早期非小細胞肺癌立體定向放療專家共識

早期非小細胞肺癌立體定向放療專家共識（最全版）立體定向體部放射治療（SBRT）已成為早期非小細胞肺癌的重要根治性手段，尤其在不可手術或拒絕外科手術的患者中是首選治療手段。在中國，SBRT正在普及，為了規(guī)范臨床應用、推動技術水平提升和科研協(xié)作，特制定本專家共識。共識包括SBRT發(fā)展簡介、物理技術要求、臨床實施規(guī)范和特殊臨床問題等，期望本共識在臨床實踐中可以為臨床醫(yī)師提供指導以及造福于廣大肺癌患者。肺癌已成為我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，中國國家癌癥中心最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，每年新發(fā)肺癌病例已近80萬例，因肺癌死亡高達60余萬例，其中約80%為非小細胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）。預計到2025年，我國每年死于肺癌的人數(shù)將接近百萬，嚴重危害公民健康。隨著高危人群低劑量螺旋CT篩查的廣泛應用，越來越多的早期肺癌得以檢出。對于可手術的早期NSCLC，標準治療模式為根治性手術；對于不可手術或拒絕手術的患者，局部放療為標準治療模式。過去20年中，放射治療技術在呼吸運動管理、適形調(diào)強治療計劃和圖像引導治療等方面取得了長足發(fā)展，使立體定向體部放療（stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT或立體定向消融放療（stereotacticablativeradiationtherapy,SABR治療早期NSCLC成為可能。SBRT是指應用專用設備對體部（顱外）腫瘤進行準確定位和照射的治療方法，放療總劑量在保障充分保護正常組織的前提下在數(shù)天內(nèi)完成，本共識中簡稱為立體定向放療。在我國，該項精準放療技術正在普及，為了規(guī)范臨床應用、推動技術水平提升和科研協(xié)作，特制定早期非小細胞肺癌立體定向放療中國專家共識，本共識臨床實踐推廣應用中將根據(jù)最新研究成果不斷更新。一、SBRT發(fā)展簡介1951年，瑞典的LarsLeksel提出了立體定向放射外科(stereotacticradiosurgery，SRS)概念。1968年，首臺以60Co作為放射源的SRS設備在瑞典問世，簡稱頭部Y刀。80年代初期，直線加速器開始替代60Co應用于SRS，稱為X刀。90年代初，瑞典Karolinska醫(yī)院的學者研制了實施體部X刀的體位固定裝置并開始治療肺癌和肝癌。同期，日本學者首次將CT和加速器合成一體，開始對肺周圍型病灶實施SBRT治療。德國學者也開始研究SBRT在不可手術肺和肝腫瘤中的作用。中國學者在20年左右開啟了利用Y刀實施SBRT治療腫瘤的模式。23年，印第安納大學學者首次報道了采用SBRT治療肺癌的前瞻性臨床研究結果。隨后開展的II期臨床試驗等一系列研究結果，奠定了SBRT成為治療不可手術早期NSCLC患者標準治療的基礎。近年的初步臨床結果表明，中央型早期NSCLC同樣適合SBRT治療，只是分次劑量低于周圍型肺癌，放療劑量模式需要根據(jù)腫瘤的位置和與支氣管樹的關系適度調(diào)整。與常規(guī)放療技術相比，SBRT顯著提高了早期NSCLC的局部控制率和患者的生存率。SBRT治療不可手術的早期NSCLC，局部控制率超過90%，與手術相當。2012年，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南推薦，SBRT成為不可手術的早期NSCLC的首選治療。2018年，美國臨床腫瘤協(xié)會也正式批準SBRT作為早期不可手術NSCLC的標準治療。SBRT治療可手術的早期NSCLC也取得了令人鼓舞的效果。目前，一系列針對可手術的NSCLC患者行SBRT和手術對比的臨床試驗正在進行中，期待最終的結果。SBRT已成為早期NSCLC的重要根治性手段，尤其在不可手術或拒絕外科手術的患者中是首選治療手段。隨著中國老齡化社會的到來，肺癌早期發(fā)現(xiàn)以及不可手術的患者將會逐漸增多，SBRT治療的作用和地位也將變得更為重要。二、SBRT的物理技術要求基于早期NSCLC實施SBRT的特殊性（大劑量、小照射野、運動靶區(qū)等），在采用這一先進治療技術時應充分考慮物理技術上的特點和難點，從全流程管理的角度，在患者固定、定位、靶區(qū)勾畫、治療計劃、驗證和治療實施等各個環(huán)節(jié)確?；颊叩陌踩椭委煹挠行В瑫r還應對所采用的設備和技術進行全面、細致的質控。由于呼吸運動的影響，NSCLC的靶區(qū)及相鄰組織、器官在定位、治療過程中存在著不同程度的變化，為確保治療位置、劑量的準確性，在整個治療流程中需要對患者的呼吸運動進行評估，并根據(jù)評估結果采取相應的措施?？紤]到各臨床機構設備和技術條件的差異，參考原則在內(nèi)容上將盡可能地列出不同條件下開展SBRT工作的最基本需求。本共識將針對NSCLC在實施SBRT過程中所需要的物理技術條件提出參考性建議。（一）設備的配置要求定位設備：開展SBRT的臨床機構應配置專用的CT模擬定位機并滿足如下要求：（1）平板床面；（2）物理孔徑＞80cm;（3）掃描視野或擴展視野＞60cm;（4）最薄掃描層厚＜2mm;（5）具備4D-CT功能；（6）配備相應的質控工具，如圖像質量檢測模體和電子密度轉換模體。治療計劃系統(tǒng)：針對開展SBRT的治療計劃系統(tǒng)，在符合美國醫(yī)學物理師學會丁仔53和國際原子能組織TRS430報告以及我國YY/T0798-2010、YY0832.2-2015和YY0832.1-2011行業(yè)標準要求的基礎上，還應特別關注以下特性：（1）圖像（包括勾畫）的重建精度以及空間幾何精度，包括長度、面積、體積和空間位置的精度；（2）多模態(tài)圖像的識別與配準，包括4D-CT圖像的重建、PET-CT、MR圖像的識別與配準能力，還應具有常用的偽彩顯示模式；（3）小野劑量學計算的準確性；（4）組織非均勻性校正算法的準確性；（5）劑量計算網(wǎng)格的精細程度。3.治療設備：對于實施SBRT的放射治療設備，除滿足常規(guī)放射治療的基本性能要求以外，最低還應達到如下要求：亞毫米級的機械精度（如等中心、MLC位置）；高分辨率MLC（葉片寬度＜5mm）；影像定位及輔助控制系統(tǒng)能滿足對靶區(qū)運動管理的需要。（二）流程管理與質控要求固定：常見固定裝置包括：真空負壓袋、發(fā)泡膠、體部立體定向框架等，在實際使用過程中可根據(jù)患者狀況選用以上一種或幾種裝置進行固定。固定的基本原則如下：（1）體位固定前應與患者充分交流溝通，使其理解并適應體位固定過程；（2）全面評估患者一般狀況、呼吸狀況和疼痛狀況等，選擇恰當?shù)捏w位固定裝置及方式；（3）在確保位置可重復性的同時應兼顧患者的舒適度；（4）對采用腹部加壓來降低呼吸運動幅度的方式，應確保加壓部位和壓力的一致性；（5）上肢上舉的患者應采取相應措施（支撐墊、臂托等）確保患者在整個定位及治療過程中能夠保持穩(wěn)定；（6）對各個關鍵點做詳細記錄和標記，如上肢位置、各支架位置、頭頸部支撐狀況等，必要情況下拍照并附于治療網(wǎng)絡系統(tǒng)中。模擬定位：4D-CT是NSCLC實施SBRT時首選的定位技術，如定位CT無此功能，則可考慮采用屏氣CT技術（吸氣、呼氣末及中位呼吸狀態(tài)下掃描）來輔助確定內(nèi)靶區(qū)（internaltargetvolume,ITV范圍；正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positronemissiontomographycomputedtomography，PET-CT）定位、MR定位、人工植入金標也可輔助確定ITV。定位注意事項：（1）定位前應進行必要的呼吸訓練，使患者能夠在整個定位及后續(xù)的治療過程中穩(wěn)定呼吸，確保系統(tǒng)能夠獲取合適的呼吸波形（波形數(shù)據(jù)應妥善記錄并保存）；（2）當采用屏氣CT掃描時要確保患者訓練后的屏氣時間能夠支持完成一次包括靶區(qū)全范圍的掃描；（3）掃描范圍應包括整個肺以便進行肺的總劑量評估，建議靶區(qū)附近層厚＜3mm,同時掃描范圍至少應超過靶區(qū)5cm以上，如考慮使用非共面射野則需加大掃描范圍。3.圖像重建及運動評估：采用門控和非門控2種方式治療的靶區(qū)勾畫有所不同，門控治療下應選擇準備用于計劃和治療的恰當時相范圍進行重建，非門控治療時則準確勾畫出ITV即可。在此階段應根據(jù)患者呼吸特點、腫瘤位置等情況確定后續(xù)應采用的相應治療技術。4D-CT圖像在使用過程中需注意各重建圖像的正確使用。建議采用平均CT圖像或不同時相（采用門控治療的情況下，如20%、30%或70%）進行治療計劃優(yōu)化及計算。常規(guī)CT用于治療計劃時，需要評估其對劑量準確性的影響。在確定用于治療計劃的圖像上應增加治療床輔助結構。增加相應結構時根據(jù)患者、患者體位固定裝置相對于治療床的位置正確地選擇治療床板。治療計劃前需對靶區(qū)運動狀態(tài)和范圍進行評估，不同的運動情況將直接影響治療技術的選擇。一般建議對靶區(qū)運動幅度進行分類，如：小幅度＜5mm、中等幅度5-15mm、較大幅度〉15mm，針對呼吸幅度較大的患者可采取腹部加壓的方式來降低其運動幅度。如果患者的呼吸幅度過大或者極不規(guī)律則不建議進行立體定向放療。4.治療計劃：治療計劃應參考靶區(qū)運動幅度、鄰近危及器官選擇恰當?shù)闹委熂夹g。在靶區(qū)運動幅度較小的情況下，可選擇固定射野角度調(diào)強和容積調(diào)強技術；在運動幅度較大的情況下，推薦采用三維適形技術、旋轉適形技術或門控治療技術；危及器官是否能達到控制劑量也是重要的衡量指標。采用調(diào)強或容積調(diào)強需格外關注子野大小，治療技術的選擇也應同時結合治療時間的長短，因為時間越短，患者體位的一致性越好。劑量計算應首選高精度的算法，如蒙特卡洛或類蒙特卡洛的算法（如AcurosXB），也可以采用錐形束塌陷算法或各向異性解析算法等，不推薦筆形束類算法；考慮到SBRT靶區(qū)一般較小，在最終劑量計算時建議計算網(wǎng)格調(diào)整到1?2mm，以保障計算的精度。SBRT的治療計劃在治療實施前必須進行劑量學驗證。5.治療實施：在治療室擺位時應注意確保固定方式、患者體位和相關門控設備與CT定位時保持一致（如頭、頸、上臂各部位位置和加壓裝置的位置、氣壓等）。每次治療前應采用錐形束CT（conebeamcomputedtomography，CBCT）進行初始擺位位置驗證，通常是將CBCT圖像與模擬定位CT圖像進行自動、手動的配準，當位置精度滿足臨床需求時方可實施。在治療實施過程中應通過光學體表監(jiān)測系統(tǒng)或透視系統(tǒng)等方法監(jiān)控患者和靶區(qū)運動，以確?；颊咧委熚恢媚[瘤的運動在計劃靶區(qū)（planningtargetvolume,PTV）或ITV范圍內(nèi)。6.全流程端到端（E2E）測試：為了評價標準操作流程的穩(wěn)定性和合理性，需要由物理技術團隊對整個流程進行試運行測試，并觀察和記錄問題，修正標準測試流程，重復E2E試驗直到最終確定標準的測試流程，并且每個參與者應明確自己的工作職責、操作步驟和方法。試運行E2E測試及測試時發(fā)現(xiàn)的問題應以報告的形式加入驗收調(diào)試報告中。每一步的E2E測試應由之后要負責該部分操作的員工進行操作。E2E測試應針對SBRT的特點單獨進行，如果流程改變，需重新進行測試。三、SBRT的臨床實施規(guī)范SBRT治療前建議經(jīng)過肺癌多學科團隊（multipledisciplinaryteam,MDT）討論，治療前需經(jīng)過標準的評估流程，包括實驗室檢查、影像學評估特別是PET-CT分期、心肺功能檢查（評估治療耐受性）和細胞病理學檢查要求等，以達到準確診斷分期的目的。（一）SBRT的適應證不可手術的早期NSCLC:高齡、嚴重內(nèi)科疾病、T1?2N0M0期?？墒中g但拒絕手術的早期NSCLC。3.不能行或拒絕接受病理診斷的臨床早期肺癌，在滿足下列條件的情況下，可考慮進行SBRT治療：（1）明確的影像學診斷病灶在長期隨訪（＞2年）過程中進行性增大，或磨玻璃影的密度增高、比例增大，或伴有血管穿行及邊緣毛刺樣改變等惡性特征；至少兩種影像檢查（如胸部增強+1?3mm薄層CT和全身PET或CT）提示惡性；（2）經(jīng)肺癌MDT討論確定；（3）患者及家屬充分知情同意。4.相對適應證：（1）T3N0M0；（2）同時性多原發(fā)NSCLC。（二）靶區(qū)勾畫完全位于肺內(nèi)的病灶，腫瘤靶區(qū)或肉眼靶區(qū)（grosstumorvolume,GTV）勾畫應在CT肺窗圖像上（窗寬或窗位為8?16HU或-6?-750HU）進行；鄰近縱隔的病變需要在CT縱隔窗圖像（窗寬或窗位為350?4或20?40）仔細觀察對縱隔及周圍器官的侵犯情況并修改靶區(qū)oGTV應包括原發(fā)灶周圍短毛刺根部和胸膜侵犯區(qū)域。建議選擇4D-CT掃描確定ITV，推薦在4D-CT各時相上分別勾畫GTV然后疊加生成ITV;也可采用最大密度投影圖像進行靶區(qū)勾畫，但須參考各時相橫斷面圖像靶區(qū)位置進行確認和修改；也可采用最大吸氣相、最大呼氣相圖像勾畫GTV疊加生成ITV并在各時相上進行確定和修改。ITV外放5mm生成PTV,ITV?PTV外放邊界需要根據(jù)各單位確定系統(tǒng)誤差進行調(diào)整。如果4D-CT掃描確定腫瘤運動幅度<5mm,或者采用呼吸追蹤或門控技術進行治療，可由常規(guī)CT掃描勾畫GTV外擴10mm生成PTV（根據(jù)各單位確定系統(tǒng)誤差進行調(diào)整）。（三）劑量分割早期NSCLC的劑量分割是關系到腫瘤局部控制與正常組織并發(fā)癥的關鍵問題。單次分割劑量和總劑量的選擇應充分考慮腫瘤的大小和位置，盡量提高腫瘤控制、降低正常組織并發(fā)癥，使治療比最大化。確定劑量時需要利用LQ模型將物理劑量轉換為2Gy等效劑量或生物等效劑量（biologicalequivalentdose,BED）。目前對于更適用于準確評估BED的修正LQ模型存在一定爭議，因此經(jīng)典模型計算的劑量仍在廣泛臨床應用。足夠的BED是達到最佳腫瘤控制的基礎。研究報道BED>1Gy時SBRT能獲得更好的腫瘤局部控制率和長期生存率。不同的單位之間SBRT的劑量和分割存在較大差異?？傮w要求BED超過1Gy、治療在2周內(nèi)完成。臨床實踐中可根據(jù)腫瘤部位、病灶大小和正常器官毒性風險，調(diào)整單次劑量和總劑量（表1）。在歐美國家，<5次分割的治療才能定義為SBRT，然而在保障BED>1Gy基礎上適當降低分割劑量（7?10Gy）和增加分割次數(shù)（5?10次），在特定患者群體也是可行的，例如：（1）中央型（主支氣管樹2cm內(nèi)或鄰近縱隔胸膜），特別是超中央型肺癌（鄰近或累及主支氣管或大血管）；（2）對于貼近胸壁的病變（距離胸壁＜1cm）,單次劑量建議12Gy以下（包括12Gyx4次，或10?11Gyx5次），以降低肋骨骨折風險；（3）正常器官難以耐受高劑量放療的患者，包括再程放療患者等；（4）對于SBRT經(jīng)驗較少的單位，更溫和的劑量分割方式（6?8Gy/次）也是次優(yōu)選的方案。*2早期.『小細胞晡蛹過體定國停部雄射治療謹常坦照刑埴限制I*大It均tt平同均機I*大It均tt平同均機平1H<]^M￡H2D<1W熨S17.7-1H.H1心一一一<003安27-??30cc3j---心唯成心包<0.03cc加-M<0.03cc拘<0.38我（域仕｝傾amt，-<1524-cL$m2fl<15m32：-一一大血曾CC擁-<L0CT43<10cc47<](1|CCa.45-cD.03cc明<0.03cc53<.03cc64-<0.03ce22.5-<D.fl3cc255jMcc2^<0.]OC甘)3U強tttt)-近咱玄飛討樹<4w瑚03盡15Ki<4MT碩mw]5.fr34-8<4orW<XO3就16.540血5cr32(.泌cfli.dSM27.1<0.03m*<0.5由：^0.]?￡科岫3割強制tl）性｝<2DC-<2cc43-<2cc50-<2DC5K-.的什<1C-C,<BDT32.<]M35-...<]Dcc16.5-<L0cc]??6-<JDcc博-TT4職3fit22.2-源-q域始.S：7UO?19-213S：7IWcc3D.1】4.l.2115J《mw-cLGw33.2-<10ep3心一33—^D.S*cJ6-3心一隹'-為囚散#!（四）正常器官勾畫與劑量限定早期NSCLCSBRT正常組織統(tǒng)一的命名參考TG263、美國腫瘤放射治療協(xié)作組（radiationtherapyoncologygroup,RTOG）0813、RTOG0915、RTOG1106進行。早期NSCLCSBRT根據(jù)腫塊位置需考慮勾畫的危及器官：雙側肺、左或右側肺、食管、心臟或心包、大血管、脊髓、氣管或近端支氣管樹(tracheaorproximalbronchialtree,PBT)、臂叢、胸壁、肋骨、胃、肝臟和皮膚。1.雙側肺、左或右側肺：CT肺窗下勾畫，建議窗寬、窗位分別為W=16和L=-6?？刹捎梅巫詣庸串?，但需注意勾畫后應該除外GTV、肺門和氣管或主支氣管、近端氣管樹，但要包括伸展到肺門區(qū)外的小血管，所有的肺部炎癥和肺不張等也應該包括在內(nèi)。2.食管：CT縱隔窗下勾畫，從環(huán)狀軟骨下起始部開始勾畫直到食管胃連接部。勾畫應包括食管黏膜、黏膜下和所有肌層向外到脂肪膜。除非腫塊位于食管周圍，一般不常規(guī)推薦服造影劑以避免影響劑量計算和食管的解剖形態(tài)。3.心臟或心包：CT縱隔窗下勾畫，建議窗寬、窗位：W=5和L=50。心臟的勾畫實際上包含了部分心包。心臟勾畫從肺動脈經(jīng)過中線層面開始，并向下沿伸到心尖部結束。在特殊SBRT病例中可考慮勾畫如左前降支等重要的心臟亞結構。4.大血管：CT縱隔窗下勾畫，建議窗寬、窗位分別為W=150和L=50。從主動脈弓水平開始勾畫直到PTV上、下3cm。勾畫應包括血管壁和肌層乃至脂肪外膜。并非所有病例均需完整勾畫包括主動脈、上腔靜脈、肺靜脈、肺動脈在內(nèi)的所有大血管，根據(jù)腫瘤的位置分開左、右進行考慮更為合理，如右側腫瘤病例勾畫上腔靜脈，左側腫瘤勾畫主動脈，并勾畫與腫瘤同側的肺動脈。5.脊髓：對于非鄰近脊髓的早期NSCLC，進行SBRT靶區(qū)設計時的脊髓勾畫目前更多的推薦是按髓腔的骨性邊界進行勾畫。從環(huán)狀軟骨下開始逐層勾畫到第二腰椎下緣，但要注意臨床上為數(shù)不少的患者存在脊髓結束位置的解剖變異，因此，對于能明確脊髓結束位置的病例，需勾畫到脊髓結束的位置終止。勾畫過程中注意避開神經(jīng)孔。如腫瘤鄰近脊髓時可行MRI掃描確認脊髓范圍。腫瘤侵及肺尖時，脊髓勾畫起始部位可提高至環(huán)狀軟骨。6.氣管：環(huán)甲膜至隆突上2cm。7.近端支氣管樹：其范圍主要包括氣管遠端2cm、雙側主支氣管、雙側肺上葉支氣管、中間支氣管、右中葉支氣管、舌段支氣管和雙側下葉支氣管?？梢栽贑T縱隔窗上并結合肺窗進行勾畫，從隆突上2cm開始勾畫直到段分叉出現(xiàn)為止。因近端范圍、遠端結構和周圍厚度以及包含或不包含氣道均將影響到勾畫結果，因此，要求勾畫需包括黏膜、黏膜下和軟骨環(huán)以及這些結構相應的氣道，并將其視為一個整體結構。8.臂叢：對于腫瘤位于肺上葉的早期NSCLC患者進行SBRT治療時，需要考慮勾畫這一結構，而且只需勾畫同側臂叢神經(jīng)。臂叢神經(jīng)來源于C4-C5（C5神經(jīng)根）至T1-T2（T1神經(jīng)根）水平出神經(jīng)孔的脊髓神經(jīng)。臂叢勾畫上界開始于C5神經(jīng)根（C4-C5神經(jīng)孔）直到鎖骨下血管神經(jīng)束終止，注意不要包括血管。9.胸壁：對于腫瘤靠近胸壁的周圍型早期NSCLC患者可以考慮勾畫胸壁。胸壁的勾畫可通過同側肺在外側、后側及前方各自動外擴2cm生成。前內(nèi)側至胸骨邊緣，后內(nèi)側至椎體并包括脊神經(jīng)根出現(xiàn)的部位，包括肋間肌、神經(jīng)，但不包括椎體、胸骨和皮膚。10.肋骨：PTV5cm范圍內(nèi)的肋骨可考慮通過勾勒骨骼和骨髓來勾畫出其完整輪廓并作為正常結構進行劑量計算和限制。通常在一個CT軸位圖像上相鄰肋骨的幾個部分被勾勒為一個結構，但要注意勾畫時需避免包括這些肋骨橫斷面之間的區(qū)域。11.皮膚：皮膚作為正常結構定義為距離體表0.5cm范圍內(nèi)的這部分組織。因此，可以把它理解為均勻厚度（0.5cm）的外皮部分，其在軸向平面中應該連續(xù)完整的包圍整個身體。12.胃：當腫瘤位于左肺下葉靠近膈肌時，需要勾畫出胃輪廓。建議服用造影劑增加對比度以更好地勾畫出胃壁。13.肝臟：當腫瘤位于右肺下葉靠近膈肌時，需要勾畫出肝臟輪廓。勾畫肝臟輪廓時應注意排除膽囊，當下腔靜脈與肝臟分離時，勾畫肝臟時同樣應該將其排除在肝臟輪廓之外。由于國內(nèi)開展SBRT技術的單位之間技術基礎及實踐經(jīng)驗存在較大差異，出于安全性考慮，本共識羅列了多個臨床試驗方案（RTOG-0915、RTOG-0813、NRG-BR1）及多項研究中相對一致且保守的劑量限制（表2），其中的劑量限制多數(shù)來源于不良反應觀察、理論推算以及專家經(jīng)驗，而未經(jīng)過驗證，在參考表中信息時需知悉和考慮這一點。建議對周圍型和中央型早期NSCLC的正常組織限量分開討論，上述正常組織限量表中3-5次分割不適用于靠近近端支氣管樹的中央型或超中央型病灶的SBRT治療，8次分割中食管、大血管、脊髓、胸壁、肋骨以及胃的劑量限制數(shù)據(jù)來源于國內(nèi)中央型早期NSCLC進行SBRT治療經(jīng)驗較多的中心，可供參考。由于中央型或超中央型病灶SBRT治療風險較高，不良反應數(shù)據(jù)較匱乏，業(yè)內(nèi)對于這類病灶的處方方案及正常組織劑量限制尚未形成共識。針對中央型病灶設計的臨床試驗RTOG0813近期公布了不良反應分析結果，發(fā)現(xiàn)10Gyx5次的劑量分割方案較為安全，同時發(fā)現(xiàn)基于該方案，PBT的D0.05cc<49.5Gy和D0.33cc<46.5Gy分別是避免2級以上肺毒性和避免3?5級非急性肺炎毒性的最佳點劑量限制。目前，對于腫瘤毗鄰或侵犯PBT的超中央型病灶，研究結論一致性差，其治療安全性仍有待臨床試驗證實。四、SBRT的特殊臨床問題（一）SBRT后隨訪與療效評估SBRT治療后需進行認真隨訪，包括評估療效和不良反應。隨訪頻率在治療后第1年每2-3個月進行1次，治療后第2年每3?6個月進行1次，治療后第3年及以后每6個月進行1次。建議以CT作為評價的基本影像學手段，鄰近肺門的病灶建議行強化CT掃描。CT復查發(fā)現(xiàn)治療后病灶呈實性結節(jié)且持續(xù)性增大、肺門病灶明顯增強，需注意復發(fā)可能，建議增加CT復查頻率或行氟脫氧葡萄糖（FDG）PET檢查。對于影像學懷疑復發(fā)或殘留者，建議行病理活檢證實。FDG-PET一般建議在治療6個月以后再復查，因為治療后的局部肺組織通常在3?4個月仍然表現(xiàn)為局部高代謝特征。對于治療后病灶未完全消失的病例，需要結合多種影像學動態(tài)觀察，謹慎采取進一步治療。實體瘤療效評價標準（responseevaluationcriteriainsolidtumors,RECIST）是當前腫瘤治療評估的通行標準，也是立體定向放療療效評估的主要參考標準。然而，立體定向放療后部分病灶不會完全消失，且治療后局部往往伴隨部分炎癥反應，長期隨訪結果顯示，立體定向放療治療早期肺癌的局部控制率與單純按照RECIST標準評估不符。在臨床實踐中，以RECIST標準為基礎，結合形態(tài)、代謝以及病灶的動態(tài)變化是全面、準確地評估SBRT的更合理手段。其次，在采用多種影像手段評估腫瘤局部療效的同時，還要注意評估的時間?？紤]SBRT后腫瘤增殖期死亡的特點，短期立體定向放療之后病理學的評估并不能代表準確的立體定向放療的療效，需要在動態(tài)觀察的基礎上準確評估病理學的改變。（二）中央型NSCLC的SBRT中央型早期NSCLC的定義范圍在不同研究略有差異，建議根據(jù)風險等級不同進行分型。廣義的中央型肺癌指各方向上距離PBT（隆突、左右主支氣管、葉支氣管，肺段開）2cm以內(nèi)以及距離縱隔、心包1cm范圍內(nèi)的病灶。超中央型肺癌定義為GTV或ITV毗鄰或侵犯任何關鍵危及器官氣管、主支氣管、中間支氣管、肺動脈起始部、食管和心臟等）。中央型肺癌接受SBRT治療的適應證分期為T1?3N0M0。中央型肺癌的靶區(qū)勾畫建議在增強CT掃描下完成，尤其是鄰近大血管和肺門區(qū)域有利于區(qū)別腫瘤與正常器官結構，掃描層厚不應〉3mm,勾畫GTV建議分別在縱隔窗和肺窗條件下相結合完成，根據(jù)運動度影響確定ITV，外放5mm左右形成PTV，如果PTV與正常器官如食管、氣管、心包有重疊，建議適當縮小PTV范圍，尤其對于食管，需要盡量避免與PTV有重疊。中央型肺癌的處方劑量設定根據(jù)腫瘤的部位、體積、一般狀況、心肺功能和風險程度不同建議有所區(qū)別，一般風險較低的中央型肺癌患者建議單次劑量為7?12Gy，總劑量為50?70Gy,BED為1?120Gy,超中央型肺癌建議單次劑量為5?9Gy,總劑量為50?60Gy,BED為90?120Gy。中央型肺癌接受SBRT治療出現(xiàn)嚴重不良反應的風險較周圍型肺癌明顯增加，在治療前應充分評估患者的治療風險，尤其是當腫瘤直接侵犯主支氣管、氣管或毗鄰肺門大血管和食管等重要器官時，治療后有可能出現(xiàn)（支）氣管痿、食管痿和大出血等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡，因此，需要充分告知患者和其家屬相關風險，在得到充分理解并接受此類風險的基礎上才能安排治療。（三）可手術早期NSCLC的SBRT可手術的早期NSCLC通常是指患者臨床分期為I期，T1?2N0M0，腫瘤本身根治性完整切除（肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結清掃）無困難，而且患者的心、肺、腦等主要臟器功能和身體整體素質經(jīng)過胸（肺）外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和呼吸內(nèi)科醫(yī)師等評估可以耐受手術，無較高的相關并發(fā)癥風險。目前，對于該部分患者的標準推薦治療仍然是根治性手術切除，即肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結清掃。盡管有回顧性和小樣本前瞻性臨床研究證實，SBRT與根治性手術的療效相當，但仍需要大規(guī)模前瞻性III期研究數(shù)據(jù)來證實SBRT是否能作為可手術早期NSCLC的治療選擇。如患者有其他心肺等內(nèi)科疾病，根治手術并發(fā)癥的風險較高；或不能耐受根治性手術，需要選擇亞肺葉切除如楔形切除和肺段切除，對于這一類的患者推薦SBRT作為手術的替代選擇。（四）SBRT后輔助治療對于病灶直徑＞4cm的T2患者或T3患者，在SBRT治療后，經(jīng)腫瘤內(nèi)科醫(yī)師綜合評估患者的狀況，包括病理類型、分子分型、病變部位和對化療的耐受性等，在能夠耐受化療的前提下，可行2?4個周期化療。（五）SBRT失敗后的挽救治療SBRT治療早期NSCLC的5年局部復發(fā)率約為10%，對于局部復發(fā)的患者，采用挽救性治療能夠顯著延長其生存時間。挽救性治療方案必須經(jīng)過MDT會診，明確病理診斷、復發(fā)病灶的性質、手術可行性和危及器官耐受性等，依據(jù)復發(fā)的部位分為孤立性復發(fā)和區(qū)域性復發(fā)，挽救治療方案的選擇也依據(jù)復發(fā)部位不同而有所不同。1.局部復發(fā)：復發(fā)病灶再分期仍為I期，當復發(fā)的病灶未侵及胸腔重要結構（包括氣管、主支氣管、隆突等）或距離前次SBRT放療PTV邊緣＞1cm時，可行再程SBRT。再程SBRT的劑量分割應根據(jù)首程治療的時間、劑量和正常器官并發(fā)癥