糖尿病急性并發(fā)癥護理講課

關于糖尿病急性并發(fā)癥護理講課第1頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

定義ＤＫＡ是指糖尿病患者由于胰島素不足，及升糖激素不適當升高，造成糖、蛋白、脂肪及水、電解質平衡失調。臨床表現(xiàn)高血糖、血酮增高、脫水、電解質紊亂和代酸等癥狀群。DKA是糖尿病的急性并發(fā)癥，各型糖尿病均可發(fā)病第2頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病誘因感染重要誘因,又可是并發(fā)癥治療失當中斷(胰島素)治療,藥量不足應激手術,麻醉,外傷,第3頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三特點：高血糖高血酮

酸中毒第4頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)多尿、煩渴、乏力惡心、嘔吐、食欲差,腹痛伴腹肌緊張,腸鳴音減弱酸中毒深大呼吸，呼吸有酮味（爛蘋果味）脫水、休克意識障礙:頭暈頭痛,嗜睡，嚴重者昏迷,神經反射遲鈍甚至消失第5頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查酮體：血酮較正常情況明顯升高，超過 ５mmol/L；出現(xiàn)尿酮糖：血糖明顯升高，>16.7mmol/L，一般為16.7-33.3mmol/L,超過33.3mmol/L,注意有無高滲（死亡率達40%）酸中毒：ＰＨ<7.3，二氧化碳結合力下降.部分病人有原因不明的白細胞升高和胰酶升高第6頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三有關酮體的概念酮體是乙酰乙酸、?－羥丁酸和丙酮的總稱第7頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三有關酮體的概念胰島素不足糖代謝

脂肪分解肝臟內脂肪酸分解酮體第8頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三診斷和鑒別診斷診斷：①血糖明顯升高，>16.7mmol/L，②血酮升高，出現(xiàn)尿酮③酸中毒④多飲、多尿、乏力、昏迷、休克，呼吸有酮味僅有①和②是糖尿病酮癥注意和饑餓性酮癥鑒別(血糖<11.1mmol/L)注意DKA可與糖尿病高滲綜合征、糖尿病乳酸性酸中毒合并發(fā)生第9頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三一般治療科學、有效地控制糖尿病，減少各種應激行為，及時防治感染等并發(fā)癥和各種誘因早發(fā)現(xiàn)、早治療、在正確指導下治療糖尿病第10頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三DKA應積極搶救昏迷病人留置胃管、尿管、接氧管、建立兩條或以上靜脈通路（五條管?。┲攸c監(jiān)測血糖、電解質、酸堿度生命體征監(jiān)護，心電圖、中心靜脈壓、呼吸功能、腦科監(jiān)護第11頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三輸液DKA治療中最重要措施補液總量為原體重8%-10%，總補液量24小時5L－8L，初2小時2－3L.胃腸補液：清醒者鼓勵飲水為主，昏迷者也可從胃管入水，如無惡心、嘔吐、返流等癥狀，胃腸道入液量可達總補液量50%或更多靜脈內補液：常用生理鹽水，根據中心靜脈壓、血壓、心率、尿量等變化決定補液量和補液速度失水嚴重伴休克應考慮補膠體液第12頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三胰島素治療用短效胰島素單獨一條通路！不要與血制品和堿性液混合

小劑量連續(xù)靜脈輸注法（0.1U/Kg/h）血糖>33.3mmol/L：先用啟動量10-20U靜注(點火量)，然后以0.1U/Kg/h劑量加入生理鹽水恒速泵或輸液泵維持輸注血糖<33.3mmol/L：可直接小劑量輸注。第13頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三小劑量醫(yī)囑劑量多以0.1u/min或6U/h計算輸液泵：可靈活調節(jié)為首選

NS50ml+諾和靈R50U/5－6ml/hiv普通補液

NS250ml+諾和靈R24U/16滴/分，ivdrop第14頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三血糖下降速度的調控一般血糖下降為5－8mmol/L/h積極治療2h血糖下降過慢可把胰島素入速調快1倍，血糖下降過快應把入速減半或暫停胰島素0.5-1h，期間注意血糖監(jiān)測第15頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三胰島素治療用胰島素后每半小時測血糖一次共2次，如血糖下降平穩(wěn)則每小時測一次至撤下小劑量血糖降至13.9mmol/L就停用小劑量胰島素，改輸5％葡萄糖液并加入短效胰島素（葡萄糖：胰島素＝3~4g:1U），其后胰島素按常規(guī)糖尿病使用正常進餐后在餐前加用皮下胰島素，鼻飼飲食在每次鼻飼前15min加用短效或超短效胰島素皮下注射，有條件用胰島素泵更好第16頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三補鉀原則：早期、足量、維持、雙渠道（口服、靜脈）治療前血鉀低應即補鉀血鉀正常，尿量>40ml/h，補液同時開始補鉀。如尿量<30ml/h，暫不補鉀，治療后2h看尿量和血鉀再決定血鉀高，暫不補早期靜脈補鉀為主，病情穩(wěn)定后口服補鉀維持1－2周第17頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三改善酸堿失衡輕癥經輸液及胰島素治療后酸中毒可糾正，不必補堿有下面其中一項，可考慮補堿

1PH<7.12HCO3－<5mmol/L

3二氧化碳結合力4.5~6.7mmol/L一般用5%碳酸氫鈉，100－125ml靜滴，速度宜慢，過程中注意患者體征變化，監(jiān)測上述指標補堿不宜過快、過多

第18頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三其他DKA患者有一定程度缺鎂，可予門冬氨酸鉀鎂或10％硫酸鎂補充DKA患者若血鈉偏高應避免輸注過多氯化鈉，可口服或胃管補充白開水第19頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三誘發(fā)病和并發(fā)癥治療休克：DKA患者發(fā)生休克有多種原因，根據具體情況處理，復合性休克預后差感染：常見誘因，也常繼發(fā)于本病，因DKA血白細胞非特異性升高，并會因酸中毒出現(xiàn)低體溫，易掩蓋病情。故開始治療常規(guī)予強力、廣譜抗生素控制感染，明確感染情況后可作相應細菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素第20頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三誘發(fā)病和并發(fā)癥治療昏迷：因腦缺氧、腦水腫、嚴重脫水和治療失當引起。DKA真正昏迷約10％－20％，應早期發(fā)現(xiàn)，積極對因搶救，明確DKA診斷后也應進行頭部CT或MR檢查，排除腦血管意外腎衰：無腎病史的腎衰多因低血容量引起，可逆性強，擴容后可緩解。有糖尿病腎病或其它腎病預后差。早期行血液透析有利腎衰糾正第21頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三誘發(fā)病和并發(fā)癥治療應激潰瘍和胃炎：初治即使用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑靜脈輸注，消化道出血須調整消化道補液方案，加開靜脈通道以利擴容輸液胰腺炎：血淀粉酶持續(xù)升高時應盡快明確是否胰腺炎，合并DKA時胰腺CT有較好的診斷價值，20%DKA可合并胰腺炎，應及時處理并注意調整DKA的補液計劃第22頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三小結DKA的治療密切監(jiān)測血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸堿度、電解質等指標補液，鼓勵大量飲水小劑量胰島素治療程序注意電解質酸堿平衡（積極補鉀，消極補堿）有感染等誘因應對癥