經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影

關(guān)于經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影第1頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈解剖第2頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈解剖和分段第3頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈解剖和分段第4頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先報(bào)道應(yīng)用橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影取得成功，在心血管介入診療中逐漸發(fā)展。

優(yōu)點(diǎn)：表淺，止血容易，并發(fā)癥少；無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間臥床，縮短留院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用；患者易接受

橈動(dòng)脈穿刺技巧和血管動(dòng)脈造影技術(shù)。第5頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠脈造影適應(yīng)癥無(wú)癥狀的患者非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù)患者的職業(yè)對(duì)其他人安全構(gòu)成影響可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后有癥狀的患者藥物、PTCA、溶栓或者搭橋手術(shù)效果不好的患者不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛心絞痛合并：非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù),同時(shí)有心肌梗死、高血壓病歷史和心電圖改變，不能耐受藥物治療，反復(fù)原因不明的肺水腫實(shí)施血管手術(shù)前有心絞痛和復(fù)蘇成功但是沒(méi)有急性心肌梗塞的患者第6頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠脈造影適應(yīng)癥不典型胸痛心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危冠脈病變懷疑冠脈痙攣伴有左心功能不全急性心肌梗死恢復(fù)期休息或活動(dòng)后心絞痛左心功能不全非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血的依據(jù)非Q波心肌梗死第7頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠脈造影適應(yīng)癥瓣膜疾病實(shí)行瓣膜手術(shù)，胸部不適>35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性實(shí)行瓣膜手術(shù)先天性心臟病有冠心病癥狀或跡象的患者懷疑冠脈畸形>40歲男性，，絕經(jīng)后的女性實(shí)行根治手術(shù)其他情況主動(dòng)脈疾病無(wú)明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭>35歲的男性，絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病伴心絞痛，實(shí)行瓣膜手術(shù)第8頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠脈造影禁忌癥碘過(guò)敏合并嚴(yán)重心肺功能不全、心律失常和完全性房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，肝腎功能不全不明原因發(fā)熱，尚未控制的感染嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，出血及凝血障礙患者尚未控制的高血壓洋地黃中毒、低鉀血癥等嚴(yán)重貧血，血紅蛋白<8g/dl嚴(yán)重的精神障礙患者第9頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三

禁忌癥－橈尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良Allen試驗(yàn)其它：橈動(dòng)脈難觸及；身材矮小女性－橈動(dòng)脈較細(xì)；頭臂干或鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重疾??；穿刺部位嚴(yán)重瘢痕等第10頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三橈動(dòng)脈解剖定位第11頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三Allen試驗(yàn)術(shù)者用雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈囑患者反復(fù)用力握拳和張開(kāi)手指致手掌變白松開(kāi)對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察手掌顏色變化若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，即Allen試驗(yàn)陰性，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好的側(cè)枝循環(huán)；試驗(yàn)陽(yáng)性，不宜使用橈動(dòng)脈做介入手術(shù)第12頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三

術(shù)前準(zhǔn)備病史輔助檢查術(shù)前談話術(shù)前特殊準(zhǔn)備：備皮更換病號(hào)服，女性撤掉胸罩建立靜脈通道（左手）摘去飾品

第13頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三

術(shù)前準(zhǔn)備抗血小板藥物阿司匹林術(shù)前300mg氯吡格雷術(shù)前：擇期手術(shù)7片

急診手術(shù)600mg，頓服他汀水化：術(shù)前6-12小時(shí)，生理鹽水，防止造影劑腎病

第14頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三

基本過(guò)程橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈腋動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈冠脈開(kāi)口處左、右冠脈第15頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥穿刺部位：多由穿刺部位過(guò)高或過(guò)低、血管損傷、過(guò)度抗凝和壓迫止血不當(dāng)所致

出血、血腫：血壓計(jì)加壓下，盡量擠出皮下積血，重新壓迫器壓迫，并用彈力繃帶加壓包扎血腫處，注意血腫范圍變化假性動(dòng)脈瘤：聽(tīng)診有雜音，超聲確診；局部壓迫瘤頸部，彈力繃帶包扎，無(wú)效外科手術(shù)動(dòng)靜脈瘺：加壓包扎，外科手術(shù)導(dǎo)管打結(jié)、斷裂等造影劑反應(yīng)：抗過(guò)敏治療第16頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥心律失常：

室顫、室速

原因：壓力崁頓；推注造影劑時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；冠脈內(nèi)造影劑排除不暢致長(zhǎng)時(shí)間淤滯；高滲等離子造影劑

預(yù)防措施：避免一次注入過(guò)多造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)推注過(guò)多、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，囑患者用力咳嗽，一旦出現(xiàn)Vf，立即除顫

心動(dòng)過(guò)緩：以RCA造影常見(jiàn)，原因與上述相同第17頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三低血壓：

原因：低血容量：術(shù)前禁食水，術(shù)中造影劑

滲透性利尿

心輸出量下降：心肌缺血、瓣膜返流

心律失常

血管擴(kuò)張：迷走反應(yīng)、擴(kuò)張劑

急性肺栓塞

心包填塞

并發(fā)癥第18頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥AMI：操作技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)管直接損傷左主干和LAD近端致夾層；血栓/氣栓栓塞；嚴(yán)重痙攣腦卒中：主要是栓塞所致，來(lái)源于導(dǎo)管內(nèi)，冠脈或大動(dòng)脈內(nèi)斑塊碎片死亡

相關(guān)危險(xiǎn)因素：>60歲老人；心功能不全；左主干病變防治措施：及時(shí)發(fā)現(xiàn)左主干病變，避免導(dǎo)管損傷，切忌導(dǎo)管進(jìn)入冠脈過(guò)深

第19頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥迷走神經(jīng)反射：發(fā)生率3-5%

臨床表現(xiàn)：血壓降低，心率減慢，面色蒼白，出汗，打呵欠，惡心和嘔吐

發(fā)生機(jī)制：穿刺時(shí)疼痛和緊張；術(shù)后拔管時(shí)疼痛和血容量偏低（絕對(duì)不足：禁食、嘔吐、出汗、利尿劑；相對(duì)不足：擴(kuò)血管藥物應(yīng)用）

治療措施：

開(kāi)放靜脈，快速輸液，停用擴(kuò)血管藥物多巴胺：3mgiv，1-2min內(nèi)可重復(fù)使用阿托品：0.5-1mgiv第20頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎功能損害：常見(jiàn)的潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是造影劑的腎毒性作用所致

大約5%出現(xiàn)一過(guò)性Cr升高：術(shù)后即刻升高，2-3d高峰，一周回到基礎(chǔ)水平，尿不少，其中約1%需透析/血濾

診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)比劑給藥后48/72小時(shí)內(nèi)，血肌酐濃度較基線升高0.5mg/dl(44umol/L)或25%

防治：減少造影劑用量；更換造影劑種類；強(qiáng)調(diào)水化；維持血容量和電解質(zhì)酸堿平衡；血液凈化并發(fā)癥第21頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三獨(dú)有并發(fā)癥橈動(dòng)脈痙攣：平滑肌受α腎上腺受體控制，易痙攣。與緊張、反復(fù)穿刺、麻醉不充分、粗暴送入鋼絲和導(dǎo)管有關(guān)——術(shù)前充分鎮(zhèn)靜、提高穿刺成功率、使用硝酸甘油或維拉帕米有效。嚴(yán)重痙攣導(dǎo)致鞘管或?qū)Ч軣o(wú)法拔出——避免強(qiáng)行，應(yīng)該在病人充分放松后延遲拔。第22頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三獨(dú)有并發(fā)癥血腫：橈動(dòng)脈破裂血腫導(dǎo)致前臂擠壓綜合征，發(fā)生率低，但未及時(shí)減壓處理，可終身致殘。前臂水腫：長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度壓迫導(dǎo)致靜脈回流不暢，尤其在合并前臂血腫時(shí)更易出現(xiàn)。一般2小時(shí)應(yīng)該明顯松解壓迫，避免大面積的壓迫橈動(dòng)脈周圍。前臂疼痛：壓迫器解壓，利多卡因外敷第23頁(yè)，講稿共25頁(yè)，2023年5月2日，星期三前臂骨筋膜綜合征在肢體骨和筋膜形成的間隔區(qū)內(nèi)，各種原因造成組織壓上升，致血管受壓，血液循環(huán)障礙，肌肉、神經(jīng)組織嚴(yán)重供血不足，發(fā)生缺血壞死，最終導(dǎo)致

些組織功能損害，由此而產(chǎn)生的一系列癥候群，統(tǒng)稱為筋膜間隔區(qū)綜合征。通常缺血30分鐘，即發(fā)生神經(jīng)功能異常；完全缺血12～24小時(shí)后，則發(fā)生肢體永久功能障礙，出現(xiàn)肌肉攣縮、感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)喪失等表現(xiàn)。典型者五“P”癥：①由疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛（Painless）;②蒼白（P