肺部感染性疾病診療規(guī)范內(nèi)科學(xué)診療規(guī)范診療指南2023版

肺部感染性疾病第一節(jié)肺炎概述肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎，也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一。在抗菌藥物應(yīng)用以前，細(xì)菌性肺炎對(duì)兒童及老年人的健康威脅極大，抗菌藥物的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來(lái)，盡管應(yīng)用強(qiáng)力的抗菌藥物和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升?！玖餍胁W(xué)】2O世紀(jì)90年代歐美國(guó)家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約為12/1000人口和5-10/1000住院患者，近年發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。肺炎病死率門(mén)診肺炎患者＜1％-5%，住院患者平均為12%，人住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）者約40％。發(fā)病率和病死率高的原因與社會(huì)人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、神經(jīng)疾病、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、應(yīng)用免疫抑制劑和器官移植等。此外，亦與病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學(xué)診斷困難、不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加等有關(guān)?！静∫颉l(fā)病機(jī)制和病理】正常的呼吸道免疫防御機(jī)制（支氣管內(nèi)黏液一纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等細(xì)胞防御的完整性等）使氣管隆凸以下的呼吸道保持無(wú)菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：病原體和宿主因素。如果病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。病原體可通過(guò)下列途徑引起肺炎：①空氣吸人；②血行播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。肺炎還可通過(guò)誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過(guò)人工氣道吸人環(huán)境中的致病菌引起。病原體直接抵達(dá)下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)。【分類(lèi)】肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類(lèi)。（一）解剖分類(lèi)1．大葉性（肺泡性）肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）向其他肺泡擴(kuò)散，致使部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。2．小葉性（支氣管性）肺炎病原體經(jīng)支氣管人侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長(zhǎng)期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故常可聞及濕性啰音，無(wú)實(shí)變的體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無(wú)實(shí)變征象，肺下葉常受累。3．間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周?chē)?，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門(mén)向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。（二）病因分類(lèi)1．細(xì)菌性肺炎如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。2．非典型病原體所致肺炎如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。3．病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。4．肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。5．其他病原體所致肺炎如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲(chóng)（如鼠弓形蟲(chóng)）、寄生蟲(chóng)（如肺包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng)）等。6．理化因素所致的肺炎如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化學(xué)性肺炎，或?qū)ξ牖騼?nèi)源性脂類(lèi)物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類(lèi)脂性肺炎等。（三）患病環(huán)境分類(lèi)由于細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因分類(lèi)在臨床上應(yīng)用較為困難，目前多按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類(lèi)，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。1．社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。2．醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia），是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于人院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（veritilatorassociatedpneumonia,VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（healthcareassociatedpneumonia,HCAP）。其臨床診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上下列三個(gè)臨床征候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎：①發(fā)熱超過(guò)38℃。②血白細(xì)胞增多或減少。③膿性氣道分泌物。但HAP的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無(wú)感染高危因素患者的常見(jiàn)病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢(shì)?！九R床表現(xiàn)】細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部體征無(wú)明顯異常，重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動(dòng)，發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，語(yǔ)顫減弱，呼吸音減弱?！驹\斷與鑒別診斷】肺炎的診斷程序包括：（一）確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點(diǎn)，上、下呼吸道感染無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，胸部X線檢查可鑒別。其次，應(yīng)把肺炎與其他類(lèi)似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)。肺炎常須與下列疾病鑒別：1．肺結(jié)核肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見(jiàn)病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無(wú)效。2．肺癌多無(wú)急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物裕療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過(guò)抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對(duì)有吸煙史及年齡較大的患者，必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。3．急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。4．肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時(shí)可見(jiàn)尖端指向肺門(mén)的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?jiàn)低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、放射性核素肺通氣／灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。5．非感染性肺部浸潤(rùn)還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和肺血管炎等。（二）評(píng)估嚴(yán)重程度如果肺炎的診斷成立，評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)于決定在門(mén)診或人院治療甚或ICU治療至關(guān)重要。肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。重癥肺炎目前還沒(méi)有普遍認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎患者需要通氣支持（急性呼吸衰竭、氣體交換嚴(yán)重障礙伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥）、循環(huán)支持（血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注）和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療（肺炎引起的膿毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙）可認(rèn)為重癥肺炎。目前許多國(guó)家制定了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)／美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）幾經(jīng)修訂，于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識(shí)指南，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙／定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL）；⑥白細(xì)胞減少（WBC<4.0×109/L）；⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低體溫（T<36℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。（三）確定病原體由于人類(lèi)上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有許多微生物，即所謂的正常菌群，因此，途經(jīng)口咽部的下呼吸道分泌物或痰無(wú)疑極易受到污染，有慢性氣道疾病如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、老年人和危重病患者，其呼吸道定植菌明顯增加，影響痰液中致病菌的分離和判斷。應(yīng)用抗菌藥物后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。因此，在采集呼吸道標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)盡可能在抗菌藥物應(yīng)用前采集，避免污染，及時(shí)送檢，其結(jié)果才能起到指導(dǎo)治療的作用。目前常用的方法有：1．痰咳痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。采集后在室溫下2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，白細(xì)胞＞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞＜1:2.5，可作污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度妻107cfu/ml，可以認(rèn)為是肺部感染的致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105-106cfu/ml連續(xù)兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。2．經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)其濃度≥105cfu/ml可認(rèn)為是致病菌，低于此濃度者則多為污染菌。3．防污染樣本毛刷（protectedspecimenbrush,PSB）如所取標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。4．支氣管肺泡灌洗（bronchialalveolarlavage,BAL）如灌洗液培養(yǎng)細(xì)菌濃度≥104cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。5．經(jīng)皮細(xì)針吸檢（percutaneousfine-needleaspiration,PFNA）和開(kāi)胸肺活檢兩種方法所取標(biāo)本檢測(cè)的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，臨床一般用于對(duì)抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或其他檢查不能確定者。6．血和胸腔積液培養(yǎng)肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染解釋菌血癥的原因，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)到的細(xì)菌則基本可認(rèn)為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過(guò)皮膚，故其結(jié)果須排除操作過(guò)程中皮膚細(xì)菌的污染。7．尿抗原試驗(yàn)（urinaryantigentest）包括軍團(tuán)菌尿抗原和肺炎鏈球菌尿抗原。雖然目前有許多病原學(xué)診斷方法，仍有高達(dá)40％-50％的社區(qū)獲得性肺炎不能確定相關(guān)病原體。也沒(méi)有一種方法可以確定所有的病原體，而每一種診斷檢查都有其局限性。另外，標(biāo)本污染，病原體的低檢出率以及病原學(xué)診斷在時(shí)間上的滯后性使大多數(shù)肺部感染抗菌治療特別是初始的抗菌治療都是經(jīng)驗(yàn)性的，而且相當(dāng)一部分病例的抗菌治療始終是在沒(méi)有病原學(xué)診斷的情況下進(jìn)行。醫(yī)院獲得性肺炎（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎），免疫抑制宿主肺炎和對(duì)抗感染治療無(wú)反應(yīng)的重癥肺炎等，仍應(yīng)積極采用各種手段確定病原體，以指導(dǎo)臨床的抗菌藥物治療。也可根據(jù)各種肺炎的臨床和放射學(xué)特征估計(jì)可能的病原體（表2-3-1）。【治療】抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。細(xì)菌性肺炎的治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療和針對(duì)病原體治療。前者主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物；后者則根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗菌藥物。此外，還應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房或是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)間長(zhǎng)短和肺炎的嚴(yán)重程度等，選擇抗菌藥物和給藥途徑。青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類(lèi)、第一代頭孢菌素等，由于我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物耐藥率高，故對(duì)該菌所致的肺炎不單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療，對(duì)耐藥肺炎鏈球菌可使用對(duì)呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類(lèi)（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟哇諾酮類(lèi)、第二、三代頭抱菌素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類(lèi)。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)。重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。因?yàn)槌跏冀?jīng)驗(yàn)性治療不足或不合理，或而后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，其病死率均明顯高于初始治療正確者。重癥社區(qū)獲得性肺炎常用β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)；青霉素過(guò)敏者用氟喹諾酮類(lèi)和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用氟喹諾酮類(lèi)或氨基糖昔類(lèi)聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類(lèi)、廣譜青霉素／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)患者需要7-10天或更長(zhǎng)療程，如體溫正常48-72小時(shí)，無(wú)肺炎任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為：①T≤37.8℃；②心率≤100次／分；③呼吸頻率≤24次／分；④血壓：收縮壓≥90mmHg；⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度≥9O％或PaO2≥60mmHg；⑥能夠口服進(jìn)食；⑦精神狀態(tài)正常?？咕幬镏委熀?8-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時(shí)后癥狀無(wú)改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥，②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。需仔細(xì)分析，作必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理?！绢A(yù)防】加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒。年齡大于65歲者可注射流感疫苗。對(duì)年齡大于65歲或不足65歲，但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、腎功能衰竭、器官移植受者等）可注射肺炎疫苗。第二節(jié)細(xì)菌性肺炎一、肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcuspneumoniae）或稱(chēng)肺炎球菌（pneumococcalpneumoniae）所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。通常急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變，近年來(lái)因抗菌藥物的廣泛使用，致使本病的起病方式、癥狀及X線改變均不典型?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】肺炎鏈球菌為革蘭染色陽(yáng)性球菌，多成雙排列或短鏈排列。有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。根據(jù)莢膜多糖的抗原特性，肺炎鏈球菌可分為86個(gè)血清型。成人致病菌多屬1-9及12型，以第3型毒力最強(qiáng)，兒童則多為6、14、19及23型。肺炎鏈球菌在干燥痰中能存活數(shù)月，但在陽(yáng)光直射1小時(shí)，或加熱至52℃10分鐘即可殺滅，對(duì)石炭酸等消毒劑亦甚敏感。機(jī)體免疫功能正常時(shí)，肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群，其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異。機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎鏈球菌人侵人體而致病。肺炎鏈球菌除引起肺炎外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克，老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴(yán)重。本病以冬季與初春多見(jiàn)，常與呼吸道病毒感染相伴行?；颊叱樵冉】档那鄩涯昊蚶夏昱c嬰幼兒，男性較多見(jiàn)。吸煙者、癡呆者、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫抑制宿主均易受肺炎鏈球菌侵襲。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。其致病力是由于有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展，甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，因病變開(kāi)始于肺的外周，故葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。【病理】病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。表現(xiàn)為肺組織充血水腫，肺泡內(nèi)漿液滲出及紅、白細(xì)胞浸潤(rùn)，白細(xì)胞吞噬細(xì)菌，繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收、肺泡重新充氣。在肝變期病理階段實(shí)際上并無(wú)確切分界，經(jīng)早期應(yīng)用抗菌藥物治療，此種典型的病理分期已很少見(jiàn)。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無(wú)損壞，不留纖維瘢痕。極個(gè)別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細(xì)胞形成，形成機(jī)化性肺炎。老年人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布（支氣管肺炎）。若未及時(shí)使用抗菌藥物，5％-10％的患者可并發(fā)膿胸，10％-2O％的患者因細(xì)菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進(jìn)人血循環(huán)，可引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎和中耳炎等肺外感染?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39-4O℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速?？捎谢紓?cè)胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。（二）體征患者呈急性熱病容，面頰排紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。早期肺部體征無(wú)明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，叩診稍濁，聽(tīng)診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時(shí)心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及隔胸膜有關(guān)。重癥感染時(shí)可伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜時(shí)有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。本病自然病程大致1-2周。發(fā)病5-10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1-3天內(nèi)恢復(fù)正常。患者的其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失?！静l(fā)癥】肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥近年來(lái)已很少見(jiàn)。嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)給、心動(dòng)過(guò)速、心律失常等，而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10-20）×109/L，中性粒細(xì)胞多在8O％以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍增高。痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步作出病原診斷。痰培養(yǎng)24-48小時(shí)可以確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)及熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)可提高病原學(xué)診斷率。痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無(wú)菌，在抗菌藥物應(yīng)用之前漱口后采集，取深部咳出的膿性或鐵銹色痰。約1O％-20％患者合并菌血癥，故重癥肺炎應(yīng)做血培養(yǎng)。如合并胸腔積液，應(yīng)積極抽取積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)?！綳線檢查】早期僅見(jiàn)肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征，肋隔角可有少量胸腔積液。在消散期，X線顯示炎性浸潤(rùn)逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3-4周后才完全消散。老年患者肺炎病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷。年老體衰、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型，需認(rèn)真加以鑒別。病原菌檢測(cè)是確診本病的主要依據(jù)。鑒別診斷請(qǐng)參閱本章第一節(jié)。【治療】（一）抗菌藥物治療一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗菌藥物治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥而定：對(duì)于成年輕癥患者，可用240萬(wàn)U/d，分3次肌內(nèi)注射，或用普魯卡因青霉素每12小時(shí)肌內(nèi)注射6O萬(wàn)U。病情稍重者，宜用青霉素G240萬(wàn)-480萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬(wàn)-3000萬(wàn)U/d，分4次靜脈滴注。對(duì)青霉素過(guò)敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類(lèi)、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。（二）支持療法患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測(cè)病情變化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過(guò)度出汗、脫水及干擾真實(shí)熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。鼓勵(lì)飲水每日1-2L，輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液，保持尿比重在1.020。以下，血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重癥患者（PaO2＜60mmHg或有發(fā)紺）應(yīng)給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西洋5mg或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。（三）并發(fā)癥的處理經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。約1O%-20％肺炎鏈球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液者，應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。若治療不當(dāng)，約5％并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。二、葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病者。兒童患流感或麻疹時(shí)也易罹患。多急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰膿性，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。X線表現(xiàn)為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸。若治療不及時(shí)或不當(dāng)，病死率甚高?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】葡萄球菌為革蘭染色陽(yáng)性球菌，可分為凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌（主要為金黃色葡萄球菌，簡(jiǎn)稱(chēng)金葡菌）及凝固酶陰性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）。葡萄球菌的致病物質(zhì)主要是毒素與酶，如溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素等，具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞及血管痙攣等作用。葡萄球菌致病力可用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定，陽(yáng)性者致病力較強(qiáng)。金葡菌凝固酶為陽(yáng)性，是化膿性感染的主要原因，但其他凝固酶陰性的葡萄球菌亦可引起感染。隨著醫(yī)院內(nèi)感染的增多，由凝固酶陰性葡萄球菌引起的肺炎也不斷增多。醫(yī)院獲得性肺炎中葡萄球菌感染占11％-25％。近年亦有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）在醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行的報(bào)道?！静±怼拷?jīng)呼吸道吸人的肺炎常呈大葉性分布或呈廣泛的、融合性的支氣管肺炎。支氣管及肺泡破潰可使氣體進(jìn)人肺間質(zhì)，并與支氣管相通。當(dāng)壞死組織或膿液阻塞細(xì)支氣管，形成單向活瓣作用，產(chǎn)生張力性肺氣囊腫。淺表的肺氣囊腫若張力過(guò)高，可潰破形成氣胸或膿氣胸，并可形成支氣管胸膜瘺。偶可伴發(fā)化膿性心包炎、腦膜炎等。皮膚感染灶（癤、癰、毛囊炎、蜂窩織炎、傷口感染）中的葡萄球菌可經(jīng)血循環(huán)抵達(dá)肺部，引起多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞，形成單個(gè)或多發(fā)性肺膿腫（血流感染）。【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀本病起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達(dá)39-40℃，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。毒血癥狀明顯，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，體質(zhì)衰弱，精神萎靡，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭。院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升。老年人癥狀可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導(dǎo)管置人等，或靜脈吸毒史，咳膿性痰較少見(jiàn)。（二）體征早期可無(wú)體征，常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，其后可出現(xiàn)兩肺散在性濕啰音。病變較大或融合時(shí)可有肺實(shí)變體征，氣胸或膿氣胸則有相應(yīng)體征。血源性葡萄球菌肺炎應(yīng)注意肺外病灶，靜脈吸毒者多有皮膚針口和三尖瓣贅生物，可聞及心臟雜音?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞比例增加，核左移。胸部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。另一特征是X線陰影的易變性，表現(xiàn)為一處炎性浸潤(rùn)消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，或很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。治療有效時(shí)，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2-4周后病變完全消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多等?！驹\斷】根據(jù)全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、核左移并有中毒顆粒和X線表現(xiàn)，可作出初步診斷。細(xì)菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)，可行痰、胸腔積液、血和肺穿刺物培養(yǎng)?！局委煛繌?qiáng)調(diào)應(yīng)早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物。近年來(lái)，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G的耐藥率已高達(dá)90％左右，因此可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等，聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)如阿米卡星等，亦有較好療效。阿莫西林、氨芐西林與酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對(duì)產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有效，亦可選用。對(duì)于MRSA，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等，近年國(guó)外還應(yīng)用鏈陽(yáng)霉素和噁唑烷酮類(lèi)藥物（如利奈唑胺）。萬(wàn)古霉素1-2g／d靜滴，或替考拉寧首日0.8g靜滴，以后0.4g/d,偶有藥物熱、皮疹、靜脈炎等不良反應(yīng)。臨床選擇抗菌藥物時(shí)可參考細(xì)菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗(yàn)。第三節(jié)其他病原體所致肺部感染一、肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）是由肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae）引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎和肺炎。支原體肺炎約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10％。秋冬季節(jié)發(fā)病較多，但季節(jié)性差異并不顯著?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間，兼性厭氧、能獨(dú)立生活的最小微生物。主要通過(guò)呼吸道傳播，健康人吸人患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出的口、鼻分泌物而感染，引起散發(fā)呼吸道感染或小流行。支原體肺炎以?xún)和扒嗄耆司佣啵瑡雰洪g質(zhì)性肺炎亦應(yīng)考慮本病的可能。發(fā)病前2-3天直至病愈數(shù)周，皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體。病原體通常存在于纖毛上皮之間，不侵人肺實(shí)質(zhì)，通過(guò)細(xì)胞膜上神經(jīng)氨酸受體位點(diǎn)，吸附于宿主呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞。肺炎支原體的致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)?！静±怼糠尾坎∽兂势瑺罨蛉诤铣芍夤芊窝住㈤g質(zhì)性肺炎和細(xì)支氣管炎。肺泡內(nèi)可含少量滲出液，并可發(fā)生灶性肺不張。肺泡壁與間隔有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。支氣管黏膜充血，上皮細(xì)胞腫脹，胞漿空泡形成，有壞死和脫落。胸腔可有纖維蛋白滲出和少量滲出液?！九R床表現(xiàn)】潛伏期約2-3周，通常起病較緩慢。癥狀主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。發(fā)熱可持續(xù)2-3周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表現(xiàn)更為常見(jiàn)，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。體格檢查可見(jiàn)咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結(jié)腫大。胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱(chēng)，可無(wú)明顯體征?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門(mén)附近向外伸展。病變常經(jīng)3-4周后自行消散。部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液。血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵栽龈?，以中性粒細(xì)胞為主。起病2周后，約2/3的患者冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，滴度大于1：32，如果滴度逐步升高，更有診斷價(jià)值。約半數(shù)患者對(duì)鏈球菌MG凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。凝集試驗(yàn)為診斷肺炎支原體感染的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)方法，但其敏感性與特異性均不理想。血清支原體IgM抗體的測(cè)定（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)最敏感，免疫熒光法特異性強(qiáng)，間接血凝法較實(shí)用）可進(jìn)一步確診。直接檢測(cè)標(biāo)本中肺炎支原體抗原，可用于臨床早期快速診斷。單克隆抗體免疫印跡法、核酸雜交技術(shù)及PCR技術(shù)等具有高效、特異而敏感等優(yōu)點(diǎn)，易于推廣，對(duì)診斷肺炎支原體感染有重要價(jià)值。【診斷和鑒別診斷】需綜合臨床癥狀、X線表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。培養(yǎng)分離出肺炎支原體雖對(duì)診斷有決定性意義，但其檢出率較低，技術(shù)條件要求高，所需時(shí)間長(zhǎng)。血清學(xué)試驗(yàn)有一定參考價(jià)值，尤其血清抗體有4倍增高者。本病應(yīng)與病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等鑒別。外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)正常，可與嗜酸性粒細(xì)胞增多性肺浸潤(rùn)相鑒別。【治療】早期使用適當(dāng)抗菌藥物可減輕癥狀及縮短病程。本病有自限性，多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。氟喹諾酮類(lèi)如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，四環(huán)素類(lèi)也用于肺炎支原體肺炎的治療。療程一般2-3周。因肺炎支原體無(wú)細(xì)胞壁，青霉素或頭孢菌素類(lèi)等抗菌藥物無(wú)效。對(duì)劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。若繼發(fā)細(xì)菌感染，可根據(jù)痰病原學(xué)檢查，選用針對(duì)性的抗菌藥物治療。二、肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體肺炎（chlamydiapneumonia）是由肺炎衣原體（Chlamydiapneumoniae）引起的急性肺部炎癥，常累及上下呼吸道，可引起咽炎、喉炎、扁桃體炎，鼻竇炎、支氣管炎和肺炎。常在聚居場(chǎng)所的人群中流行，如軍隊(duì)、學(xué)校、家庭，通常感染所有的家庭成員，但3歲以下的兒童患病較少?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】肺炎衣原體是專(zhuān)性細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌樣寄生物，屬于衣原體科。引起人類(lèi)肺炎的還有鸚鵡熱衣原體。肺炎衣原體形態(tài)不一，原體致密呈球狀，直徑約0.2-0.4μm。網(wǎng)狀體直徑約0．51μm，是衣原體的增殖型，沒(méi)有感染力。肺炎衣原體是一種人類(lèi)致病原，屬于人一人傳播，可能主要是通過(guò)呼吸道的飛沫傳染，也可能通過(guò)污染物傳染。年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、COPD、免疫功能低下者易被感染。感染后免疫力很弱，易于反復(fù)?！九R床表現(xiàn)】起病多隱襲，早期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。臨床上與支原體肺炎頗為相似。通常癥狀較輕，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，頭痛、不適和乏力。少有咯血。發(fā)生咽喉炎者表現(xiàn)為咽喉痛、聲音嘶啞，有些患者可表現(xiàn)為雙階段病程：開(kāi)始表現(xiàn)為咽炎，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，1-3周后又發(fā)生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。少數(shù)患者可無(wú)癥狀。肺炎衣原體感染時(shí)也可伴有肺外表現(xiàn)，如中耳炎，關(guān)節(jié)炎，甲狀腺炎，腦炎，吉蘭-巴雷綜合征等。體格檢查肺部偶聞濕啰音，隨肺炎病變加重濕啰音可變得明顯。【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】血白細(xì)胞正?；蛏愿?，血沉加快?？蓮奶怠⒀适米?、咽喉分泌物、支氣管肺泡灌洗液中直接分離肺炎衣原體。也可用PCR方法對(duì)呼吸道標(biāo)本進(jìn)行DNA擴(kuò)增。原發(fā)感染者，早期可檢測(cè)血清IgM，急性期血清標(biāo)本如IgM抗體滴度多1:16或急性期和恢復(fù)期的雙份血清IgM或IgG抗體有4倍以上的升高。再感染者IgG滴度）1:512或4倍增高，或恢復(fù)期IgM有較大的升高。咽拭子分離出肺炎衣原體是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。X線胸片表現(xiàn)以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主?？捎猩俚街辛康男厍环e液，多在疾病的早期出現(xiàn)。肺炎衣原體肺炎常可發(fā)展成雙側(cè)，表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡滲出混合存在，病變可持續(xù)幾周。原發(fā)感染的患者胸片表現(xiàn)多為肺泡滲出，再感染者則為肺泡滲出和間質(zhì)病變混合型?！驹\斷和鑒別診斷】肺炎衣原體感染缺乏特異的臨床表現(xiàn)，確診主要依據(jù)有關(guān)病因的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查，如病原體分離和血清學(xué)檢測(cè)。應(yīng)結(jié)合呼吸道和全身癥狀、X線檢查、病原學(xué)和血清學(xué)檢查作綜合分析。由于如肺炎患者應(yīng)用β-內(nèi)酞胺類(lèi)抗菌藥物治療無(wú)效，患者仍舊干咳時(shí)應(yīng)警惕肺炎衣原體感染?！局委煛糠窝滓略w肺炎首選紅霉素，亦可選用多西環(huán)素或克拉霉素，療程均為14-21天。阿奇霉素0.5g/d，連用5天。氟喹諾酮類(lèi)也可選用。對(duì)發(fā)熱、干咳、頭痛等可對(duì)癥治療。三、病毒性肺炎病毒性肺炎（viralpneumonia）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥?？砂l(fā)生在免疫功能正常或抑制的兒童和成人。本病大多發(fā)生于冬春季節(jié)，暴發(fā)或散發(fā)流行。密切接觸的人群或有心肺疾病者容易罹患。社區(qū)獲得性肺炎住院患者約8％為病毒性肺炎。嬰幼兒、老人、原有慢性心肺疾病者或妊娠婦女，病情較重，甚至導(dǎo)致死亡?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】引起成人肺炎的常見(jiàn)病毒為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。免疫抑制宿主為皰疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者易患巨細(xì)胞病毒和皰疹病毒肺炎。患者可同時(shí)受一種以上病毒感染，并常繼發(fā)細(xì)菌感染，免疫抑制宿主還常繼發(fā)真菌感染。呼吸道病毒可通過(guò)飛沫與直接接觸傳播，且傳播迅速、傳播面廣。病毒性肺炎為吸人性感染?！静±怼坎《厩秩思?xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎。感染可波及肺間質(zhì)與肺泡而致肺炎。氣道上皮廣泛受損，黏膜發(fā)生潰瘍，其上覆蓋纖維蛋白被膜。氣道防御功能降低，易招致細(xì)菌感染。單純病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎，肺泡間隔有大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)。肺泡水腫，被覆含蛋白及纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌散距離加寬。肺炎多為局灶性或彌漫性，偶呈實(shí)變。肺泡細(xì)胞及巨噬細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)病毒包涵體。炎性介質(zhì)釋出，直接作用于支氣管平滑肌，致使支氣管痙攣，臨床上表現(xiàn)為支氣管反應(yīng)性增高。病變吸收后可留有肺纖維化?！九R床表現(xiàn)】好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似，但起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時(shí)，即出現(xiàn)咳嗽、少痰、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道癥狀。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。本病常無(wú)顯著的胸部體征，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)給、肺部干濕性啰音?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范圍，痰涂片所見(jiàn)的白細(xì)胞以單核細(xì)胞居多，痰培養(yǎng)常無(wú)致病細(xì)菌生長(zhǎng)。胸部X線檢查可見(jiàn)肺紋理增多，小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn)，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，但大葉實(shí)變及胸腔積液者均不多見(jiàn)。病毒性肺炎的致病原不同，其X線征象亦有不同的特征?！驹\斷】診斷依據(jù)為臨床癥狀及X線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎。確診則有賴(lài)于病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒抗原的檢測(cè)。呼吸道分泌物中細(xì)胞核內(nèi)的包涵體可提示病毒感染，但并非一定來(lái)自肺部，需進(jìn)一步收集下呼吸道分泌物或肺活檢標(biāo)本作培養(yǎng)分離病毒。血清學(xué)檢查常用的方法是檢測(cè)特異性IgG抗體，如補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)，但僅能作為回顧性診斷，并無(wú)早期診斷價(jià)值?！局委煛恳詫?duì)癥為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感染。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進(jìn)軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸道通暢，及時(shí)消除上呼吸道分泌物等。原則上不宜應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感的抗菌藥物。目前已證實(shí)較有效的病毒抑制藥物有：①利巴韋林具有廣譜抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8-1.0g/d，分3-4次服用；靜脈滴注或肌注每日10-15mg/kg，分2次。亦可用霧化吸人，每次10-30mg，加蒸餾水30ml，每日2次，連續(xù)5-7天。②阿昔洛韋具有廣譜、強(qiáng)效和起效快的特點(diǎn)。臨床用于孢疹病毒、水痘病毒感染。尤其對(duì)免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。每次5mg/kg，靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。③更昔洛韋可抑制DNA合成。主要用于巨細(xì)胞病毒感染，7.5-15mg/（kg·d），連用10-15天。④奧司他韋為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低，75mg，每天2次，連用5天。⑤阿糖腺昔具有廣泛的抗病毒作用。多用于治療免疫缺陷患者的皰疹病毒與水痘病毒感染，5-15mg/（kg·d）,靜脈滴注，每10-14天為1療程。⑥金剛烷胺有阻止某些病毒進(jìn)人人體細(xì)胞及退熱作用。臨床用于流感病毒等感染。成人量每次1O0mg，晨晚各1次，連用3-5天。［附1］傳染性非典型肺炎傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒（SARS-COV）引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個(gè)器官系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SevereacuterespiratorySyndrome,SARS）。其主要臨床特征為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細(xì)胞不高或降低、肺部浸潤(rùn)和抗菌藥物治療無(wú)效。人群普遍易感，呈家庭和醫(yī)院聚集性發(fā)病，多見(jiàn)于青壯年，兒童感染率較低?！静≡w】WHO把從SARS患者分離出來(lái)的病原體命名為SARS冠狀病毒（SARS-associatedcoronavirus,SARS-CoV），簡(jiǎn)稱(chēng)SARS病毒（SARSvirus）。SARS病毒和其他人類(lèi)及動(dòng)物已知的冠狀病毒相比較，基因序列分析數(shù)據(jù)顯示SARS病毒并非為已知的冠狀病毒之間新近發(fā)生的基因重組所產(chǎn)生，是一種全新的冠狀病毒，與目前已知的三群冠狀病毒均有區(qū)別，可被歸為第四群。SARS病毒在環(huán)境中較其他已知的人類(lèi)冠狀病毒穩(wěn)定，室溫24OC下病毒在尿液里至少可存活10天，在痰液中和腹瀉患者的糞便中能存活5天以上，在血液中可存活15天。但病毒暴露在常用的消毒劑和固定劑中即可失去感染性，56℃以上9O分鐘可以殺死病毒。【發(fā)病機(jī)制和病理】SARS病毒通過(guò)短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播。發(fā)病機(jī)制未明，推測(cè)SARS病毒通過(guò)其表面蛋白與肺泡上皮等細(xì)胞上的相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，早期的特征是肺水腫、纖維素滲出、透明膜形成、脫屑性肺炎及灶性肺出血等病變；機(jī)化期可見(jiàn)到肺泡內(nèi)含細(xì)胞性的纖維黏液樣滲出物及肺泡間隔的成纖維細(xì)胞增生，僅部分病例出現(xiàn)明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化甚至硬化。【臨床表現(xiàn)】潛伏期2-10天。起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫大于380C，可有寒戰(zhàn)，咳嗽、少痰，偶有血絲痰，心悸、呼吸困難或呼吸窘迫?？砂橛屑∪怅P(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力和腹瀉?；颊叨酂o(wú)上呼吸道卡他癥狀。肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高，或降低，常有淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。部分患者血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等升高。胸部X線檢查早期可無(wú)異常，一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質(zhì)性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影?？稍?-3天內(nèi)波及一側(cè)肺野或兩肺，約半數(shù)波及雙肺。病灶多在中下葉并呈外周分布。少數(shù)出現(xiàn)氣胸和縱隔氣腫。CT還可見(jiàn)小葉內(nèi)間隔和小葉間隔增厚（碎石路樣改變）、細(xì)支氣管擴(kuò)張和少量胸腔積液。病變后期部分患者肺部有纖維化改變。病原診斷早期可用鼻咽部沖洗／吸引物、血、尿、便等標(biāo)本行病毒分離和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）。平行檢測(cè)進(jìn)展期和恢復(fù)期雙份血清SARS病毒特異性IgM、IgG抗體，抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或出現(xiàn)4倍或以上升高，有助于診斷和鑒別診斷。常用免疫熒光抗體法（IFA）和酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)?！驹\斷】產(chǎn)有與SARS患者接觸或傳染給他人的病史，起病急、高熱、有呼吸道和全身癥狀，血白細(xì)胞正?；蚪档?，有胸部影像學(xué)變化，配合SARS病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，排除其他表現(xiàn)類(lèi)似的疾病，可以作出SARS的診斷。但需和其他感染性和非感染性肺部病變鑒別，尤其注意與流感鑒別。【治療】一般性治療和抗病毒治療請(qǐng)參閱本節(jié)病毒性肺炎。重癥患者可酌情使用糖皮質(zhì)激素，具體劑量及療程應(yīng)根據(jù)病情而定，甲潑尼龍一般劑量為（2-4mg）/（kg·d），連用2-3周，并應(yīng)密切注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)和SARS的并發(fā)癥。對(duì)出現(xiàn)低氧血癥患者，可使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，應(yīng)持續(xù)使用直至病情緩解，如效果不佳或出現(xiàn)ARDS，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。注意器官功能的支持治療，一旦出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征，應(yīng)予相應(yīng)治療。［附2］高致病性人禽流感病毒肺炎人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病，可引起肺炎和多器官功能障礙（MODS）。1997年以來(lái)，高致病性禽流感病毒（H5N1）跨越物種屏障，引起許多人致病和死亡。近年又獲得H9N2、H7N2、H7N3亞型禽流感病毒感染人類(lèi)的證據(jù)。WHO警告此疾病可能是人類(lèi)潛在威脅最大的疾病之一。【病原體】禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬?？煞譃?6個(gè)HA亞型和9個(gè)NA亞型。感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高，故稱(chēng)為高致病性禽流感病毒。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)野生水禽是甲型流感病毒巨大的天然貯存庫(kù)，病毒不斷進(jìn)化，抗原性不斷改變，對(duì)環(huán)境穩(wěn)定性也增加。禽流感病毒對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感。對(duì)熱也比較敏感，650C加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力。裸露的病毒在直射陽(yáng)光下40-48小時(shí)可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其活性。人感染H5N1后發(fā)病的1-16天，都可從患者鼻咽部分離物中檢出病毒。大多數(shù)患者的血清和糞便以及少數(shù)患者的腦脊液都被檢出病毒RNA，而尿標(biāo)本陰性。目前尚不清楚糞便或血液是否能成為傳播感染的媒介?！景l(fā)病機(jī)制和病理】人感染H5N1迄今的證據(jù)符合禽-人傳播，可能存在環(huán)境-人傳播，還有少數(shù)未得到證據(jù)支持的人-人傳播。雖然人類(lèi)廣泛暴露于感染的家禽，但H5N1的發(fā)病率相對(duì)較低，表明阻礙獲得禽流感病毒的物種屏障是牢固的。家族成員聚集發(fā)病可能由共同暴露所致。尸檢可見(jiàn)高致病性人禽流感病毒肺炎有嚴(yán)重肺損傷伴彌漫性肺泡損害，包括肺泡腔充滿纖維蛋白性滲出物和紅細(xì)胞、透明膜形成、血管充血、肺間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和反應(yīng)性成纖維細(xì)胞增生?！九R床表現(xiàn)】潛伏期1-7天，大多數(shù)在2-4天。主要癥狀為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，病情發(fā)展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎，常出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Rcye）綜合征等多種并發(fā)癥?？衫^發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生敗血癥?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】外周血白細(xì)胞不高或減少，尤其是淋巴細(xì)胞減少；并有血小板減少。病毒抗原及基因檢測(cè)可檢測(cè)甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基質(zhì)蛋白（Ml）、禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測(cè)禽流感病毒亞型特異性H抗原基因?？蓮幕颊吆粑罉?biāo)本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）特別是上呼吸道分離出禽流感病毒。發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像，病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影，可合并胸腔積液?！局委煛糠惨稍\或確診H5N1感染的患者都要住院隔離，進(jìn)行臨床觀察和抗病毒治療。除了對(duì)癥治療以外，盡早（在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）口服奧司他韋，成人75mg，每天2次，連續(xù)5天，年齡超過(guò)1歲的兒童按照體重調(diào)整每日劑量，分2次口服，一般用5天。在治療嚴(yán)重感染時(shí)，可以考慮適當(dāng)加大劑量，治療7-10天。對(duì)于重癥高致病性人禽流感病毒肺炎患者，常需通氣支持，并且還要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防治多臟器功能障礙。也可用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療，但效果尚未肯定。a干擾素同時(shí)具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)活性，也可試用。有條件者，可試用康復(fù)患者血清，能明顯降低患者血液中病毒的滴度。四、肺真菌病肺真菌病是最常見(jiàn)的深部真菌病口近年來(lái)由于廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開(kāi)展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趨勢(shì)。真菌多在土壤中生長(zhǎng)，孢子飛揚(yáng)于空氣中，被吸人到肺部引起肺真菌病（外源性）。有些真菌為寄生菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)可引起感染。體內(nèi)其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部，為繼發(fā)性肺真菌病。肺真菌病的病理改變可有過(guò)敏、化膿性炎癥反應(yīng)或形成慢性肉芽腫。X線表現(xiàn)無(wú)特征性，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，乃至腫塊狀陰影和空洞。由于肺真菌病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷時(shí)必須綜合考慮宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)資料，病理學(xué)診斷仍是肺真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。五、肺念珠菌病肺念珠菌?。╬ulmonarycandidiasis）是由白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亞急性或慢性肺炎。念珠菌有黏附黏膜組織的特性，其中白念珠菌對(duì)組織的黏附力尤強(qiáng)，故其致病力較其他念珠菌更為嚴(yán)重。念珠菌被吞噬后，在巨噬細(xì)胞內(nèi)仍可長(zhǎng)出芽管，穿破細(xì)胞膜并損傷巨噬細(xì)胞。念珠菌尚可產(chǎn)生致病性強(qiáng)的水溶性毒素，臨床上引起休克。近年非白念珠菌（如熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等）感染有升高的趨勢(shì)。肺念珠菌病有兩種類(lèi)型，亦是病程發(fā)展中的兩個(gè)階段。（一）念珠菌支氣管炎陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰，偶帶血絲，隨病情進(jìn)展，痰稠如干糨糊狀。憋喘、氣短，尤以夜間為甚。乏力、盜汗，多不發(fā)熱。X線僅示兩肺中下野紋理增粗。（二）念珠菌肺炎臨床表現(xiàn)為畏寒、高熱，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈膠凍狀，有時(shí)咯血，臨床酷似急性細(xì)菌性肺炎。胸部X線顯示雙下肺紋理增多，纖維條索影伴散在的大小不等、形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影，呈支氣管肺炎表現(xiàn)；或融合的均勻大片浸潤(rùn)，自肺門(mén)向周邊擴(kuò)展，可形成空洞。雙肺或多肺葉病變，病灶可有變化，但肺尖較少受累。偶可并發(fā)滲出性胸膜炎。健康人痰中可查見(jiàn)念珠菌。診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng)，涂片查見(jiàn)菌絲，或經(jīng)動(dòng)物接種證明有致病力。為排除寄生于咽喉部念珠菌污染，留痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)先用3％過(guò)氧化氫溶液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標(biāo)本，立即送培養(yǎng)。亦可取經(jīng)支氣管鏡或氣管導(dǎo)管吸出液送檢。應(yīng)注意痰液不宜在室溫下存放太久，否則亦可能有菌絲體生長(zhǎng)。血清念珠菌特異IgE抗體測(cè)定有助于診斷，通常在感染14天后血清中出現(xiàn)血清沉淀素，是一項(xiàng)比較敏感的檢測(cè)方法。但確診仍需組織病理學(xué)的依據(jù)。輕癥患者在消除誘因后，病情常能逐漸好轉(zhuǎn)，病情嚴(yán)重者則應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物。氟康唑每日200mg，首劑加倍，病情重者可用400mg/d，甚或更高劑量，6-12mg/（kg·d）。兩性霉素B亦可用于重癥病例，0．6-0.7mg/（kg·d），但毒性反應(yīng)大，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的狀態(tài)和真菌藥敏結(jié)果選用。六、肺曲霉病肺曲霉?。╬ulmonaryasPergillosis）主要由煙曲霉引起。該真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力極度低下時(shí)才能致病。曲霉屬?gòu)V泛存在于自然界，空氣中到處有其孢子，在秋冬及陰雨季節(jié)，儲(chǔ)藏的谷草發(fā)熱霉變時(shí)更多。吸人曲霉孢子不一定致病，如大量吸人可能引起急性氣管-支氣管炎或肺炎。曲霉的內(nèi)毒素使組織壞死，病灶可為浸潤(rùn)性、實(shí)變、空洞、支氣管周?chē)谆蛩诹顝浡圆∽?。肺曲霉病的確診有賴(lài)于組織培養(yǎng)（病變器官活檢標(biāo)本）及組織病理學(xué)檢查，可見(jiàn)銳角分支分隔無(wú)色素沉著的菌絲，直徑約2-4μm；組織或體液培養(yǎng)有曲霉屬生長(zhǎng)。如呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性，涂片見(jiàn)菌絲至少連續(xù)2次；或肺、腦、鼻竇CT或X線有特征性改變；患者為免疫力嚴(yán)重低下者應(yīng)懷疑為曲菌病。免疫抑制宿主侵襲性曲霉病其支氣管肺泡灌洗液涂片、培養(yǎng)和（或）抗原測(cè)定有很好的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。用曲霉浸出液作抗原皮試，變應(yīng)性患者有速發(fā)型反應(yīng)，表明有IgE抗體存在。血清曲霉抗體測(cè)定和血、尿、腦脊液及肺泡灌洗液曲霉半乳甘露聚糖測(cè)定和PCR測(cè)定血中曲霉DNA對(duì)本病診斷亦有幫助。肺曲霉病臨床上主要有三種類(lèi)型：（一）侵襲性肺曲霉?。╥nvasivepulmonaryaspergillosis）是最常見(jiàn)的類(lèi)型，肺組織破壞嚴(yán)重，治療困難。肺曲霉病多為局限性肉芽腫或廣泛化膿性肺炎，伴膿腫形成。病灶呈急性凝固性壞死，伴壞死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。癥狀以干咳、胸痛常見(jiàn)，部分患者有咯血，病變廣泛時(shí)出現(xiàn)氣急和呼吸困難，甚至呼吸衰竭。影像學(xué)特征性表現(xiàn)為X線胸片以胸膜為基底的多發(fā)的楔形陰影或空洞；胸部CT早期為暈輪征（halosign），即肺結(jié)節(jié)影（水腫或出血）周?chē)h(huán)繞低密度影（缺血）,后期為新月體征（crescentsign）。部分患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。治療首選兩性霉素B，尤其對(duì)威脅生命的嚴(yán)重感染盡可能給予最大的耐受劑量［1-1.5mg/（kg·d）］。如患者不能耐受，首次宜從小劑量開(kāi)始，每日0.lmg/kg溶于5％葡萄糖溶液中緩慢避光靜滴，逐日增加5-l0mg，至最大耐受劑量后維持治療。目前對(duì)療程、總劑量還沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)，可根據(jù)患者病情的程度、對(duì)治療的反應(yīng)、基礎(chǔ)疾病或免疫狀態(tài)個(gè)體化給予。滴液中加適量肝素有助于防止血栓性靜脈炎。主要不良反應(yīng)為畏寒、發(fā)熱、心慌、腰痛及肝腎功能損害等。但用藥過(guò)程中出現(xiàn)中度腎功能損害并非停藥的指征。兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體，其腎毒性較小，主要適合已有腎功能損害或用兩性霉素B后出現(xiàn)腎毒性的患者，劑量5mg/（kg·d）。還可選用伏立康唑、卡泊芬凈和米卡芬凈等。（二）曲霉腫（aspergilloma）又稱(chēng)曲菌球，本病常繼發(fā)于支氣管囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和肺結(jié)核空洞。系曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔內(nèi)繁殖、蓄積，與纖維蛋白、黏液及細(xì)胞碎屑凝聚成曲霉腫。曲霉腫不侵犯組織，但可發(fā)展成侵襲性肺曲霉病?？捎写碳ば钥人裕７磸?fù)咯血，甚至發(fā)生威脅生命的大咯血。因曲霉腫與支氣管多不相通，故痰量不多，痰中亦難以發(fā)現(xiàn)曲霉。X線胸片顯示在原有的慢性空洞內(nèi)有一團(tuán)球影，隨體位改變而在空腔內(nèi)移動(dòng)。曲霉腫的治療主要預(yù)防威脅生命的大咯血，如條件許可應(yīng)行手術(shù)治療。支氣管動(dòng)脈栓塞可用于大咯血的治療。支氣管內(nèi)和膿腔內(nèi)注入抗真菌藥或口服伊曲康唑可能有效。（三）變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。╝llergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA）是由煙曲霉引起的氣道高反應(yīng)性疾病。對(duì)曲霉過(guò)敏者吸人大量孢子后，阻塞小支氣管，引起短暫的肺不張和喘息的發(fā)作，亦可引起肺部反復(fù)游走性浸潤(rùn)?；颊叽?、畏寒、發(fā)熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰，偶帶血。痰中有大量嗜酸性粒細(xì)胞及曲霉絲，煙曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性。哮喘樣發(fā)作為其突出的臨床表現(xiàn)，一般解痙平喘藥難以奏效，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。典型X線胸片為上葉短暫性實(shí)變或不張，可發(fā)生于雙側(cè)。中央支氣管擴(kuò)張征象如“戒指征”和“軌道征”。急性ABPA需用糖皮質(zhì)激素，開(kāi)始可用潑尼松0．5mg/（kg·d）,1周后改為隔日1次。對(duì)重癥患者加用抗曲霉菌治療可能有效。慢性ABPA糖皮質(zhì)激素劑量7.5-10mg/d。其劑量和療程根據(jù)情況決定?？勺们槭褂忙?-受體激動(dòng)劑或吸人糖皮質(zhì)激素。七、肺隱球菌病肺隱球菌?。≒ulmonaryeryptococcosis）多由吸人環(huán)境中的新生隱球菌引起。多發(fā)于免疫抑制宿主，如艾滋病患者；約20％發(fā)生在免疫功能正常的健康人。新生隱球菌屬于酵母菌，廣泛存在于自然界。酵母細(xì)胞直徑4-6μm，根據(jù)莢膜多糖的抗原性，可分成A、B、C、D四個(gè)血清型。感染途徑為呼吸道吸人，新生隱球菌隨氣溶膠吸入肺部后可被中性粒細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞清除。如吸人菌量大，超過(guò)機(jī)體的防御功能可發(fā)病。肺隱球菌病在肺組織內(nèi)形成肉芽腫結(jié)節(jié)或腫塊，可為單個(gè)或多個(gè)，直徑約1-8cm，多數(shù)在胸膜下，常誤診為肺結(jié)核或肺癌。鏡下可見(jiàn)肉芽腫內(nèi)有隱球菌和巨噬細(xì)胞。有時(shí)巨噬細(xì)胞排列在病灶周?chē)跛平Y(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)。臨床癥狀輕重不一，可毫無(wú)癥狀。輕者可有發(fā)熱，干咳，偶有少量咯血，乏力，體重減輕。重癥患者有氣急和低氧血癥。影像學(xué)表現(xiàn)特征的征象為胸膜下結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為肺炎、多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞、腫塊樣損害。診斷需要組織學(xué)和微生物學(xué)證據(jù)。合并腦膜炎者腦脊液墨汁染色涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌有助于診斷。治療上可選用氟康唑、伊曲康唑或兩性霉素B。八、肺孢子菌肺炎肺孢子菌（pneumocystis），既往稱(chēng)其為卡氏肺囊蟲(chóng)（pneumocystiscarinii,PC），目前已歸屬于真菌。PC引起的肺部感染稱(chēng)為卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（pneumocystiscariniipneumnia,PCP），即肺孢子菌肺炎。PCP是免疫功能低下患者最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染性疾病。PC有3種結(jié)構(gòu)形態(tài)，即滋養(yǎng)體、包囊和子抱子（囊內(nèi)體）。PC可寄生于多種動(dòng)物，如鼠、犬、貓、兔、羊、豬、馬、猴等體內(nèi)，也可寄生于健康人體。它廣泛分布于自然界，如土壤、水等。PCP主要的感染途徑為空氣傳播和體內(nèi)潛伏狀態(tài)PC的激活。PC在肺內(nèi)繁殖并逐漸充滿整個(gè)肺泡腔，并引起肺泡上皮細(xì)胞空泡化，脫落。肺泡上皮細(xì)胞增生，Ⅰ型上皮細(xì)胞可呈退行性變、細(xì)胞脫落和肺泡壁壞死，但無(wú)化膿性改變。Ⅱ型上皮細(xì)胞腫脹。肺間質(zhì)充血水腫、肺泡間隔增寬。間質(zhì)中淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，亦可見(jiàn)中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。PCP潛伏期一般為2周，而艾滋病患者其潛伏期約4周。發(fā)病無(wú)性別和季節(jié)差異。值得注意的是在不同個(gè)體及疾病的不同病程，PCP臨床表現(xiàn)差異甚大。根據(jù)臨床表現(xiàn)通常分為兩型。（一）流行型或經(jīng)典型主要為早產(chǎn)兒、營(yíng)養(yǎng)不良兒，年齡多在2-6個(gè)月之間，可在育嬰機(jī)構(gòu)內(nèi)流行。起病常常隱匿，進(jìn)展緩慢。初期大多有嗜睡或食欲下降、腹瀉、低熱，體重減輕，逐漸出現(xiàn)干咳、氣急，并呈進(jìn)行性加重，發(fā)生呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)和發(fā)紺。有時(shí)可發(fā)生脾腫大。病程一般持續(xù)3-8周，如不及時(shí)治療，可死于呼吸衰竭，病死率為2O％-50％。（二）散發(fā)型或現(xiàn)代型多見(jiàn)于免疫缺陷者，偶見(jiàn)于健康者?；熁蚱鞴僖浦不颊卟l(fā)PCP時(shí)進(jìn)展迅速，而艾滋病患者并發(fā)PCP時(shí)進(jìn)展較緩慢。初期表現(xiàn)有食欲不振、體重減輕。繼而出現(xiàn)干咳、發(fā)熱、發(fā)組、呼吸困難，很快發(fā)生呼吸窘迫，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療的患者其病死率高達(dá)70％-100％。PCP患者常表現(xiàn)癥狀和體征分離現(xiàn)象，即癥狀雖重，體征常缺如。少數(shù)患者可有數(shù)次復(fù)發(fā)，尤其在艾滋病患者中更為常見(jiàn)。外周血白細(xì)胞升高，部分患者減少，分類(lèi)正?；蚝俗笠?，嗜酸性粒細(xì)胞增加，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y和呼吸性堿中毒。乳酸脫氫酶明顯升高。肺功能潮氣量、肺總量和彌散量降低。胸部X線檢查早期典型改變?yōu)殡p側(cè)肺門(mén)周?chē)鷱浡詽B出，呈網(wǎng)狀和小結(jié)節(jié)狀影，然后迅速進(jìn)展成雙側(cè)肺門(mén)的蝶狀影，呈肺實(shí)變，可見(jiàn)支氣管充氣征。枸櫞酸67Ga、二乙烯三胺乙酞酸锝（99mTcDTPA）和多克隆免疫球蛋白111ln顯像顯示異常，因此可作為PCP的診斷篩選，但特異性差。病原學(xué)檢查可用痰或誘導(dǎo)痰標(biāo)本，纖維支氣管鏡刷檢、經(jīng)支氣管肺活檢、支氣管肺泡灌洗、經(jīng)皮肺穿刺和開(kāi)胸肺活檢等標(biāo)本染色觀察包囊壁、囊內(nèi)結(jié)構(gòu)和滋養(yǎng)體。使用基因擴(kuò)增技術(shù)較常規(guī)染色方法可明顯提高診斷的敏感性和特異性。除了對(duì)癥治療和基礎(chǔ)病治療之外，主要是病原治療。可選擇復(fù)方磺胺甲基異噁唑、氨苯砜、羥乙基磺酸戊烷脒及三甲曲沙等。棘球白素類(lèi)抗真菌藥如卡泊芬凈等對(duì)PCP也有良好的療效。第四節(jié)肺膿腫肺膿腫（lungabscess）是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。胸部X線顯示一個(gè)或多發(fā)的含氣液平的空洞，如多個(gè)直徑小于2cm的空洞則稱(chēng)為壞死性肺炎。本病男多于女。自抗菌藥物廣泛使用以來(lái)，發(fā)病率已明顯降低。【病因和發(fā)病機(jī)制】病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90％肺膿腫患者合并有厭氧菌感染，毒力較強(qiáng)的厭氧菌在部分患者可單獨(dú)致病。常見(jiàn)的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類(lèi)型：（一）吸入性肺膿腫病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸人致病。正常情況下，吸入物經(jīng)氣道黏液一纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、咳嗽反射和肺巨噬細(xì)胞可迅速清除。但當(dāng)有意識(shí)障礙如在麻醉、醉酒、藥物過(guò)量、癲癇、腦血管意外時(shí)，或由于受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫力與氣道防御清除功能降低，吸人的病原菌可致病。此外，還可由于鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸人致病。膿腫常為單發(fā)，其部位與支氣管解剖和體位有關(guān)。由于右主支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸人物易進(jìn)人右肺。仰臥位時(shí)，好發(fā)于上葉后段或下葉背段；坐位時(shí)好發(fā)于下葉后基底段，右側(cè)臥位時(shí)，則好發(fā)于右上葉前段或后段。病原體多為厭氧菌。（二）繼發(fā)性肺膿腫某些細(xì)菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎等，以及支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管異物阻塞，也是導(dǎo)致肺膿腫特別是小兒肺膿腫的重要因素。肺部鄰近器官化膿性病變，如膈下膿腫、腎周?chē)撃[、脊柱膿腫或食管穿孔等波及到肺也可引起肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發(fā)于右肝頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。（三）血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管形成肺膿腫，常為兩肺外野的多發(fā)性膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見(jiàn)?！静±怼扛腥疚镒枞?xì)支氣管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化破潰到支氣管，膿液部分排出，形成有氣液平的膿腔，空洞壁表面常見(jiàn)殘留壞死組織。病變有向周?chē)鷶U(kuò)展的傾向，甚至超越葉間裂波及鄰接的肺段。若膿腫靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，發(fā)生胸膜粘連；如為張力性膿腫，破潰到胸膜腔，則可形成膿胸、膿氣胸或支氣管胸膜瘺。肺膿腫可完全吸收或僅剩少量纖維瘢痕。如急性肺膿腫治療不徹底，或支氣管引流不暢，導(dǎo)致大量壞死組織殘留膿腔，炎癥遷延3個(gè)月以上則稱(chēng)為慢性肺膿腫。膿腔壁成纖維細(xì)胞增生，肉芽組織使膿腔壁增厚，并可累及周?chē)?xì)支氣管，致其變形或擴(kuò)張。【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀吸人性肺膿腫患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史。急性起病，畏寒、高熱，體溫達(dá)39-400C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。炎癥累及壁層胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大時(shí)可出現(xiàn)氣促。此外還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。如感染不能及時(shí)控制，可于發(fā)病的10-14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300-500ml，靜置后可分成3層。約有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常。肺膿腫破潰到胸膜腔，可出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸。部分患者緩慢發(fā)病，僅有一般的呼吸道感染癥狀。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)