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文檔簡介

工傷認定申請書申請人基本信息姓名：職務/崗位：所在單位：具體工作地點：身份證號碼：聯(lián)系電話：工傷事故基本情況事故發(fā)生時間事故發(fā)生地點事故經過受傷部位及傷勢情況搶救情況目前治療情況醫(yī)療機構名稱及地址申請理由及依據(jù)申請理由依據(jù)法規(guī)或規(guī)章申請人陳述證明材料清單申請人身份證明材料復印件事故發(fā)生地點證明材料復印件醫(yī)療證明材料復印件其他相關證明材料復印件申請人聲明本人保證所填寫的材料真實、準確、完整。本人聲明確認并同意，有關部門對本次申請材料進行核查，并根據(jù)有關規(guī)定作出認定意見。本人承諾如提供虛假材料，愿意承擔相關法律責任。聯(lián)系人信息姓名：與申請人關系：聯(lián)系電話：以上資料已符合工傷認定申請所需，請按要求提供，并留存一份復印件以備后續(xù)處理。

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