老年危重癥的營養(yǎng)支持

關(guān)于老年危重癥的營養(yǎng)支持第1頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持概念營養(yǎng)支持：指對那些已存在營養(yǎng)障礙和/或因危重癥而處于分解代謝亢進狀態(tài)的患者，以適當方式提供經(jīng)適當處理過的足夠而恰當?shù)臓I養(yǎng)，為疾病的治療和康復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持(enteralnutrition,EN)：指含量、配比適宜的營養(yǎng)素經(jīng)胃腸內(nèi)(包括經(jīng)口、鼻管、胃腸造瘺口)給予。胃腸外營養(yǎng)支持(parenteralnutrition,PN)：指含量、配比適宜的營養(yǎng)素從胃腸外(包括從中心靜脈、外周靜脈、腹膜腔)給予。第2頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持意義改善和逆轉(zhuǎn)老年患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)。改善老年患者的免疫力和應(yīng)激能力。改善某些老年病的預(yù)后。提高老年危重患者的救治成功率及其生活質(zhì)量是老年危重癥整體治療中不可缺少的一部分。有時甚至是關(guān)鍵性的治療手段。第3頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持存在問題老年危重癥如何合理應(yīng)用營養(yǎng)支持？第4頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持歷史20世紀70年代以前，無有效的方法。70年代初期國外全腸外營養(yǎng)開始應(yīng)用于臨床。80年代以后，我國營養(yǎng)支持特別是腸外營養(yǎng)也較多地應(yīng)用于臨床。30多年來，營養(yǎng)支持從缺少有效的方法進入到臨床可以滿意實施的階段。1967年Dudrick等創(chuàng)用全腸外營養(yǎng)。同期Randell將宇航員用的太空飲食即要素膳應(yīng)用于臨床。形成了現(xiàn)時營養(yǎng)支持的腸外與腸內(nèi)兩大途徑。1959年FrancisMoore提出現(xiàn)時標準營養(yǎng)混合制劑中的熱氮比。第5頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持新起點營養(yǎng)支持的理論與方法更趨完善。機體正?；蚣膊r代謝的研究也為之增多，了解更為深入。對營養(yǎng)支持的要求也不再停留在維持機體的氮平衡，保持病人的瘦體組織(leanbodymass)。維持細胞的代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)與功能。調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能與修復(fù)組織，促使病人康復(fù)。營養(yǎng)支持被譽為20世紀后30年醫(yī)學的一大進展。第6頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持新起點高營養(yǎng)(hyperalimentation)一詞已不適用。第7頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持新起點提出代謝支持(metabolicsuport)觀點提供適當?shù)姆堑鞍踪|(zhì)熱能降低糖的用量，糖脂比調(diào)整到6:4提高蛋白質(zhì)的供給量防止出現(xiàn)底物限制性代謝，保護和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能第8頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持能量代謝特點基礎(chǔ)代謝率較低，60歲以上每增齡10年，則熱量的需要量較成年人少10%~20%。感染、發(fā)熱、腫瘤、創(chuàng)傷和器官功能衰竭等危重狀態(tài)下，能量消耗明顯增加。第9頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持不同疾病患者基礎(chǔ)能量代謝(BMR)修正系數(shù)病程饑餓術(shù)后惡性腫瘤嚴重感染燒傷修正系數(shù)0.85~11~1.051.1~1.451.3~1.551.5~2.0第10頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持蛋白質(zhì)代謝特點蛋白質(zhì)分解明顯加速，出現(xiàn)自身相食現(xiàn)象。骨骼肌的降解率，可增加68%~113%。蛋白質(zhì)分解增加出現(xiàn)早，持續(xù)時間長。迅速導致瘦體組織空虛，并增加糖異生。第11頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持糖類代謝特點內(nèi)源性糖原儲備迅速消耗(約1~2天)，糖異生作用加強。糖耐量下降，胰島素抵抗加重。處理外源性葡萄糖的能力較差，導致血糖增高。完全依靠葡萄糖提供能量將明顯加重心肺負擔。第12頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持脂肪代謝特點機體合成肉毒堿不足，阻礙了長鏈甘油三酯(LCT)的氧化。動用脂肪不如動員骨骼肌降解迅速。周圍組織對脂類的清除、代謝能力減弱。外源性脂類補充過多可抑制巨噬細胞功能，加重肝、肺負荷。第13頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持原則：即代謝支持雙能源供應(yīng)能量：即由脂肪和糖類混合供應(yīng)能量，二者能量比為4:6。減少糖的負荷：每日提供非蛋白質(zhì)熱量≤30~35kcal/kg，每分鐘輸入葡萄糖≤5mg/kg。維持適當熱能與氮量之比：即將提供的非蛋白熱能與提供的氮量降至100~150kcal：1g。第14頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持方式胃腸外營養(yǎng)基本恢復(fù)機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)后開始實施各營養(yǎng)素以“全合一”(allinone)形式同時輸注中、低濃度短期輸注可由外周靜脈輸入，否則由中心靜脈輸入。及時向胃腸內(nèi)營養(yǎng)過度，但過度期應(yīng)適當延長第15頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持方式胃腸內(nèi)營養(yǎng)腸道存在或部分存在消化吸收功能時盡量選用全部或部分腸內(nèi)營養(yǎng)。

營養(yǎng)制品濃度從稀開始，1周內(nèi)逐漸增加至所需濃度，一般為1~1.5kcal/ml。管滴或口服營養(yǎng)制品從慢速(50ml/小時)、小量(50ml/次)開始，管滴保持滴速恒定。注意喂飼溫度，鼻飼37℃左右，空腸造瘺管41℃左右。

第16頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持EN與PN——孰優(yōu)孰劣？70年代，全靜脈營養(yǎng)有“人工胃腸”(artificialgup)之稱。80年代，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點逐漸被認識，除供給營養(yǎng)外，它還具有促腸粘膜生長的特殊作用。1995年，Byrne等提出，用生長激素、谷氨酰胺、膳食纖維等促進腸粘膜代償，改進短腸綜合征病人“腸道吸收功能”的“康復(fù)治療”。第17頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持EN與PN—孰優(yōu)孰劣？EN的長處更符合生理有利于防止腸道細菌/內(nèi)毒素易位有利于防止腸粘膜萎縮有利于防止營養(yǎng)酶系活性退化比較簡便、經(jīng)濟、安全、有效，并發(fā)癥較少第18頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持EN與PN——孰優(yōu)孰劣？EN的難點危重癥時受腸道蠕動、消化、吸收功能下降的限制。危重癥時營養(yǎng)置管可影響咳嗽、排痰，引起吸入性肺炎，營養(yǎng)管堵塞。危重癥時全胃腸內(nèi)營養(yǎng)可能發(fā)生能量、蛋白質(zhì)供給不足。第19頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥及防治

并發(fā)癥

原

因防

治吸入呼吸道喂養(yǎng)管移位至胃，胃排空延緩檢查管端位置，重插檢查胃殘留的體積鼻、咽、食道損傷管徑粗與質(zhì)硬改用細軟喂養(yǎng)管喂養(yǎng)管堵塞腸內(nèi)營養(yǎng)粘稠，藥品未研碎，輸畢未沖洗采用粘度低的腸內(nèi)營養(yǎng)液，輸畢以水沖管腹瀉吸收不良高滲溶液開始輸注時速率太高乳糖不耐受癥抗生素治療導致菌群失調(diào)溶液污染血清白蛋白低采用低脂肪要素腸內(nèi)營養(yǎng)改用等滲液或稀釋后用降低速率，改用連續(xù)滴注采用無乳糖腸內(nèi)營養(yǎng)服用乳酸桿菌制劑無菌配制及轉(zhuǎn)移，懸掛時間不超過8h輸注人白蛋白

嘔吐、惡心速率太快減慢，胃內(nèi)速率為50ml/h，小腸為25ml/h，以后每日增加25ml/h

傾倒綜合征高滲液入小腸降低速率與濃度

便秘水分攝入不足膳食纖維不足臥床

多飲水補加膳食纖維2~5g/d鼓勵活動

低糖血癥在治療高糖血癥時，突然停止喂養(yǎng)

逐漸降低喂養(yǎng)速度

第20頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持EN與PN—孰優(yōu)孰劣？PN的長處能較快地滿足營養(yǎng)需要易于計算熱能和各種營養(yǎng)素的量對胃腸無功能及禁忌進食者，是唯一選擇第21頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持EN與PN——孰優(yōu)孰劣？PN的難點危重癥較易發(fā)生感染并發(fā)癥，如穿刺處感染、血行感染和營養(yǎng)液污染。危重癥長期使用較易發(fā)生腸道細菌/內(nèi)毒素易位。危重癥使用不當較易發(fā)生淤膽和肝功能損害。危重癥使用不當較易發(fā)生代謝并發(fā)癥，如高血糖、低血糖、高滲性非酮癥昏迷、代謝性酸中毒。第22頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持胃腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥及防治

并發(fā)癥原

因防

治中心靜脈置管的并發(fā)癥氣胸、血胸、空氣栓塞操作不規(guī)范，解剖變異規(guī)范操作，熟悉解剖血栓形成、肺梗塞凝血異常掌握穿刺禁忌癥

感染并發(fā)癥導管敗血癥皮膚、營養(yǎng)液、導管等感染無菌操作內(nèi)源性敗血癥使用廣譜抗生素免疫力低下長期PN導致腸道細菌易位掌握抗生素使用原則輔助免疫治療添加谷氨酰胺

代謝并發(fā)癥高滲、高血糖或低血糖與輸注高滲葡萄糖有關(guān)正確使用胰島素、補液、監(jiān)測高血氨、高氯性代酸與輸注氨基酸有關(guān)注意輸入氨基酸的量和總氮量必需脂肪酸缺乏、膽汁淤積、脂肪超載與輸注脂肪乳有關(guān)注意輸入脂肪乳的量和品種第23頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持AIO處方1號——用于一般分解代謝液體量(ml)

非蛋白熱卡NPC/N脂肪(g)糖(g)氮(g)滲透壓(mOsm/l)PH輸注途徑30%英脫利匹特250720

75

11.4%樂凡命500

9

10%葡萄糖注射液1500630

150

力太100

3.9

水樂維他1-4vial

維他利匹特10

安達美10

格利福斯10

10%Nacl40

10%Kcl40

10%葡萄糖酸鈣37

25%硫酸鎂3

Total25001350104.77515012.9約7115.67周圍靜脈第24頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持AIO處方2號——用于一般分解代謝液體量(ml)

非蛋白熱卡NPC/N脂肪(g)糖(g)氮(g)滲透壓(mOsm/l)PH輸注途徑20%英脫利匹特250480

50

8.5%樂凡命500

7

10%葡萄糖注射液1000420

100

水樂維他1-4vial

維他利匹特10

安達美10

格利福斯10

10%Nacl40

10%Kcl40

10%葡萄糖酸鈣37

25%硫酸鎂3

Total2900900128.6501007約3855.8周圍靜脈第25頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持AIO處方3號——用于一般中重度分解代謝液體量(ml)

非蛋白熱卡NPC/N脂肪(g)糖(g)氮(g)滲透壓(mOsm/l)PH輸注途徑20%力能中長鏈500960

100

8.5%樂凡命1000

14

50%葡萄糖注射液5001050

250

力太100

3.9

水樂維他1-4vial

維他利匹特10

安達美10

格利福斯10

10%Nacl40

10%Kcl40

10%葡萄糖酸鈣37

25%硫酸鎂3

Total22502010111.710025017.9約11875.6中心靜脈第26頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持AIO處方4號——用于中重度分解代謝液體量(ml)

非蛋白熱卡NPC/N脂肪(g)糖(g)氮(g)滲透壓(mOsm/l)PH輸注途徑30%英脫利匹特250720

75

11.4%樂凡命500

9

50%葡萄糖注射液5001050

250

力太100

3.9

水樂維他1-4vial

維他利匹特10

安達美10

格利福斯10

10%Nacl40

10%Kcl40

10%葡萄糖酸鈣37

25%硫酸鎂3

Tota77525012.9約15565.57中心靜脈第27頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持腸道功能——從局部到全面20世紀80年代以前，認為腸道的主要功能是消化吸收?！澳c衰竭”亦被定義為“腸道功能下降至不能維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量”，顯然將腸功能局限于消化和吸收方面。80年代以后，在臨床工作中已認識到腸粘膜屏障功能的重要性。腸細菌易位(enteralbacterialtranslocation)在導致危重病人病理生理改變中有著顯著的全局性的作用。腸粘膜屏障功能已被認為是腸道的另一個重要功能，特別是許多危重病人后期并發(fā)的感染，出現(xiàn)腸細菌易位是主要的根源。第28頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持腸道細菌易位的證據(jù)由Fine及同事在20世紀50年代提出。70年代，Berg及合作者提出是細菌易位導致了全身感染和機體遠隔部位感染。Krause等自己食入白色念珠菌懸浮液第29頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持腸道細菌易位的證據(jù)MacFie(1998)對448例擇期剖腹手術(shù)的病人，從淋巴結(jié)、腸粘膜和周圍血培養(yǎng)中，發(fā)現(xiàn)有15.4%的陽性，術(shù)后這些病人中有41%發(fā)生膿毒癥(sepsis)，較培養(yǎng)陰性病人的14%發(fā)生率為高。第30頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持腸道細菌易位的證據(jù)Starzl研究所(2001)在50例腸移植病人，如果同時在肝活檢與血、糞培養(yǎng)出同一種細菌時，則認為是腸細菌易位，共有22例41次，其中16次同時出現(xiàn)急性排斥。第31頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持腸道細菌易位的原因腸道機械屏障破壞免疫功能紊亂腸道菌樣異常生長肝臟功能障礙第32頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持腸粘膜屏障的保護改善病人全身營養(yǎng)狀況腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)特殊營養(yǎng)谷氨酰胺、表皮生長因子、胰島素樣生長因子(IGF-1)、重組人生長激素(rhGH)、其他：水溶性羥二基纖維素。第33頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持腸粘膜屏障的保護防止腸粘膜屏障破壞改善胃腸粘膜低灌流狀態(tài)，清除氧自由基拮抗/滅活內(nèi)毒素的作用阻斷巨噬細胞受內(nèi)毒素激活釋放的細胞因子第34頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持腸粘膜屏障的保護改善腸道微生態(tài)環(huán)境選擇性消化道去污染保持胃腸道PH值應(yīng)用微生態(tài)制劑第35頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持與營養(yǎng)藥理學以前的營養(yǎng)支持是為了給饑餓、消耗性病人補充營養(yǎng)。在危重老年病人中過高的營養(yǎng)既無用且有害。要想改善危重老年病人的營養(yǎng)支持效果，必須注重具有特殊作用的營養(yǎng)物質(zhì)的輔助療法，。目的是對危重病人作生理、代謝、免疫等多種方面調(diào)理，以保證細胞與組織代謝的需要，減輕組織損傷，維持重要臟器的功能，從而使病人有更多的機會度過危重期。第36頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持與營養(yǎng)藥理學谷氨酰胺(Gln)

如：力肽 谷參腸安 麥滋林S-顆粒第37頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持與營養(yǎng)藥理學重組人生長激素(rhGH)第38頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持與營養(yǎng)藥理學精氨酸第39頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持與營養(yǎng)藥理學新型脂肪乳配方中鏈甘油三酯(MCT)結(jié)構(gòu)甘油三酯(STG)單不飽和脂肪酸(MuFA)n-3脂肪酸SMOF第40頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營養(yǎng)支持老年呼衰的營養(yǎng)、代謝特點ALT或ARDS：高分解、自身相食、負氮平衡。COPD：攝入少，藥物，胃腸瘀血。機械通氣：不能正常進食，發(fā)熱、疼痛、躁動、呼吸增快，與呼吸機抵抗，睡眠差。 慢性消耗與急性應(yīng)激第41頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三老年危重癥的營