化療期間骨髓抑制與感染課件

化療期間骨髓抑制與感染概述感染性疾病是惡性腫瘤患者常見的死亡原因中性粒細胞減少：化療期間并發(fā)感染的最主要危險因素惡性血液病、造血干細胞移植以及接受高劑量糖皮質(zhì)激素、嘌呤類似物或單克隆抗體治療免疫力低下的患者同樣具有較高的感染風(fēng)險感染性并發(fā)癥的宿主易感因素某些惡性腫瘤本身伴有內(nèi)在性免疫缺陷，如急慢性白血病、非霍奇金淋巴瘤和骨髓增生異常綜合征等實體腫瘤可能因解剖因素而增加患者的感染易感性放化療可致黏膜免疫不同程度的破壞，局部的正常菌群即可侵入粒細胞減少被公認為癌癥患者化療

期間并發(fā)感染重要的危險因素表皮、黏膜及黏膜纖毛的破壞和使用抗生素所致的菌群失調(diào)易致中性粒細胞減少患者并發(fā)感染早期沒有癥狀和體征，發(fā)熱是一個早期非特異性標志約50%~60%發(fā)熱患者確診性或隱匿性感染中性粒細胞計數(shù)＜0.1×109/L

10%~20%并發(fā)血行感染，主要的感染部位：消化道（即口、咽、食管、大小腸、直腸）、鼻竇、肺和皮膚中性粒細胞減少與感染輕度中度重度重度/危及生命*中性粒細胞絕對計數(shù)(Absoluteneutrophilcount)

**正常低限值(Lowerlimitofnormal)CommonToxicityCriteriaforAdverseEffectsVersion3.0[electronicdocument].Bethesda,Md:NationalCancerInstitute;1999ANC*

x109/LLLN**Grade11.5Grade21.0Grade30.5Grade4化療導(dǎo)致的中性粒細胞減少的分級中性粒細胞減少癥的危險因素SilberJH,etal.JClinOncol.1993;16:2392-2400ScottS.AMJHeathSystPharm.2002;59(15suppl4):S16-S19OzerH,etal.JClinOncol.2000;18；3558-3585CrivellariD,etal.JClinOncol.2000；1412-1422注：*非霍奇金淋巴瘤(NHL)**乳腺癌FN：發(fā)熱性中性粒細胞減少癥ECOG：東部合作腫瘤LDH：乳酸脫氫酶大劑量化療中性粒細胞減少FN中性粒細胞減少性發(fā)熱獨立及疾病相關(guān)風(fēng)險因素初次化療相關(guān)風(fēng)險因素年齡>65歲進展期癌癥PS評分（ECOG2-4）骨髓浸潤感染、開放性傷口腎臟疾病*LDH升高*

血清白蛋白>3.5g/dL*低循環(huán)ANC**化療引起的中性粒細胞減少病史已存在下列原因引起的中性粒細胞減少-廣泛骨髓抑制化療-盆腔或大范圍骨髓放療在后續(xù)的每個療程重復(fù)評估③不推薦靜脈聯(lián)合抗生素治療常規(guī)使用，除非是復(fù)雜或難治病例，則可選用一種氨基糖苷類聯(lián)合一種抗假單孢菌劑，但氨基糖甙類抗生素有腎毒性和耳毒性，為避免這些不良反應(yīng)，需要仔細監(jiān)測-藥物過敏約50%~60%發(fā)熱患者確診性或隱匿性感染中性粒細胞減少性發(fā)熱高度風(fēng)險（>20%）的疾病及化療方案舉例FN：NCCN指南FN定義成人實體瘤和非髓細胞惡性疾病患者化療后中性粒細胞減少性發(fā)熱危險評估b?順鉑/紫杉醇(晚期/轉(zhuǎn)移)554%（接受FOLFORINOX患者中42.?AC（多柔比星、環(huán)磷酰胺）+序貫多西他賽（輔助性的）（僅紫杉部分）32甲基芐肼、潑尼松)6?VIP（依托泊甙、異環(huán)磷酰胺、順鉑）動力學(xué)數(shù)據(jù)證實其在粒缺時仍具有高濃度，并建議額外給予CSF并不能獲益。某些特定人群并發(fā)感染性疾病的風(fēng)險在持續(xù)增高，感染性并發(fā)癥仍是抗腫瘤治療過程中一個重要死亡病因?紫杉醇/順鉑39-廣泛骨髓抑制化療但是如果風(fēng)險僅僅由于化療方案本身，應(yīng)該考慮在療效相當?shù)那闆r下，?GDP（吉西他濱、地塞米松、順鉑）（彌漫大B細胞淋巴瘤，-包括抗假單孢菌的廣譜殺菌抗生素治療的重要性有呼吸道癥狀或體征的患者均應(yīng)檢查胸部X光片，F(xiàn)N：NCCN指南FN定義中性粒細胞減少癥的嚴重臨床后果單次體溫：口表≥38.3℃或≥38.0℃持續(xù)1h以上中性粒細胞減少：--<0.5×109/L--或<1.0×109/L，預(yù)計在隨后的48小時后將下降至≤0.5×109/LFN發(fā)生率與下列因素有關(guān)：化療方案癌癥類型患者危險因素FN可能的伴隨癥狀與體征Familycareresearchprogram.Informationforpatientsandcaregivers發(fā)熱≥38.5oC疲乏排尿灼熱感氣促頭痛腹瀉鼻塞寒戰(zhàn)疼痛口腔潰瘍耐藥細菌、酵母、其它真菌和病毒→后續(xù)感染常見病原體實際治療中應(yīng)在《指南》的指導(dǎo)下，在制定抗生素治療方案時結(jié)合各地區(qū)、各醫(yī)療單位的實際情況作相應(yīng)的修整，以提高治療效果，減少相關(guān)死亡率。患者接受CSFs預(yù)防性治療?表柔比星/順鉑/5-氟尿嘧啶44療方案類型（參見MGF-A）和患者危險因素，包括在剛剛結(jié)束的上—中斷化療或減量g有1級證據(jù)表明G-CSF能降低中性粒細胞減少性發(fā)熱的風(fēng)險、住院時間和中性粒細胞減少癥的危險因素?吉西他濱/多西他賽29?多西他賽每21天一次30NCCN癌癥相關(guān)感染的預(yù)防和治療指南?！浼彝ド顣艿礁蓴_中性粒細胞減少定義為：中性粒細胞<500/mcl或中性粒有感染相關(guān)并發(fā)癥危險因素m已存在下列原因引起的中性粒細胞減少有FN風(fēng)險的患者需注意衛(wèi)生措施如果患者的危險因素確定為危險性為10-20%，CSF的應(yīng)用是合適?GDP（吉西他濱、地塞米松、順鉑）+利妥昔單抗（彌漫大FN與死亡率相關(guān)按時足劑量化療可提高NHL患者生存率有FN風(fēng)險的患者需注意衛(wèi)生措施須充分認識到FN的危險；在家須進行必要的衛(wèi)生措施以降低危險；防止感染；生活質(zhì)量會受到影響1；已發(fā)生FN患者需靜注抗生素；已住院者：—其家庭生活會受到干擾—注意減少社交活動1PadillaG,RopkaME.CancerNurs,2005;28:167-171化療后，患者有回家期望；化療后，患者可能感覺并不良好；但他們有發(fā)熱；迫切需要有與醫(yī)生溝通；必要時，需返院：—接受測試—留院觀察—需使用抗生素—中斷化療或減量—降低生活質(zhì)量—增加致死風(fēng)險FN對患者來說意味著什么？患者可能面對以下問題:虛弱、疲勞；關(guān)注FN及其對治療的影響；擔心所患疾病和化療的效果；壓力和迷茫；發(fā)火；孤獨首次化療前評估a中性粒細胞減少性發(fā)熱危險評估c成人實體瘤和非髓細胞惡性疾病患者化療后中性粒細胞減少性發(fā)熱危險評估b高e（>20%）中等（10-20%）低（<10%）應(yīng)用CSF預(yù)防中性粒細胞減少性發(fā)熱c,e化療治療目的治愈/輔助f延長生存/生活質(zhì)量控制癥狀/生活質(zhì)量CSFs（G-CSFs1級）gCSFs（G-CSFs1級）gCSFsi考慮使用CSF考慮使用CSFi考慮使用CSFsi不使用CSFsh不使用CSFs不使用CSFsaNCCN髓細胞生長因子指南參考成人患者的文獻制定。b生長因子應(yīng)用于骨髓增生異常綜合征時，參見NCCN骨髓增生異常

綜合征指南。生長因子應(yīng)用急性髓細胞白血病時，參見NCCN急

性髓細胞白血病指南。c中性粒細胞減少性發(fā)熱定義為：單次口表體溫≥38.3℃或≥38.0℃持

續(xù)1h以上；中性粒細胞減少定義為：中性粒細胞<500/mcl或中性粒

細胞<1000/mcl，但預(yù)計在隨后的48小時后將下降至≤500/mcl。見

NCCN癌癥相關(guān)感染的預(yù)防和治療指南。d在明確患者危險分類時需要對許多因素進行評估，這些因素包括化

療方案類型（參見MGF-A）和患者危險因素，包括在剛剛結(jié)束的上

一次療程中出現(xiàn)中性粒細胞減少并發(fā)癥，且沒有降低劑量強度的計

劃

（參見MGF-B）。e參見生長因子毒性危險（MGF-C）。CSF=集落刺激因子疾病化療方案d?高劑量治療?劑量密集治療?標準劑量治療患者危險因素d治療目的（治愈性或姑息性）

f化療藥物劑量及給藥時間、放療及應(yīng)用集落刺激因子在導(dǎo)致接受上述治療患者發(fā)生白血病和MDS風(fēng)險輕度升高的模式關(guān)系目前正在研究中（詳細

內(nèi)容參見討論部分。）g有1級證據(jù)表明G-CSF能降低中性粒細胞減少性發(fā)熱的風(fēng)險、住院時間和

治療過程中靜脈抗生素使用。有2A級證據(jù)表明G-CSF能夠減少治療過程

中感染相關(guān)死亡率（詳細內(nèi)容見討論部分）。h僅在患者存在高風(fēng)險發(fā)生中性粒細胞減少性發(fā)熱相關(guān)嚴重醫(yī)療后果包括死亡時考慮CSFs應(yīng)用。i在這種情況下決定是否應(yīng)用CSF有困難，同時需要醫(yī)師與患者進行仔細的

討論。如果患者的危險因素確定為危險性為10-20%，CSF的應(yīng)用是合適

的。但是如果風(fēng)險僅僅由于化療方案本身，應(yīng)該考慮在療效相當?shù)那闆r下，

選用骨髓抑制程度較輕的化療或減低劑量的化療。MGF-1注：除特殊說明所有推薦等級為2A臨床試驗：NCCN相信臨床試驗是所有癌癥患者的最佳管理方式，應(yīng)鼓勵參加臨床試驗第二次及后續(xù)化療前評估第二次及后續(xù)化療前對患者進行評估中性粒細胞減少性發(fā)熱c

或劑量限制性中性粒細胞減少事件j先前應(yīng)用CSFs先前未應(yīng)用CSFs考慮降低化療劑量或改變化療方案考慮應(yīng)用CSFs（見中性粒細胞減少性發(fā)熱危險評估MGF-1）沒有中性粒細胞減少性發(fā)熱c或劑量限制性中性粒細胞減少事件j在后續(xù)的每個療程重復(fù)評估c中性粒細胞減少性發(fā)熱定義為：單次口表體溫≥38.3℃或≥38.0℃持續(xù)1h以上；中性粒細胞減少：中性粒細胞<500/mcl或中性粒細胞<1000/mcl，但預(yù)計在隨后的48小時后將下降至≤500/mcl。見

NCCN癌癥相關(guān)感染的預(yù)防和治療指南。j劑量限制中性粒細胞減少事件指的是最低細胞計數(shù)或治療的天數(shù)否則可能影響化療的計劃劑量。二級預(yù)防MGF-2注：除特殊說明所有推薦等級為2A臨床試驗：NCCN相信臨床試驗是所有癌癥患者的最佳管理方式，應(yīng)鼓勵參加臨床試驗中性粒細胞減少性發(fā)熱時治療性應(yīng)用CSFc,k,l出現(xiàn)中性粒細胞減少性發(fā)熱cCSF在目前化療中的應(yīng)用表現(xiàn)患者接受CSFs預(yù)防性治療中性粒細胞減少性發(fā)熱患者的治療c,k繼續(xù)CSFs治療n不再應(yīng)用CSFso患者未接受過CSF預(yù)防性治療無感染相關(guān)并發(fā)癥危險因素m有感染相關(guān)并發(fā)癥危險因素m不應(yīng)用CSFs考慮使用CSFsn患者接受過pegfilgrastim預(yù)防性治療c中性粒細胞減少性發(fā)熱定義為：單次口表體溫≥38.3℃或≥38.0℃持續(xù)1h以上；中性粒細胞減少：中性粒細胞<500/mcl或中性粒

細胞<1000/mcl，但預(yù)計在隨后的48小時后將下降至≤500/mcl。見

NCCN癌癥相關(guān)感染的預(yù)防和治療指南。k發(fā)熱并中性粒細胞減少時抗生素治療推薦,見NCCN腫瘤相關(guān)感染預(yù)防與治療指南。l

治療中是否應(yīng)用CSF尚存在爭議。見討論中詳述。m見G-CSF治療中性粒細胞減少發(fā)熱的可能指針（MGF-D）n詳細信息見討論。Tbo-filgrastim和Pegfilgrastim只有預(yù)防性使用被研究過。Filgrastim、filgrastim-sndz和sargramostim可治療性使用，起始劑量均應(yīng)按照髓細胞生長因子對中性粒細胞減少性發(fā)熱預(yù)防和治療以及維持計劃治療劑量應(yīng)用（MGF-E）的指導(dǎo),并在中性粒細胞恢復(fù)后終止用藥。o尚沒有臨床研究證實filgrastim在接受pegfilgrastim預(yù)防的患者出現(xiàn)粒細胞減少性發(fā)熱時的治療作用。然而，pegfilgrastim的藥代

動力學(xué)數(shù)據(jù)證實其在粒缺時仍具有高濃度，并建議額外給予CSF并不能獲益。MGF-3注：除特殊說明所有推薦等級為2A臨床試驗：NCCN相信臨床試驗是所有癌癥患者的最佳管理方式，應(yīng)鼓勵參加臨床試驗急性淋巴系白血病?ALL誘導(dǎo)化療方案（見NCCNALL指南）膀胱癌?MVAC（甲氨喋呤、長春花堿、多柔比星、順鉑）（新輔助性的，輔助

性的，轉(zhuǎn)移性的）1乳腺癌?多西紫杉醇+曲妥珠單抗(轉(zhuǎn)移性的或復(fù)發(fā)的)2?劑量密集AC→T*（多柔比星、環(huán)磷酰胺、紫杉醇）(輔助的)3?TAC（多西他賽、多柔比星、環(huán)磷酰胺）(輔助的)4食管癌和胃癌?多西他賽

/順鉑/氟尿嘧啶5霍奇金淋巴瘤?BEACOPP?(博來霉素、依托泊苷、多柔比星、環(huán)磷酰胺、長春新堿、

甲基芐肼、潑尼松)6腎癌?多柔比星/吉西他濱7非霍奇金淋巴瘤ICE（異環(huán)磷酰胺、卡鉑、依托泊甙）（彌漫大B細胞淋巴瘤，外周T

細胞淋巴瘤，2線）8?RICE＊（利妥昔單抗、異環(huán)磷酰胺、卡鉑、依托泊甙）9?CHOP-14＊（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松）±利妥昔單抗10，11?MINE（美斯納、異環(huán)磷酰胺、米托蒽醌和依托泊甙）（彌漫大B細

胞淋巴瘤，2線，難治性）12?DHAP（地塞米松、順鉑、阿糖胞苷）（外周T細胞淋巴瘤，彌漫大

B細胞淋巴瘤，2線）13?ESHAP（依托泊甙、甲基潑尼松龍、順鉑、阿糖胞苷）（彌漫大B

細胞淋巴瘤，外周T細胞淋巴瘤，2線，復(fù)發(fā)）14

HyperCVAD+利妥昔單抗（環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星、地塞米

松+利妥昔單抗）15，16中性粒細胞減少性發(fā)熱高度風(fēng)險（>20%）的疾病及化療方案舉例?化療方案在危險評估中僅占一個因素（中性粒細胞減少性發(fā)熱的患者危險因素見MGF-B）。?這份表并不全面，另外還有一些藥物或治療方案具有發(fā)生中性粒細胞減少性發(fā)熱的高度風(fēng)險。?確切的風(fēng)險包括：藥物、劑量和治療情況（如初治患者還是既往重度治療過的患者）（見MGF-1）。

黑色素瘤?達卡巴嗪為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（達卡巴嗪、順鉑、長春花堿）（晚期，轉(zhuǎn)移性的，

或復(fù)發(fā)）17?達卡巴嗪為基礎(chǔ)，聯(lián)合IL-2、α干擾素（達卡巴嗪、順鉑、長春花堿、IL-2、

α干擾素）（晚期，轉(zhuǎn)移性的，或復(fù)發(fā)）17卵巢癌?拓撲替康18?紫杉醇19?多西他賽20肉瘤?MAID（美斯納、多柔比星、異環(huán)磷酰胺、達卡巴嗪）21?多柔比星22?異環(huán)磷酰胺/多柔比星23小細胞肺癌?拓撲替康24睪丸癌?VeIP(長春花堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑)25?VIP（依托泊甙、異環(huán)磷酰胺、順鉑）?BEP（博來霉素、依托泊甙、順鉑）26,27?TIP（紫杉醇，異環(huán)磷酰胺、順鉑）28MGF-A1-4*總的來說，劑量密集化療方案需要生長因子支持的治療。注：除特殊說明所有推薦等級為2A臨床試驗：NCCN相信臨床試驗是所有癌癥患者的最佳管理方式，應(yīng)鼓勵參加臨床試驗隱性原發(fā)性腺癌?吉西他濱/多西他賽29乳腺癌?多西他賽每21天一次30?經(jīng)典CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶）（

輔助性的）31?AC（多柔比星、環(huán)磷酰胺）+序貫多西他賽（輔

助性的）（僅紫杉部分）32?AC+序貫多西他賽+曲妥珠單抗（輔助性的）33?FEC（氟尿嘧啶、表柔比星、環(huán)磷酰胺）+序貫多

西他賽34?紫杉醇每21天一次（轉(zhuǎn)移性的或復(fù)發(fā)性的）35?TC（多西他賽、環(huán)磷酰胺）a,36宮頸癌?順鉑/拓撲替康（復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性的）37，38，39?紫杉醇/順鉑39?拓撲替康（復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性的）40?伊立替康（復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性的）41結(jié)腸癌?FOLFOX（氟尿嘧啶、四氫葉酸、奧沙利康）42食管癌和胃癌?伊立替康/順鉑43?表柔比星/順鉑/5-氟尿嘧啶44?表柔比星/順鉑/卡培他濱45中性粒細胞減少性發(fā)熱中度風(fēng)險（10-20%）的疾病及化療方案舉例?這份表并不全面，另外還有一些藥物/治療方案存在引起中性粒細胞減少性發(fā)熱的中度風(fēng)險。?化療方案在危險評估中僅占一個因素（中性粒細胞減少性發(fā)熱的患者危險因素見MGF-B）。?確切的風(fēng)險包括：藥物、劑量和治療情況（如初治患者還是既往重度治療過的患者）（見MGF-1）。多發(fā)性骨髓瘤?DT-PACE（地塞米松/沙利度胺/順鉑/多柔比星/環(huán)磷酰胺/依托泊苷/潑尼松）50?DT-PACE+硼替佐米(VTD-PACE)46非霍奇金淋巴瘤?EPOCH（依托泊甙、潑尼松、長春新堿、環(huán)磷酰胺、多柔

比星）（AIDS相關(guān)NHL，Burkitt’s淋巴瘤，復(fù)發(fā)，其他NHL

亞型）47?EPOCH（依托泊甙、潑尼松、長春新堿、環(huán)磷酰胺、多柔比星）+鞘內(nèi)化療（AIDS相關(guān)NHL，彌漫大B細胞淋巴瘤，復(fù)

發(fā)）47?GDP（吉西他濱、地塞米松、順鉑）（彌漫大B細胞淋巴瘤，

外周T細胞淋巴瘤，2線）48?GDP（吉西他濱、地塞米松、順鉑）+利妥昔單抗（彌漫大B細胞淋巴瘤，2線，伯基特淋巴瘤，其他NHL亞型）48?FMR（氟達拉濱、米托蒽醌、利妥昔單抗）49?CHOP+利妥昔單抗（環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星、潑

尼松、利妥昔單抗）50，51包括脂質(zhì)體阿霉素52，53或米托蒽醌54替代多柔比星組成的方案非小細胞肺癌?順鉑/紫杉醇(晚期/轉(zhuǎn)移)55?順鉑/長春瑞濱（輔助、晚期/轉(zhuǎn)移）56?順鉑/多西他賽

(輔助、晚期/轉(zhuǎn)移)55，57?順鉑/依托泊甙（輔助、晚期/轉(zhuǎn)移）58?卡鉑/紫杉醇**

(輔助、晚期/轉(zhuǎn)移)59?多西他賽

(晚期/轉(zhuǎn)移)57卵巢癌?卡鉑/多西他賽

60胰腺癌?FOLFIRINOXc前列腺**?卡巴他賽d,61小細胞肺癌?依托泊甙/卡鉑62睪丸癌?依托泊甙/順鉑63子宮癌?多西他賽（晚期或轉(zhuǎn)移性）64a不同研究報道FN風(fēng)險為中危或高危不等b如果卡鉑劑量為AUC＞6及/或日本血統(tǒng)。c一項小型回顧性研究中新輔助FN風(fēng)險為17%，一項隨機研究中轉(zhuǎn)移性FN風(fēng)險5.4%（接受FOLFORINOX患者中42.5%使用G-CSF）。但不推薦G-CSF用于一級預(yù)防，高?；颊呖煽紤]使用。d已發(fā)表的結(jié)果顯示卡巴他賽有8%發(fā)熱中性

粒細胞減少和粒細胞減少相關(guān)死亡。具有臨床高危因素的患者應(yīng)該考慮使用G-CSF作為一級預(yù)防。MGF-A2-4注：除特殊說明所有推薦等級為2A臨床試驗：NCCN相信臨床試驗是所有癌癥患者的最佳管理方式，應(yīng)鼓勵參加臨床試驗感染致病菌起初感染致病菌主要是細菌，

耐藥細菌、酵母、其它真菌和病毒→后續(xù)感染常見病原體中性粒細胞減少并發(fā)感染的革蘭氏陽性病原菌：-凝固酶陰性葡萄球菌-金黃色葡萄球菌-草綠色鏈球菌和腸球菌最常見的革蘭氏陰性病原菌：

-大腸桿菌、克雷伯氏菌和綠膿桿菌粒細胞缺乏合并發(fā)熱的管理中性粒細胞減少性發(fā)熱危險評估c床邊隔離口罩紫外線患者接受過pegfilgrastim如果患者的危險因素確定為危險性為10-20%，CSF的應(yīng)用是合適?FMR（氟達拉濱、米托蒽醌、利妥昔單抗）49B細胞淋巴瘤，2線，伯基特淋巴瘤，其他NHL亞型）48有FN風(fēng)險的患者需注意衛(wèi)生措施特定部位的病史采集和體檢，經(jīng)驗性的抗生素應(yīng)該即刻使用?經(jīng)典CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶）（NCCN指南提供最新最全有關(guān)感染風(fēng)險分級、高?；颊呷巳旱闹委煵呗院徒?jīng)驗性抗生素治療，以及感染評估、跟蹤、監(jiān)控等知識f化療藥物劑量及給藥時間、放療及應(yīng)用集落刺激因子在導(dǎo)致接受上述治療化療導(dǎo)致的中性粒細胞減少的分級抗藥性細菌（如MRSA或抗藥性革蘭氏陰性桿菌）通常好發(fā)院內(nèi)感染，因此治療中性粒細胞減少性發(fā)熱選擇抗生素應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整患者接受CSFs預(yù)防性治療甲基芐肼、潑尼松)6g有1級證據(jù)表明G-CSF能降低中性粒細胞減少性發(fā)熱的風(fēng)險、住院時間和?多西他賽/順鉑/氟尿嘧啶5?EPOCH（依托泊甙、潑尼松、長春新堿、環(huán)磷酰胺、多柔比星）+鞘內(nèi)化療（AIDS相關(guān)NHL，彌漫大B細胞淋巴瘤，復(fù)c一項小型回顧性研究中新輔助FN風(fēng)險為17%，一項隨機研究中轉(zhuǎn)移性FN風(fēng)險5.?確切的風(fēng)險包括：藥物、劑量和治療情況（如初治患者還是既往重度治療過的患者）（見MGF-1）。-最有可能的病原體，包括耐藥致病原如產(chǎn)生廣譜β-內(nèi)酰胺酶初步評估部位、致病菌和評估發(fā)生感染相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險特定部位的病史采集和體檢，經(jīng)驗性的抗生素應(yīng)該即刻使用發(fā)熱和粒細胞缺乏患者常見的感染部位（如消化道、皮膚、肺、泌尿系、直腸肛竇等部位）主要合并癥、藥物治療史、上次化療時間、近期抗生素治療及暴露于家庭感染成員的重要因素實驗室影像學(xué)評估血常規(guī)和血生化，根據(jù)癥狀決定是否行血氧飽和度和尿液分析。有呼吸道癥狀或體征的患者均應(yīng)檢查胸部X光片，合并肺部感染的中性粒細胞減少患者的胸片可能無陽性征象血培養(yǎng)采集方式：①一份采自外周靜脈，一份采自中心靜脈導(dǎo)管；②兩份都采自外周靜脈；③兩份都采自靜脈導(dǎo)管采自靜脈導(dǎo)管的標本培養(yǎng)陽性率低于采自外周靜脈的標本分別采集靜脈導(dǎo)管和外周靜脈血標本有助于鑒別靜脈導(dǎo)管是否是血行感染的病源初步經(jīng)驗性抗生素治療經(jīng)驗性抗生素治療是處理發(fā)熱和粒細胞缺乏的基礎(chǔ)選擇初始治療方案時需要考慮的因素：

-感染危險因素評估-局部分離出來的病原菌對抗生素敏感性-最有可能的病原體，包括耐藥致病原如產(chǎn)生廣譜β-內(nèi)酰胺酶的革蘭氏陰性桿菌、耐萬古霉素腸球菌以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）-可能的感染部位-包括抗假單孢菌的廣譜殺菌抗生素治療的重要性-臨床情況不穩(wěn)定（如血壓低、臟器功能不全）-藥物過敏-近期抗生素應(yīng)用情況（包括預(yù)防性應(yīng)用）初步經(jīng)驗性抗生素使用方法1①靜脈抗生素單藥治療（Ⅰ類推薦），如亞胺培南/西司他汀、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦或廣譜抗假單孢菌的頭孢菌素②選擇經(jīng)驗性抗生素治療時應(yīng)考慮當?shù)貦z測機構(gòu)報道的細菌敏感性?？顾幮约毦ㄈ鏜RSA或抗藥性革蘭氏陰性桿菌）通常好發(fā)院內(nèi)感染，因此治療中性粒細胞減少性發(fā)熱選擇抗生素應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整③不推薦靜脈聯(lián)合抗生素治療常規(guī)使用，除非是復(fù)雜或難治病例，則可選用一種氨基糖苷類聯(lián)合一種抗假單孢菌劑，但氨基糖甙類抗生素有腎毒性和耳毒性，為避免這些不良反應(yīng)，需要仔細監(jiān)測初步經(jīng)驗性抗生素使用方法2④靜脈聯(lián)合抗生素治療有3種選擇：氨基糖甙類聯(lián)合抗假單孢菌的青霉素（有或無β-內(nèi)酰胺酶抑制劑）（Ⅰ類推薦），環(huán)丙沙星聯(lián)合抗假單孢菌的青霉素（Ⅰ類推薦），氨基糖甙類聯(lián)合抗假單孢菌的頭孢菌素⑤對于有指征的患者，可在單藥或聯(lián)合方案上加用靜脈萬古霉素，由于耐β-內(nèi)酰胺酶的革蘭氏陽性菌感染增多，故支持加用萬古霉素，但萬古霉素應(yīng)在特殊指征下使用，不應(yīng)作為發(fā)熱性粒細胞缺乏初始治療時的常規(guī)用藥⑥經(jīng)驗性抗生素治療4天以上，若患者繼續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)熱應(yīng)立即開始經(jīng)驗性抗真菌治療，經(jīng)驗性抗真菌主要包括將氟康唑改為兩性霉素B以擴大抗真菌譜，使用脂質(zhì)體兩性霉素B以減輕其毒副反應(yīng)對粒缺的個人經(jīng)驗髓細胞生長因子

快速密度預(yù)防性抗生素強力有效床邊隔離口罩紫外線每日檢測血常規(guī)重視—其家庭生活會受到干擾g有1級證據(jù)表明G-CSF能降低中性粒細胞減少性發(fā)熱的風(fēng)險、住院時間和Tbo-filgrastim和Pegfilgrastim只有預(yù)防性使用被研究過。患者接受CSFs預(yù)防性治療如果患者的危險因素確定為危險性為10-20%，CSF的應(yīng)用是合適應(yīng)用CSF預(yù)防中性粒細胞減少性發(fā)熱c,e中性粒細胞減少性發(fā)熱高度風(fēng)險（>20%）的疾病及化療方案舉例但是如果風(fēng)險僅僅由于化療方案本身，應(yīng)該考慮在療效相當?shù)那闆r下，表皮、黏膜及黏膜纖毛的破壞和使用抗生素所致的菌群失調(diào)易致中性粒細胞減少患者并發(fā)感染?多西他賽(晚期/轉(zhuǎn)移)57見NCCN癌癥相關(guān)感染的預(yù)防和治療指南。?FOLFIRINOXc床高危因素的患者應(yīng)該考慮使用G-CSF作為須充分認識到FN的危險；患者發(fā)生白血病和MDS風(fēng)險輕度升高的模式關(guān)系目前正在研究中（詳細甲基芐肼、潑尼松)6見NCCN癌癥相關(guān)感染的預(yù)防和治療指南。?MINE（美斯納、異環(huán)磷酰胺、米托蒽醌和依托泊甙）（彌漫大B細有感染相關(guān)并發(fā)癥危險因素md在明確患者危險分類時需要對許多因素進行評估，這些因素包括化小結(jié)某些特定人群并發(fā)感染性疾病的風(fēng)險在持續(xù)增高，感染性并發(fā)癥仍是抗腫瘤治療過程中一個重要死亡病因NCCN指南提供最新最全有關(guān)感染風(fēng)險分級、高?；颊呷巳旱闹委煵呗院徒?jīng)驗性抗生素治療，以及感染評估、跟蹤、監(jiān)控等知識實際治療中應(yīng)在《指南》的指導(dǎo)下，在制定抗生素治療方案時結(jié)合各地區(qū)、各醫(yī)療單位的實際情況作相應(yīng)的修整，以提高治療效果，減少相關(guān)死亡率。①靜脈抗生素單藥治療（Ⅰ類推薦），如亞胺培南/西司他汀、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦或廣譜抗假單孢菌的頭孢菌素?FMR（氟達拉濱、米托蒽醌、利妥昔單抗）49CancerNurs,2005;28:167-171患者接受CSFs預(yù)防性治療FN可能的伴隨癥狀與體征獨立及疾病相關(guān)風(fēng)險因素考慮應(yīng)用CSFs（見中性粒細胞減少性發(fā)熱危險評估MGF-1）?DT-PACE+硼替佐米(VTD-PACE)46?FOLFIRINOXc細胞<1000/mcl，但預(yù)計在隨后的48小時后將下降至≤500/mcl。-盆腔或大范圍骨髓放療-局部分離出來的病原菌對抗生素敏感性已存在下列原因引起的中性粒細胞減少④靜脈聯(lián)合抗生素治療有3種選擇：氨基糖甙類聯(lián)合抗假單孢菌的青霉素（有或無β-內(nèi)酰胺酶抑制劑）（Ⅰ類推薦），環(huán)丙沙星聯(lián)合抗假單孢菌的青霉素（Ⅰ類推薦），氨基糖甙類聯(lián)合抗假單孢菌的頭孢菌素?卡鉑/多西他賽60③不推薦靜脈聯(lián)合抗生素治療常規(guī)使用，除非是復(fù)雜或難治病例，則可選用一種氨基糖苷類聯(lián)合一種抗假單孢菌劑，但氨基糖甙類抗生素有腎毒性和耳毒性，為避免這些不良反應(yīng)，需要仔細監(jiān)測?TC（多西他賽、環(huán)磷酰胺）a,36-局部分離出來的病原菌對抗生素敏感性JClinOncol.JClinOncol.臨床試驗：NCCN相信臨床試驗是所有癌癥患者的最佳管理方式，應(yīng)鼓勵參加臨床試驗獨立及疾病相關(guān)風(fēng)險因素—其家庭生活會受到干擾獨立及疾病相關(guān)風(fēng)險因素選擇初始治療方案時需要考慮的因素：?MAID（美斯納、多柔比星、異環(huán)磷酰胺、達卡巴嗪）212002;59(15suppl4):S16-S19?ESHAP（依托泊甙、甲基潑尼松龍、順鉑、阿糖胞苷）（彌漫大B早期沒有癥狀和體征，發(fā)熱是一個早期非特異性標志?EPOCH（依托泊甙、潑尼松、長春新堿、環(huán)磷酰胺、多柔比星）+鞘內(nèi)化療（AIDS相關(guān)NHL，彌漫大B細胞淋巴瘤，復(fù)c中性粒細胞減少性發(fā)熱定義為：單次口表體溫≥38.細胞淋巴瘤，外周T細胞淋巴瘤，2線，復(fù)發(fā)）14臨床試驗：NCCN相信臨床試驗是所有癌癥患者的最佳管理方式，應(yīng)鼓勵參加臨床試驗按時足劑量化療可提高NHL患者生存率LDH：乳酸脫氫酶-局部分離出來的病原菌對抗生素敏感性*中性粒細胞絕對計數(shù)(Absoluteneutrophilcount)

**正常低限值(Lowerlimitofnormal)中性粒細胞減少定義為：中性粒細胞<500/mcl或中性粒?卡鉑/多西他賽60表皮、黏膜及黏膜纖毛的破壞和使用抗生素所致的菌群失調(diào)易致中性粒細胞減少患者并發(fā)感染動力學(xué)數(shù)據(jù)證實其在粒缺時仍具有高濃度，并建議額外給予CSF并不能獲益。惡性血液病、造血干細胞移植以及接受高劑量糖皮質(zhì)激素、嘌呤類似物或單克隆抗體治療免疫力低下的患者同樣具有較高的感染風(fēng)險LDH：乳酸脫氫酶見NCCN癌癥相關(guān)感染的預(yù)防和治療指南。?多西他賽每21天一次30?FOLFIRINOXc經(jīng)驗性抗生素治療是處理發(fā)熱和粒細胞缺乏的基礎(chǔ)第二次及后續(xù)化療前對患者進行評估中性粒細胞減少性發(fā)熱中度風(fēng)險（10-20%）的疾病及化療方案舉例c一項小型回顧性研究中新輔助FN風(fēng)險為17%，一項隨機研究中轉(zhuǎn)移性FN風(fēng)險5.B細胞淋巴瘤，2線）13①靜脈抗生素單藥治療（Ⅰ類推薦），如亞胺培南/西司他汀、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦或廣譜抗假單孢菌的頭孢菌素有呼吸道癥狀或體征的患者均應(yīng)檢查胸部X光片，有感染相關(guān)并發(fā)癥危險因素m注：除特殊說明所有推薦等級為2A有呼吸道癥狀或體征的患者均應(yīng)檢查