損傷控制專題講座課件

概述隨著院前急救系統(tǒng)的完善和復(fù)蘇技術(shù)的提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前死亡率明顯減低，但表現(xiàn)出一系列嚴(yán)重的病理生理的紊亂，部分嚴(yán)重創(chuàng)傷患者難以承受嚴(yán)重?fù)p傷臟器的切除和復(fù)雜的消化道重建手術(shù)。即使勉強(qiáng)手術(shù)，術(shù)后死亡率也高達(dá)70%-100%。正如LordMoynihan所言“現(xiàn)代外殼醫(yī)生必須使患者安全適應(yīng)外科手術(shù)”。如何通過階段性的修復(fù)和協(xié)同治療能夠達(dá)到安全的接受確定性手術(shù)，是損傷控制外科的目的。損傷控制外科理論已被越來越多的外科醫(yī)生接受并應(yīng)用到對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的處理過程中，死亡率降至50%以下，顯著提高了搶救成功率。損傷控制外科概念在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時，根據(jù)其生理耐受程度，采用分期治療的模式，以止血和穩(wěn)定生命體征作為優(yōu)先目標(biāo)，然后進(jìn)入ICU復(fù)蘇，生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)行剖腹探查和確定性手術(shù)，最大限度的減少內(nèi)環(huán)境紊亂對患者的損害，降低死亡率。損傷控制外科的發(fā)展史1894年：Kusnetzoff和Pensky首先對嚴(yán)重肝損傷的患者紗布填塞止血的方法，挽救了患者生命。1908年：Pringle首先闡述壓迫止血的原理并報告了肝臟出血應(yīng)用填塞止血的病例1913年：Halsted對此進(jìn)行了改進(jìn)。1935年：Whipple報道對壺腹部癌分期手術(shù)，提高了手術(shù)的成功率和治愈率，這是現(xiàn)代損傷控制外科的最早實踐。二戰(zhàn)及越南戰(zhàn)爭期間：分期手術(shù)，分期救治的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分的發(fā)展，主要是受技術(shù)和條件的限制。20世紀(jì)60-70年代：隨著麻醉，復(fù)蘇和外科技術(shù)的進(jìn)步，使外科醫(yī)生基本能完成任何復(fù)雜手術(shù)，因此以肝葉切除為代表的、激進(jìn)的一次性確定性手術(shù)盛行一時。但是外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這種激進(jìn)的確定性手術(shù)死亡率較高，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥如ARDS、多器官功能衰竭也大量發(fā)生，這一事實也迫使外科醫(yī)生轉(zhuǎn)變思維。損傷控制外科的發(fā)展史20世紀(jì)70年代：又再次選擇性地使用肝周填塞技術(shù)止血。1981年：Faniciano等報道對10例嚴(yán)重肝損傷出血者腹腔填塞止血后保存活率為90%。1983年Stone等報道17例嚴(yán)重創(chuàng)傷者經(jīng)主動采取DCS(早期簡化手術(shù)、復(fù)蘇、再次確定性手術(shù)）后12例存活，而對照組僅二例存活。1993年：Schwab首次明確提出腹部嚴(yán)重?fù)p傷后主動實施三階段治療的損傷控制理論即初始簡化手術(shù)、復(fù)蘇、確定性手術(shù)。2001年：Johnson進(jìn)一步提出四階段處理方案，在三階段的基礎(chǔ)上增加了起始階段的處理。損傷控制操作流程一、手術(shù)前：將傷者快速轉(zhuǎn)到醫(yī)院；主動采取損傷控制；止血；預(yù)防低體溫；糾酸。二、控制性手術(shù)階段：控制出血；處理污染；填塞腹腔迅速關(guān)腹；增加組織灌注。三、復(fù)蘇階段：最優(yōu)化灌流和通氣；監(jiān)測血氣；測腹內(nèi)壓；復(fù)溫；糾正凝血功能。四、二期確定性手術(shù)階段：病情穩(wěn)定后再次探查；確定性手術(shù)；腹腔開放；若持續(xù)腹腔大出血則立即探查。損傷控制目的損傷控制理論把手術(shù)看作是整個復(fù)蘇過程的一個組成部分，是針對嚴(yán)重創(chuàng)傷的策略性處理，認(rèn)為搶救成功與否是由嚴(yán)重創(chuàng)傷者的病理生理狀態(tài)決定的，而非依靠外科醫(yī)生手術(shù)恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。損傷控制的目的是恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而不是重建解剖結(jié)構(gòu)。損傷控制早期手術(shù)僅僅為了止血和控制污染。嚴(yán)重創(chuàng)傷存在的問題前言：嚴(yán)重創(chuàng)傷者出現(xiàn)重度的生理功能的紊亂和機(jī)體代謝功能的失調(diào)。一旦出現(xiàn)致死性三聯(lián)征：代謝性酸中毒、低體溫、和凝血功能障礙，表明機(jī)體處于生理極限狀態(tài)。這些并非創(chuàng)傷的起始原因，而是患者在分子、細(xì)胞、和血液動力學(xué)平衡失調(diào)方面相對晚期的表現(xiàn)，提示患者已不能耐受長時間或復(fù)雜手術(shù)。代謝性酸中毒持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的組織低灌注引起的明顯生理異常為代謝性酸中毒，血液PH值＜7.25,正常細(xì)胞的無氧酵解取代了有氧代謝，引起乳酸性酸中毒。酸中毒的水平與死亡率之間存在明顯的相關(guān)性，這種關(guān)系的病理生理基礎(chǔ)在嚴(yán)重創(chuàng)傷者更為明顯。乳酸清除率可預(yù)測嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的預(yù)后，24h內(nèi)乳酸清除者的存活率100%，而48h內(nèi)乳酸清除者的存活率14%.酸中毒的程度可作為復(fù)蘇預(yù)后的預(yù)后因子。低體溫低體溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷和復(fù)蘇后不可避免的病例生理改變。低體溫指體溫低于34℃.創(chuàng)傷患者因低血容量、低血流狀態(tài)及麻醉使代償性周圍血管反應(yīng)喪失引起低體溫，灌流冷液體又加重低體溫。低溫可導(dǎo)致致死性心律失常、心排量減低、全身血管阻力增加、氧離曲線左移和凝血障礙等。低溫時間越長，全身多器官功能障礙綜合癥發(fā)生率越高。凝血障礙嚴(yán)重創(chuàng)傷合并休克后患者出現(xiàn)凝血功能障礙可由多種因素引起。主要有體溫，凝血過程中的各種反應(yīng)在低溫條件下可被抑制。大量輸血和輸液可引起血小板和因子Ⅴ、Ⅷ的減少。低溫可使PT/APTT異常從質(zhì)和量上影響凝血反應(yīng)。低溫也影響血小板功能。臨床研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后不久即出現(xiàn)高凝狀態(tài)，低溫對凝血的影響更大，甚至可出現(xiàn)DIC,三中致死因素加在一起形成惡性循環(huán)，使患者處于生命極限狀態(tài)，因此不能耐受長時間的確定性手術(shù)。損傷控制外科的實施指征正確判斷哪些患者需要實施損傷控制雖然困難但卻至關(guān)重要而且越早越好，通常要在手術(shù)開始15min內(nèi)做出判斷。創(chuàng)傷類型一、高能量閉合性腹部創(chuàng)傷。二、多發(fā)性腹部穿透傷。創(chuàng)傷部位一、嚴(yán)重肝臟創(chuàng)傷，是DCS最早最常見的適應(yīng)癥二、嚴(yán)重膽、胰、十二指腸損傷；手術(shù)需要很長時間。三、腹部大血管損傷（如肝后腔靜脈損傷、骨盆血腫破裂）：按常規(guī)方法難以止血者。病理生理變化一、嚴(yán)重代酸PH<7.3二、低體溫T<34℃三、凝血功能障礙：PT>16秒；APTT>50秒。四、復(fù)蘇過程中血液動力學(xué)不穩(wěn)定：低血壓、心動過速、呼吸過速、神智改變。五、嚴(yán)重創(chuàng)傷性出血，估計需要大量輸血（>10u)。六、內(nèi)臟水腫，不能無張力關(guān)腹。損傷控制外科的應(yīng)用步驟實施損傷控制外科需要對這種創(chuàng)新性策略有深刻理解的團(tuán)隊，每個成員對損傷控制外科的操作步驟和流程必須十分熟悉，并對嚴(yán)重創(chuàng)傷的并發(fā)癥和復(fù)蘇方面有豐富的經(jīng)驗。步驟包括：創(chuàng)傷起始階段；初始探查手術(shù)；止血；腹腔填塞；氣囊導(dǎo)管填塞；血管介入栓塞；大血管損傷處理；控制污染；暫時關(guān)閉腹腔；復(fù)蘇；確定性手術(shù)；手術(shù)并發(fā)癥和再次緊急手術(shù)。綜合考慮嚴(yán)重創(chuàng)傷有以下之一均需考慮實施損傷控制：1、收縮壓<90mmhg2、體溫<34℃3、PT>16秒；APTT>50秒。4、PH<7.3，BE>85、合并腹腔外危及生命的損傷，嚴(yán)重程度評分>25分6、腹腔內(nèi)大血管破裂、嚴(yán)重的肝、胰腺、十二指腸損傷。創(chuàng)傷起始階段嚴(yán)重創(chuàng)傷者盡量減少院前轉(zhuǎn)運(yùn)和在一線急診室滯留時間，所有不必要的檢查可以稍后進(jìn)行，簡單補(bǔ)液和止血后爭取盡早到手術(shù)室控制出血。在急診室：優(yōu)先止血、預(yù)防低體溫和進(jìn)行輸液擴(kuò)容。初始探查手術(shù)簡單處理后省略不必要的檢查和操作術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備：紗墊、血管鉗、吻合器、氣囊、止血藥等盡量減少術(shù)中人為因素加重病情。手術(shù)室溫度>27℃估計術(shù)中出血量術(shù)中避免刮吸加重?fù)p傷和出血?？傇瓌t：控制出血、防止感染和避免進(jìn)一步損傷。初始探查內(nèi)容止血:控制出血是首要任務(wù)。包括：1、腹腔填塞止血。積極實施腹腔填塞而不是所有方法用完都無法止血才用此方法。必須做到：壓迫后組織出血能控制；必須保持組織活力，并保留有活力的組織；壓力矢量應(yīng)該與實質(zhì)性器官的包膜應(yīng)力一致，而不是隨意壓迫；避免過度填塞，可能導(dǎo)致腹腔室隔綜合征。2、氣囊導(dǎo)管止血：常用于出血深而難以接近的部位，主要適用于肝臟貫通傷，如三腔而囊管，囊內(nèi)充氣或液體，步驟：固定、胃囊充氣、食管囊充氣直到止血為止，48-72h排氣拔管，出血停止則無需再次手術(shù)。初始探查內(nèi)容3、血管介入栓塞：介入治療減少了手術(shù)創(chuàng)傷，控制了腹腔出血，經(jīng)積極復(fù)蘇后有利于疾病轉(zhuǎn)歸，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。4、大血管損傷處理：盡可能避免復(fù)雜的血管重建，采取簡單而安全的措施如：側(cè)面修補(bǔ)、結(jié)扎、暫時性腔內(nèi)插管分流等，下腔靜脈、髂靜脈均可結(jié)扎，門靜脈斷裂則“T”管架橋，大動脈破裂需修補(bǔ)，肝后下腔靜脈破裂可填塞止血，腸系膜上動脈胰腺上端可安全結(jié)扎。5、控制污染：單純腸穿孔可修補(bǔ)；失去活力的腸管可切除而不吻合；結(jié)腸穿孔則結(jié)腸外置造口而將損傷腸段二端結(jié)扎放入腹腔。胰腺和膽道損傷采用外引流加填塞，需胰十二指腸切除者僅切除而不重建。6、暫時關(guān)閉腹腔：塑料單敷料覆蓋法；巾鉗夾閉腹壁；拉鏈縫合法只縫皮膚；人工材料減張縫合。復(fù)蘇初步探查手術(shù)后應(yīng)該在手術(shù)室觀察2-3h，送到監(jiān)護(hù)室進(jìn)行復(fù)蘇。待病情穩(wěn)定后進(jìn)行確定性手術(shù)，一般在72h內(nèi)完成。包括：1、復(fù)溫。體溫低于34℃℃會影響所有的器官系統(tǒng)，特別是血小板功能。盡管補(bǔ)充凝血因子也不能恢復(fù)凝血功能。腹部手術(shù)可丟失體溫約0.4℃。人體保溫、液體應(yīng)加溫。補(bǔ)充凝血因子、維護(hù)臟器功能。2、糾正酸中毒。持續(xù)酸中毒是低血容量的表現(xiàn)，提示需要容量復(fù)蘇，目的是增加心排量，提高攜氧能力。3、通氣支持。保證氧飽和度>92%，F(xiàn)io2<60%確定性手術(shù)初次手術(shù)36-72h內(nèi)完成，更重要的是根據(jù)生理病理狀態(tài)。必備條件:凝血功能恢復(fù)；低體溫狀態(tài)糾正。最佳條件：氧運(yùn)輸正常；血液動力學(xué)穩(wěn)定；酸中毒糾正；出血已控制；無威脅生命的其他因素存在。內(nèi)容：由填塞人取出填塞，應(yīng)相當(dāng)小心，可能在出血；探查與重建原則上避免高度危險性的手術(shù)。關(guān)腹、關(guān)胸：原則是無張力和避免內(nèi)臟損傷。