神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)

關(guān)于神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)第1頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三一.概述神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)涉及多個(gè)專業(yè)（神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)、重癥護(hù)理等）是神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學(xué)的重要亞專業(yè)方向。專科化、精確化、目標(biāo)化、多學(xué)科協(xié)作的治療單元是神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)未來(lái)的發(fā)展方向。第2頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三表1神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

分級(jí)證據(jù)分級(jí)治療/預(yù)防，病因/危害預(yù)后診斷

A1隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述，或單個(gè)起始隊(duì)列研究系統(tǒng)綜述或單個(gè)起一級(jí)診斷研究的系統(tǒng)綜述，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，或“全或無(wú)”證據(jù)始隊(duì)列研究或“全或無(wú)”病例系列或單個(gè)的一級(jí)診斷研究

B2隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜回顧性隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述，二級(jí)診斷研究的系統(tǒng)綜述，述，或單個(gè)隊(duì)列研究或病例對(duì)照或單個(gè)回顧性隊(duì)列研究或單個(gè)的二級(jí)診斷研究

C3病例系統(tǒng)，或?qū)＜乙庖姴±到y(tǒng)存在嚴(yán)重偏倚的診斷研究注：關(guān)于本共識(shí)的證據(jù)分級(jí)與建議分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要依據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心（OxfordCentreforEvidence-basedMedicine，OCEBM）2011年提出的證據(jù)與建議分級(jí)系統(tǒng)，在其基礎(chǔ)上略有修改。（2）不僅對(duì)治療/預(yù)防進(jìn)行了分級(jí)，還包括了病因/危害、預(yù)后、診斷等方面。（3）建議分級(jí)與證據(jù)分級(jí)相對(duì)應(yīng)，A、B、C分別表示強(qiáng)推薦、一般推薦和弱推薦第3頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三二.神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對(duì)象1．神經(jīng)外科重癥單元的定義：神經(jīng)外科重癥單元：掌握了神經(jīng)外科基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)同時(shí)又掌握了重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)和重癥醫(yī)學(xué)理念的?？苹鄬W(xué)科協(xié)作醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，利用現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)的理念和監(jiān)測(cè)技術(shù)、依托先進(jìn)的設(shè)備、儀器對(duì)神經(jīng)外科重癥患者實(shí)施有效的集中治療和護(hù)理的單元。第4頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三2．神經(jīng)外科重癥單元的收治對(duì)象：

GCS評(píng)分12分以下的急性腦血管病患者顱腦損傷患者及脊髓損傷患者，圍手術(shù)期神經(jīng)外科重癥患者，重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染，癲癇持續(xù)狀態(tài)等神經(jīng)系統(tǒng)急重癥患者。二.神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對(duì)象第5頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三三.神經(jīng)外科重癥單元的配置條件負(fù)責(zé)人員：接受過(guò)神經(jīng)科學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)訓(xùn)練有副高級(jí)以上醫(yī)師醫(yī)師人數(shù)與床位比例：0．5～1：1護(hù)士人數(shù)與床位比例：2～3：1其他技師：呼吸治療師、電生理技師、康復(fù)理療師等床位面積：每病床建議15—18m2，床間距應(yīng)在1m以上室內(nèi)溫度及濕度：24℃;60％空氣凈化設(shè)備：一般配置：多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、除顫儀、心電圖機(jī)、排痰儀、胃腸營(yíng)養(yǎng)泵、間歇充氣加壓泵、低溫治療設(shè)備、血?dú)夥治鰞x、多功能氣墊床、旁X線拍片、床旁B超等神經(jīng)?？婆渲茫猴B內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、經(jīng)顱多普勒、腦電監(jiān)測(cè)儀?？蛇x配置：纖維支氣管鏡、移動(dòng)超聲、移動(dòng)CT、腦組織氧含量監(jiān)測(cè)儀、腦組織微透析儀，氣道濕化設(shè)備。第6頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三急診渠道：接診神經(jīng)外科重癥患者監(jiān)測(cè)生命體征，迅速了解病情并進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分急診評(píng)估有無(wú)氣道梗阻和誤吸危險(xiǎn)有無(wú)保持有效通氣和氧合床頭抬高30°，躁動(dòng)者予約束及必要鎮(zhèn)靜建立靜脈通路，完善化驗(yàn)檢查及可能的術(shù)前準(zhǔn)備如有顱內(nèi)壓增高征象，根據(jù)情況予脫水降顱壓治療評(píng)價(jià)其他重要器官損傷迅速完善頭顱CT及相關(guān)的其他輔助檢查清理口腔異物，通暢呼吸道，必要時(shí)急診建立人工氣道相關(guān)學(xué)科會(huì)診確定進(jìn)一步的診斷及治療方案手術(shù)治療非手術(shù)治療神經(jīng)外科重癥單元治療病房：神經(jīng)外科術(shù)前高風(fēng)險(xiǎn)患者NICU參與的術(shù)前相應(yīng)學(xué)科會(huì)診手術(shù)治療神外常規(guī)手術(shù)患者術(shù)后突發(fā)病情變化呼吸、循環(huán)及腎臟等出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診四.神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程第7頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三五.神經(jīng)外科重癥患者的全身及

?？乒δ茉u(píng)估及監(jiān)測(cè)(一)全身查體及基本生命體征的維護(hù)掌握患者的整體狀況。同時(shí)利用針對(duì)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、有創(chuàng)連續(xù)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓(CVP)、肝腎功能、血尿滲透壓、凝血功能、體溫以及外周氧飽和度等的監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整系統(tǒng)性治療目標(biāo)及方案，使實(shí)施的治療措施能夠有效維持重癥患者的基本生命體征。第8頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三(二)神經(jīng)系統(tǒng)專科查體及神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)1．神經(jīng)系統(tǒng)查體及評(píng)分：患者納入神經(jīng)外科重癥單元管理后，要對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的一般反應(yīng)、瞳孔狀況、顱神經(jīng)反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、生理反射以及病理反射等進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)估GCS評(píng)分掌握患者的基本狀況。第9頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三2．顱內(nèi)壓(ICP)及腦灌注壓監(jiān)測(cè)：腰穿測(cè)壓--診斷性的臨時(shí)測(cè)定有創(chuàng)顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外。腦室內(nèi)置管是目前的金標(biāo)準(zhǔn)，其在監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的同時(shí)可通過(guò)釋放腦脊液來(lái)降低顱內(nèi)壓，該方法相對(duì)準(zhǔn)確、漂移少。微小探頭監(jiān)測(cè)應(yīng)該置人皮層下或者骨板下至少2cm。顱內(nèi)壓探頭的置人手術(shù)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程(B-2)，監(jiān)測(cè)的時(shí)程一般不超過(guò)14d。目前顱內(nèi)壓增高的治療閾值建議為>20mmHg的情況下(C3）。第10頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三(1)顱腦損傷：①GCS評(píng)分3～8分且頭顱CT掃描異常(有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓)(B2)；②評(píng)分3～8分但CT無(wú)明顯異常者，如果患者年齡>40歲，收縮壓<90mmHg且高度懷疑有顱內(nèi)病情進(jìn)展性變化時(shí)，根據(jù)具體情況也可以考慮進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(C3)；③GCS9～12分，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及合并傷情況綜合評(píng)估，如患者有顱內(nèi)壓增高之可能，必要時(shí)也行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（c3)。(2)有明顯意識(shí)障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破人腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者：根據(jù)患者具體情況決定實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(C3)。(3)腦腫瘤患者的圍手術(shù)期可根據(jù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的病情需要及監(jiān)測(cè)需要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(C3)。(4)隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦炎如合并頑固高顱壓者，可以進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并腦室外引流輔助控制顱內(nèi)壓(C3)。顱內(nèi)壓檢測(cè)的適應(yīng)癥

第11頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三顱內(nèi)壓可隨體位改變、咳嗽、躁動(dòng)或壓迫頸靜脈、扣背、吸痰、鼻飼等護(hù)理操作而暫時(shí)性上下波動(dòng)，其中以壓迫骨窗對(duì)顱內(nèi)壓影響最明顯。因此，護(hù)理過(guò)程中將患者床頭抬高30。第12頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦灌注壓(CPP)：為避免灌注壓過(guò)高造成ARDS，重型顱腦外傷治療指南建議腦灌注壓不宜超過(guò)70mmHg(B2)，并避免低于50mmHg(B3)

。注：CPP=MAP-ICP第13頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.腦血流(CBF)監(jiān)測(cè)：正常情況下腦血流為45～65ml/100g.min，腦血流下降會(huì)導(dǎo)致蛋白合成障礙以及無(wú)氧酵解的增加。腦血流與腦灌注壓呈正比關(guān)系，與腦血管阻力呈反比。低血壓或者腦血管阻力增加直接導(dǎo)致腦血流下降后的腦缺血或者腦梗死。腦血流的監(jiān)測(cè)手段主要有經(jīng)顱多普勒技術(shù)、近紅外波譜分析技術(shù)以及激光多普勒技術(shù)。第14頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)：定量腦電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)是評(píng)估重癥患者意識(shí)水平的良好手段(B2)。除癲癇患者外，持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)、誘發(fā)電位技術(shù)等在急性腦血管病、顱腦損傷、腦腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等患者中均有重要的監(jiān)測(cè)價(jià)值和意義(A3)。對(duì)于意識(shí)模糊、遲鈍甚至昏迷的患者使用腦電生理監(jiān)測(cè)可幫助我們判斷非驚厥性的癲癇活動(dòng)(A3)。監(jiān)測(cè)過(guò)程中可對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行診斷性評(píng)估。第15頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三5.神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測(cè)：移動(dòng)CT

術(shù)中磁共振技術(shù)第16頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三

6.其他腦監(jiān)測(cè)技術(shù)：

局部腦組織腦氧監(jiān)測(cè)、頸靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)以及微透析技術(shù)?？闪私饽X內(nèi)局部或者整體的病理生理變化。但監(jiān)測(cè)的意義和價(jià)值還需提供更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)(C3)，不做積極推薦。第17頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三六.顱內(nèi)壓增高的控制策略(1)體位：頭位抬高30。保持頸部和軀干軸線，通過(guò)增加靜脈回流來(lái)降低顱內(nèi)壓(A1)。(2)避免低血壓和低有效血容量，通過(guò)CVP或Picco監(jiān)測(cè)儀等監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高(C3)。注：病理情況下5-20mmHg是顱內(nèi)壓合理范圍（正常顱內(nèi)壓為5～15mmHg）第18頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三(3)控制高血壓：對(duì)于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理的控制血壓，避免過(guò)度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)(C3)；(4)管理好重癥患者氣道：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，避免低氧血癥，維持PC02在30-35mmHg為佳，避免過(guò)度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過(guò)度擴(kuò)展及腦血流過(guò)度灌注而增加顱內(nèi)壓；保障P02>80mmHg，SP02>95％；(5)控制體溫：正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時(shí)進(jìn)行亞低溫治療；

第19頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三(6)必要的鎮(zhèn)靜措施，保持患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分處于

3-4分或Riker躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分3-4分為佳(C3)；(7)行腦室型ICP探頭監(jiān)測(cè)者，可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當(dāng)通過(guò)腦室外引流來(lái)輔助控制顱內(nèi)壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制(C3)；(8)滲透性治療：對(duì)于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議滲透性治療的目標(biāo)值為300-320mOsm/L：對(duì)于老年患者及腎功能容易傷害的患者，治療目標(biāo)可為290-300mOsm/L。滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水，甚至輔助以利尿劑。監(jiān)測(cè)血漿滲透壓可使其更合理化。第20頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三七.神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(一)目的與意義(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮；(2)幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對(duì)病痛的記憶；(3)減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)患者的生命安全；(4)誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需；(5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護(hù)理(B3)。第21頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三(二)疼痛與鎮(zhèn)靜程度評(píng)估1．疼痛強(qiáng)度評(píng)估：患者的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估疼痛強(qiáng)度最常用的是數(shù)字評(píng)分法(NRS)，即“十分法”疼痛量表(C2），面部表情評(píng)分法（FPS）與NRS有很好的相關(guān)性和重復(fù)性。第22頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三2．鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)程度的評(píng)估：鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法。第23頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三第24頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)第25頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估：目前報(bào)道的方法有BIS、心率變異系數(shù)及食管下段收縮性等。在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法(C-3)。BIS為一種簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)，以腦電為基礎(chǔ)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度。100：清醒狀態(tài)，0：完全無(wú)腦電活動(dòng)狀態(tài)65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制一般認(rèn)為BIS值85～100為正常狀態(tài)第26頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三(三)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實(shí)施1．鎮(zhèn)痛治療：疼痛評(píng)分≥4分的患者可選用非甾體類抗炎藥物、非阿片類止痛藥、阿片類止痛藥物。2．鎮(zhèn)靜治療：神經(jīng)外科重癥患者涉及判斷和觀察意識(shí)問(wèn)題，鎮(zhèn)靜治療要慎重，鎮(zhèn)靜治療前要綜合評(píng)估患者鎮(zhèn)靜的必要性和可行性。Ramsay評(píng)分或SAS評(píng)分可達(dá)3～4分，BIS達(dá)65～85。應(yīng)及時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄鎮(zhèn)靜效果，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到并維持預(yù)期鎮(zhèn)靜水平(C3)。一般建議應(yīng)用短效且不良反應(yīng)可控的鎮(zhèn)靜藥物，如丙泊酚、咪達(dá)唑侖和右美托咪定。丙泊酚與咪達(dá)唑侖產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。第27頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三

丙泊酚起效快(30-60s)，作用時(shí)間短(半衰期2.5min)，鎮(zhèn)靜深度容易控制，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。其具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧代謝率及抗驚厥作用。

咪達(dá)唑侖起效迅速，具有降低顱內(nèi)壓和腦代謝的作用，且能提高癲癇抽搐閾值，持續(xù)靜脈注射對(duì)循環(huán)的影響輕微，但長(zhǎng)期應(yīng)用有蓄積的可能，且易感患者可致成癮。

右美托咪定高選擇中樞@-2受體激動(dòng)劑，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可減少阿片類藥物的用量。其在鎮(zhèn)靜的同時(shí)維持患者意識(shí)清醒，可以保證隨時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。其對(duì)呼吸抑制輕，有利于神經(jīng)重癥患者的機(jī)械通氣撤離。第28頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.特殊情況的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療：應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓(C3);對(duì)于插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和中心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的患者；必要時(shí)應(yīng)持續(xù)鎮(zhèn)痛治療(B3);譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療,一般少用鎮(zhèn)靜藥，以免加重意識(shí)障礙;鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀,氟哌啶醇是治療譫妄首選的藥物(B2)，可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，須監(jiān)測(cè)心電圖。第29頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三八.神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療2．營(yíng)養(yǎng)途徑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)盡早對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能檢查——洼田飲水試驗(yàn)。對(duì)需要長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者(>4周)，條件具備可以使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺。第30頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三洼田飲水試驗(yàn)日本學(xué)者洼田俊夫提出的，分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單，利于選擇有治療適應(yīng)癥的患者。但是該檢查根據(jù)患者主觀感覺(jué)，與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致的很多，并要求患者意識(shí)清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)。

患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。

1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下

2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳

4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳

5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)；異常：3～5級(jí)

第31頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三3．開始營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)間：早期——應(yīng)在發(fā)病24-48h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，爭(zhēng)取在48～72h后到達(dá)能量需求目標(biāo)。重型腦外傷患者72h內(nèi)給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善預(yù)后(B2)。對(duì)那些不能靠飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求的腦卒中患者，需要考慮在人院后7d內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(B2)。第32頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三4．能量供給目標(biāo)：

重癥患者應(yīng)激期可采用20-25Kal/kg.d作為能量供應(yīng)目標(biāo)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)提供能量比例16％，脂肪提供20％-35％，其余是碳水化合物，熱氮比在130：1左右。腸外營(yíng)養(yǎng)糖脂比5：5，熱氮比100：1；腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)碳水化合物最低需求為2g/kg.d以維持血糖在合適的水平，靜脈脂肪混乳劑1.5g/kg.d，混合氨基酸1.3-1.5g/kg.d(A2)。第33頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三5．營(yíng)養(yǎng)配方選擇：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)根據(jù)患者胃腸功能、并發(fā)疾病等選擇營(yíng)養(yǎng)配方。可選用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病適用型配方以及高蛋白配方等。目前證據(jù)不支持免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)配方可以改善外傷性腦損傷的預(yù)后(B2)。促動(dòng)力藥對(duì)改善喂養(yǎng)耐受性無(wú)明確作用(B3)，必要時(shí)選擇含中鏈甘油三酯的耐受改善型營(yíng)養(yǎng)制劑。第34頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三6．營(yíng)養(yǎng)支持速度：胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)首日輸注速度20～50ml/h,次日后可調(diào)至80-100ml/h。輸液泵控制速度，根據(jù)情況調(diào)整。7．營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)及調(diào)整：監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)供給速度、營(yíng)養(yǎng)支持是否滿足患者需求、患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)(如嘔吐、腹瀉、感染)等，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。第35頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三九.神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

1.嚴(yán)格實(shí)施預(yù)防感染的基本原則和策略：

無(wú)菌操作抗菌藥物----在皮膚切開前30min給予(B2)。第36頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.患者出現(xiàn)感染征象應(yīng)積極留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)和藥物敏感試驗(yàn)（腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈導(dǎo)管血、血液等）。患者出現(xiàn)的意識(shí)或神經(jīng)體征的變化，同時(shí)伴有高熱，應(yīng)該進(jìn)行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌證)(C3)。高度懷疑顱內(nèi)感染時(shí)應(yīng)在腰穿前首先進(jìn)行影像學(xué)檢查(B3)，發(fā)熱患者如果顱內(nèi)有人工植入物，應(yīng)獲取腦脊液進(jìn)行分析(c3)。因腦脊液引流及分流導(dǎo)致感染的患者，強(qiáng)烈建議撤除引流及分流裝置，再次分流須等待腦脊液細(xì)胞數(shù)正常且反復(fù)培養(yǎng)陰性后實(shí)施(A2)。第37頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三3．診斷方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)體溫：超過(guò)38℃或低于36℃。(2)臨床癥狀：有明確的腦膜刺激征、相關(guān)的顱內(nèi)壓增高癥狀或臨床影像學(xué)證據(jù)。進(jìn)行影像學(xué)診斷時(shí)推薦進(jìn)行MRI平掃和增強(qiáng)檢查(A1)。如果MRI不可行，建議進(jìn)行顱腦CT的平掃和增加檢查(B3)。(3)血液：白細(xì)胞>10×109/L或中性粒比例>80％。(4)腦脊液分析：對(duì)懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者，必須進(jìn)行腦脊液的常規(guī)、生化分析。

化膿性感染腦脊液典型性改變：白細(xì)胞總數(shù)>500×106／L甚至1000X106／L，多核>80％，糖<2.8-4.5mmol／L(或者<2/3血糖水平)，蛋白>0.45/L，細(xì)菌涂片陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性。同時(shí)酌情增加真菌、腫瘤、結(jié)核及病毒檢查(B3)以利于鑒別診斷。(5)必要時(shí)對(duì)其他體液標(biāo)本做病原學(xué)涂片及培養(yǎng)，或?qū)顧z組織進(jìn)行培養(yǎng)、抗原鑒定及PCR分析，以便建立中樞感染病因?qū)W診斷(A3)。第38頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三4．抗菌藥物的選擇及使用原則：(1)臨床診斷為感染時(shí)，在留取檢驗(yàn)及培養(yǎng)標(biāo)本后，開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療(A3)。經(jīng)驗(yàn)治療直接針對(duì)高度懷疑的病原菌(A3)。(2)抗菌藥物的選擇為易透過(guò)血腦屏障的產(chǎn)品，如果發(fā)生MRSA流行性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，建議靜脈使用萬(wàn)古霉素治療(B2)。替代方案可為利奈唑胺(B2),或者磺胺甲基異惡唑(C3)。(3)根據(jù)藥物血腦屏障通透性以及患者的個(gè)體情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染一般建議使用患者能夠耐受的藥物說(shuō)明中最大藥物劑量以及長(zhǎng)程治療(2～8周或更長(zhǎng))。第39頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三(二)圍手術(shù)期癲癇1.癲癇的治療：部分性發(fā)作---首選卡馬西平和苯妥英鈉次選丙戊酸和奧卡西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪等。失神發(fā)作------首選乙琥胺和丙戊酸非典型失神發(fā)作與失張力發(fā)作----首選藥物是丙戊酸，次選為拉莫三嗪。肌陣攣發(fā)作的首選藥物-------丙戊酸、次選為拉莫三嗪、氯硝西泮。全身性強(qiáng)直、陣攣發(fā)作------首選丙戊酸和苯妥英左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可選用。開始時(shí)應(yīng)單藥治療，最大耐受劑量仍不能有效控制時(shí)，再考慮聯(lián)合用藥。注意藥物的相互作用以及不良反應(yīng)，必要時(shí)做血藥濃度監(jiān)測(cè)。第40頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三2．癲癇持續(xù)狀態(tài)：(1)定義：5min或更長(zhǎng)的連續(xù)臨床和(或)腦電記錄到的癲癇活動(dòng)或之間沒(méi)有恢復(fù)期的反復(fù)抽搐。(A2)。癲癇持續(xù)狀態(tài)分為驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(與四肢節(jié)奏性抽搐相關(guān)的驚厥)和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(腦電圖上可顯示癲癇活動(dòng)但是沒(méi)有驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn))(A1)。癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因應(yīng)被明確并盡早治療(A1)。第41頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三(2)治療選擇：癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療包括兩個(gè)方面：終止癲癇發(fā)作及基礎(chǔ)病的治療。苯二氮革類藥物用于初始緊急治療(A1)。用于控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的緊急AED包括靜脈滴注磷苯妥英鈉／苯妥英鈉、丙戊酸鈉或左乙拉西坦(A2)。有條件的醫(yī)療單位可對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者使用腦電圖監(jiān)測(cè)(A3)。第42頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三3．神經(jīng)外科患者預(yù)防性AED的應(yīng)用：(1)腦腫瘤：預(yù)防性AED不應(yīng)常規(guī)用于新確診的腦腫瘤患者(C3)。有癲癇發(fā)作高危因素的腦腫瘤患者開顱術(shù)后可以應(yīng)用AED。對(duì)于無(wú)抽搐發(fā)作的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用AED(A1)。已經(jīng)癲癇發(fā)作的患者必要時(shí)可以聯(lián)合用藥，但應(yīng)該避免使用酶誘導(dǎo)性AED(B2)。第43頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三(2)顱腦外傷：嚴(yán)重顱腦損傷的患者[典型表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間的意識(shí)喪失，CT上表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，和(或)凹陷性顱骨骨折]可應(yīng)用預(yù)防性AED治療，應(yīng)在傷后盡早用藥以減少傷后早期癇性發(fā)作(7d內(nèi))的風(fēng)險(xiǎn)(A1)。不推薦在外傷7d以后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用苯妥英鈉、卡馬西平或丙戊酸來(lái)減少創(chuàng)傷后晚期癇性發(fā)作(7d后)的風(fēng)險(xiǎn)(A1)。(3)腦血管?。鹤渲泻鬀](méi)有抽搐發(fā)作或沒(méi)有亞臨床發(fā)作的患者不做AED預(yù)防性治療(A1)。但是對(duì)于之前有抽搐史、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的患者可以考慮應(yīng)用(B2)。第44頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防及治療：預(yù)防開始的時(shí)間越早越好。預(yù)防方法物理預(yù)防藥物預(yù)防物理預(yù)防包括間歇充氣加壓泵(IPC)和加壓彈力襪。IPC可以明顯降低DVT發(fā)生率。藥物預(yù)防主要有普通肝素和低分子肝素。對(duì)于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術(shù)的患者，常規(guī)使用IPC預(yù)防血栓形成(A1)，存在VTE高風(fēng)險(xiǎn)的患者，聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械性方法(IPC或加壓彈力襪)和藥物治療(LMWH或普通肝素)(B2)。(三)靜脈血栓栓塞性疾病第45頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三(四)體液管理體液管理--維持腦灌注壓和正常顱內(nèi)壓是基本保障。(1)圍手術(shù)期或腦損傷后早期的液體入量：研究證實(shí)，足量補(bǔ)液和限制液體人量的兩組重型顱腦損傷患者，其發(fā)生難治性顱內(nèi)壓增高的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(C2)，但是過(guò)量補(bǔ)液可能導(dǎo)致患者肺水腫(C3)。提倡對(duì)需要大量補(bǔ)液患者常規(guī)實(shí)施CVP監(jiān)測(cè)。重型腦外傷患者可保持等或輕度高血容量；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，盡量維持等容狀態(tài)(CVP5～8mmHg)；明確有腦血管痙攣時(shí)，則需要保持高血容量(CVP≥8mmHg)對(duì)于圍手術(shù)期的患者，應(yīng)該警惕補(bǔ)液過(guò)量。第46頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三(2)液體治療的時(shí)機(jī)和種類：失血性休克----盡早使液體達(dá)到設(shè)定液體量的原則。在復(fù)蘇治療的液體選擇上，一般主張?jiān)缙趹?yīng)用晶體液大量補(bǔ)液，不主張直接應(yīng)用血管收縮劑，早期應(yīng)用血管收縮劑被證實(shí)可以明顯增加死亡率。沒(méi)有證據(jù)顯示膠體液復(fù)蘇優(yōu)于晶體液。盡量避免使用低滲液體及10％葡萄糖。血容量補(bǔ)充不足，極易導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生。對(duì)于容量補(bǔ)充≤50mL/kg的患者，推薦價(jià)格相對(duì)更便宜、更容易獲得和不良反應(yīng)更小的等滲晶體液(B2)。對(duì)于容量補(bǔ)充＞60mL/kg的需大量補(bǔ)液患者，在補(bǔ)充晶體液的同時(shí)可增加膠體溶液，膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠溶液、葡聚糖注射液等(B2)。但是要高度重視膠體液潛在的腎功能損害及凝血障礙。第47頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三甘露醇在0.25-1g/kg的劑量時(shí)即有明顯的降顱壓效果，根據(jù)病情調(diào)整，頻率為1次/4-6h，維持血漿滲透壓在300-320mOsm／L，副作用：高鈉血癥和血漿滲透壓改變，因此應(yīng)該進(jìn)行有效血漿滲透壓監(jiān)測(cè)(B-2)，在腎功能障礙、心衰、肺水腫時(shí)根據(jù)檢驗(yàn)和檢查結(jié)果慎用或停用。高滲鹽水可以減少液體總?cè)肓?、促進(jìn)術(shù)中液體循環(huán)和降低顱壓，其降顱壓起效較甘露醇更快、效果更持久，且在甘露醇降顱壓無(wú)效后應(yīng)用高滲鹽水仍可能有效。臨床使用高滲鹽水降顱壓應(yīng)該對(duì)血鈉水平和尿量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，維持血Na離子在145～155mmol／L，血漿滲透壓在300～320mOsm／L，保持血K離子在正常范圍。

第48頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三(3)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：激素---顱內(nèi)腫瘤如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移癌等所致瘤周水腫。地塞米松是首選藥物(B2)。應(yīng)盡可能短時(shí)間使用最少劑量的激素。所有實(shí)施糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)血糖。不推薦應(yīng)用激素治療腦梗死患者的腦水腫(A1)。不推薦大劑量激素治療腦外傷(A1)。第49頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三(4)特殊類型水鹽代謝失衡：神經(jīng)外科患者容易導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡，以血鈉失衡和血鉀失衡最為常見。

①中樞神經(jīng)源性尿崩癥(CNDI)：頭部創(chuàng)傷和其他顱內(nèi)疾患導(dǎo)致下丘腦垂體損傷，可導(dǎo)致管理抗利尿激素(ADH)儲(chǔ)存與分泌的垂體后葉部分損傷，以稀釋性多尿和高血鈉為特點(diǎn)。②抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)：頭部創(chuàng)傷和其他顱內(nèi)疾患導(dǎo)致抗利尿激素分泌增多，表現(xiàn)為少尿(400～500ml／24h)、尿鈉升高，血鈉下降、水潴留性體重增加，體內(nèi)游離水總量相對(duì)增多。③腦耗鹽綜合征(CSWS)：常見于腦外傷以及其他顱內(nèi)疾患，發(fā)病機(jī)制不詳。第50頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三(五)呼吸系統(tǒng)管理呼吸支持的終極目標(biāo)是達(dá)到正常的生理狀態(tài)，呼吸機(jī)設(shè)置的調(diào)節(jié)應(yīng)維持SP02>95％，Pa02>80mmHg，