結(jié)直腸癌診療規(guī)范

結(jié)直腸癌診療規(guī)范一、定義大腸癌也稱結(jié)直腸癌(colorectalcancer)，特指大腸黏膜在遺傳和/或環(huán)境等多種致癌因素作用下所發(fā)生的惡性腫瘤。近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化，我國結(jié)直腸癌（colorectal

cancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。中國、日本、韓國人等較其他亞州人更易于患大腸癌。男性較女性易于患大腸癌。大量進食高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食、富含亞硝胺化合物食物等因素均與大腸癌有密切的關系，吸煙與肥胖也增加患大腸癌的機會。大腸癌的發(fā)生一般考慮為大腸腺瘤(腺瘤性息肉)的癌變。另有部分稱之denovo癌者，則為直接起源于大腸正常黏膜生發(fā)中心干細胞的癌，其發(fā)生則與大腸腺瘤無關。一般而言，從正常大腸黏膜發(fā)展至腺瘤通常需要5年左右的時間，而從大腸腺瘤發(fā)展至大腸癌同樣約需5年。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)及體格檢查1.早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥狀：（1）排便習慣改變。（2）大便性狀改變（變細、血便、黏液便等）。（3）腹痛或腹部不適。（4）腹部腫塊。（5）腸梗阻。（6）貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱。2、體格檢查需包括以下內(nèi)容：（1）一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)情況。（2）腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。（3）直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指診。了解腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關系等。指檢時必須仔細觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。（二）輔助檢查1.實驗室檢查。（1）血常規(guī)：了解有無貧血。（2）尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。（3）大便常規(guī)：檢查應當注意有無紅細胞、膿細胞。（4）糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。2.內(nèi)窺鏡檢查。適應證：直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦纖維結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢查，對50歲以上有大腸癌家族史、沒有腸道警報癥狀者也應進行大腸癌篩查。禁忌證：①一般狀況不佳，難以耐受；②急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連以及完全性腸梗阻；③肛周或嚴重腸道感染、放射性腸炎；④婦女妊娠期和月經(jīng)期。內(nèi)窺鏡檢查之前，必須做好準備，檢查前進流質(zhì)飲食，服用瀉劑，或行清潔洗腸，使腸腔內(nèi)糞便排凈。結(jié)腸鏡檢時對可疑病變必須病理學活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物距離肛門距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT或鋇劑灌腸明確病灶部位。臨床上，將癌腫僅局限于大腸黏膜與黏膜下層，而不管有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者稱之為早期大腸癌。當癌腫浸潤達腸壁肌層則稱為進展期癌。早期大腸癌在臨床上以息肉隆起型為多，常為腺瘤性息肉，尤其是絨毛狀腺瘤性息肉伴沒有蒂部浸潤的癌變。表淺型早期大腸癌較少見，按其表面黏膜形態(tài)可分為表面隆起型(IIa)、表面平坦型(IIb)和表面凹陷型(IIc)。IIa型表現(xiàn)為黏膜輕度隆起，IIb型黏膜無隆起或凹陷，表現(xiàn)為黏膜輕度發(fā)紅或退色，IIc型黏膜呈淺表糜爛或潰瘍。如黏膜在隆起的基礎上伴發(fā)潰瘍，表現(xiàn)為中央凹陷而邊緣隆起的小盤狀，則為IIa+IIc或IIc+IIa的混合型。將黏膜下層從淺層至深層分為等距離的三等分，根據(jù)癌腫從淺層至深層浸潤的深度將黏膜下癌(submucosalcancer)分為sm1、sm2和sm3型癌，其中sm1型與黏膜內(nèi)癌一樣，在生物學上不具轉(zhuǎn)移潛能，一般無癌轉(zhuǎn)移，而sm2和sm3型則具轉(zhuǎn)移潛能，有發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能。進展期大腸癌常以大腸黏膜腫物隆起、腸壁僵硬、潰瘍形成、腸腔狹窄為基本的表現(xiàn)。內(nèi)鏡下可分為息肉隆起型癌、潰瘍型癌、浸潤潰瘍型癌和浸潤型癌。3.影像檢查。（1）結(jié)腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。對于腸腔狹窄而內(nèi)鏡無法通過者，必要時補充進行X線鋇劑灌腸檢查，可協(xié)助明了癌腫的范圍及了解內(nèi)鏡未能到達腸段的情況。但疑有腸梗阻的患者應當謹慎選擇。（2）B型超聲：超聲檢查可了解患者有無復發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。（3）CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠處轉(zhuǎn)移的部位。目前，結(jié)直腸病變的CT檢查推薦用于以下幾個方面：①提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；②發(fā)現(xiàn)復發(fā)腫瘤；③評價腫瘤對各種治療的反應；④闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；⑤對鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評價，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關系。（4）MRI檢查：MRI檢查的適應證同CT檢查。推薦以下情況首選MRI檢查：(1)直腸癌的術前分期；(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評價；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。（5）經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。（6）PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對于常規(guī)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移復發(fā)病灶可作為有效的輔助檢查。（7）排泄性尿路造影：不推薦術前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。4.血清腫瘤標志物。結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；建議檢測CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125。5.病理組織學檢查。病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況，確定治療方案。確定為復發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，檢測腫瘤組織K-ras基因狀態(tài)。（三）其他如有以下情況，建議行開腹探查：1．經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。2．出現(xiàn)腸梗阻，進行保守治療無效。3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。4．保守治療無效的消化道大出血。三、鑒別診斷1.結(jié)腸癌應當主要與以下疾病進行鑒別：（1）潰瘍性結(jié)腸炎。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。（2）闌尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細胞計數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。（3）腸結(jié)核。在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見癥狀有腹痛、腹塊、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。（4）結(jié)腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行纖維結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。（5）血吸蟲性肉芽腫。多見于流行區(qū)，目前已少見。少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢，可以與結(jié)腸癌進行鑒別。（6）阿米巴肉芽腫。可有腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。2.直腸癌應當與以下疾病進行鑒別：（1）痔。痔和直腸癌不難鑒別，誤診常因未行認真檢查所致。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對便血病人必須常規(guī)行直腸指診。（2）肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛旁膿腫所致。患者有肛旁膿腫病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。（3）阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。（4）直腸息肉。主要癥狀是便血，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。四、治療（一）治療原則對癌腫的清除是根治大腸癌的根本方法，應盡可能利用各種治療手段，包括內(nèi)鏡下切除及外科手術的辦法，將癌腫徹底清除，以免癌腫繼續(xù)增大而造成梗阻。對于確無法完全切除而已有梗阻者，可酌情選擇大腸支架置入、手術造瘺或姑息性捷徑手術以解除梗阻，解決排便問題。（二）治療方案1．內(nèi)鏡下切除術對于有蒂腺瘤性息肉癌變者，經(jīng)內(nèi)鏡下息肉切除后如病理證實不伴有蒂部浸潤則不必追加外科手術治療。對于可疑的表淺型早期癌，有條件者可行超聲內(nèi)鏡檢查以協(xié)助判別癌腫浸潤的深度，當考慮為黏膜內(nèi)癌或sm1型癌時，可嚴格按早期大腸癌的處理要求試行內(nèi)鏡下黏膜切除術(endoscopicmucosalresection,EMR)或黏膜下剝離術(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)，將病變完整切除并送病理檢查。如為局限于黏膜層的早期癌且能完全切除者則同時達到治療的目的，若未能完全切除，則應酌情進行再次的內(nèi)鏡下處理或追加外科手術治療。對于癌腫病變浸潤已達黏膜下層者，應追加外科手術治療進行病變腸段的切除。2．外科手術進行外科手術以切除癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)清掃對癌腫浸潤已達黏膜下層的早期癌及進展期大腸癌的根治辦法。然后酌情選擇、配合必要的化療以達到更徹底的治療。手術應由遠及近，全面探查。銳性分離，整塊切除足夠的腸管并清掃區(qū)域淋巴結(jié)。術中遵循無瘤原則，切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術機會，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，如果可以對原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶進行R0切除，術后可保留足夠的肝臟功能，全身狀況允許且沒有其他轉(zhuǎn)移病灶時，可手術切除肝轉(zhuǎn)移灶。3．姑息治療對于癌腫無法切除或因身體因素等無法進行手術根治治療的病例，如已出現(xiàn)腸梗阻，選擇內(nèi)鏡下大腸支架置入、手術造瘺或姑息性捷徑手術等方法以解決腸梗阻，可達到姑息性治療的目的。4．化學藥物治療常以5-FU為基礎的全身化療為主，分為新輔助化療、輔助化療、姑息化療及轉(zhuǎn)化性化療。（1）新輔助治療新輔助治療目的在于提高手術切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術前行新輔助治療。①直腸癌的新輔助放化療：T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的新輔助放化療，首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時限2-3個月。T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術，T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，可嘗試轉(zhuǎn)化性化療。②結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療：結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）。建議治療時限2-3個月。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術。（2）輔助治療①=1\*ROMANI期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。②Ⅱ期結(jié)直腸癌，先確認有無如下高危因素：組織學分化差(Ⅲ或Ⅳ級)、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻/腸穿孔、標本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。如無，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案?；煏r限應當不超過6個月。有條件者建議檢測組織標本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。③Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。化療不應超過6個月。④T3-4或N1-2距肛緣≤12cm的直腸癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，建議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。（3）晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的姑息性化療。目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。①在治療前檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目。②聯(lián)合化療應當作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者)，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。③三線以上化療的患者推薦進入臨床研究。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。④不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。⑤晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。⑥如果轉(zhuǎn)移復發(fā)局限于肝，建議考慮針對肝病灶的局部治療。⑦結(jié)直腸癌局部復發(fā)者，推薦進行多學科評估，判定能否有機會再次切除，是否適合術前放化療。如與放療聯(lián)合，可以根據(jù)患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類單藥或聯(lián)合化療，如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。（4）局部/區(qū)域化療。術中或術后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應用。5．放射治療適當?shù)闹蹦c癌術前放療可有助于提高手術切除率及降低術后復發(fā)率。術后放療適用于晚期直腸癌、無法達到手術根治或出現(xiàn)局部復發(fā)的病例。（三）并發(fā)癥處理1、腸梗阻腫瘤增大可致腸腔狹窄，在嚴重狹窄的基礎上，常因局部發(fā)生炎性水腫、食物堵塞等誘發(fā)腸內(nèi)容物通過障礙，導致機械性腸梗阻。主要表現(xiàn)為腹痛，腹脹，肛門停止排氣排便，嘔吐等，可伴有體液丟失、電解質(zhì)紊亂、感染和毒血癥。內(nèi)科保守治療不能緩解者需外科手術治療。對于一般情況尚好，原發(fā)腫瘤尚能根治性切除，無顯著I期腸吻合不利因素者可行I期切除，有顯著I期吻合不利因素者可考慮Ⅱ期切除。對于原發(fā)灶尚能切除但無根治時機者，應力求切除原發(fā)灶，酌情行I期腸吻合或腸造口術。對確無腫瘤切除時機者，酌情行分流術(腸吻合)或腸造口術以緩解腸梗阻癥狀。2、腸穿孔臨床有典型的急腹癥表現(xiàn)，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，X線平片見膈下游離氣體等，可作出初步的診斷。常見穿孔的原因：①腫瘤致腸梗阻，梗阻近端發(fā)生穿孔。②潰瘍型和浸潤型的癌腫，因腫瘤發(fā)生組織壞死、破潰、脫落而致腸穿孔。穿孔早期臨床上往往以高熱、局限性腹痛、血象升高、腹部觸及包塊等為主要表現(xiàn)，而并不一定有急腹癥表現(xiàn)。③腫瘤浸潤性生長與周圍臟器如膀胱、子宮、小腸、陰道等產(chǎn)生粘連，腫瘤中心壞死脫落時，可穿透受累鄰近器官而形成內(nèi)瘺。如發(fā)生穿孔，需外科手術治療。3、出血急性大出血是大腸癌較少見的并發(fā)癥。臨床短時間內(nèi)一次或反復多次大量鮮或暗紅色血便，出血量往往超過1000ml以上，導致心率增快、血壓下降、肝冷、尿量減少甚至休克等一系列癥狀，常危及生命。需外科手術治療。5、術后并發(fā)癥①慢性腹瀉或失禁：考慮止瀉藥、硬化大便藥、調(diào)節(jié)飲食及成人尿布。②盆腔手術和/或放療后泌尿生殖功能障礙：對性功能障礙、排尿困難、尿頻尿急的常見原因篩查后癥狀仍持續(xù)的，建議咨詢泌尿或婦科醫(yī)師。五、出院及隨訪結(jié)直腸癌患者治療出院后應建議保持健康的體重，采取積極鍛煉的生活方式（一周中的大多數(shù)時間每天均有30分鐘中等強度的體力活動），制定合理的飲食計劃，強調(diào)多吃植物類食物，戒煙，少飲酒。推薦長期進行規(guī)律隨訪，內(nèi)容如下：（一）病史和體檢，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。病歷應詳細記錄患者所有的治療，包括手術、放療、化療。詳細記錄患者可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，例如急性毒性反應預計緩解的時間，治療遠期療效和可能出現(xiàn)的治療遠期后遺癥。（二）監(jiān)測CEA、CA19-9，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。CEA持續(xù)升高時應進行體格檢查、結(jié)腸鏡檢查及胸腹盆腔的CT檢查。（三）腹/盆超聲、胸片每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。（四）腹/盆CT或MRI每年1次。（五）術后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復查；如未見息肉，3年內(nèi)復查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。（六）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目。

附結(jié)直腸癌TNM分期（AJCC2010第七版）原發(fā)腫瘤（T）Tx

原發(fā)腫瘤無法評價T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1

腫瘤侵犯黏膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)

區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚