ro己vs所in惑g征)陰性閉孔忌內(nèi)肌裕試驗(yàn)灶（Ob銜tu撲ra揀to棋r征）陰性腰大出肌試熟驗(yàn)（Ps蝴oa筑s征）陰性PB片L教學(xué)卸實(shí)施(P賞BL教學(xué)駐實(shí)驗(yàn)晌第三雨頁(yè))輔助招檢查血常昌規(guī)提激示W(wǎng)B便C1爪.6僵5×告10隸^9籮/L映,L楊.N嶼89早%,其他即血常歲規(guī)指糕標(biāo)正跳常。防尿常燈規(guī)RB黨C3部-5繡/H僑P。生濾化指膚標(biāo)正村常。模右下擴(kuò)腹B超見(jiàn)疊圖5-剃1.異常逢的特籃殊檢砍查圖睬像一異常慎的特稈殊檢亦查圖瞞像二異常擴(kuò)的特綿殊檢桂查圖水像三PB額L教學(xué)恩實(shí)施教師扯注意央事項(xiàng)漿：患者例體溫烈升高眉，37萍.5℃，血志常規(guī)套白細(xì)胡胞升修高，駕中性坑粒細(xì)巴胞左融移，亦提示窩感染占性疾仁病。雞根據(jù)不癥狀虧和檢紅查結(jié)斜果可買(mǎi)作出藝初步割診斷狹：急申性闌曠尾炎咱。引導(dǎo)顛學(xué)生娘討論賽：闌尾澡炎的弦診斷傻要點(diǎn)案，鑒技別診掛斷，哨治療卡原則拜，特趁殊類絕型闌市尾炎謠的處番理。光注意口討論悅要點(diǎn)牽應(yīng)有湊循證甜醫(yī)學(xué)傾證據(jù)主支持牛。PB錫L教學(xué)慘實(shí)施引導(dǎo)艱問(wèn)題篩：1、該諒病人濟(jì)目前角診斷粥和治粒療？2、肌甜衛(wèi)電肌緊料張候板狀司腹的勒區(qū)別英？3、哪腿些癥螺狀和旨體征各對(duì)闌側(cè)尾炎錯(cuò)的診頁(yè)斷意宵義最跳大（聾包括戀結(jié)腸豈充氣辜實(shí)驗(yàn)--竊--Ro率vs莫in革g征柄腰搭大肌將試驗(yàn)--若--樣--膽--片--Ps勇oa呼s征捏閉孔戚內(nèi)肌--屈--坡--垃--吼-Ob選tu幅ra灶to睬ur征銹肛指懂檢查趣等特衡殊檢跨查）白？其抗詢證知醫(yī)學(xué)宮證據(jù)脊如何嫌？4、闌辦尾解撿剖位震置是屋否會(huì)迅影響筒癥狀鞋和體全征？PB桂L教學(xué)鈴實(shí)施5、闌水尾炎柱在不磚同人兄群中扭的有修什么材不同某的特溉點(diǎn)？6、影歐像學(xué)途在闌得尾炎絲式急腹土癥診林?jǐn)嘀薪愕淖髂逃茫@超聲CT恩MR等）最，其裁循證畏醫(yī)學(xué)嶺證據(jù)坐如何館？7、闌缸尾炎吉能保綁守治莊療嗎械？8、微央創(chuàng)手撕術(shù)作臥為21世紀(jì)青外科客發(fā)展傾方向聽(tīng)，對(duì)傾闌尾批治療撫有何軟影響掩？PB粒L教學(xué)氣實(shí)施（PB嗓L教學(xué)冤實(shí)施期第四惑頁(yè)）熱診斷點(diǎn)與治讓療急診蒼外科石醫(yī)生犧在詳勤細(xì)對(duì)釣張先訊生進(jìn)制行了蒼檢查續(xù)后，扯初步交診斷賠為急浩性闌瓜尾炎艙，并頁(yè)向張補(bǔ)先生鄰講明愁闌尾隆炎的姨常漲規(guī)治舌療方期法。副張先射生表棉示，鵝最近最單位誕工作巖很忙鋪，如軟手術(shù)楚住院挺恐怕匙影響亦工作做，堅(jiān)頭持要籍先保丙守治瞇療。附醫(yī)生貝在張坐先生系簽署立知情每同意墊書(shū)之熟后開(kāi)管具了淹輸液氣抗炎芝治療客。24小時(shí)罷后，兩患者嘗訴腹葬痛加死重，積體溫馬升高黑至38倚.8℃。查就體發(fā)肥現(xiàn)右盲下腹莖壓痛摟，反漆跳痛余伴肌寺強(qiáng)直猾。腸榆鳴音1-袖2（次天每使分）甩，血柄常規(guī)WB控C1臣.9及21糖0×催10夜^9寄/L阿,N在93攀%.復(fù)查B超見(jiàn)津圖5-微2.欣.PB換L教學(xué)瓣實(shí)施主要浴討論旅點(diǎn)：化膿凡性腹確膜炎旺的概精念。闌尾校炎的棋病因冠，病仔理分腦型與黨臨床捉表現(xiàn)味間的勞關(guān)系謝。問(wèn)題恨：該病朝人目桂前的集診斷縣？下一斑步如斧何處欣理？手術(shù)開(kāi)探查劫注意肥事項(xiàng)蘭。PB臣L教學(xué)逮實(shí)施教師質(zhì)參考覺(jué)點(diǎn)：1、闌覺(jué)尾炎厲的典馬型癥單狀和緩體征歐。2、關(guān)芒于闌獻(xiàn)尾炎階診斷蛾的評(píng)色價(jià)指智標(biāo)概棍念。測(cè)敏感鴿度廢特異室度贈(zèng)陽(yáng)性著預(yù)測(cè)裳值朝陽(yáng)覽性似狡然比箭陰李性似豈然比叢準(zhǔn)確雪性，武引導(dǎo)雨學(xué)生水利用聲循證笛醫(yī)學(xué)霉的理闖念查國(guó)閱文照獻(xiàn)，泛總結(jié)號(hào)出對(duì)俗闌尾墳炎的銀診斷瞎意義飄最大曠的癥芬狀和撈體征驕。3、闌水尾解哄剖位鎖置是陳否會(huì)釀?dòng)绊懴灠Y狀岔和體幼征？4、影睬像學(xué)謠診斷抱在闌宴尾炎偏診斷當(dāng)中的首作用姑及其多循證仁醫(yī)學(xué)有證據(jù)耗，各協(xié)種影證像學(xué)擁檢查獎(jiǎng)的敏酬感度侄特鵲異性晃如何丙？PB洪L(zhǎng)教學(xué)哀實(shí)施教師恥參考邊點(diǎn)：5、闌循尾炎館的鑒罪別診趨斷。6、闌號(hào)尾炎紹的治膏療時(shí)徐機(jī)及順其循舌證醫(yī)綱學(xué)證語(yǔ)據(jù)。7、保美守治伴療的狹利弊烈（RC省T實(shí)驗(yàn)扁，循桌證醫(yī)經(jīng)學(xué)證覆據(jù)）鼠。8、傷豈口感鉗染及糖預(yù)防多性抗撞生素若使用胳（循駁證醫(yī)債學(xué)證遺據(jù)）認(rèn)。為什哪么急與性闌覆尾炎窗會(huì)出棄現(xiàn)轉(zhuǎn)既移性債右下密腹痛郊？（目提示至：請(qǐng)制從解誰(shuí)剖學(xué)貸、獸病理型生理?yè)螌W(xué)角攪度分恢析）討論臍周痛:炎癥早期,闌尾的管腔阻塞,管壁劇烈地收縮,表現(xiàn)為純內(nèi)臟痛,伴惡心、嘔吐,炎癥出現(xiàn)后,痛覺(jué)感受閾降低,興奮性增加,影響了脊髓背根中的體神經(jīng),發(fā)生牽涉痛,部位轉(zhuǎn)移到右下腹。炎癥波及腹膜壁層,出現(xiàn)腹膜皮膚反射痛,疼痛的程度更劇烈,伴有壓痛,反跳痛和肌緊張。診斷蹤蝶流程轉(zhuǎn)移眾性右蠟下腹痛伴淹惡心持嘔吐腹部賤體檢胸片糕、血錦常規(guī)CT、B超排除早胃穿津孔，膽囊億炎，競(jìng)肺炎尿常圣規(guī)，防腹部平片姜，B超排除獲輸尿僚管結(jié)石B超，CT排除忍急性蚊腸系膜淋冷巴結(jié)尤炎腸鏡排除蔬局限至性回腸炎暮，急善性美克爾歸憩室耀炎婦科軟體檢應(yīng)，婦科B超，CT，血常盛規(guī)，HC燃G排除畜各種婦科喊疾病血常齊規(guī)（B超、CT）診烘斷壓痛控位于魯麥?zhǔn)铣狱c(diǎn)內(nèi)巷側(cè)伴幅右腎邀區(qū)叩悲痛陽(yáng)箭性壓痛糠范圍神廣伴改肌衛(wèi)襲、反跳栽痛青少粉年，險(xiǎn)近期侮有上添呼吸槽道感征染史等，壓織痛固適定有反劣復(fù)大透便不毀正常差史，斑壓痛堤不局里限，召無(wú)反裁跳痛女性阿，有豪性生斃活史跪，無(wú)/有惡依心，叨反跳目痛明糕顯，范圍摸大，棄可及奔包塊PB濃L教學(xué)核實(shí)施第二恭階段之（匯授報(bào)與粉討論菠，Re到po啦rt鹽a健nd祥D準(zhǔn)is衣cu勝ss夢(mèng)io慶n）由各慌個(gè)小涂組成朱員在矛學(xué)習(xí)套目標(biāo)便確立鬧后課食下進(jìn)糠行，省分頭啦查資季料，蹲匯總常并交番流。第三搬階段仗（教捏案總勾結(jié)與錄分析潮，Ca憤se估W瀉ra咳p幕up）(3小時(shí))本次懇討論望時(shí)，渡各小坐組成帥員回世顧第猴一階編段總掌結(jié)學(xué)泄習(xí)目跑標(biāo)的貴成果捎，各宏成員咽將所系搜集拴之資范料帶串至小旗組中養(yǎng)發(fā)表鋤討論府，分臨享所杯找的施信息往來(lái)源椅，回盤(pán)顧教負(fù)案內(nèi)攔容和衡第一喬次列跪舉的羨假說(shuō)嘆。其建他成過(guò)員運(yùn)隙用所令查閱偷的資鈔料和答獲得切的信趣息重奇新評(píng)跌閱假短說(shuō)并啞修正巷假說(shuō)僵，逐冰一解與釋病管人的哄問(wèn)題想。該過(guò)匆程務(wù)懷必以秋討論消方式喉進(jìn)行扛。PB彎L教學(xué)間實(shí)施上述餐討論抓時(shí)間溪約1.遙5小時(shí)飛。根廟據(jù)學(xué)托生教斤案第跑四頁(yè)嶺材料鎖，教傻師進(jìn)牙一步飄引申五，該賣患者貢在保元守治異療無(wú)隨效后辛行闌曠尾切金除術(shù)按，并英提供鼻第5.慌6頁(yè)臨填床資捕料，救組織張討論粱，時(shí)刪間約1小時(shí)魂。本階毅段學(xué)押習(xí)目隱的在求于完臺(tái)成第席一次建討論夏時(shí)設(shè)柳立的奮學(xué)習(xí)忍目標(biāo)蟻，并是訓(xùn)練注學(xué)生陶批判注性思麗維能悔力，困整合飽組織晶資料燃的能游力，笛邏輯套推理群能力焦，團(tuán)貫隊(duì)協(xié)或作能灶力。PB潮L教學(xué)茄實(shí)施(P溝BL教學(xué)周實(shí)施到第五約頁(yè))手術(shù)涂治療急診楚手術(shù)航探查底，腹液腔內(nèi)民膿液閱約15并0m崖l，闌跌尾位床于盲犁腸下貍位充奮血，率水腫長(zhǎng)嚴(yán)重訪，表秘面大您量膿督苔，薦尖部務(wù)穿孔由。吸連凈膿蚊液，飲常規(guī)面闌尾遇切除征術(shù)。敞手術(shù)宇后給辱予半遇流食.靜脈穗抗生被素治甜療。手術(shù)捧后第3天出服現(xiàn)里星急后表重感變，有束便意蟻，但天量不們多。亞直腸炎指診面右側(cè)災(zāi)壁較傍飽滿嘗，有朵壓痛刃，無(wú)事波動(dòng)飼。手術(shù)筆后第4~燃5天，精體溫面一直數(shù)波動(dòng)老在37狐.5絹~3享7.斜8攝氏青度，紅伴傷道口疼舒痛，簡(jiǎn)查體越發(fā)現(xiàn)匹傷口廣周圍撲紅腫在，有漸壓痛霜和硬香結(jié)，論無(wú)波館動(dòng)。處理爪原則桶：腹腔鏡下闌尾切除術(shù)KurtSemm(1983)傳統(tǒng)萌闌尾萄切除柔術(shù)Mc你Bu詢r(jià)n浮ey我(1船88佛9)急診陵手術(shù)PB靈L教學(xué)彈實(shí)施教師餓注意券事項(xiàng)疏：以上黃表現(xiàn)閣提示茄患者刻出現(xiàn)恭盆腔作感染驢，考遞慮腹鄙腔內(nèi)辜?xì)堄囗暷撘簡(jiǎn)挝次輧粢?，幕手術(shù)鄉(xiāng)豐后4~懇5天仍五有發(fā)湯熱，堆傷口挎紅腫覆，應(yīng)舊警惕丑傷口按感染勒。指講導(dǎo)學(xué)慎生對(duì)嘗術(shù)后鑒并發(fā)喊癥的甘觀察貌。主要劈燕討論族要點(diǎn)宵：闌尾衰炎術(shù)洽后并肆發(fā)癥肉有哪林些？宵都在弓何時(shí)撥發(fā)生辛？并發(fā)康癥的短處理桃，如昂何預(yù)餃防？PB講L教學(xué)永實(shí)施教師努參考唯點(diǎn)：闌尾烈切除肆術(shù)并戀發(fā)癥卡。此病乏人考桑慮盆解腔積教膿。涼經(jīng)B超或CT證實(shí)樂(lè)積液箏較少棚，全螞身癥啦狀不隆明顯跨者，腔可囑槽病人鍋半臥欣位，博加強(qiáng)褲抗炎蛙等保疏守治植療。掘如膿成腫較俊大，垃全身灑癥狀水明顯員，可腿經(jīng)直紡腸切牢開(kāi)引鬧流，鏡或B超.C卻T引導(dǎo)挪下穿丘刺置徑管（嗽經(jīng)腹.經(jīng)骶勝尾部耍）引結(jié)流。考慮謹(jǐn)傷口擠感染申，應(yīng)牛及時(shí)玻挑開(kāi)警傷口囑，放巾置引和流。PB乳L(zhǎng)教學(xué)磚實(shí)施討論薪：急性供闌尾金炎的味術(shù)后喝常見(jiàn)械并發(fā)壟癥有轟哪些訴？出血切口感染粘連性腸梗阻殘株炎糞瘺門(mén)靜脈炎處理止血藥，手術(shù)止血敞開(kāi)換藥口服石蠟油，手術(shù)松解粘連皮硝外敷，再次手術(shù)切除穿刺引流，手術(shù)清創(chuàng)大劑量廣譜抗生素，保肝藥特殊局類型毒的闌袋尾炎新生兒、小兒急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎老年人急性闌尾炎早期銷手術(shù)PB萄L教學(xué)鼠實(shí)施享附加縫案例22歲女鐮性，車既往西體健學(xué)，因震右下趣腹痛18小時(shí)忽來(lái)到國(guó)醫(yī)院舌急診掘。查媽體：禮體溫匯正常棄，右描下腹適深壓趣痛，護(hù)無(wú)腹爽膜刺鵲激征近。盆竿腔檢陶查提奇示右須側(cè)附夠件區(qū)同壓痛漁，未旗及包費(fèi)塊。教師恩注意始事項(xiàng)碑：此附桌件案上例可密在本行次課繼程結(jié)屋束前次提供讀給學(xué)盆生，旋作為膨不良怖結(jié)構(gòu)桶的案?jìng)衫醪o(wú)矩唯一租結(jié)論攀。但易根據(jù)悟此病憤例應(yīng)蜂組織從學(xué)生差列舉蓮育齡配期女柳性闌惱尾炎忌最常塘見(jiàn)的萍誤診州疾病求